AFECȚIUNI BENIGNE COLONICE

DIVERTICULOZĂ
 cea mai frecventă descoperire endoscopică - date recente indică o incidentă în ↑ la nivelul întregului glob & prevalenţa acestei afecţiuni ↑ odată cu vârsta - majoritatea
pacienţilor (80%) rămân asimptomatici întreaga viaţă
 factorii care au fost asociaţi cu apariţia diverticulozei  includ
vârsta + dieta - dar încă nu este clar dacă apariţia acesteia este datorată
relaxării tisulare induse de vârstă / obiceiurilor alimentare
 factorii alimentari  au fost stabiliţi în urma studiilor epidemiologice
populaţionale - aceste studii au incriminat ca factor de risc pentru apariţia bolii
diverticulare dieta săracă în fibre în Europa de Vest & Statele Unite
 cea mai frecventă localizare a bolii diverticulare  la nivelul colonului
sigmoid - dar diverticulii pot fi prezenţi şi la nivelul colonului drept & (în unele
cazuri) pe toată lungimea colonului - ca o pandiverticuloză
 există 2 tipuri de diverticuli colici
 diverticulii congenitali / diverticulii adevăraţi  sunt formaţi prin
hernierea tuturor straturilor peretelui colic & sunt mai frecvenţi pe partea
dreptă a colonului + la populaţia asiatică & mai puţin frecvenţi la
grupurile populaţionale vestice
 diverticulii dobândiţi / falşi  reprezentaţi de hemierea
mucoasei + a submucoasei prin defecte ale stratului muscular de la
nivelul unor zone de minimă rezistenţă - unde se află locurile prin care
vasele de sânge penetrează peretele colonului

n
 hernierea mucoasei & a submucoasei la nivelul zonelor de penetrare a vaselor de sânge prin peretele colonic  poate fi explicată prin prezenţa unui fecalom la nivel distal care
determină un timp ↑ de tranzit & care necesită presiuni intraluminale ↑ pentru propulsia acestuia - ↑ tensiunea musculară parietală

O
 termenul de boală diverticulară  reprezintă apariţia unei complicaţii evolutive a diverticulilor & este definit ca o diverticuloză simptomatică + semnificativă clinic
 simptomele  pot fi cauzate de diverticulită atunci când există o inflamaţie macroscopică a diverticulilor / prin mecanisme mai puţin înţelese în care, deşi inflamaţia nu este prezentă,
pacienţii prezintă diverse simptome abdominale - această din urmă situaţie a fost definită ca boală diverticulară simptomatică necomplicată (BDSN)

zi
 se pare că simptomele BDSN ar fi cauzate de hipersensibilitatea viscerală în absenţa unui proces inflamator identificabil
 manifestările clinice endoscopice  nu identifică modificări la nivelul mucoasei - cu excepţia prezenţei diverticulilor
 tratamentul BDSN  include modificări dietetice cu ↑ aportului de fibre alimentare ingerate / administrarea de suplimente cu fibre

Re
DIVERTICULITĂ
 diverticulita este inflamaţia unuia / a mai multor diverticuli - ce se poate extinde la ţesuturile de vecinătate
 inflamaţia este iniţiată de obstrucţia coletului diverticular de către un coprolit  această obstrucţie determină o microperforaţie ce induce inflamaţia peretelui colic / o
macroperforaţie ce se extinde în ţesutul pericolic
 diverticulita acută  poate avea grade diverse de severitate & poate fi clasificată în
 diverticulită complicată
 diverticulită necomplicată
 diverticulita necomplicată are ca manifestări clinice
 durerea în cadranul inferior stâng cu instalare subacută
 febră
 tulburări de tranzit (constipaţie / diaree)
 palparea unei formaţiuni abdominale (uneori)

TABLOU CLINIC

 manifestările clinice ale diverticulitei complicate sunt determinate de

consecinţele perforaţiei diverticulare & includ
 formarea de abcese / fistule
 perforaţia liberă în peritoneu
 obstrucţia parţială / totală a lumenului colic
 pacienţii care dezvoltă un abces  au, de obicei, aceleaşi manifestări clinice ca pacienţii cu diverticulită necomplicată - dar exacerbate & prezintă
o durere în cadranul inferior stâng
o febră
o apărare musculară
o leucocitoză

n
 fistula colo-vezicală este cea mai frecventă complicaţie fistulară provocată de diverticulită  este mai frecventă la bărbaţi decât la femeile care nu au avut o histerectomie în
antecedente - deoarece uterul acţionează ca o barieră între colon + vezica urinară + vagin


O
femeile la care s-a practicat o histerectomie pot dezvolta o fistulă colo-vezicală / colo-vaginală
 apariţia unei fistule se manifestă prin
 diaree
 eliminare de materii fecale prin vagin (fistulă colo-vaginală)

zi
 pneumaturie
 infecţii urinare repetate (fistulă colo-vezicală)

Re
 dezvoltarea unei supuraţii de perete abdominal - urmată de evacuarea spontană cutanată de puroi & apoi de materii fecale (în caz de fistulă colo-cutanată)
 protocolul de diagnostic  CT + colonoscopia pentru a exclude alte leziuni ale mucoasei colice - prezenţa de aer în vezica urinară în absenţa unei instrumentări recente susţine
diagnosticul de fistulă colo-vezicală // cistoscopia este uneori indicată pentru excluderea unei patologii vezicale intrinseci
 diagnosticul este stabilit doar pe baza suspiciunii clinice
 pacienţii cu perforaţie liberă  se prezintă cu semne de peritonită generalizată - în aceste cazuri, investigaţiile imagistice decelează un volum mare de aer liber / lichid
intraperitoneal & pacientii pot prezenta semne de şoc septic + instabilitate hemodinamică
 în cazul unei stricturi diverticulare  obstrucţia colonului este de obicei un proces insidios & puţin simptomatic - până în momentul în care stenoza devine avansată & în această
situaţie, pacientul va prezenta semne de ocluzie a intestinului gros - respectiv distensie abdominală + zgomote intestinale de tonalitate înaltă

TRATAMENT

 indicațiile tratamentului chirurgical – în boala diverticulară

 perforație liberă
 obstrucție
 boală refractară
 hemoragie
 fistule
 în 85% dintre cazuri - tratamentul diverticulitei acute este iniţial medical
 cu toate că o proporţie însemnată de pacienţi poate fi tratată în condiţii de ambulatoriu  pacienţii cu durere importantă necesită
o spitalizare cu hidratare parenterală
o oprirea alimentaţiei orale
o administrare de antibiotice IV (cu spectru larg - ce acoperă bacteriile Gram ⊖ coliforme & pe cele anaerobe - în mod particular B. Fragilis) pentru o durată de 5-7
zile
 cea mai mare parte a pacienţilor răspund la tratamentul non chirurgical & nu necesită un tratament ulterior – totuşi, o parte dintre aceşti pacienţi vor prezenta pusee de diverticulită
acută (necesitând spitalizări repetate)
 în toate cazurile de diverticulită tratată  este necesară o examinare colonoscopică ulterioară pentru a exclude alte modificări la nivelul mucoasei colonice & cele neoplazice / colita

n
 timp de câteva decenii s-a considerat că pacienţii care au prezentat 2 atacuri severe de diverticulită ce au necesitat spitalizare  ar trebui să fie supuşi unei sigmoidectomii (în 95%
dintre cazuri - boala fiind localizată la acest nivel) - cu toate acestea, studiile pe loturi mari de pacienţi care au urmărit evoluţia naturală a diverticulitei au evidenţiat că, deşi unii

O
pacienţi vor dezvolta episoade repetate de diverticulită, episodul iniţial este de obicei cel mai sever
 luând în considerare costurile + complicaţiile asociate rezecţiei sigmoidiene  în timp a apărut o modificare în abordarea majorităţii pacienţilor cu diverticulită - în prezent,
majoritatea chirurgilor adaptează tratamentul pacienţilor cu diverticulită necomplicată de la caz la caz
 un pacient care are câte un episod de diverticulită la fiecare 3 ani  poate fi, cu mare probabilitate, tratat conservator

zi
 unui pacient cu numeroase episoade de diverticulită necomplicată într-un an ce necesită spitalizare  este mai probabil să îi fie recomandată o rezecţie de colon sigmoid în
condiţii elective - după o discuţie detaliată în care îi sunt explicate riscurile asociate intervenţiei + beneficiile aşteptate
 abcesele de mici dimensiuni adiacente colonului / dezvoltate la nivelul mezocolonului  pot răspunde la repaus intestinal + administrare de antibiotice IV

Re
 abcesele de mari dimensiuni (> 5 cm)  sunt tratate prin drenaj percutan prin radiologie intervenţională - asociat repausului intestinal & antibioterapiei IV (aceşti pacienţi sunt
sfătuiţi ca, la remisiunea abcesului, să ia în considerare sigmoidectomia cu anastomoză per primam - deoarece 40% dintre pacienţii neoperaţi vor dezvolta un abces recurent)
 tratamentul de primă intenţie la pacienţii cu fistule – în contextul bolii diverticulare  chirurgical
 pentru fistulele colovezicale  sutura primară a vezicii urinare + rezecţia colonului sigmoid cu anastomoză reprezintă modalitătile obişnuite de tratament
 în cazul fistulelor colovaginale  tratamentul constă în desfiinţarea fistulei + rezecţia sigmoidiană cu anastomoză - orificiul vaginal se va închide prin vindecare per secundam
 majoritatea pacienţilor cu fistule colovezicale & colovaginale sunt operaţi în condiţii elective - deoarece manifestările consecutive fistulelor sunt rareori grave
 pacienţii care se prezintă cu perforaţie liberă intraperitoneală / cu obstrucţia colonului  sunt operaţi în regim de urgenţă - cea mai frecventă intervenţie este operaţia Hartman
- colonul sigmoid afectat este rezecat & se realizează o colostomie tenninală & bontul rectal este abandonat, continuitatea digestivă urmând a fi restabilită odată cu desfiinţarea
colostomiei, într-o intervenţie ulterioară

HEMORAGIE DIVERTICULARĂ
 hemoragia digestivă inferioară reprezintă hemoragia cu sursă localizată distal de ligamentul lui Treitz - ≈ 70% dintre hemoragiile tubului digestiv inferior sunt cauzate de
diverticuloză, sângerarea fiind simptomul iniţial la 5-10% dintre toţi pacienţii cu boală diverticulară
 hemoragia masivă  acea sângerare ce necesită transfuzia a mai mult de 4 unităţi de sânge în 24h pentru menţinerea echilibrului hemodinamic
 în ¼ dintre hemoragiile diverticulare  sângerarea este masivă & poate fi fatală – dacă nu este diagnosticată & tratată corespunzător

TABLOU CLINIC & EVALUARE

 pacienţii cu hemoragie digestivă inferioară de cauză diverticulară  se prezintă cu sângerare rectală nedureroasă – cu sânge roşu aprins / roşu închis în cantitate variabilă
 în funcţie de volumul de sânge pierdut  pacientul va prezenta semne & simptome de instabilitate hemodinamică & şoc - precum hTA & tahicardie
 alte patologii ale colonului pot produce  simptome asemănătoare sângerării diverticulare
 angiodisplazia
 neoplaziile
 colita ischemică
 BII
 dupa anamneză + examen clinic + resuscitare volemică cu administrare de soluţii perfuzabile + transfuzii de sânge  strategia de diagnostic la pacientul cu hemoragie
digestivă inferioară include
o montarea unei sonde nazogastrice & aspirarea ei până la evidenţierea bilei (pentru excluderea unei hemoragii digestive superioare)

n
o examinarea rectală cu rectoscopie (pentru excluderea unei hemoragii severe de etiologie hemoroidală / datorată altei patologii anorectale)
 dacă pacientul este sub tratament anticoagulant / antiplachetar  acesta ar trebui întrerupt / ar trebui administrat un antidot

O
 există mai multe strategii de diagnostic în evaluarea unei hemoragii digestive inferioare  dintre care colonoscopia este cea mai folosită - deoarece poate fi diagnostică &
terapeutică
 înainte de efectuarea unei colonoscopii  trebuie efectuată o pregătire mecanică a colonului cu ajutorul unei clisme menite să îndepărteze resturile de materii fecale & de sânge vechi

zi
din colon
 dacă hemoragia continuă / nu poate fi controlată cu ajutorul colonoscopiei  următorul mijloc de diagnostic folosit este angiografia - arteriografia mezenterică este utilă în
detectarea sursei unei hemoragii moderate / severe, care înseamnă o pierdere de sânge de cel puţin 0,5 mL/minut
 identificarea sursei hemoragice  orientează asupra segmentului colic care este necesar a fi rezecatâ

Re
 o altă posibilitate de diagnostic este imagistica nucleară - care poate fi folosită ca prim instrument de evaluare, fiind mai sensibilă decât colonoscopia & angiografia
TRATAMENT

 majoritatea hemoragiilor cu origine diverticulară sunt controlate prin tratament conservator ce include
o repleţie volemică
o administrare de antidot la cei cu medicatie anticoagulantă
 investigațiile invazive în scop diagnostic & terapeutic  sunt indicate atunci când hemoragia persistă & când este necesară transfuzia de produse sangvine / în situaţia instabilităţii
hemodinamice apărute în ciuda resuscitării adecvate
 atunci când în timpul colonoscopiei se observă sângerare activă la nivelul unui diverticul - aceasta poate fi controlată
 cu ajutorul clipurilor
 prin electrocoagulare
 prin injectare de adrenalină
 atunci când locul hemoragiei nu poate fi identificat / hemoragia nu poate fi oprită  arteriografia mezenterică poate fi folosită în scop terapeutic
 prin injectarea pe cateterul de arteriografie a vasopresinei - ţintit la locul hemoragiei  în 80% dintre cazuri, hemoragia se opreşte
 deoarece mai mult de 50% dintre pacienţi vor resângera  injectarea de vasopresină este folosită ca o măsură de temporizare - permiţând resuscitarea adecvată a pacienţilor & apoi
efectuarea rezecţiei colice la un interval de 8-12 ore - când pacientul este mai stabil
 similar – embolizarea transarterială cu ajutorul spiralelor  poate fi folosită pentru a opri hemoragia acută - dar este asociată cu un risc de 6-22% de ischemie & infarctizare a
colonului interesat & din acest motiv - embolizarea cu spirale este folosită pentru temporizarea intervenţiei chirurgicale, urmând a se asocia rezecţia colică, după ce pacientul a fost
resuscitat & stabilizat
 în situaţia în care hemoragia nu se opreşte  este indicată rezecţia segmentului de colon afectat

n
O
zi
Re