Nr.crt. Nr. crt. Numele şi prenumele Vârsta Observaţii *
familii persoane persoanei
Nr. case nelocuite :______________
Nr. total persoane ortodoxe : ________________ Nr. total persoane de alte confesiuni/religii: ______________ Nr. total adulţi:_________ Nr. total copii:_____________ Nr. total persoane plecate la lucru în străinătate:________ Nr. familii plecate în străinătate cu casă în parohie:________ Nr. total persoane singure cu gospodărie proprie:______ Nr. total locuitori:_____________ * La observaţii se va trece: confesiunea eterodocşilor; plecat în străinătate; casă nelocuită; casă de vacanţă.