Sunteți pe pagina 1din 17

Mergi la:

fundal
Angioedemul este o prezentare relativ frecventă în departamentul de urgență (DE). Prevalența pe
viață a angioedemului și / sau urticariei în Statele Unite este de aproximativ 25% și are ca
rezultat mai mult de un milion de vizite ED în fiecare an [ 1 , 2 ]. Angioedemul este mediat de
mai multe mecanisme, inclusiv histamină și bradikinină (Fig. 1). Diagnosticul tipului specific de
angioedem este esențial pentru un tratament adecvat [ 3 ]; cu toate acestea, mulți medici ED pot
să nu știe cum să distingă diferite tipuri de angioedem sau cum să trateze eficient prezentările
mai puțin frecvente [ 4 ].

Deschideți într-o fereastră separată


Fig. 1
Schema de căi biochimice responsabile pentru un angioedem mediată de histamină [ 62 ]
și b angioedemul mediate de bradikinină [ 26 ]. * Inhibitorul de esterază C1 perturbă acțiunea factorului
XIIa și a calikreinei. Ecallantida inhibă acțiunea calikreinei. Icatibantul blochează receptorii de
bradichinină B2. ACE enzimei de conversie a angiotensinei, IgE imunoglobulina E
În fiecare an, în SUA, angioedemul sau reacțiile alergice duc la mai mult de un milion de vizite
ED [ 2 ]. Dintre acestea, aproximativ 110.000 sunt codificate ca angioedem (fie ereditar, fie
dobândit) comparativ cu 979.400 codificate ca reacții alergice [ 2 ]. Aproximativ 42,5% din
vizite codificate ca reacții alergice includ, de asemenea, un cod pentru urticarie [ 2 ]. Între 2280
și 5000 de vizite în SUA în fiecare an sunt atribuite angioedemului ereditar (HAE) [ 5 , 6 ],
reprezentând o rată de 1,87: 100 000 de vizite ED [ 5 ]; cu toate acestea, aceste cifre pot
subreprezenta nivelul real al utilizării ED legate de angioedem [ 2 , 5 , 6]. Date similare din Italia
sugerează că 0,37% din toate vizitele ED sunt legate de angioedem [ 7 ], iar un studiu canadian
recent a estimat că 1: 1000 vizite ED sunt legate de angioedem [ 8 ]. În cele din urmă, un sondaj
din Marea Britanie a arătat că 30% dintre pacienții cu angioedem ereditar sau dobândit au vizitat
ED [ 9 ].
Ca retetele IECA au devenit mai frecvente, prevalența angioedem ACEis indusă a crescut
substanțial [ de 10 - pe 14 ], reprezentând 30% din toate vizitele ED pentru angioedemul în SUA
(0,7: 10.000 vizite ED) și până la 60% în Indiile de Vest [ 10 , 11 , 14 ].
Spitalizarea poate fi utilizată ca măsură proxy a severității angioedemului. Pacienții cu
angioedem nediferențiat (adică, incluzând atât angioedemul mediat de histamină, cât și cel de
bradichinină) care vizitează ED sunt admiși pentru îngrijirea internată (11% din vizitele ED) mai
frecvent decât pacienții cu reacții alergice (2,2% din vizitele ED) [ 2 , 5 ]. Ratele de spitalizare
după vizitele ED pentru HAE (45-50%) și angioedemul indus de ACEi (42-66%) sunt chiar mai
mari [ 5 , 6 , 10 , 12 ]. Spitalizările pentru angioedem au crescut în ultimii 15 ani, de la 3,3 la 3,4:
100.000 admisii în 1998-2000 la 4,0: 100 000 în 2005 și 5,4: 100 000 în 2009 [ 15 , 16]. Se
consideră că creșterea este legată de prescrierea crescută a ACE în această perioadă de timp
[ 15 , 16 ].
Datele privind mortalitatea pentru angioedem lipsesc; cu toate acestea, un studiu a demonstrat un
risc mic, dar mereu prezent, de deces prin asfixiere la pacienții cu HAE cu dezvoltare de atacuri
laringiene fatale în doar 15 minute [ 17 ]. În mod crucial, riscul de deces este de trei până la nouă
ori mai mare la pacienții care nu au primit un diagnostic confirmat de HAE, subliniind
importanța pregătirii și conștientizării în prevenirea rezultatelor adverse [ 17 ]. Deși angioedemul
cu o patogeneză bine definită mediată de bradichinină este relativ rar, majoritatea personalului
ED va întâlni probabil un caz la un moment dat în carieră. Prin urmare, este importantă
conștientizarea angioedemului mediat de bradikinină.
Deoarece angioedemul mediat de bradichinină este neobișnuit, în general nu există protocoale în
DE și există o lipsă de acces imediat la medicamente adecvate pentru angioedemul mediat de
bradikinină. De exemplu, un sondaj recent efectuat de ED britanici a demonstrat că
medicamentele necesare pentru tratamentul angioedemului mediat de bradikinină erau
disponibile în majoritatea spitalelor cu servicii de imunologie specializate, dar nu erau ușor
accesibile în ED (de exemplu, situate în farmacia principală). În plus, doar jumătate din spitalele
chestionate au stabilit linii directoare pentru utilizarea acestor medicamente [ 18 ].
Lipsa protocoalelor și accesul la medicamente pot duce la erori de tratament și rezultate slabe
pentru pacienții cu ED care prezintă angioedem mediat de bradikinină [ 19 , 20 ]. Acest referat
raportează constatările și recomandările a două grupuri de experți formate din 16 experți
internaționali în angioedem și medicină de urgență convocate în cursul anului 2013
[ 21 , 22 ]. Scopul acestei lucrări este de a oferi îndrumări practice cu privire la identificarea
timpurie a angioedemului mediat de bradikinină în DE pentru a îmbunătăți diagnosticul și
rezultatele atacurilor de angioedem.
Mergi la:

Revizuire

Angioedem: subtipuri și caracteristici


Angioedemul este o umflare tranzitorie subcutanată sau submucoasă care nu prezintă picături
atunci când se aplică presiune [ 1 ]. Angioedemul este distinct de edemul, care este cauzat de
acumularea de lichid în interstițiu și caracterizat prin scufundări persistente cu
presiune. Angioedemul poate fi mediat de histamină, bradichinină sau alte mecanisme [ 1 ].
Angioedem mediat de histamină
Angioedemul mediat de histamină prezintă deseori urticarie și episoade de umflare care se
diminuează de obicei în decurs de 24-37 ore. Angioedemul mediat de histamină, denumit și
angioedem alergic, este un răspuns imun de hipersensibilitate mediată de imunoglobulină de tip I
a degranulării mastocitelor. Această reacție apare odată cu sensibilizarea anterioară la alergeni,
cum ar fi înțepăturile de insecte, alimente și medicamente [ 1 ].

Angioedem mediat nonhistaminic


Angioedemul indus de bradicinină este cea mai frecventă cauză a angioedemului mediat
nonhistaminic. Angioedemul pseudoalergic și angioedemul idiopatic provin din mecanisme care
nu implică nici histamină, nici bradikinină. Aceste forme de angioedem sunt rare [ 23 ], prin
urmare, această revizuire se va concentra pe angioedemul mediat de histamină și
bradichinină. Angioedemul mediat de bradicinină cuprinde trei tipuri distincte: angioedemul
ereditar (HAE), angioedemul dobândit și angioedemul indus de inhibitorul enzimei de conversie
a angiotensinei (ACEi) [ 1 ].

Angioedem ereditar
Majoritatea cazurilor de HAE apar din mutații ale genei care codifică inhibitorul de esterază C1
(C1-INH), rezultând fie concentrații plasmatice scăzute de C1-INH (HAE tip I), fie concentrații
normale de C1-INH cu deficiență funcțională (HAE tip II) [ 1 ]. HAE afectează aproximativ 1:
50.000 de persoane din populația generală [ 22 ]. Mecanismul unui al treilea tip de HAE cu
concentrații și funcții normale de C1-INH [ 1 ] nu este încă pe deplin înțeles [ 24 ]. Atacurile la
pacienții cu HAE cu C1-INH normal sunt similare cu cele la pacienții cu HAE de tip I și II.

Angioedem dobândit
Angioedemul mediat de bradicinină se poate dezvolta și mai târziu în viață și este cunoscut sub
numele de angioedem dobândit. Această afecțiune este foarte rară, cu o prevalență aproximativă
de 1: 100.000 la 1: 500.000 în populația generală [ 25 ]. Simptomele angioedemului dobândit
sunt aceleași cu cele pentru HAE; caracteristica distinctivă a angioedemului dobândit este că
aproape toate cazurile sunt diagnosticate în timpul sau după a patra decadă de viață și sunt
adesea asociate cu o tulburare limfoproliferativă subiacentă și / sau anticorpi direcționați
împotriva C1-INH [ 25 ].

Angioedem indus de ACEi


O altă cauză a angioedemului mediat de bradikinină este asociată cu ACEis [ 26 ]. Enzima de
conversie a angiotensinei este una dintre cele două enzime care degradează bradikinina; ACEis
poate provoca acumularea de bradikinină care are ca rezultat angioedem (angioedem indus de
ACEi) [ 26 ]. Simptomele angioedemului indus de ACEi sunt de obicei localizate la nivelul feței
sau tractului aerodigestiv superior; principala caracteristică este eritemul (fără mâncărime) de 24-
72 ore, urmat de remisie spontană [ 27 ]. Au fost publicate rapoarte de afectare abdominală rară
[ 28 ]. Angioedemul indus de ACEi a fost raportat ca un efect secundar care afectează 0,1-0,7%
dintre pacienți și până la 1,6% în unele studii [ 29 ]; un studiu amplu din SUA a raportat o
incidență de 0,2% [30 ]. Deoarece prevalența afecțiunilor cardiovasculare crește odată cu vârsta,
este probabil ca angioedemul indus de ACEi să apară mai frecvent la pacienții cu vârsta> 40 de
ani [ 11 ]. S-a demonstrat că angioedemul indus de ACEi este mai răspândit la pacienții de sex
feminin și de culoare [ 30 , 31 ].

Angioedem asociat cu alte medicamente


Mai puțin frecvent, un risc crescut de angioedem nonhistaminergic a fost asociat cu alte clase de
medicamente, inclusiv antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), antibiotice și blocante ale
receptorilor angiotensinei (ARB) [ 7 , 32 ]. Se estimează că angioedemul legat de AINS apare la
0,1-0,3% din persoanele expuse la AINS [ 33 , 34 ]. Pacienții cu boli subiacente, cum ar fi astmul
și urticaria cronică, prezintă un risc mult mai mare și până la 35% dintre pacienți vor avea o
reacție la expunerea la AINS. Există mai multe mecanisme de acțiune pentru angioedemul indus
de AINS, inclusiv inhibarea COX-1 care duce la producerea mediatorilor inflamatori, cisteinil
leucotrienelor și hipersensibilitate mediată de IgE [ 35].]. Angioedemul mediat de AINS poate fi
gestionat prin oprirea AINS și tratarea angioedemului într-un mod similar cu angioedemul
histaminergic. Pentru ARB, rata incidenței angioedemului pe 1000 de ani-persoană a fost de 1,66
(95% CI 1,47, 1,86) [ 32 ].
Dezvoltarea angioedemului asimetric în asociere cu terapia recombinantă (r) a activatorului de
plasminogen (tPA) pentru accident vascular cerebral ischemic acut a devenit un fenomen
recunoscut de când au apărut primele rapoarte în literatură [ 36 ]. În funcție de centrul de
raportare, ratele de angioedem asociat rtPA variază între 1,2 - 5,1% dintre pacienții cu AVC
ischemic acut tratați cu rtPA [ 36 - 40 ]. În plus, utilizarea concomitentă a ACEis pare să crească
riscul [ 36 , 37 ]. Administrarea rtPA nu numai că activează componentele sistemului
complementului, inclusiv histamina, dar conduce și la eliberarea de bradichinină mediată de
plasmină [ 40 , 41]. În timp ce majoritatea cazurilor de angioedem asociat rtPA sunt ușoare și se
remit peste 24 de ore, unele cazuri sunt rapid progresive și pun viața în pericol.

Distingându-se angioedemul mediat de histamină versus bradichinină


Pentru a se asigura că pacienții sunt gestionați corect, identificarea cauzei subiacente a
angioedemului la prezentare este esențială. Din păcate, nu este disponibil un test de diagnostic
validat, rapid, la punctul de îngrijire, care să diferențieze un atac mediat de bradichinină de un
atac mediat de histamină; cu toate acestea, o serie de trăsături distinctive pot ghida diagnosticul
(Fig. 2[ 21 , 42 ] și Fig. 3).
Fig. 2
Diagrama de flux a diagnosticului de angioedem în secția de urgență [ 21 , 42 ]. Inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei ACEi , angioedem ereditar HAE
Fig. 3
Distingându-se angioedemul mediat de histamină versus bradichinină
Urticaria este frecventă în angioedemul mediat de histamină. Un studiu canadian recent a
constatat că 29,8% dintre pacienții care prezintă angioedem au avut, de asemenea, urticarie și
acest lucru a fost semnificativ asociat cu factori declanșatori, cum ar fi intepaturi de insecte,
anumite alimente sau medicamente (altele decât AINS și ACEis) [ 8 ]. Mâncărimea nu este de
obicei asociată cu atacuri mediate de bradichinină. Urticaria nu apare cu angioedem mediat de
bradichinină (ereditar sau indus de ACEi; Fig. 3).
Viteza de debut poate fi, de asemenea, un factor de diferențiere (Fig. 4[ 21 ]). Angioedemul
mediat de histamină poate apărea rapid (≤1 h de expunere la alergeni). Simptomele ereditare și
de angioedem dobândit au de obicei un debut mai lent, progresiv și se dezvoltă în câteva ore, dar
ocazional se pot dezvolta rapid sau pot să o facă (de exemplu, dacă un atac începe în timp ce
pacientul doarme).
Fig. 4
Reprezentarea schematică a debutului și duratei atacului de angioedem. Atacurile de angioedem mediate
de histamină tind să aibă debut și rezoluție rapidă. Angioedemul mediat de bradicinină se dezvoltă de
obicei mai lent și poate persista ≤ 5 zile, deși angioedemul indus de inhibitorul enzimei de conversie a
angiotensinei (ACEi) va rezolva, de obicei, ≤48 h după întreruperea tratamentului
Crizele ereditare netratate și de angioedem dobândite tind să fie mai severe și persistente decât
atacurile de angioedem mediate de histamină, persistând de obicei 48-72 ore și ocazional până la
5 zile [ 43 ]. De asemenea, atacurile mediate de bradichinină sunt mai susceptibile de a avea
implicare abdominală (Fig. 3) [ 21 ] cu cel puțin 50% din atacurile care implică abdomenul
[ 44 ]. Dacă un pacient cu un diagnostic prealabil de HAE prezintă dureri abdominale și / sau
umflături, angioedemul gastro-intestinal trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial,
chiar dacă pacientul nu a suferit anterior atacuri similare [ 45 ]. În cazurile fără diagnostic
prealabil de HAE, un diagnostic diferențial este mult mai dificil. Istoricul pacientului este vital la
pacienții care prezintă dureri abdominale. Un istoric de durere abdominală recurentă și umflături,
mai ales dacă este însoțit de un istoric familial de simptome similare, poate sugera HAE [ 46 ].
Răspunsul la tratamentul cu antihistaminice, corticosteroizi și epinefrină poate distinge
angioedemul mediat de histamină și bradichinină. Angioedemul mediat de histamină va răspunde
la tratamentul cu antihistaminice, corticosteroizi și epinefrină, în timp ce angioedemul mediat de
bradichinină (inclusiv ereditar, dobândit și indus de ACEi) nu. Deși răspunsul sau lipsa de
răspuns la tratament nu este o măsură de diagnostic adecvată în DE, efectul tratamentului poate
fi un indiciu clinic util pentru urmărire și diagnostic ulterior.

Teste de confirmare
Un diagnostic de angioedem ereditar sau dobândit poate fi confirmat prin analize de sânge; cu
toate acestea, testele de sânge disponibile în prezent nu pot confirma angioedemul indus de ACEi
[ 1 , 21 , 47 , 48 ] (Tabel 1). La un pacient care prezintă angioedem izolat cu debut nou, cu sau
fără antecedente familiale, luați în considerare obținerea unui nivel C4 de screening pentru a
ajuta la diagnostic; 25% din cazurile de HAE pot fi mutații spontane și, prin urmare, nu pot fi
asociate cu antecedente familiale. Este puțin probabil ca rezultatele analizelor de sânge efectuate
în timpul unui atac să fie disponibile în curând pentru a informa deciziile în DE, dar pot fi utile
pentru urmărire și gestionare viitoare.
tabelul 1
Rezultatele testelor de diagnostic pentru a ajuta la distingerea tipurilor de angioedem
[ 1 , 21 , 47 , 48 ]

Concentrația C1- Funcția C1- Concentrația Concentrația de


INH INH C4 triptază *

HAE tip I Scăzut Scăzut Scăzut Normal

HAE tip II Normal sau Înalt Scăzut Scăzut Normal


Concentrația C1- Funcția C1- Concentrația Concentrația de
INH INH C4 triptază *

HAE cu C1-INH normal Normal Normal Normal Normal

AE dobândită Scăzut Scăzut Scăzut Normal

AE indusă de ACEI Normal Normal Normal Normal

Anafilaxie mediată de Normal Normal Normal Normal sau ridicat


histamină

 În sânge prelevat în decurs de 4-6 ore de la debutul atacului


*

Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei ACEI , angioedem AE , inhibitor C1-


INH C1, angioedem ereditar HAE

Angioedem: management în ED
Prezentarea angioedemului în DE se va potrivi probabil cu una dintre cele patru categorii:
 Umflarea feței (inclusiv umflarea hemifacială) sau a buzelor (fig. 5a);

Fig. 5

Prezentarea angioedemului în secția de urgență. a Edem facial / buzelor (Ishoo stadiul


I). b Edemul limbii (Ishoo stadiul III). Imagine a obținut de la www.haeimages.com
 Umflarea limbii (Fig. 5b);
 Umflarea laringelui;
 Umflare abdominală, durere sau disconfort, care pot fi severe.
Angioedemul cutanat periferic este, de asemenea, frecvent; cu toate acestea, este posibil ca
pacienții să nu atribuie același nivel de risc angioedemului cutanat ca și al angioedemului în alte
locuri, astfel încât prezentarea în DE poate fi mai puțin frecventă. Aceste categorii de angioedem
nu se exclud reciproc și poate apărea umflarea mai multor locuri.

Managementul căilor aeriene superioare


Angioedemul poate progresa rapid. Primul pas este să analizăm dacă căile respiratorii sunt
„sigure” sau nu. Dacă nu este sigur și nu este disponibil timp pentru efectuarea unor evaluări
ulterioare, trebuie respectat protocolul local de anafilaxie și poate fi necesară intervenția
mecanică, fie prin intubație, fie prin cricotirotomie / traheotomie [ 42 ]. Vizualizarea, în mod
ideal prin laringoscopie nazofaringiană, ar trebui luată în considerare la pacienții cu stridor sau
răgușeală pentru a evalua gradul de angioedem laringian [ 21]. Nevoia de intubație este
semnificativ mai mare în cazul prezentărilor de afectare laringiană sau faringiană versus
umflarea buzelor și a feței. Ca regulă generală, dacă umflarea este în fața dinților, tratamentul
medicamentos este probabil să fie suficient; dacă umflarea este în spatele dinților, ar trebui luată
în considerare gestionarea mecanică a căilor respiratorii [ 49 ]. Incidența intubației crește odată
cu vârsta [ 50 ].
Dacă este necesară intubația, o cale respiratorie nazofaringiană sau endotraheală trebuie luată în
considerare ca primă alegere [ 21]. Angioedemul mediat de bradicinină afectează frecvent buzele
și limba, potențial obstrucționând calea orofaringiană, în timp ce este puțin probabil ca pasajul
nazal să fie obstrucționat. În acest caz, dispozitivele supraglotice (de exemplu, măștile
laringiene) nu sunt adecvate. Standardul de aur al managementului căilor respiratorii pentru
angioedemul mediat de bradikinină este o intubație nazofaringiană trează. Angioedemul mediat
de bradicinină (ereditar, dobândit, indus de ACEi) poate fi declanșat de traume ușoare; astfel,
edemul oral și laringian poate fi agravat prin încercări de vizualizare și intubație. Tratamentul
căilor respiratorii al unui pacient cu angioedem laringian este plin de pericole. Înainte de
încercările de intubație, ar trebui convocată o echipă cu experiență în intubația nazofaringiană și
livrarea de urgență a căilor respiratorii chirurgicale.
Deși stabilizarea căilor respiratorii este cea mai mare prioritate, trebuie depus toate eforturile
pentru a determina cauza atacului de angioedem (alergii cunoscute la medicamente sau alimente,
angioedemul ereditar sau dobândit existent, utilizarea ACEi, istoricul familial etc.) pentru a se
asigura că atacul este gestionat corespunzător.

Medicamente pentru angioedemul mediat de histamină


Pentru angioedem mediată de histamină și angioedem de etiologie nediferentiat, tratamentul
standard include H 1 și H 2 antagoniști și corticosteroizi pe cale orală [ 21 ]. Umflarea căilor
respiratorii sau hipotensiunea arterială sunt indicații pentru epinefrină la o doză de 0,2-0,5 mg
administrată intramuscular [ 51 ]. În absența anafilaxiei, epinefrina nu este indicată pentru
simptomele care nu pun viața în pericol și care nu implică căile respiratorii.

Medicamente pentru angioedemul mediat de bradikinină


Există mai multe medicamente disponibile pentru tratamentul atacurilor acute de HAE
(Tabel 2). Deși aceste medicamente nu sunt aprobate de US Food and Drug Administration
pentru angioedemul indus de ACEi sau dobândit, cercetările recente și în curs sugerează un rol
mai larg în tratamentul atacurilor mediate de bradikinină la pacienții care nu au HAE
[ 21 , 40 ]. Sunt disponibile concentrate C1-INH, care sunt derivate din plasmă donatoare
grupată. Aceste produse de înlocuire C1-INH inhibă factorul XII și activitatea calikreinei, ceea
ce reduce producția de bradichinină [ 21]. Berinert® (CSL Behring, LLC, Kankakee, IL, SUA)
este aprobat în Statele Unite pentru tratamentul atacurilor acute HAE abdominale, faciale
(include limbă și orofaringe) sau laringiene la adulți și copii. Cinryze® (Shire, Lexington, MA,
SUA) este aprobat pentru tratamentul preventiv al HAE la adulți și este utilizat pe etichetă pentru
a trata atacurile de HAE. Ruconest® (Salix Pharmaceuticals, Inc., Raleigh, NC, SUA) este un
produs recombinant C1-INH aprobat pentru tratamentul atacurilor acute de HAE la adulți și
adolescenți.
masa 2
Tratamentul țintit al HAE [ 21 , 63 - 66 ]

Medicament Indicație aprobată Mecanism de acțiune Doza / Timpul până Efecte adverse
de FDA ruta / la apariția
prețul * ameliorării
simptomelor

C1-INH Crizele HAE acute Înlocuirea proteinei C1- 20 Mediană: 48 Frecvente:


derivat din abdominale, faciale INH unități / min disgeuzie
plasmă sau laringiene la kg IV Rare: anafilaxie,
(Berinert) pacienții adulți și 8991 tromboză
copii (nu este dolari Teoretic: infecții
stabilită o limită mai (1500 transmisibile din
mică de vârstă) unități) sânge

C1-INH Profilaxia atacurilor Înlocuirea proteinei C1- 1000 de Mediană: 30 Frecvente:


derivat din de HAE la adulți și INH unități min disgeuzie
plasmă copii și adolescenți IV Rare: anafilaxie,
(Cinryze) cu vârsta ≥ 11 ani 5704 tromboză
USD Teoretic: infecții
(1000 de transmisibile din
unități) sânge

C1-INH Crizele HAE acute Înlocuirea proteinei C1- 50 Mediană: 90 Frecvente:


recombinant la adulți și la copii și unități / sinuzită, erupție
Medicament Indicație aprobată Mecanism de acțiune Doza / Timpul până Efecte adverse
de FDA ruta / la apariția
prețul * ameliorării
simptomelor

(Ruconest) adolescenți cu vârsta INH kg IV 12 min cutanată, prurit


≥ 11 ani; eficacitatea 142 Rare: anafilaxie
nu este stabilită USD
pentru atacurile (4200
laringiene UI)

Ecallantide Crizele HAE acute Inhibitor de plasmă- 30 mg Mediană: 67 Frecvente:


(Kalbitor) la pacienții cu vârsta calikreină SC min cefalee, greață,
≥ 12 ani 14.090 febră, reacții la
USD locul injectării
(30 mg) Mai puțin
frecvente:
anafilaxie
(trebuie
administrat de
un profesionist
din domeniul
sănătății)

Icatibant Crizele HAE acute Bradichinina - antagonist 30 mg Mediană: 2 ore Frecvente:


(Firazyr) la adulți cu vârsta al receptorilor 2 SC reacții la locul
≥18 ani 10.037 injectării, febră,
USD transaminaze
(30 mg) crescute, amețeli
Teoretic:
agravarea unui
eveniment
Medicament Indicație aprobată Mecanism de acțiune Doza / Timpul până Efecte adverse
de FDA ruta / la apariția
prețul * ameliorării
simptomelor

ischemic în curs

Deschideți într-o fereastră separată


 Prețul de vânzare cu amănuntul din SUA obținut de pe www.drugs.com pe 5 aprilie 2017
*

Kalbitor® (ecallantidă, Shire., Lexington, MA, SUA) este un inhibitor recombinant al calikreinei
plasmatice proiectat genetic pentru a viza producția de bradichinină mediată de
calikreină. Produsul este aprobat pentru tratamentul atacurilor acute de HAE la pacienții cu
vârsta ≥ 12 ani. Anafilaxia a apărut la 3% dintre pacienți în timpul studiilor clinice, necesitând
administrarea de către un profesionist din domeniul sănătății care poate gestiona reacțiile de
hipersensibilitate și observarea ≥ 1 oră după administrare [ 21 ]. Icatibantul este un antagonist
sintetic selectiv al receptorilor de bradichinină-2 care inhibă efectele vasculare ale bradikininei și
este aprobat pentru tratamentul atacurilor de HAE cu administrare subcutanată de către pacienți
sau medici [ 21].]. Nu sunt disponibile studii comparative cap la cap ale acestor
agenți. Aproximativ 10% dintre pacienți pot necesita o a doua doză pentru răspunsul incomplet
sau reapariția simptomelor [ 21 , 40 , 41 , 52 ]. Au fost raportate recent mai multe studii clinice
folosind ecallantid sau icatibant pentru angioedemul indus de ACEi. Lewis și colab. a comparat
adăugarea ecallantidei la terapia standard la pacienții cu angioedem ușor până la moderat indus
de ACEi cu un punct final al eligibilității externării în decurs de 6 ore de tratament. Eligibilitatea
externării a fost similară la pacienții care au primit ecallantidă sau placebo [ 53]. Folosind un
timp de descărcare mai scurt ca punct final, Bernstein și colab. a constatat că opt din 26 (31%)
pacienți care au primit ecallantidă versus cinci din 24 (21%) pacienți cărora li s-a administrat
placebo au fost externați în ≤4 ore (interval de încredere 95%, -14-34%) [ 52 ]. Bas și colab. a
raportat un timp semnificativ mai scurt pentru ameliorarea simptomelor cu icatibant decât cu
terapia standard cu glucocorticoizi și antihistaminice (2,0 vs respectiv 11,7 ore; p  = 0,03) [ 40 ],
coroborând rezultatele unei serii de cazuri [ 54]]. Deși nu este aprobată de US Food and Drug
Administration pentru tratamentul acut, plasma proaspăt congelată (FFP) poate fi, de asemenea,
utilizată pentru angioedemul indus de ACEi și alte bradichinine. FFP asigură înlocuirea
volumului și este eficient în majoritatea cazurilor de angioedem mediat de bradikinină, cu
apariția ameliorării simptomelor în aproximativ 30 până la 90 de minute [ 55 ]. FFP este, de
asemenea, mai puțin costisitor decât tratamentele vizate, dar poate provoca reacții de
hipersensibilitate și, rareori, agravarea simptomelor de angioedem [ 21 , 22 ]. Este puțin probabil
ca antagoniștii H 1 și H 2 , corticosteroizii orali și epinefrina să amelioreze angioedemul mediat
de bradichinină [ 21 ].
Pentru angioedemul asociat cu tPA, baza de tratament până acum a fost combinația de
corticosteroizi intravenoși și antihistaminice. Având în vedere eficacitatea tratamentelor noi, cum
ar fi icatibantul și ecallantida pentru pacienții cu HAE, precum și angioedemul asociat cu ACEi,
aceste medicamente sunt, de asemenea, promitatoare pentru angioedemul asociat cu terapia
trombolitică.

Descărcare
Pacienții fără implicarea limbii sau laringelui și fără nicio altă amenințare la nivelul căilor
respiratorii (stadiul I Ishoo; clasificarea Ishoo nu este validată, dar poate fi utilă ca ghid) pot fi
externați după mai multe ore de observare (≥2-6 ore) sau mai mult dacă este necesar) pentru a se
asigura că simptomele au început să se rezolve fără indicii de dezvoltare a obstrucției căilor
respiratorii. Descărcarea nu ar trebui să aibă loc decât dacă calea aeriană a fost evaluată ca etapă
I sau mai mică. Pacienții cu angioedem ușor al buzelor pot fi externați cu tratament specific dacă
nu se mai observă o progresie suplimentară [ 21 , 49 ]. La externare, dacă este posibil, pacienților
trebuie să li se prescrie medicamente adecvate, pentru a controla simptomele recurente cu
trimitere pentru urmărire [ 21 ].
Pentru pacienții cu angioedem mediat de histamină sau nediferențiat, planurile de externare ar
trebui să includă epinefrină și urmărirea cu un specialist în angioedem pentru a determina
tratamentul adecvat [ 21 ]. Pacienții cu HAE ar trebui să aibă acces la un tratament țintit care
poate fi administrat în afara mediului de îngrijire a sănătății, de exemplu, icatibant sau un
inhibitor C1-INH. Pentru pacienții cu angioedem mediat nonhistaminic, ACE trebuie întrerupt
imediat cu prescrierea unei clase alternative de medicamente cu un mecanism de acțiune
diferit. Pacienții trebuie informați că angioedemul poate să apară sau să reapară la câteva
săptămâni după încetarea tratamentului cu ACEi [ 56]. Pentru pacienții care au avut un atac de
angioedem care pune viața în pericol, trebuie evitate atât ACEis, cât și ARB. Pentru pacienții cu
reacții mai puțin severe la ACEi, ARB-urile pot fi utilizate cu monitorizare atentă la pacienții cu
afecțiuni care pot beneficia în mod special de inhibarea reninei-angiotensinei-aldosteronului,
cum ar fi insuficiența cardiacă cronică [ 36 , 39 ].

Urmare
Pacienții fără diagnostic prealabil trebuie direcționați la medicul primar, la un imunolog sau la o
clinică de alergii la externare, în funcție de cauza suspectată a angioedemului. Dacă se
suspectează HAE, pacientul trebuie trimis la un imunolog cu experiență în gestionarea HAE
pentru a confirma diagnosticul și a discuta despre posibila utilizare a terapiilor profilactice și /
sau la cerere [ 21 ]. Rezultatele analizelor de sânge efectuate în DE în timpul unui atac, deși este
puțin probabil să ghideze tratamentul acut, pot fi valoroase pentru urmărirea ulterioară în
ambulatoriu.

Pregătirea ED
Pentru a asigura un tratament optim al pacienților care prezintă angioedem, fiecare ED ar
beneficia de existența unui protocol, algoritm sau plan de management stabilit, afișat sau ușor
accesibil. Ghidurile naționale și internaționale publicate recent pot constitui o bază bună pentru
acest plan [ 18 , 21 , 22 , 42 , 43 , 47 , 48 , 57 - 61 ]. Dincolo de instruirea personalului pentru
recunoașterea, diferențierea și gestionarea angioedemului în ED, accesul la medicamente
eficiente și bine tolerate pentru a trata angioedemul mediat de bradikinină este vital.
Mergi la:

Concluzii
Angioedemul este o prezentare relativ frecventă în DE și este potențial fatal. Gestionarea
angioedemului în DE începe cu evaluarea și securizarea căilor respiratorii în timp ce inițiază un
tratament specific. Pentru a asigura un tratament și un management adecvat, este esențială
determinarea dacă angioedemul este mediat de histamină sau bradichinină. Odată cu lipsa actuală
a unui test fiabil la punct de îngrijire pentru a distinge cele două fiziopatologii, medicii ED ar
trebui să se familiarizeze cu indicatorii disponibili pentru a ajuta la orientarea deciziilor de
tratament. Angioedemul mediat de histamină trebuie tratat cu H 1 și H 2antagoniști și
corticosteroizi orali împreună cu epinefrină, după caz. Pacienții cu HAE ar trebui să primească
un medicament indicat pentru tratarea HAE, cum ar fi un inhibitor C1-INH, ecalantidă sau
icatibant. Alte cauze ale angioedemului mediate de bradikinină pot fi tratate cu FFP. Spitalele ar
trebui să se asigure că există proceduri și tratamente adecvate pentru gestionarea angioedemului.
Mergi la:

Mulțumiri
Întâlnirile inițiale ale experților au fost organizate și finanțate de Shire Development LLC. Sub
conducerea autorilor, David Finch, dr., Angajat al Complete Medical Communications, și Gayle
Scott, PharmD, și Sabrina L. Maurer, PharmD, angajați ai Excel Scientific Solutions, au oferit
asistență scrisă pentru această publicație. Asistența editorială în formatare, corectură, editarea
copiilor și verificarea faptelor a fost, de asemenea, oferită de Excel Scientific Solutions și
Complete Medical Communications. Irmgard Andresen, MD și Clement Olivier, MD, de la Shire
Development LLC, de asemenea, au revizuit și editat manuscrisul pentru precizie științifică. Deși
Shire Development LLC a fost implicată în conceptul subiectului și verificarea faptelor
informațiilor, conținutul acestui manuscris, interpretarea datelor și decizia de a trimite
manuscrisul pentru publicare înJurnalul internațional de medicină de urgență a fost realizat de
către autori în mod independent. Autorii mulțumesc următorilor colaboratori: Marco Cicardi,
MD, Milano, Italia; Murat Baș, MD, München, Germania; Jullien Crozon, MD, Lyon,
Franța; Moises Labrador, MD, Barcelona, Spania; Richard Parris, MD, Bolton, Marea
Britanie; Miguel Zamarano, MD, Madrid, Spania; Giacomo Zappa, MD, Genova, Italia; Nicolas
Javaud, MD, Paris, Franța; Shmuel Kivity, MD, Tel Aviv, Israel; Alf Reksten, MD, Haugesund,
Norvegia; Richard Sinert, MD, New York, NY, SUA; și Kathleen Yaremchuk, MD, Detroit, MI,
SUA.

Finanțarea
Întâlnirile inițiale ale experților au fost organizate și finanțate de Shire Development LLC. Shire
Development LLC a oferit finanțare pentru Complete Medical Communications și Excel
Scientific Solutions pentru sprijin în redactarea și editarea acestui manuscris.

Contribuțiile autorilor
Toți autorii au contribuit în mod egal la această lucrare; toți autorii au contribuit la conținut, au
examinat și revizuit versiunile de lucrare și au aprobat versiunea finală.

Interese concurente
JAB este investigator clinic și consultant pentru CSL Behring, Dyax, Pharming / Santarus, Shire
și ViroPharma (care face parte din Shire Group of Companies) și vorbitor pentru CSL Behring,
Dyax, Shire și ViroPharma. PC a participat la Forumul Global Angioedema ereditar, organizat și
sponsorizat de Shire. TH a acționat în calitate de consultant / consilier și a preluat / vorbit la o
întâlnire sponsorizată de companie pentru Shire, a primit un grant de călătorie de la Shire și a
fost investigator în studii științifice sponsorizate de companie pentru BioAlliance Pharma, CSL
Behring, Jerini, și ViroPharma. JH a prezidat consiliile consultative europene și globale
sponsorizate de Shire privind recunoașterea de urgență și gestionarea angioedemului și a vorbit
pe larg la evenimentele sponsorizate de Shire din Europa.

Consimțământul pentru publicare


Pacientul din Fig. 5b a consimțit la publicarea imaginii.

Nota editorului
Springer Nature rămâne neutru în ceea ce privește revendicările jurisdicționale din hărțile
publicate și afilierile instituționale.
Mergi la:

Abrevieri

ACEi Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei

ARB Blocant al receptorilor angiotensinei

C1-INH Inhibitor de esterază C1

ED Departamentul de urgenta

FFP Plasma proaspăt congelată

HAE Angioedem ereditar

AINS Medicament antiinflamator nesteroidian

rtPA Activator al plasminogenului tisular recombinant

tPA Activator de plasminogen tisular

Mergi la:

Informații despre colaboratori


Jonathan A. Bernstein, telefon: 513-558-5533, e-mail: ude.cu@nietsnreb.nahtanoj .
Paolo Cremonesi, e-mail: ti.areillag@isenomerc.oloap .
Thomas K. Hoffmann, e-mail: ed.mlu-kinilkinu@nnamffoh.t .
John Hollingsworth, e-mail: ku.shn.eertnia@htrowsgnilloh.nhoj .
Mergi la:
Referințe
1. Bernstein JA, Moellman J. Concepte emergente în diagnosticul și tratamentul pacienților cu
angioedem nediferențiat. Int J Emerg Med. 2012; 5 : 39. doi: 10.1186 / 1865-1380-5-
39. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
2. Kelly M, Donnelly JP, McAnnally JR, Wang HE. Estimări naționale ale vizitelor la urgențe
pentru angioedem și reacții alergice în Statele Unite. Alergie Astm Proc. 2013; 34 : 150–4. doi:
10.2500 / aap.2013.34.3640. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
3. JA Bernstein. Actualizare HAE: epidemiologie și povara bolii. Alergie Astm Proc. 2013; 34 :
3–6. doi: 10.2500 / aap.2013.34.3623. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
4. Lombardi C, Crivellaro M, Dama A, Senna G, Gargioni S, Passalacqua G. Sunt medicii
conștienți de efectele secundare ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei? Un sondaj
chestionar în diferite categorii medicale. Cufăr. 2005; 128 : 976-9. doi: 10.1378 /
chest.128.2.976. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
5. Zilberberg MD, Jacobsen T, Tillotson G. Sarcina spitalizărilor și a vizitelor la secții de urgență
cu angioedem ereditar și angioedem în Statele Unite, 2007. Alergie Astm Proc. 2010; 31 : 511-
9. doi: 10.2500 / aap.2010.31.3403. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
6. MD Zilberberg, Nathanson BH, Jacobsen T, Tillotson G. Epidemiologia descriptivă a vizitelor
la departamentul de urgență ereditară pentru angioedem în Statele Unite, 2006-2007. Alergie
Astm Proc. 2011; 32 : 390-4. doi: 10.2500 / aap.2011.32.3478. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Scholar ]
7. Bertazzoni G, Spina MT, Scarpellini MG, Buccelletti F, De Simone M, Gregori M, și
colab. Angioedem indus de droguri: experiență a departamentelor de urgență italiene. Intern
Emerg Med. 2014; 9 : 455-62. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
8. Felder S, Curtis RM, Ball I, Borici-Mazi R. Factori prognostici în rezultatul angioedemului în
secția de urgență. Alergie Astm Proc.  2014; 35 : 362-70. doi: 10.2500 /
aap.2014.35.3787. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
9. Jolles S, Williams P, Carne E, Mian H, Huissoon A, Wong G și colab. Un audit național
britanic al angioedemului ereditar și dobândit. Clin Exp Immunol.  2014; 175 : 59-67. doi:
10.1111 / cei.12159. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
10. Banerji A, Clark S, Blanda M, LoVecchio F, Snyder B, Camargo CA., Jr Studiu multicentric
la pacienții cu angioedem indus de inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei care se
prezintă la secția de urgență. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 100 : 327–32. doi: 10.1016 /
S1081-1206 (10) 60594-7. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
11. Bluestein HM, Hoover TA, Banerji AS, Camargo CA, Jr, Reshef A, Herscu P. Angioedem
indus de inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei într-un departament de urgență al
spitalului comunitar. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 : 502–7. doi: 10.1016 / S1081-
1206 (10) 60267-0. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
12. Gang C, Lindsell CJ, Moellman J, Sublett W, Hart K, Collins S și colab. Factori asociați cu
spitalizarea pacienților cu angioedem indus de inhibitorul enzimei de conversie a
angiotensinei. Alergie Astm Proc. 2013; 34 : 267–73. doi: 10.2500 / aap.2013.34.3664. [ Articol
gratuit PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
13. Holm JP, Ovesen T. Rata crescândă a angioedemului căilor respiratorii superioare legate de
inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei. Dan Med J. 2012; 59 :
A4449. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
14. Williams-Johnson JA, Hemmings S, Williams EW, Channer G, McDonald AH. Șase ani de
experiență în angioedem la Spitalul Universitar din Indiile de Vest. West Indian Med
J. 2007; 56 : 278–81. [ PubMed ] [ Google Scholar ]