Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
fundal
Angioedemul este o prezentare relativ frecventă în departamentul de urgență (DE). Prevalența pe
viață a angioedemului și / sau urticariei în Statele Unite este de aproximativ 25% și are ca
rezultat mai mult de un milion de vizite ED în fiecare an [ 1 , 2 ]. Angioedemul este mediat de
mai multe mecanisme, inclusiv histamină și bradikinină (Fig. 1). Diagnosticul tipului specific de
angioedem este esențial pentru un tratament adecvat [ 3 ]; cu toate acestea, mulți medici ED pot
să nu știe cum să distingă diferite tipuri de angioedem sau cum să trateze eficient prezentările
mai puțin frecvente [ 4 ].
Revizuire
Angioedem ereditar
Majoritatea cazurilor de HAE apar din mutații ale genei care codifică inhibitorul de esterază C1
(C1-INH), rezultând fie concentrații plasmatice scăzute de C1-INH (HAE tip I), fie concentrații
normale de C1-INH cu deficiență funcțională (HAE tip II) [ 1 ]. HAE afectează aproximativ 1:
50.000 de persoane din populația generală [ 22 ]. Mecanismul unui al treilea tip de HAE cu
concentrații și funcții normale de C1-INH [ 1 ] nu este încă pe deplin înțeles [ 24 ]. Atacurile la
pacienții cu HAE cu C1-INH normal sunt similare cu cele la pacienții cu HAE de tip I și II.
Angioedem dobândit
Angioedemul mediat de bradicinină se poate dezvolta și mai târziu în viață și este cunoscut sub
numele de angioedem dobândit. Această afecțiune este foarte rară, cu o prevalență aproximativă
de 1: 100.000 la 1: 500.000 în populația generală [ 25 ]. Simptomele angioedemului dobândit
sunt aceleași cu cele pentru HAE; caracteristica distinctivă a angioedemului dobândit este că
aproape toate cazurile sunt diagnosticate în timpul sau după a patra decadă de viață și sunt
adesea asociate cu o tulburare limfoproliferativă subiacentă și / sau anticorpi direcționați
împotriva C1-INH [ 25 ].
Teste de confirmare
Un diagnostic de angioedem ereditar sau dobândit poate fi confirmat prin analize de sânge; cu
toate acestea, testele de sânge disponibile în prezent nu pot confirma angioedemul indus de ACEi
[ 1 , 21 , 47 , 48 ] (Tabel 1). La un pacient care prezintă angioedem izolat cu debut nou, cu sau
fără antecedente familiale, luați în considerare obținerea unui nivel C4 de screening pentru a
ajuta la diagnostic; 25% din cazurile de HAE pot fi mutații spontane și, prin urmare, nu pot fi
asociate cu antecedente familiale. Este puțin probabil ca rezultatele analizelor de sânge efectuate
în timpul unui atac să fie disponibile în curând pentru a informa deciziile în DE, dar pot fi utile
pentru urmărire și gestionare viitoare.
tabelul 1
Rezultatele testelor de diagnostic pentru a ajuta la distingerea tipurilor de angioedem
[ 1 , 21 , 47 , 48 ]
Angioedem: management în ED
Prezentarea angioedemului în DE se va potrivi probabil cu una dintre cele patru categorii:
Umflarea feței (inclusiv umflarea hemifacială) sau a buzelor (fig. 5a);
Fig. 5
Medicament Indicație aprobată Mecanism de acțiune Doza / Timpul până Efecte adverse
de FDA ruta / la apariția
prețul * ameliorării
simptomelor
ischemic în curs
Kalbitor® (ecallantidă, Shire., Lexington, MA, SUA) este un inhibitor recombinant al calikreinei
plasmatice proiectat genetic pentru a viza producția de bradichinină mediată de
calikreină. Produsul este aprobat pentru tratamentul atacurilor acute de HAE la pacienții cu
vârsta ≥ 12 ani. Anafilaxia a apărut la 3% dintre pacienți în timpul studiilor clinice, necesitând
administrarea de către un profesionist din domeniul sănătății care poate gestiona reacțiile de
hipersensibilitate și observarea ≥ 1 oră după administrare [ 21 ]. Icatibantul este un antagonist
sintetic selectiv al receptorilor de bradichinină-2 care inhibă efectele vasculare ale bradikininei și
este aprobat pentru tratamentul atacurilor de HAE cu administrare subcutanată de către pacienți
sau medici [ 21].]. Nu sunt disponibile studii comparative cap la cap ale acestor
agenți. Aproximativ 10% dintre pacienți pot necesita o a doua doză pentru răspunsul incomplet
sau reapariția simptomelor [ 21 , 40 , 41 , 52 ]. Au fost raportate recent mai multe studii clinice
folosind ecallantid sau icatibant pentru angioedemul indus de ACEi. Lewis și colab. a comparat
adăugarea ecallantidei la terapia standard la pacienții cu angioedem ușor până la moderat indus
de ACEi cu un punct final al eligibilității externării în decurs de 6 ore de tratament. Eligibilitatea
externării a fost similară la pacienții care au primit ecallantidă sau placebo [ 53]. Folosind un
timp de descărcare mai scurt ca punct final, Bernstein și colab. a constatat că opt din 26 (31%)
pacienți care au primit ecallantidă versus cinci din 24 (21%) pacienți cărora li s-a administrat
placebo au fost externați în ≤4 ore (interval de încredere 95%, -14-34%) [ 52 ]. Bas și colab. a
raportat un timp semnificativ mai scurt pentru ameliorarea simptomelor cu icatibant decât cu
terapia standard cu glucocorticoizi și antihistaminice (2,0 vs respectiv 11,7 ore; p = 0,03) [ 40 ],
coroborând rezultatele unei serii de cazuri [ 54]]. Deși nu este aprobată de US Food and Drug
Administration pentru tratamentul acut, plasma proaspăt congelată (FFP) poate fi, de asemenea,
utilizată pentru angioedemul indus de ACEi și alte bradichinine. FFP asigură înlocuirea
volumului și este eficient în majoritatea cazurilor de angioedem mediat de bradikinină, cu
apariția ameliorării simptomelor în aproximativ 30 până la 90 de minute [ 55 ]. FFP este, de
asemenea, mai puțin costisitor decât tratamentele vizate, dar poate provoca reacții de
hipersensibilitate și, rareori, agravarea simptomelor de angioedem [ 21 , 22 ]. Este puțin probabil
ca antagoniștii H 1 și H 2 , corticosteroizii orali și epinefrina să amelioreze angioedemul mediat
de bradichinină [ 21 ].
Pentru angioedemul asociat cu tPA, baza de tratament până acum a fost combinația de
corticosteroizi intravenoși și antihistaminice. Având în vedere eficacitatea tratamentelor noi, cum
ar fi icatibantul și ecallantida pentru pacienții cu HAE, precum și angioedemul asociat cu ACEi,
aceste medicamente sunt, de asemenea, promitatoare pentru angioedemul asociat cu terapia
trombolitică.
Descărcare
Pacienții fără implicarea limbii sau laringelui și fără nicio altă amenințare la nivelul căilor
respiratorii (stadiul I Ishoo; clasificarea Ishoo nu este validată, dar poate fi utilă ca ghid) pot fi
externați după mai multe ore de observare (≥2-6 ore) sau mai mult dacă este necesar) pentru a se
asigura că simptomele au început să se rezolve fără indicii de dezvoltare a obstrucției căilor
respiratorii. Descărcarea nu ar trebui să aibă loc decât dacă calea aeriană a fost evaluată ca etapă
I sau mai mică. Pacienții cu angioedem ușor al buzelor pot fi externați cu tratament specific dacă
nu se mai observă o progresie suplimentară [ 21 , 49 ]. La externare, dacă este posibil, pacienților
trebuie să li se prescrie medicamente adecvate, pentru a controla simptomele recurente cu
trimitere pentru urmărire [ 21 ].
Pentru pacienții cu angioedem mediat de histamină sau nediferențiat, planurile de externare ar
trebui să includă epinefrină și urmărirea cu un specialist în angioedem pentru a determina
tratamentul adecvat [ 21 ]. Pacienții cu HAE ar trebui să aibă acces la un tratament țintit care
poate fi administrat în afara mediului de îngrijire a sănătății, de exemplu, icatibant sau un
inhibitor C1-INH. Pentru pacienții cu angioedem mediat nonhistaminic, ACE trebuie întrerupt
imediat cu prescrierea unei clase alternative de medicamente cu un mecanism de acțiune
diferit. Pacienții trebuie informați că angioedemul poate să apară sau să reapară la câteva
săptămâni după încetarea tratamentului cu ACEi [ 56]. Pentru pacienții care au avut un atac de
angioedem care pune viața în pericol, trebuie evitate atât ACEis, cât și ARB. Pentru pacienții cu
reacții mai puțin severe la ACEi, ARB-urile pot fi utilizate cu monitorizare atentă la pacienții cu
afecțiuni care pot beneficia în mod special de inhibarea reninei-angiotensinei-aldosteronului,
cum ar fi insuficiența cardiacă cronică [ 36 , 39 ].
Urmare
Pacienții fără diagnostic prealabil trebuie direcționați la medicul primar, la un imunolog sau la o
clinică de alergii la externare, în funcție de cauza suspectată a angioedemului. Dacă se
suspectează HAE, pacientul trebuie trimis la un imunolog cu experiență în gestionarea HAE
pentru a confirma diagnosticul și a discuta despre posibila utilizare a terapiilor profilactice și /
sau la cerere [ 21 ]. Rezultatele analizelor de sânge efectuate în DE în timpul unui atac, deși este
puțin probabil să ghideze tratamentul acut, pot fi valoroase pentru urmărirea ulterioară în
ambulatoriu.
Pregătirea ED
Pentru a asigura un tratament optim al pacienților care prezintă angioedem, fiecare ED ar
beneficia de existența unui protocol, algoritm sau plan de management stabilit, afișat sau ușor
accesibil. Ghidurile naționale și internaționale publicate recent pot constitui o bază bună pentru
acest plan [ 18 , 21 , 22 , 42 , 43 , 47 , 48 , 57 - 61 ]. Dincolo de instruirea personalului pentru
recunoașterea, diferențierea și gestionarea angioedemului în ED, accesul la medicamente
eficiente și bine tolerate pentru a trata angioedemul mediat de bradikinină este vital.
Mergi la:
Concluzii
Angioedemul este o prezentare relativ frecventă în DE și este potențial fatal. Gestionarea
angioedemului în DE începe cu evaluarea și securizarea căilor respiratorii în timp ce inițiază un
tratament specific. Pentru a asigura un tratament și un management adecvat, este esențială
determinarea dacă angioedemul este mediat de histamină sau bradichinină. Odată cu lipsa actuală
a unui test fiabil la punct de îngrijire pentru a distinge cele două fiziopatologii, medicii ED ar
trebui să se familiarizeze cu indicatorii disponibili pentru a ajuta la orientarea deciziilor de
tratament. Angioedemul mediat de histamină trebuie tratat cu H 1 și H 2antagoniști și
corticosteroizi orali împreună cu epinefrină, după caz. Pacienții cu HAE ar trebui să primească
un medicament indicat pentru tratarea HAE, cum ar fi un inhibitor C1-INH, ecalantidă sau
icatibant. Alte cauze ale angioedemului mediate de bradikinină pot fi tratate cu FFP. Spitalele ar
trebui să se asigure că există proceduri și tratamente adecvate pentru gestionarea angioedemului.
Mergi la:
Mulțumiri
Întâlnirile inițiale ale experților au fost organizate și finanțate de Shire Development LLC. Sub
conducerea autorilor, David Finch, dr., Angajat al Complete Medical Communications, și Gayle
Scott, PharmD, și Sabrina L. Maurer, PharmD, angajați ai Excel Scientific Solutions, au oferit
asistență scrisă pentru această publicație. Asistența editorială în formatare, corectură, editarea
copiilor și verificarea faptelor a fost, de asemenea, oferită de Excel Scientific Solutions și
Complete Medical Communications. Irmgard Andresen, MD și Clement Olivier, MD, de la Shire
Development LLC, de asemenea, au revizuit și editat manuscrisul pentru precizie științifică. Deși
Shire Development LLC a fost implicată în conceptul subiectului și verificarea faptelor
informațiilor, conținutul acestui manuscris, interpretarea datelor și decizia de a trimite
manuscrisul pentru publicare înJurnalul internațional de medicină de urgență a fost realizat de
către autori în mod independent. Autorii mulțumesc următorilor colaboratori: Marco Cicardi,
MD, Milano, Italia; Murat Baș, MD, München, Germania; Jullien Crozon, MD, Lyon,
Franța; Moises Labrador, MD, Barcelona, Spania; Richard Parris, MD, Bolton, Marea
Britanie; Miguel Zamarano, MD, Madrid, Spania; Giacomo Zappa, MD, Genova, Italia; Nicolas
Javaud, MD, Paris, Franța; Shmuel Kivity, MD, Tel Aviv, Israel; Alf Reksten, MD, Haugesund,
Norvegia; Richard Sinert, MD, New York, NY, SUA; și Kathleen Yaremchuk, MD, Detroit, MI,
SUA.
Finanțarea
Întâlnirile inițiale ale experților au fost organizate și finanțate de Shire Development LLC. Shire
Development LLC a oferit finanțare pentru Complete Medical Communications și Excel
Scientific Solutions pentru sprijin în redactarea și editarea acestui manuscris.
Contribuțiile autorilor
Toți autorii au contribuit în mod egal la această lucrare; toți autorii au contribuit la conținut, au
examinat și revizuit versiunile de lucrare și au aprobat versiunea finală.
Interese concurente
JAB este investigator clinic și consultant pentru CSL Behring, Dyax, Pharming / Santarus, Shire
și ViroPharma (care face parte din Shire Group of Companies) și vorbitor pentru CSL Behring,
Dyax, Shire și ViroPharma. PC a participat la Forumul Global Angioedema ereditar, organizat și
sponsorizat de Shire. TH a acționat în calitate de consultant / consilier și a preluat / vorbit la o
întâlnire sponsorizată de companie pentru Shire, a primit un grant de călătorie de la Shire și a
fost investigator în studii științifice sponsorizate de companie pentru BioAlliance Pharma, CSL
Behring, Jerini, și ViroPharma. JH a prezidat consiliile consultative europene și globale
sponsorizate de Shire privind recunoașterea de urgență și gestionarea angioedemului și a vorbit
pe larg la evenimentele sponsorizate de Shire din Europa.
Nota editorului
Springer Nature rămâne neutru în ceea ce privește revendicările jurisdicționale din hărțile
publicate și afilierile instituționale.
Mergi la:
Abrevieri
ED Departamentul de urgenta
Mergi la: