Sunteți pe pagina 1din 33

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae

Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ


A COPILULUI:

Chişinău 2018

1
FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului:


Data naşteri: Vârsta (2 ani,9 luni)
Domiciliul : X
Data şi ora spitalizării: 22.11.2018 ora: 15:30
Data externării: 06.12.2018
Începutul şi finisarea curaţiei : 25.11.2018- 06.12.18
Trimis de : se interneaza de sinestatator prin DCSI.
Diagnosticul de trimitere: Bronsita acuta obstructiva. Rinofaringita acuta.
Diagnostic la internare : Pneumonia datorita altor streptococi (J154) , bilaterala
segmentul S9 pe dreapta, S5-8 pe stinga. Corp strain in arborele bronsic ?
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: Pneumonia bilaterală segmentară:segmentul 9 pe dreapta,
segmentul 5-8 pe stînga, evoluție severă (J154). Laringo-traheita acută - nonstenozantă (
J042) . Arii fibro- atelectatice subsegmentare în proiecția S5 pe dreapta. Aderențe
pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981)
Complicaţii: Bronsita obstructiva acuta. Arii fibro- atelectatice subsegmentare în
proiecția S5 pe dreapta. Aderențe pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981). Insuficiența
respiratorie gradul I ( J960).Sindrom toxic- infectios gradul I.
Boli concomitente: Amigdalită cronică - compensată ( J350) .Rinită alergică, fără
precizare ( J304).Hipoplazia renală unilaterală - pe dreapta ( Q603) .Rinichi lobular,
contopit, copită de cal - pe dreapta ( Q631) . Imunodeficienta primara nespecificata?
( D802)

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare:
 tuse uscata matinala
 dispnee
 weezing
 subfebrilitate (37,8 )
 voce ragusita
 inapetenta

Acuze la ziua curației:


 copil capricios
 prezinta inapetenta
2
 dispnee mixta
 tuse uscata, fregventa, de intensitate marita
 iritabilitate periodica
 voce ragusita

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.


Se considera bolnava din mai 2018, cind a aparut tusea uscata, dispneea ,weezingul ,
subfebrilitate. S-a aderesat la pediatru, a fost efectuata radiografia cutiei toracice, s-a
decis internarea in SR Soroca cu diagnosticul de :Pneumonie pe stinga, s-a aflat in spital
pe o perioada de 7 zile, a primit tratament antibacterian (amoxicilina, zinat), cu
ameliorarea starii. Din spusele mamei dupa citeva zile de la externare si finalizat
terapiei antibacteriene starea se agraveaza, tusea devine latratoare , dispneea se
accentueaza, apare respiratia zgomotoasa si vocea ragusita. De atunci pina acum starea
fara evolutie pozitiva, cu tratamente repetate, eficacitate minima. In octombrie 2018
copilul se interneaza in sectia de pneumologie a IMSP IM si C cu diagnosticul de :
Bronhopneumonie pe stinga, sindrom obstructiv, se efectueaza tratament cu
antibiotice( cefuroxim), bronhodilatatoare ( salbutamol), glucocorticosteriozi inhalatori
(flexotide). Externata cu ameliorare, dar tusea nu a disparut complet. Ultima internare in
noiembrie 2018 in sectia nefrologie a IM si C cu diagnosticul de : Agenezie renala pe
stinga, la externare starea cu agravare prin intensificarea tusei , dispneei, voce ragusita,
tuse latratoare, mama de sine statator s-a adresat la DCSI unde a fost efectuata
radiografia cutiei toracice cu diagnoza de pneumonie bilaterala, cu scop de diagnostic si
tratament specializat se interneaza in sectia de pneumologie.
Concluzie: luind in considerare acuzele sus- numite si anume prezenta tusei din luna
mai, fara ameliorare semnificativa, pot presupune mai multe diagnoze prezumtive :
Bronhopneumonie comunitara, forma severa, de etiologie bacteriana? Pneumonie
nozocomiala (a fost spitalizata ultimile 14 zile ) ? Corp strain in caile bronsice?

II. ANAMNEZA VIEŢII.


1. Anamneza obstetricală :
 Copil născut de la sarcina I, naşterea I;
 Evoluţia sarcinii: toxicoza în I trimestru de sarcină manifestata prin greaţa, voma;
edeme pe gambe in ultimul trimestru; anemie fierodeficitara in trimestrul III, a
primit sorbifer pentru corectia anemiei.Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii-
satisfacatoare, diversa. Nu a fost expusa noxelor profesionale in timpul sarcinii
(mama nu lucreaza).
 Evoluția naşterii: la termen 41 saptamiini, naturala.
 Perioada neonatală:
 Masa la nastere- 3700 g, lungimea corpului- 52 cm , perimetrul cranian -34 cm
perimetrul toracic- 33 cm;
3
 a ţipat deodată, (scor Apgar 8-9);
 icterul neonatal- absent;
 traume perinatale suportate – absente;
 ziua externării din maternitate- ziua a IV-a;
 masa la externare: 3500 g, pierderea fiziologica a masei corporale a constituit
200 g;
 vaccinoprofilaxia: s-a inceput in maternitate, cu BCG si Hep B-0;
 cordonul ombilical a căzut la a 4 zi;
 timpul de expunere la sîn a copilului imediat după naştere – 30 min; supt activ,
cantitatea de lapte suficienta;
 patologii suportate în această perioadă - absent.

Concluzii: din anamneza obstetricala putem trage concluzia ca sarcina, cit si nasterea
au decurs fara particularitati in limitele normei.

2. Dezvoltarea fizică si neuro- psihica a copilului:

 Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului


 Curba ponderala si staturala – asendente. La sfirst de primul an de viata masa
copilului a fost 10 kg, iar talia - 76 cm. La moment la fel este dezvoltat fizic
conform virstei. Eruptia dintilor s-a inceput de la 6 luni, la 1 an a avut 8 dinti
(maturatie biologica conform virstei). Fontanela s-a inchis in virsta de 10 luni.
 Sta pe sezute de la 6 luni, in picioare s-a ridicat la 9 luni, merge de sinestatator de
la 1 an. Motricitate grosiera si motricitatea fina – suficient dezvoltate. Reflexe
conditionate formate.
 Lalalizare s-a inceput la 3 luni, la 6 luni a spus primul cuvint "tata".
 Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei – 2 ani;
 Socializare este corespunzatoare virstei, nu prezinta agresivitate, interactioneaza
liber cu alti copii.

Concluzii: dezvolatarea neuro-psihica este medie de la nastere pina in prezent (curba


ponderala si staturala se afla intre percentila 25-75) .

3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie naturală la sîn a fost inițiată în primele 30 min după naștere, ablactarea la
12 luni, treptata, fara administrarea medicamentelor din cauza ca mama s-a intors la
lucru. Diversificarea de la a 5-a luna de viata cu piureu de mar Gerber, in cantitate de
maximum 3 linguri (45 g), terciuri – dupa 6 luni. Reactia copilului la supliment a fost
pozitiva, mai ales la terciuri. Reactii dispeptice n-au fost. Carne maninca de la 9 luni
(ceea ce este benefic pentru profilaxie starilor carentiale), peste – dupa 1 an. Compot
bea de la 9 luni, ceai – numai medicinal pentru copii. Apa administrata – plata, din
magazin.
În prezent alimentat exclusiv cu mincare din cantina sectiei, masa16 dupa Pevzner.

4
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Vaccinat in primul an de viata conform calendarului vaccinărilor obligatorii în
Republica Moldova pentru anii 2011-2015
(Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 1192 din 23 decembrie a.2010), apoi in
al doilea an de viata calendarul s-a schimbat si a urmat vaccinarea conform noului
calendar. Ultimul vaccin – VPO-4 (per os) si DTP-4 (i/m), administrate la virsta de 2
ani, fara reactii adverse semnificative.

5. Vitamina D:
începutul profilaxiei de la a 10-a zi, durata profilaxiei –pina la 2 ani, doza totală – cite 2
picaturi pe zi, 500 UI in picatura, doza zilnica de 1000 UI/zi.

6. Patologii suportate:
1 luna - chist periventricular pe dreapta.
2 luni-tulburari de tonus muscular; anemie feripriva.
7 luni – otita acuta.
1 an- anemie feripriva.
1 an si 9 luni – pneumonie.
2 ani și 4 luni-bronșita acută.
2 ani și 7 luni – pneumonie .
2 ani – conjunctivita bilaterala.
2ani si 8 luni- pneumonie pe stinga.
2 ani și 9 luni – cistita interstitiala cronica
Dupa fiecare episod de boala manifestarile sunt mai severe. Copilul s-a tratat cu mai
multe antibiotice, fapt ce poate duce la aparitia antibioticorezistentei. Maladii frecvente
cailor respiratorii inferioare sunt factori favorizanti pentru dezvoltarea astmului bronsic,
bronsiolitei, insuficientei respiratorii cronice.

7.Antecedentele heredo-colaterale (biologică).

Tata: 29 ani, programist, sanatos, factori nocivi-abs.


Mama: 23 ani, educatoare , sufera de rinita alergica, anemie ,factori nocivi-neaga.
Ambii parinti nu fumeaza , nu consuma alcool in exces.
Starea sănătăţii rudelor – bunicul are bronsita cronica.

8.Anamneza alergologică.
Agravata. Copilul este de constitutie atopica – blonda, cu ochi verzi si piele fina, de
nuanta deschisa cu tendinta la aparitie hiperemiei si eruptiilor.

9. Condiţiile de trai:
Satisfăcătoare. Traiesc fara alte rude in casa din mediul rural.Curatirea umeda -
frecventa, cu utilizarea detergentelor. Comfort termic este respectat, mama este
constienta de fapul ca copilul poate sa se supraincalzeasca si sa supraraceasca rapid.
Comfort igienic – se respecta. Regimul alimentar – hipoalergic. Aportul hidric adecvat.

5
Plimbari in aer liber – dupa posibilitate, din cele mai dese ori – zilnic, nu mai putin de
15 minute pe zi.

10.Anamneza epidemiologică:
Contact cu bolnavi de maladii transmisibile, transfuzii de singe, calatorii in tari exotice-
neaga.

6
III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
(la momentul curației). FR- 45 r/min ; FCC- 124 b/min; SaO2- 93 %; masa- 13 kg
(p 25-75).
Starea generală a copilului : gravă determinată de : insuficienta respiratorie gradul I,
sindromul obstructiv si sindromul toxic- infectios gradul I.
 Atitudinea pacientului: contacteaza cu cei din jur;
 Poziţia pacientului: activă;
 Conştiinţa: clară;
 Dispoziţia: bună, ;
 Somnul: prezenta tusei in somn.
 Pofta de mâncare: pastrata.

Date antropometrice:

Date antropometrice si antroposcopice:


 Greutatea 13kg –p50, masa medie;
 talia 92cm-P50, medie;
 perimetrul cranian-49 cm P50,
 perimetrul toracic -52 cm P50.
Toti parametrii de dezvoltare se afla intr-un culuar centilic a curbei de crestere=>
dezvoltarea este armonioasa, tip mezosomatic (P25-75), copil de statura optimala,
corespunzatoare virstei, curba de crestere – ascendenta, cu cresterea moderata, forma –
liniara, fara ascensiuni sau scaderi bruste.
Dupa scara regresiei – dezvoltarea fizica medie, armonioasa. Dupa metoda
devierilor sigmale – dezvoltarea fizica medie.

Constituţia – normostenica, cu aspect atopic.

Starea de nutritie :

Indice statural: 1,003 (eutrof)

Indice ponderal: 0.92 (mediu)

Indice nutritional: 0.92 (mediu)

Concluzie: copil eutrof, tulburari de nutritie nu se atesta.

Tegumentele:

roz-palide, cu semne de diateza alergica, uscate,elasticitate pastrata, turgorul pielii fara


hemoragii cutanate, cicatrici, colaterale venoase vizibile.

7
Părul rar, subtire, unghiile de forma si culoare obisnuita, ingrijite, fără fisuri, pete,
semne de cianoza.

Mucoasele: roz-pale, fara ulceratii si cicatricii. Se observa hiperemie istmului


faringian, fara depuneri pe amigdale.

Ţesutul adipos subcutanat:


dezvoltat satisfacator grosimea cutei adiposo-cutanate– 1,5 cm.

Sistemul ganglionar limfatic – ganglionii submandibulari se palpeaza, mici (<1 cm),


mobili, semiduri, indolori la palpare, neaderenti cu tesuturi adiacente, cervicali
posteriori, axilari , occipitali, supra și infraclaviculari, cubitali nu se palpeaza.

Capul: proporțional, punctele dureroase la palpare nu se depisteaza.

Gîtul: proporțional, simetric, glanda tiroida nu este marita.

Sistemul muscular: muschii indolori, tonusul este pastrat.

Oasele: fara semne de deformare, indolori la palpare si percutie.

Articulatiile: simetricitate pastrata, fara deformari, amplitudinea miscarilor pasive si


active este deplina.

Aparatul respirator:
 Inspecția: Frecvenţa respiraţiei pe minut-45 R/min;
 Ritmul -respiraţie ritmică;
 Tipul respiraţiei: mixtă;
 Respiraţia nazală: dificilă, rinoree seroasa;
 Vocea: răguşită;
 Tusea la momentul examinarii- prezenta, persistenta, uscata;
 Dispneea: expiratorie;
 Amigdale hipertrofiate, hiperemiate.
 Palpația: Cutia toracică: emfizematoasa, participarea în actul de respiraţie;
 Freamătul vocal- accentuat medio-bazal bilateral;
 Percuţia comparativă: sunet percutor submat mediobazal pe stinga;
 Auscultaţia: murmur vezicular diminuat medio-bazal bilateral; raluri uscate
sibilante, care au disparut dupa tratament bronhodilatator; raluri crepitante unice
inferior pe stinga.

Aparatul cardiovascular:

8
Inspecția: in regiunea cordului deformații și pulsații nu s-au depistat. Pulsul venos
pozitiv, pulsația patologica a arterelor carotide nu se atesta.

Palpator: șocul apexian situat la nivelul spatiului intercostal V cu 1,5 cm medial de


linia medioclaviculara stinga. Aria – 1 cm, puternic, inalt, sincron cu pulsul. Semnele
patologice (freamatul sistolic, diastolic, pericardiac) la palpare n-au fost depistate.

Percuția: configuratie cordului normala pentru virsta.

Auscultaţia : zgomotele cardiace în focarul mitral, aortic, pulmonar, tricuspidian,


aortic accesor (Botkin-Erb), mitral accesor sunt ritmice, sonore. Sufluri, accente de
zgomote nu se ausculta. FCC-124/min.

Pulsul : este plin, ritmic, cu amplitudinea scazuta. Ps= 124 b/min. Puls capilar lipseste.

Aparatul digestiv:
Limba: umeda, cu depuneri albicioase, fără ulcerații.

Dinții: albi, sanatosi, gingiile – fără semne de inflamație. Formula dentara

6t 5t 4t 3t 2t 1t 1t 2t 3t 4t 5t 6t

6t 5t 4t 3t 1t 2t
1t1 1t 1t 2t 3t 4t 5t 6t

Mucoasa cavității bucale – istmul faringean hiperemiat. Amigdale palatine sunt


marite în volum , fara supuratie, ulceratii.

Inspectia abdomenului: forma simetrica, fără balonare, fără unde peristaltice


vizibile.

Palpația superficiala a abdomenului: abdomenul moale, indolor. Semne de iritare


a peritoneului – negative.

Palpația profunda a abdomenului: fara particularitati patologice.

Starea anusului: din spusele mamei nu sunt devieri;

Percutia: caracterul sunetului la percuție – timpanism cu zone de matitate


fiziologica neschimbate.

Palpare ficatului: se palpeaza cu 1 cm mai jos de la nivelul rebordului costal,


marginea rotungita, suprafata neteda, consistenta elastica.
9
Vezica biliara: nu se palpeaza, indolora. Semne Kehr, Murphy, Musset, Vasilenko,
Lepin, Courvoisier, Orthner sunt negative.

Splina: tumefieri in hipocondru drept nu s-au depistat. Splina nu se palpeaza.

Pancreasul: Palparea punctului Desjardins, punctului Mayo-Robson – indolora.

Auscultatia: garguimente intestinale moderate

Masele fecale: monocrome, de culoarea cafenie, fara fibre nedigerabile si steatoree,


mucus si alte incluziuni. Mirosul – fara particularitati, consistenţa – tip 4 dupa
Bristol Stool Chart, modificările patologice nu se atesta. In antecedente – episoade
de diaree de scurta durata ca efect advers al antibioticoterapiei.

Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor in regiunea lombara –nu se determina;
 Palparea: renală, vezica urinară, a ureterelor- puncte dureroase nu se determina,
semn de glob vezical absent;
 Percuţia limitei superioare a vezicii urinare- vezica nu este marita;
 Semnul Giordano -negativ ;
 Frecvenţa şi caracteristica micţiilor – mictiuni libere, indolore;
 Urina: culoarea paiului, transparenta;

Sistemul hematopoietic
Inspectia: Nu sunt hemoragii sau diateze hemoragice, ganglioni limfatici nu se
vizualizeaza.

Palpația: – ganglionii submandibulari se palpeaza, mici (<1 cm), mobili,


semiduri,indolori la palpare, neaderenti cu tesuturi adiacente, cervicali posteriori,
axilari , occipitali, supra și infraclaviculari, cubitali nu se palpeaza .

Percutia: la percutie sternului dureri nu prezinta.

Sistemul nervos:

Starea psihica:iritabilitate, somnolenta, somn superficial.

Dezvoltarea neuropsihica conform criteriilor Denver II – corespunde virstei.


Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reactia la lumină – fara devieri de la
norma.

Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare. Semne


meningiene – negative.
10
Indicii de dezvoltare neuro – psihică la copilul de 3 ani
Vîrsta 2,6 ani 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani
S – Poate selecta Cunoaște 4 Vîrsta
dezvoltarea după model culori încheerii
senzorială diferite obiecte majorit
(roș, albastru, mieliniz
galben, verde) struct SNC.
AV 10/10
Mge – Cu pas Cu pas
mișcările suplimentar continuu
generale depășește depășește
obiectele de pe bariere de pe
podea (bară, podea (bară,
cubic), care se cubic), care se
află la distanța află la
de 20 cm înălțimea de
10-15 cm
J - jocurile În jocuri În jocuri
acționează logic îndeplinește
(spală, culcă rolul de doctor,
păpușa) mamă, tată
Va – vorbirea Propoziții din 3- Începe a Întrebarea
activa 5 cuvinte formula cea mai
propoziții frecventă: de
complexe ce?
D - deprinderi Se îmbracă Se îmbracă
singur dar cu singur dar cu
ajutorul un mic ajutor
maturului leagă al maturului la
șiretul, nasturii legarea
șiretului,
încheerea
nasturilor
Concluzie: dezvolatarea neuro-psihica actuala- medie.

11
Sistemul endocrin:

Modificări ale taliei şi a masei corporale abs, maturatia biologica – conform virstei,
starea glandei tiroide – nu se palpeaza, dezvoltarea sexuală – normala.

III. Diagnosticul prezumtiv

In urma acuzelor: tuse uscata matinala; dispnee; weezing ; subfebrilitate (37,8 );voce
ragusita sunt :semne de afectare bronhoobstructiva, caracteristic pentru bronsita
obstructiva acuta, astm bronsic, infectie atipica cu Mycoplasma, Chlamydiophyla
pneumoniae, dispnee mixta, temperatura subfebrilămai mult de 3 zile, tahipnee,
iritabilitate periodica, uneori – somnolenta (alterare constientei este un criteriu
important in diagnosticul pneumoniei si alegere tacticii de tratament), dispnee mixta,
posibil – apnee in somn (caracteristic pentru bronsiolita).
In urma istoricului actualii boli: precum ca boala a inceput din luna mai, cu
numenoase tratamente fara ameliorarea semnificativa a starii de sanatate, cu prezenta
tusei uscate semiproductive de la debut pina in prezent;
In urma anamnezei vietii cu patologiile suportate:
1 luna - chist periventricular pe dreapta.
2 luni-tulburari de tonus muscular; anemie feripriva.
7 luni – otita acuta.
1 an- anemie feripriva.
1 an si 9 luni – pneumonie.
2 ani și 4 luni-bronșita acută.
2 ani și 7 luni – pneumonie .
2 ani – conjunctivita bilaterala.
2ani si 8 luni- pneumonie pe stinga.
2ani și 9 luni – cistita interstitiala cronica.
Precum si in baza efectuarii examenului obiectiv, preponderent al sistemului
respirator: Inspecția: Frecvenţa respiraţiei pe minut-45 R/min; Ritmul -respiraţie
ritmică;Tipul respiraţiei: mixtă;Respiraţia nazală: dificilă, rinoree seroasa;Vocea:
răguşită;Tusea la momentul examinarii- prezenta, persistenta, uscata;Dispneea: mixta;
Palpația: Cutia toracică: emfizematoasa, participarea în actul de respiraţie;
Freamătul vocal- accentuat;
Percuţia comparativă: sunet percutor submat mediobazal pe stinga;
Auscultaţia: respiratie aspră pe toata aria pulmonara; raluri sibilante difuz
subcrepitante pe stinga.

12
Putem stabili urmatorul diagnostic prezumtiv: IRVA.Pneumonie comunitara,
evoluție severă, complicată cu sindrom toxi-infecțios gr.I și insuficiența respiratorie gr.
I. Laringo - traheită acută. Bronsită obstructivă acută? Bronșiolită acută? Astm
bronșic? Aspirație de corp străin în căile respiratorii inferioare?Angina cu evolutie
cronica? Maladii nefro-urinare?Cistita? Anemie fierodeficitară? Imunodeficienta?

IV.Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului - investigaţii de laborator,


imagistice, etc., consultul specialiştilor, care consideraţi că sunt necesare de efectuat
pentru confirmarea diagnosticului clinic.
Investigaţii de laborator:
1. Hemoleucograma
2. Sumarul urinei
3. Proteina C-reactiva
4. Biochimia (ALAT, ASAT, glucoza, creatinina in ser, proteina totala, ureea)
5. Ionograma ( Ca, Fe, Na, K, Mg)
6. Bacteriologia sputei
7. Examenul imunologic (Chlamydia pneumoniae, Ig A, IgG, IgM, IgE)
8. Testul sudorii
Investigaţii instrumentale si imagistice:
1.Monitorizare SaO2 (pulsoximetria)
2.Radiografia cutiei toracice
3.Tomografia computerizata a cutiei toracice
4. Bronhoscopia
5. ECG

Consultul specialiştilor:
1.Ftiziolog
2.Oftalmolog
3.ORL
4.Genetician

Investigatii adaugatoare:
- Spirografia
- Timpul de cuagulare dupa Lee-White;
- Timpul  de protrombina ( INR)( din considferente ca se face tratament cu
Dexametazon)
- Echilibrul acido-bazic ( in scopul omiterii unei acidoze ca rezultat al sindromului
obstructiv);
- Probele functionale renale (important in tratament cu aminoglicozide luind in
consideratie prezenta anomaliilor renale);
- Analiza maselor fecale la oua de helminti;
13
- Ultrasonografia pulmonara si a organelor interne ( cu scop de determinare a
prezentei pleuriziei si a vizualiza starea organelor intraabdominale);
- Consultatie alergologului( pentru a exclude diagnoza de astm bronsic)
- Consultul nefrologului ( aprecierea starii aparatului reno-urinar in urma
tratamentelor cu antibiotic)

V.Rezultatele investigaţiilor paraclinice şi instrumentale

1.Hemoleucograma 23.11.18
Rezultat Interval de referinta conform virstei
Eritrocite 3.3*10 /L
12
Eritrocite 3.5-5.0*1012 /L
Hb 114 g/L Hb 120-140 g/L
Leucocite – 7.1*10 /L9
Leucocite – 6.0 -10.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 8 % Neutrofile nesegmentate 1-3 %
Neutrofile segmentate 32% Neutrofile segmentate 32-54 %
Limfocite 51 % Limfocite 34-56 %
Monocite 4 % Monocite 4-8 %
Eozinofile 5 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 10 mm/h VSH 5-11 mm/h
Concluzie: Anemie gr I. De obicei infecţiile atipice leucocitele sunt în limitele
normei si se atestă VSH accelerat, dar pot fi si alte cauze majorarii VSH.

2.Analiza biochimica a sangelui 23.11.18


Rezultat Interval de referinta conform virstei
ALAT 14 U/L ALAT 0-55 U/L
ASAT 32 U/L ASAT 0-46 U/L
Creatinina 52 µmol/L Creatinina 15-42 µmol/l
Ureea 4,20 Ureea 1.79-6.43
Glucoza 4,40 Glucoza 3.89-5.84 mmol/l
Concluzie: Funcția hepatică fără modificări patologice, functia renala alterata,
cauza fiind anomaliile structurale ale rinichilor.

3. Analiza generala a urinei 23.11.18


Rezultat Interval de referinta conform virstei
Cantitate 30,0
Culoare galbenă
14
Densitate relativă - Densitate relativă 1005-1030
Reacție acida Reacție acidă
Transparentă Transparentă
Proteine lipsa Proteine lipsă
Epiteliu plat -2-3 in c/v Epiteliu plat 0-3 în c/v
Leucocite 2-3 în c/v Leucocite 0-3 în c/v
Concluzie:lipsa modificarilor patologice.

4.Ionograma 23.11.18
Rezultat Interval de referinta conform virstei
Calciu 2.45 mmol/l Calciu 2.2-2.85 mmol/l
Fier 9.13 mmol/l Fier 5.83-34.5 mmol/l
Sodiu 147.00 mmol/l Sodiu 136-148 mmol/l
Potasiu 4.76 mmol/l Potasiu 3.5-5.3 mmol/l
Magneziu 1.03 mmol/l Magneziu 0.70-0.95 mmol/l
Concluzie: toti parametrii in limitele normei.

5. Examenul imunologic 23.11.18


Rezultat Interval de referinta conform virstei
Determinarea anticorpilor Anti
Chlamydia: negativ ;     
Determinarea anticorpilor Anti
Chlamydia pneumoniae IgG, : negativ
Determinarea PCR: 24 µg/ml;   <6 µg/ml;  

Concluzie: PCR crescut ne demonstreaza activitatea procesului inflamator.

6. Bacteriologia sputei 23.11.2018

Rezultat Antibiograma
Investigarea bacteriologica a sputei Amoxicillin-Rezistent;
Germene patogen 1:Streptococcus Azitromicina- Sensibil;
viridians; titrul 1: 105 ,      Cefatoxim--Rezistent;
Germene patogen 2 :Enterobacter Cefazolina--Rezistent;
aerogenes; titrul 2: 104 .   Cefoperazon--Sensibil;
Ceftazidim--Rezistent;
Ceftriaxon--Sensibil;
15
Ciprofloxacin --Sensibil;
Claritromicina--Sensibil;
Gentamicin -Sensibil.
Concluzie: in urma investigatiilor s-au depistat 2 agenti patogeni si conform
antibiogramei vor fi iradicati.
  

7. Testul sudorii
Rezultat: 10, 42 mmol/l
Norma: <60 mmol/l
8.Pulsoximetria 22.11.18
Rezultat: 93%.
Concluzie: saturatia oxigenului micsorata, explica insuficienta respiratorie.

9. ECG 23.11.18
Concluzia: Ritm sinusal regulat 133. AEC verticala.
10.Radiografia cutiei toracice 23.11.18
Concluzie : Pneumonie bilaterala, segmentul S 9 pe dreapta, S 5-8 pe stinga, evolutie
severa,  sindrom obstructiv.
Luind in consideratie existenta componentului atelectatic ? Corp strain ? Dischinezie
ciliara? Se recomanda:
 Tomografie computerizata;
 Bronhoscopie .

11.Tomografia computerizată a cutiei toracice și mediastinului sub sedare


monitorizată 28.11.18
Concluzie: date imagistice CT sugestive pentru prezenta ariei-fibroatelectatice
subsegmentare în proiecția S 5 pe dreapta. Aderență pleuro-pulmonară în S4 pe
dreapta. Îngroșarea focalizării a fisurii oblice pe dreapta.
12. Bronhoscopia cu lavaj al bronhiilor 26.11.18
Concluzie : endobroșită purulentă DR.GRD.III, st.-GRD II (posibil stare după
autoinhalarea unui corp străin).
VI.Consultul specialistilor :
16
 Ftizolog 29.11.18: din anamneza si examen obiectiv date concludente pentru
TBC pulmonara nu se atesta.
 Oftalmolog 29.11.18 : patologie la moment nu s-a depistat.
 Genetician 03.12.18: diagnoza de fibroza chistica, sindrom Turner se exclude.
Animalie congenitala a rinichilor, cu functie renala pastrata. Bronhopneumonie
bilaterala.
 ORL 29.11.18 : Rinita alergica .Angina cronica compensata.

VII.Diagnosticul diferenţial

Indicii Pneumonia Pneumonia franc- Bronsita acuta Astm bronsic


segmentara lobara obstructiva
Inceputul bolii Acut Acut, uneori Acut Treptat
treptat
Etiologie Bacterii, flora Pneumococica Virusuri,Mycoplasma Atopie, factorul
atipica infecțios
Decurgere bolii Acuta Acută Acută/recurentă De lungă durată
Dispnee Mixta Mixta Expiratorie Expiratorie
Tahipnee + + +/- +/-
Tusea Productiva Productiva Uscată Uscată,
semiproductivă
Sindromul febril Prezent Prezent Subfebrilitate Absent
Sindrom Exprimat Exprimat Slab Absent
toxiinfectios
Tirajul cutiei + + - -
toracice
Tirajul intercostal -/+ -/+ + +
Efect la tratament - - + +
bronhodilatator
Radiologic Opacitate Opacitati - -
triunghiulara omogene,
cu component subcostale , cu
atelectatic respectarea
topografiei
segmentului si a
lobului afectat,
revarsat pleural,
fenomene
17
destructive.
Auscultativ in Respiratia Respectația Respirația atenuată, În perioda de
plamini aspra, raluri atenuată,raluri expir prelungit, raluri acces: respirația
uscate uscate uscate sibilante atenuată, expir
sibilante, raluri sibilante,raluri prelungit, raluri
crepitante. subcrepitante uscate sibilante

VIII.Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificațiilor curente, CIM X):

In baza acuzelor: tuse uscata matinala; dispnee; weezing ; subfebrilitate (37,8 );voce
ragusita sunt :semne de afectare bronhoobstructiva, caracteristic pentru bronsita
obstructiva acuta, astm bronsic, infectie atipica cu Mycoplasma, Chlamydiophyla
pneumoniae, dispnee mixta, temperatura subfebrilămai mult de 3 zile, tahipnee,
iritabilitate periodica, uneori – somnolenta (alterare constientei este un criteriu
important in diagnosticul pneumoniei si alegere tacticii de tratament), dispnee mixta,
posibil – apnee in somn (caracteristic pentru bronsiolita).
In baza istoricului actualii boli: precum ca boala a inceput din luna mai, cu
numenoase tratamente fara ameliorarea semnificativa a starii de sanatate, cu prezenta
tusei uscate semiproductive de la debut pina in prezent;
In urma anamnezei vietii cu patologiile suportate:
1 luna - chist periventricular pe dreapta.
2 luni-tulburari de tonus muscular; anemie feripriva.
7 luni – otita acuta.
1 an- anemie feripriva.
1 an si 9 luni – pneumonie.
2 ani și 4 luni-bronșita acută.
2 ani și 7 luni – pneumonie .
2 ani – conjunctivita bilaterala.
2ani si 8 luni- pneumonie pe stinga.
2ani și 9 luni – cistita interstitiala cronica.
In baza efectuarii examenului obiectiv, preponderent al sistemului respirator:
Inspecția: Frecvenţa respiraţiei pe minut-45 R/min; Ritmul -respiraţie ritmică;Tipul
respiraţiei: mixtă;Respiraţia nazală: dificilă, rinoree seroasa;Vocea: răguşită;Tusea la
momentul examinarii- prezenta, persistenta, uscata;Dispneea: mixta; se observa tirajul
cutiei toracice;
Palpația: Cutia toracică: emfizematoasa, participarea în actul de respiraţie;
18
Freamătul vocal- accentuat;
Percuţia comparativă: sunet percutor submat mediobazal pe stinga;
Auscultaţia: respiratie aspră pe toata aria pulmonara; raluri sibilante difuz
subcrepitante pe stinga.
Precum si in baza investigatiilor clinice si paraclinice: a examenului imunologic cu
PCR crescut, al bacteriologiei sputei cu determinarea a germenilor patogeni, al
pulsoximetriei de 93 % la examenul primar, la fel in baza radiografia cutiei toracice cu
depistarea pneumoniei bilaterale, segmentul S 9 pe dreapta, S 5-8 pe stinga, evolutie
severa,  sindrom obstructiv; a tomografiei computerizate cu date imagistice CT
sugestive pentru prezenta ariei-fibroatelectatice subsegmentare în proiecția S 5 pe
dreapta. Aderență pleuro-pulmonară în S4 pe dreapta. Îngroșarea focalizării a fisurii
oblice pe dreapta; a bronhoscopiei cu endobroșită purulentă DR.GRD.III, st.-GRD II ,
precum si in consecinta consultului specialistilor cu excluderea altor patologii, in baza
diagnosticului diferentiat stabilim urmatorul diagnostic clinic definitiv:
Diagnosticul principal: Pneumonia bilaterală segmentară:segmentul 9 pe dreapta,
segmentul 5-8 pe stînga, evoluție severă (J154). Laringo-traheita acută -
nonstenozantă ( J042) . Arii fibro- atelectatice subsegmentare în proiecția S5 pe
dreapta. Aderențe pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981)
Complicaţii: Bronsita obstructiva acuta. Arii fibro- atelectatice subsegmentare în
proiecția S5 pe dreapta. Aderențe pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981). Insuficiența
respiratorie gradul I ( J960).Sindrom toxic- infectios gradul I.
Boli concomitente: Amigdalită cronică - compensată ( J350) .Rinită alergică, fără
precizare ( J304).Hipoplazia renală unilaterală - pe dreapta ( Q603) .Rinichi lobular,
contopit, copită de cal - pe dreapta ( Q631) . Imunodeficienta primara nespecificata?
( D802)

IX. Etiologia şi patogenia bolii

Nota:Am specificat numai aspecte, care sunt sunt caracteristice (sau pot fi
caracteristice) pentru acest caz clinic.

Pneumonie acută este un proces inflamator infecţios al plămînilor, este rezultatul unei
răceli sau infectări cu microbi patologici ai sistemului respirator Pneumonie
comunitară la copil poate fi apreciată ca prezenţa simptomelor de pneumonie apărute la
un copil sănătos, în condiţii de domiciliu, habitat zilnic (extraspitlicesc).
Etiologie
19
> 100 germeni cauzeaza pneumonii, in cele comunitare se intilnesc frecvent
- mycoplasma pneumoniae,
- streptococcus pneumoniae,
- virusuri respiratorii,
- chlamydia,
- haemophilus
Diagnostic etiologic este foarte important, darin absenta unor metode specifice de
diagnostic, ne bazam pe studii anterioare. Absenta unui diagnostic etiologic se atesta
intr-o 1/3 de cazuri.

Factorii de risc pentru dezvoltarea PC la copil


1. Medicali: particularităţile anatomo-fiziologice a aparatului respirator, infecţie
virală recentă a tractului respirator superior
2. Sociali/de habitat: copiii instituţionalizaţi
3. Contact cu animale
- Expunere la pasari – chlamydia psittaci
- Expunere la aer conditionat – legionella

Mod de transmitere
- Aspiratie – secretii orofaringiene – in somn
- Inhalare – aerosoli infectanti

Majoritatea bacteriilor pătrund în plămâni prin aspirarea microorganismelor, aflate în


gât sau nas. Jumătate dintre copiii normali manifestă astfel de aspirații în timpul
somnului.În timp ce în gât se găsesc întotdeauna bacterii, cele potențial infecțioase sunt
prezente numai în anumite momente și condiții. Câteva tipuri de bacterii, cum ar fi
Legionella pneumophila, pot ajunge în plămâni prin intermediul unor picături mici
contaminate, purtate de aer.Bacteriile se pot răspândi hematogen si limfogen. Odată
ajunse în plămâni, bacteriile pot invada spațiile intercelulare, unde macrofagele și
neutrofilele încearcă să anihileze bacteriile.De asemenea, neutrofilele eliberează
citokine, determinând astfel o activare generală a sistemului imunitar, uneori -
exagerat. Acest lucru duce la febră, frisoane și oboseală, întâlnite în pneumonia
bacteriană. Neutrofilele, bacteriile și lichidul din vasele de sânge înconjurătoare umplu
alveolele, rezultând acumularea ce duce la aparitia sindromului de condensare
pulmonara, care se evidentiaza prin examen clinic obiectiv si pe radiografie.

X. Tratamentul :

20
Principii de tratament:
 Tratament nemedicamentos: masuri generale, fizioproceduri.
 Tratament medicamentos:
1. etiologic- antibacterian;
2. patogenetic – desensibilizante;
3. simptomatic – bronhodilatatoare pentru restabilirea permiabilităţii căilor
aeriene, analgezice, spasmolitice

Tratament nemedicamentos:

Masuri generale
 Regim-la pat,
 Pozitia: Pentru ameliorarea simptomelor de tuse, dar si pentru o respiratie mai
usoara, se plaseaza o perna in plus sub capul copilului, in timpul repausului la
pat sau somnului.
 Dieta: 16 dupa Pevzner, este dominata de alimente usor de digerabile; produsele
cu indici alergeni scăzute;in dieta este cantitatea de alimente bogate in proteine
(carne, ouă, brânză).
 Regimul hidric: se recomanda lichide in cantitati mici si dese, pentru a evita
riscul deshidratarii.

Fizioproceduri
 Zilnic - inhalatii cu solutii saline pentru fluidificarea secretiilor si usurarea
expectoratiei.
 Se recomanda drenaj postural, kinetoterapie respiratorie.

Tratament etiologic – antibioticoterapie empirică


De la virsta de 6 luni pina la 5 ani agent patogen cel mai frecvent este S.pneumoniae
sau H.influenzae. Luind in consideratie ca copilul a primit amoxicilina ambulator fara
ameliorare clinico-paraclinica, dupa PCN trebuie sa primeasca schema alternativa de
tratament antibacterian al pneumoniei comunitare. Acest lucru si a fost efectuat.
Copilului i s-a administrat ceftriaxon, care, luind in consideratie severitate bolii si lipsa
dinamicii pozitive, a fost substituit ulterior de amicacina. Efectul clinic a fost pozitiv.

 Sol. Ceftriaxon 1,0 g. Cite 50-100 mg/kg/zi; masa 13 kg – 1,0 g/zi, 300 mg x 3
ori/zi, cu 10 ml sol. NaCl 0.9 % intravenos; 7-14 zile sub control, clinic,
paraclinic si instrumental;
 Sol. Prednisolon 30 mg/ml ; 1 mg/kg – 15 mg x 2 ori/zi;
 Aerosol salbutamol cite 1 puf de 3 ori/zi, la necesitate;

21
 Sol.Amikacina 15 mg/kg in zi, administrata in doua prize egale. Copilul are 13
kg => aproximativ 200 mg/zi (100 mg 2 ori/zi);

 Inhalatii cu sol. hipertonica NaCl 3 % de 2 ori/zi cite 10 min.


 In caz de febra comprimate paracetamol 250 mg , 15 mg/kg intr-o priza .
 Pentru fluidificarea secretiilor (doar pe perioada cit persista tusea uscata) :
suspensie Ambroxol 15 mg x 2 ori/zi.

1.Ceftriaxon
Grupa: antibiotic beta-lactamic, cefalosporin generatia a III-a
Mecanism de actiune: bactericid. Impiedica polimerizarea peptidoglicanului din
peretele celular al bacteriilor, activeaza autolizinele.
Efectele principale: bactericid. Spectrul de actiune: ultralarg (necesita tratament
adjuvant pentru prevenire dismicrobiozei intestinale)
Particularitati farmacocinetice: inactive la administrare orala (Bd<30%). Cmax este
de 161,2 mg/l, cea mai mare valoare pentru acest grup de medicamente cee ce este
practic egal cu activitate terapeutica. T1/2=7 ore, dar efectul se mentine timp de 24 ore,
cee ce face posibila administrare dozei unice pe zi. Se elimina 50% cu rinichi (forma
neschimbata), 50% - cu bila.
Forme de livrare: pulbere pentru pregatire solutiei pentru administrare intravenoasa/in
perfuzie.

Profilul de siguranta:
a) efecte adverse
 locale: la administrarea intramusculara (dureri);
 toxicitate: nefrotoxicitate si hepatotoxicitate moderata;
 din partea sistemului gastrointestinal (specific pentru ceftriaxon): staza biliara, s-
m pseudocolelitiazic, insotit de greturi, vome, etc;
 alergice (1-4%): urticarie, febra, eruptii cutanate, rar- s-mul Steven-Johnson, soc
anafilactic, eozinofilie;
 immune: pozitivarea testului Coombs; anemie hemolitica (rar la ceftriaxon);
 bacteriologice: suprainfectii, rezistenta;

b) contraindicartii
 hipersensibilitate la ceftriaxon, alte cefalosporine sau alte antibiotic beta-
lactamice;
c)interactiuni medicamentoase, precautii:
 unele surse nu recomanda utilizarea in combinatie cu aminoglicozide
(nefrotoxicitate), cu toate ca este o combinatie foarte efectiva in tratament
alternativ al pneumoniilor la aceasta virsta.

22
2.Amikacina
Grupa: Aminoglicozide

Spectru de actiune: este indicat in tratamentul de scurta durata al infectiilor severe


cauzate de tulpini sensibile ale bacteriilor Gram-negativ, inclusiv specii de
Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus indol-pozitiv si indol-negativ, Providencia,
Klebsiella-Serratia si Acinetobacter.

Contraindicatii: Hipersensibilitatea la amikacina, la alte aminoglicozide sau la oricare


dintre excipientii produsului.

Precautii: Pacientii trebuie bine hidratati in timpul tratamentului cu amikacina.

Ca si cazul altor aminoglicozide, la utilizarea amikacinei pot sa apara ototoxicitate


si/sau nefrotoxicitate; trebuie urmarite precautiile legate de doza si hidratarea adecvata
a pacientului.

Daca apar semne de afectare renala (albuminurie, cilindri, hematii sau leucocite in
sedimentul urinar) se impune itensificarea hidratarii si scaderea dozei. Aceste
modificari dispar, de regula, la terminarea tratamentului.

Posibilitatea aparitiei blocului neuromuscular si paraliziei respiratorii trebuie avuta in


vedere dupaa administrarea aminoglicozidelor, indiferent de calea de administrare.

3.Prednisolon
Grupa:Antiinflamator steroidian. Glucocorticosteroid puternic fara proprietati
mineralocorticoide (nu retine sodiul in organism).

Mecanism de actiune: Actioneaza primar la nivelul unor receptori intracelulari


specifici (din familia receptorilor nucleari (de care apartin si receptorii pentru hormonii
steroizi si tiroidieni, ai vitaminei D si retinoizilor) pentru steroizi, tip 2(pentru
glucocorticoizi). La receptori tip 1(mineralocorticoizi) practic nu actioneaza.
Complexul glucocorticoid-receptor trece in nucleu si se fixeaza de ADN la nivelul unui
situs specific denumit element care raspunde la glucocorticoid (glucocorticoid response
element- GRE). Se induce transcriptia genica, cu formare de ARNm care va determina
sinteza de proteine enzimatice si alte proteine importante pentru metabolismul celular.
Astfel, prednisolon stimuleaza sinteza lipomodulinei si lipocortinei prin intermediul
carora inhiba fosfolipaza A2 si, implicit, sinteza prostaglandinelor si leucotrienelor,
factorul  activator plachetar, ce sunt metaboliti proinflamatori, determinand atenuarea
inflamatiei. Deasemenea, prednisolon inhiba expresia ciclooxigenazei tip 2(COX 2),
enzima inductibila de catre procesul inflamator si care contribuie la perpetuarea
acestuia. Tot prin inhibare genica , glucocorticoizii duc la scaderea sintezei de
23
colagenaza (enzima ce intervine in liza fibrelor de collagen prin fagocitoza) si de
stromalizina (enzima ce degradeaza matricea extracelulara). Sunt reglate in mod
negativ si genele ce codeaza citokinele, proteine ale sistemului imun care coordoneaza
imunitatea celulara si umorala.
Datorita mecanismului de actiune dependent de legarea de un receptori nuclear,
efectele prednisolonei se instaleaza lent, cel mai adesea fiind necesare 2-8 ore pentru
vizualizarea clinica a acestora.
Glucocorticoizilor le sunt atribuite si efecte relative rapide care sunt atribuite actionarii
unor receptori membranari => actiunea de inhibare  hipotalamo-hipofizara si de
diminuare a captarii glucozei in adipocite.

Efectele principale:antiinflamator puternic, bronhodilatator antialergic, imunosupresiv


si antisoc.
Particularitati farmacocinetice: Dupa administrarea orala, se absoarbe rapid si
complet din tractul digestiv, Tmax - 1-2 ore. Sangele este legat (60-70%) cu o proteina
specifica - transcortina. Trece ușor prin barierele histohematologice, inclusiv BHE și
placentă. Biotransformare - în ficat (prin conjugarea cu acid glucuronic și acizi
sulfurici), metaboliți inactivi. T1 / 2 plasmatic - 3-4,5 ore, T1 / 2 a țesuturilor - 36-54 ore.
Se excretă prin rinichi și prin intestine.

Indicatii:
 este un adjuvant important in terapie infectiilor, cauzate de Haemofilus
Influenzae;
 pneumonia pneumocistica la bolnavi imunocompromisi;
 infectii grave cu soc;
 tuberculoza acuta a seroaselor;

Profilul de siguranta:

a) efecte adverse:
 dereglari psihice;metabolice;endocrine;cardiovasculare;ulceratii;

b) contraindicatii
 Hipersensibilitate
 Infecţii sistemice, dacă nu se administrează terapie antiinfecţioasă adecvată.
 Infecţii fungice sistemice.
 Infecţii virale în evoluţie (hepatite, herpes, varicelă, zona zoster).
 Psihoze necontrolate prin tratament.
 Ulcer gastro-duodenal şi diateză hemoragică.
Este necesara monitorizarea INR sau a timpului de protrombina.

24
4. Salbutamol
Grupa: B2-adrenoblocant
Mecanism de actiune: Salbutamolul ese un blocant selectiv al receptorilor beta2-
adrenergici, avand actiune relaxanta asupra musculaturii bronsice. Activare B2-
adrenoreceptorilor provoaca activarea adenilatciclazei si convertarea ATP in AMP
ciclic, provocind o cascada de reactii ce se finalizeaza cu inhibare fosforilarii miozinei
si scadere concentrarii intracelulare a ionilor de calciu, care este un element necesar
pentru contractie musculara. Crestere AMPc deasemenea inhiba activare de bazofile,
eosinofile, si, cel mai important, mastocite si degranularea lor, eliberarea de mediatori
proinflamatorii si citokine.Salbutamol si altii β2- agonisti, cresc conductibilitate
canalelor de calciu si potasiu, cee ace produce hiperpolarizare si relaxare celulelor
musculare netede din bronhii.
Efectele principale: Restabilirea permeabilităţii căilor pulmonare
Indicatii: Tratamentul astmului bronsic, eliminarea spasmelor bronhiilor si inlaturarea
obturarii reversibile a tractului respirator. Medicamentul poate fi folosit profilactic
inainte de efort la persoanele care sufera de astm indus de efortul fizic, si inaintea unor
contacte anticipate cu alergeni, care in mod obisnuit produc atacurile de dispnee.
Salbutamol este folosit in special in tratamentul astmului usor, mediu si sever, cu
conditia ca administrarea sa sa nu intarzie administrarea de glucorticoizi inhalatori.

Profilul de siguranta:
a) efecte adverse:
Dezechilibre electrolitice: hiponatriemie (mai frecvent la cirotici), hiperkaliemie (mai
ales in conditii de insuficienta renala); agravarea hiperazotemiei; uneori ginecomastie,
modificari ale vocii, rareori eruptii cutanate, febra, diaree, cefalee, hipotensiune
nedorita, oboseala, somnolenta, ataxie, confuzie mintala.
b) contraindicatii:
Se recomanda precautii la pacientii suferinzi de tireotoxicoza.

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

23.11.18
t= 36,8 C Starea generala a copilului de gravitate medie, stabila. Constiinta clara.
Pozitia activa.
FCC=131
Obiectiv: tegumente umede, curate. Mucoasa faringina hiperemiata.
b/min.
Sistemul respirator –respiratie nazala diminuata; auscultativ- respiratie
FR= 52 r/min. aspră pe toata aria pulmonara; raluri sibilante difuz subcrepitante pe
SaO2=96% stinga. Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 90/60 mmHg.
Sistemul digestiv – abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala
negative. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.

25
Sistemul urinar – Mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari
patologice.
Recomandari: Continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

25.11.18
t= 36,7 C Starea generala a pacientului de gravitate medie, constiinta clara, pozitia
active.
FCC=123b/min. Somn superficial, cu treziri frecvente, din cauza tusei.

FR= 38 r/min. Acuze : copil capricios, prezinta inapetenta, are tuse umeda, care se
SaO2=97% accentueaza la efort si la emotii, cu eliminare de sputa galbuie, dispnee
mixta, respiratia nazala obstruata cu eliminari seroase.
Tegumentele roz –pale, umede,elasticitate si turgor pastrat.Limba
curate ,umeda, fara depuneri . Istmul faringian –hiperemiat. Respiratia
nazala diminuata. Auscultativ- respiratie aspră pe toata aria pulmonara;
raluri sibilante difuz subcrepitante pe stinga. Abdomenul suplu, palpator
moale, indolor. Zgomotele cardiace clare, sonore , ritmice. TA 89/60mm
Hg. Scaun frecvent (4 ori/zi), posibil – reactie adversa la tratament.
Mictiuni libere, indolore. T=36,4’C.

Continua tratament in conformitate cu foaia de indicatii.

29.11.18
t= 36,9 C Starea generala a copilului satisfacatoare, stabila. Constiinta clara. Pozitia
activa.
FCC=125b/min.
Obiectiv: tegumente umede, curate.
FR= 40r/min. Sistemul respirator – respiratie aspră pe toata aria pulmonara, de intensitate
SaO2=95% mai mica decit la examinarile precedente.
Sistemul cardio-vascular - Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 80/50
mmHg.
Sistemul digestiv – abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala
negative. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.
Sistemul urinar – mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari
patologice.
26
Recomandari: continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

06.12.18
t= 36,6 C Starea generala a copilului satisfacatoare, stabila. Constiinta clara. Pozitia
activa.
FCC=125
Obiectiv: tegumente umede, curate.
b/min.
Sistemul respirator –auscultiv respiratie aspra in pulmoni. Respiratie nazala
FR= libera.
40r/min. Sistemul cardio-vascular - Zgomotele cardiace ritmice, clare. TA = 80/50
SaO2=98% mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor semne de iritatie peritoneala
negative. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaunul fara schimbari evidente.
Sistemul urinar – Mictiunea libera, in volum obisnuit, fara modificari
patologice.
Recomandari: Externare.

XII. Curba termometrica


Fara ascensiuni si scaderi semnificative, picul cel mai inalt – dupa internare, 37,8C.

XIII. Prognosticul
Potential favorabil luind in consideratie ca pneumonia se vindeca la a 3-4 săptămînă,
dacă copilul nu are maladii asociate. La acest copil, reiesind din antecedente
patologice, anamnestic alergologic agravat, stari de fond (anemie), perioada de
recuperare poate fi mai lunga. Sechele pot sa ramina, luind in consideratietrebui sa fie,
semne de distructie tesutului pulmonar, complicatiilor pleura-pulmonare si
extrapulmonare organice la momentul curatiei .

XIV.Epicriza

Pacienta Belous Daniela, data nasterii 25/02/2016 a fost internata in IMSP Institutul
Mamei si Copilului de la 22/11/2018 pana la 06/12/2018 si externata din sectia
Pneumologie cu diagnosticul:
Diagnosticul principal: Pneumonia bilaterală segmentară:segmentul 9 pe dreapta,
segmentul 5-8 pe stînga, evoluție severă (J154). Laringo-traheita acută -

27
nonstenozantă ( J042) . Arii fibro- atelectatice subsegmentare în proiecția S5 pe
dreapta. Aderențe pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981)
Complicaţii: Bronsita obstructiva acuta. Arii fibro- atelectatice subsegmentare în
proiecția S5 pe dreapta. Aderențe pleuro-pulmonare S4 pe dreapta. ( J981). Insuficiența
respiratorie gradul I ( J960).Sindrom toxic- infectios gradul I.
Boli concomitente: Amigdalită cronică - compensată ( J350) .Rinită alergică, fără
precizare ( J304).Hipoplazia renală unilaterală - pe dreapta ( Q603) .Rinichi lobular,
contopit, copită de cal - pe dreapta ( Q631) . Imunodeficienta primara nespecificata?
( D802)
Temperatura – 37,80C, FR –45 r/min, FCC- 105 b/ min., SPO 2 93%; m – 13 kg.
Copilul se internează prin DCSI de sinestatator.
Acuzele la momentul internării  din partea părintelui – tusa uscata deasa matinala,
wheezing, dispnee, scaderea poftei de mincare, febra, voce ragusita.
La externare: Temperatura – 36,50C, FR –26 r/min, FCC- 105 b/ min., SPO 2 97%
Explorarile clinice si paraclinice:
Radiografia toracica , Data efectuarii 23/11/2018, Concluzie: Pneumonie
bilaterala.segm S9 pe dreapta, S5-8 pe stinga, ev. severa,  sm obstructiv.
Tomografia computerizata a toracelui , Data efectuarii 28/11/2018. Concluzie: date
imagistice CT sugestive pentru prezenta ariei-fibroatelectatice subsegmentare în
proiecția S 5 pe dreapta. Aderență pleuro-pulmonară în S4 pe dreapta. Îngroșarea
focalizării a fisurii oblice pe dreapta.
Bronhoscopia cu lavaj al bronhiilor 26.11.18Concluzie : endobroșită purulentă
DR.GRD.III, st.-GRD II (posibil stare după autoinhalarea unui corp străin).
ECG. Data efectuarii 23/11/2018, Concluzie: Ritm sinusal regulat 133. AE -Verticala.

Consultatii:Data efectuarii 29/11/2018, Consultatia ORL:Rinita alergica Amigdalita


cronica compensata.Consultatia oftalmologului fara schimbari.
Consultat de ftiziopulmonolog date de proces specific la moment nu sunt.
Consultul geneticianului: nu s-a aprobat fibroza chistica, se atesta doar prezenta
anomaliilor congenital renale. Se recomanda reconsult peste 1-2 luni.
- Prelevarea de sange in scop diagnostic :
Investigatii de laborator clinic si bacteriologic: 1.Hemoleucograma 23.11.18
28
Rezultat Interval de referinta conform virstei
Eritrocite 3.3*10 /L
12
Eritrocite 3.5-5.0*1012 /L
Hb 114 g/L Hb 120-140 g/L
Leucocite – 7.1*10 /L9
Leucocite – 6.0 -10.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 8 % Neutrofile nesegmentate 1-3 %
Neutrofile segmentate 32% Neutrofile segmentate 32-54 %
Limfocite 51 % Limfocite 34-56 %
Monocite 4 % Monocite 4-8 %
Eozinofile 5 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 10 mm/h VSH 5-11 mm/h
Concluzie: Anemie gr I. De obicei infecţiile atipice leucocitele sunt în limitele
normei si se atestă VSH accelerat, dar pot fi si alte cauze majorarii VSH.

2.Analiza biochimica a sangelui 23.11.18


Rezultat Interval de referinta conform virstei
ALAT 14 U/L ALAT 0-55 U/L
ASAT 32 U/L ASAT 0-46 U/L
Creatinina 52 µmol/L Creatinina 15-42 µmol/l
Ureea 4,20 Ureea 1.79-6.43
Glucoza 4,40 Glucoza 3.89-5.84 mmol/l
Concluzie: Funcția hepatică fără modificări patologice, functia renala alterata,
cauza fiind anomaliile structurale ale rinichilor.

3. Analiza generala a urinei 23.11.18

Rezultat Interval de referinta conform virstei


Cantitate 30,0
Culoare galbenă
Densitate relativă - Densitate relativă 1005-1030
Reacție acida Reacție acidă
Transparentă Transparentă
Proteine lipsa Proteine lipsă
Epiteliu plat -2-3 in c/v Epiteliu plat 0-3 în c/v
Leucocite 2-3 în c/v Leucocite 0-3 în c/v
Concluzie:lipsa modificarilor patologice.

4.Ionograma 23.11.18
Rezultat Interval de referinta conform virstei
29
Calciu 2.45 mmol/l Calciu 2.2-2.85 mmol/l
Fier 9.13 mmol/l Fier 5.83-34.5 mmol/l
Sodiu 147.00 mmol/l Sodiu 136-148 mmol/l
Potasiu 4.76 mmol/l Potasiu 3.5-5.3 mmol/l
Magneziu 1.03 mmol/l Magneziu 0.70-0.95 mmol/l
Concluzie: toti parametrii in limitele normei.

5. Examenul imunologic 23.11.18


Rezultat Interval de referinta conform virstei
Determinarea anticorpilor Anti
Chlamydia: negativ ;     
Determinarea anticorpilor Anti
Chlamydia pneumoniae IgG, : negativ
Determinarea PCR: 24 µg/ml;   <6 µg/ml;  

Concluzie: PCR crescut ne demonstreaza activitatea procesului inflamator.

6. Bacteriologia sputei 23.11.2018

Rezultat Antibiograma
Investigarea bacteriologica a sputei Amoxicillin-Rezistent;
Germene patogen 1:Streptococcus Azitromicina- Sensibil;
viridians; titrul 1: 105 ,      Cefatoxim--Rezistent;
Germene patogen 2 :Enterobacter Cefazolina--Rezistent;
aerogenes; titrul 2: 104 .   Cefoperazon--Sensibil;
Ceftazidim--Rezistent;
Ceftriaxon--Sensibil;
Ciprofloxacin --Sensibil;
Claritromicina--Sensibil;
Gentamicin -Sensibil.
Concluzie: in urma investigatiilor s-au depistat 2 agenti patogeni si conform
antibiogramei vor fi iradicati.
  

7. Testul sudorii
Rezultat: 10, 42 mmol/l
Norma: <60 mmol/l
30
Tratamente:

 Sol. Ceftriaxon 1,0 g. Cite 50-100 mg/kg/zi; masa 13 kg – 1,0 g/zi, 300 mg x 3
ori/zi, cu 10 ml sol. NaCl 0.9 % intravenos; 7-14 zile sub control, clinic,
paraclinic si instrumental;
 Sol. Prednisolon 30 mg/ml ; 1 mg/kg – 15 mg x 2 ori/zi;
 Aerosol salbutamol cite 1 puf de 3 ori/zi, la necesitate;
 Sol.Amikacina 15 mg/kg in zi, administrata in doua prize egale. Copilul are 13
kg => aproximativ 200 mg/zi (100 mg 2 ori/zi);

 Inhalatii cu sol. hipertonica NaCl 3 % de 2 ori/zi cite 10 min.


 In caz de febra comprimate paracetamol 250 mg , 15 mg/kg intr-o priza .
 Pentru fluidificarea secretiilor (doar pe perioada cit persista tusea uscata) :
suspensie Ambroxol 15 mg x 2 ori/zi.

Externata la a 14-a zi de spitalizare


Evolutia bolii: cu ameliorare.
Particularitati:nu sunt. Starea pacientului la externare: satisfacatoare.
 
XV.Recomadări:
Recomandari referitor la alimentatie:

Alimente interzise ciocolata, slanina, mezelurile branzeturi gen camembert, branza de


burduf etc., ciupercile alimente foarte iuti, foarte sarate, prajelile. Alimentele ce pot
profoca sufocarea (alune, bomboane gumate) este de preferat a se evita sau a se da sub
supravegherea stricta a unui adult. Este de preferat a se evita alimentele care contin
conservanti (inclusiv cele facute in casa cu aspirina, aceasta fiind interzisa copiilor),
coloranti alimentari, afnatori sau alte E-uri. Este de preferat ca alimentele sa
fie proaspete (nu conservate). Alimentele congelate sunt subiectul diverselor discutii.
Producatorii sustin ca legumele congelate si tinute in conditii corespunzatoare sunt de
preferat celor proaspete din supermarketuri. La fel si pestele congelat, care este de
preferat sa fie inghetat in pozitie covrigata, ca si cum s-ar afla in miscare, aceasta fiind
garantia ca era viu cand a fost refrigerat.

Piramida alimentatiei
• Paine, cereale, orez, paste, gris, malai, pesmet : 3-5 portii pe zi (mie mi se pare un
pic cam mult 5 portii), unde o portie este reprezentata de o felie de paine sau ½ cana de
cereale/orez fiert/paste;
• Lapte, iaurt, branzeturi: 2 portii pe zi, unde o portie este: o cana de lapte, un iaurt sau
2-3 felii de branza;
31
• Carne, peste, fasole uscata, oua, nuci: 2-4 portii pe zi, o portie fiind o felie de
friptura, 1 ou (aproximativ 2 pe saptamana), ¼ cana fasole boabe
• Fructe: 1-2 portii, unde o portie este o cana de fructe taiate bucatele (un mar mediu/ o
banana mica/ o piersica etc.) sau fructe de padure, 1 cana suc de fructe sau ½ cana
fructe uscate;
• Legume: 2 portii, o portie fiind 1 cana de supa crema de legume sau ½ cana legume
fierte / piure/ sote;
• Grasimi: 3-4 lingurite (unt, smantana, ulei de florea-soarelui, de masline etc)
Se mai recomanda ca mesele sa fie in numar de 5 (mic dejun, gustare, pranz, gustare,
cina) si sa fie administrate la ore fixe, pe cat posibil. Pe langa asta, copilul trebuie sa
bea apa (de preferat fiarta si racita sau apa plata) si, in unele cazuri ceaiuri/infuzii de
plante, sucuri naturale sau compoturi de fructe, fara zahar adaugat. Totodata, este bine
sa se foloseasca legumele si fructele de sezon, in fiecare zi si la fiecare masa altele, de
preferat cele autohtone.

Metode de recuperare după suportarea pneumoniei: alimentaţia raţională, bogată în


vitamine, microelemente, regimul zilei cruţător: evitarea jocurilor cu supraoboseală,
majorarea duratei de somn cu 1-1,5 ore , plimbări la aer liber înainte de somn ,
kineziterapia respiratorie, gimnastica curativă, masaj al cutiei toracice,evitarea
suprarăcelii,procedurile de călire cruţătoare,tratament balneo-sanatorial,
aeroionoterapie, speleoterapie (cabinete de speleoterapie) .

Pe toata viata: profilaxie a infecţiilor respiratorii. La aceasta virsta se poate intari


rezistenta organismului prin urmatoarele metode:

Regimul raţional al zilei: plimbări zilnice la aer curat, dupa posibilitate - somnul de
zi; gimnastică, evitarea oboselii: reducerea vizionării televizorului, jocurilor la
calculator;prevenirea stărilor de stres la copil: pedeapsa fizică sau excesul în pedepse
poate fi cauza micşorării rezitenţei organismului copilului faţă de infecţii;evitarea
locurilor aglomerate şi a contactelor cu persoanele bolnave de infecţii respiratorii ,
regimul de „mască” pentru familie cu pacient bolnav de infecţii respiratorii şi utilizarea
locală Ung.Oxolini 0,25% nazal; reducerea riscului de îmbolnăvire a copilului prin
aerisirea încăperilor alimentaţia raţională şi bogată în vitamine, polivitamine: vitamina
A, C, E, grupa B; tratamentul maladiilor de fond: anemia, rahitismul, dermatita
alergică,profilaxia helmintiazelor, fortificarea organismului prin măsuri de călire:
călirea cu aer, băi de soare

Calirea organismului: pentru perioada rece a anului se face în încaperi bine aerisite ,
pentru perioada de vară la aer liber (băi de soare şi aer). Baia de aer vara se face în
timpul cînd copiii se joacă semidezbracaţi la umbra copacilor la orele 10-1100 sau spre
32
seară la 17- 1800 sau, în timpul rece a anului - proceduri de călire peste 30-40 minute
după alimentaţie. Durata procedurii se măreşte treptat de la 2-3 minute pînă la 4-5
minute.Somn cu framuga deschisa dar in asa mod ca copilul nu să îngheţe.Călirea cu
razele solare: cel mai bine pentru copilul va fi aflarea în umbra copacilor, în nici într-
un caz nu se vor efectua băi solare la temperatura 30C şi mai mult.Prima procedura va
dura nu mai mult de 5 min.,ulterior durata şedinţelor se majorează treptat cu 30-60 sec
pe zi , se dezgolesc treptat tegumentele: începînd cu mîinele, picioarele şi apoi
toracele , la finele acestor şedinţe se recomandă efectuarea procedurilor acvatice (duş,
ştergerea umedă a pielii), la suportarea bună a acestor proceduri copilul va fi
activ.Călirea cu proceduri acvatice : frecţia tegumentelor cu apă rece , duşuri şi baie
în cadă. Scăldare în bazine de apă, piscine, lacuri, rîuri, mare, copilul trebuie pregătit
pentru aceste proceduri si supravegheat pentru a evita inecul si traumele. Dimineaţa
spălarea pe faţă, spălarea pe mîini înainte de alimentaţie.

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:


1. Evidenta la medicul de familie,pediatru
2. Evitarea focarelor de infecție
3. Masaj gimnastica curative, kinetoterapie respiratorie.
4. Hemoleucograma repatata peste 10 zile
5. Radiografia cutiei toracice repetat peste 21 zile
6. USG organelor interne  peste 1 lună
7.Igiena nazală cu soluție fiziologică
8.Hemomicina  (Azitromicina ) 200 mg - 5 ml cite  3,2 ml pe zi 10 zile
9. Acidulac 1 plic pe zi 10 zile.
10.Complex vitamine conform virstei
11.Vaccin contraindicat 1 luna
12. In mod planic ECG peste 14 zile
13. Fluconazol 50 mg 1  caps. pe zi -2 zile
14. Consultul pulmonologului peste 1 luna cu bilet trimitere de la MF.
 15. Prednisolon   tab. 5 mg  cite 1 tab de 2 ori pe zi timp de 14 zile, cu scaderea dozei
de sus cite 1/4 tab la fiecare 5 zile, p.o

33