Cod:FSU-021

SITUAŢII DE URGENŢĂ Editia: 1/2009

PROCES VERBAL SIMULARE Revizia: 0

Pag. : 1/1

Nr.......Data:.............2009
Temeiul instruirii şi simulării: ..........................................................................................................
Responsabil: Reprezentant Protecţie Civilă……………………………………………………………..
Plan de acţiune nr….. /data:………... situaţia de urgenţă: ………………………………………..
………………………………………..…………………………………………………...…………………
Tematica instruirii:
- Instruire şi conştientizare personal privind atribuţiile şi responsabilităţile referitoare la situaţia
de urgenţă simulată;
- Consecinţele abaterilor de la procedurile operaţionale/instrucţiunile de lucru specifice.
Durata instruirii:…………………………
Obiective urmărite pe parcursul simulării:
- Cunoaşterea planului de acţiune pentru situaţii de urgenţă şi capacitate de răspuns, privind
incidentul de mediu/SSM simulat, de către operatori şi şefi secţie;
- Cunoaşterea influenţelor posibile asupra mediului, securităţii şi sănătăţii oamenilor;
- Modul de comunicare în timpul simulării situaţiei de urgenţă;
- Modul de execuţie a fazelor detaliate în planul de acţiune, inclusiv a instrucţiunilor speciale;
- Existenţa echipamentului de urgenţă la locaţia menţionată şi cunoaşterea modului de
utilizare;
- Timpul de reacţie de la anunţarea incidentului şi până la finalizarea acţiunii;
- Corectitudinea acţiunilor prevăzute în Planul de acţiune nr……/data…………….
Durata simulării:………..………………..

Nr. Persoane participante (funcţie/nume): Evaluare

Semnătura
crt. participant
1
2
3
4
5

Constatări în urma simulării: ............................................................................................

……………………………………………………………………………………………………...
…………….……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………
……….…
Concluzii: Planul de acţiune nr……/data………….. corespunde Nu corespunde
Acţiuni corective/preventive propuse: .......................................................................................
……………………………………………………………........................Termen:………………………
Verificare realizare acţiune corectivă/preventivă:…………………………………………………….…
Acţiunea corectivă/preventivă a fost eficace? Da Nu
Intocmit:
Analiza a fost efectuată de:
Funcţie Nume Semnătură Data
 Cod:FSU-021
SITUAŢII DE URGENŢĂ Editia: 1/2009

PROCES VERBAL SIMULARE Revizia: 0

Pag. : 1/1