ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTEN

Enteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin
incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin
tulburari primare de absorbţie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la
nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea glutenului
din alimentaţie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum 2 ani de la reluarea
alimentaţiei cu gluten.

EGS este o boala multifactoriala, expresie a răspunsului imunologic anormal la gluten

prezent la subiecţii predispusi genetic.

Epidemiologie.
EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta. Incidenţa cazurilor
simptomatice a fost evaluata la 12-203 cazuri la 100.000 locuitori, variind larg cu regiunea
geografica. Rudele asimptomatice ale pacienţilor prezintă o incidenţa de 10% a leziunilor specifice
EGS.

6.1. Etiopatogenie.
EGS este considerata astăzi o boala multifactoriala, in a cărei producere intervin factori genetici
si factori de mediu.

- Factorii genetici transmit predispoziţia pentru GSE, fiind exprimata printr-o „susceptibilitate” la
gluten. Caracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind prezenta bolii asimptomatice
10 % din rudele pacientilor si la 75% din gemenii monozigoti, precum si a formei simptomatice
la 2-5% dintre rude. Se considera ca transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre
gene fiind situate pe cromozomul 6, in vecinătatea genelor complexului major de
histocompatibilitate (CMH), S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru
GSE si genele CMH de clasa a doua.

- Factorii de mediu sunt reprezentaţi de prezenta in alimentaţie a proteinelor conţinute in faina

graminaceelor, posibil asociate cu infecţia enterala cu virusul APC,

Glutenul este proteina conţinuta in faina graminaceelor in concentraţie de 7-11%. Acesta este
compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fracţiunea responsabila de apariţia
leziunilor epiteliului intestinal. Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara de aproximativ
30.0O0-75.OO0D, cu un mare grad de polimorfism. S-au descris patru grupe de gliadina in funcţie de
mobilitatea electroforctica: α, β si γ, toate având efect agresiv asupra epiteliului intestinal. S-a
constatat ca gliadina A, component major al a-gliadinei este cea mai nociva dintre toate grupele de
gliadina separate electroforetic.

Ipoteza infectîoasa cu virus APC serotip 12 se bazează pe următoarele observaţii; la 89% din
pacienţi este prezenta in antecedentele apropiate o infecţie enterala virala, precum si
documentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului 12 a virusului APC si un peptid
cu activitate antigenica crescută obţinut din scindarea glutenului,
Astfel, este posibil ca infecţia virala urmata de expunerea la gluîen sa declanşeze mecanismele
patogenice ale EGS printr-o reacţie imuna cu mecanism încrucişat.

S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanşare a EGS:

1. Deficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale având ca rezultat lipsa scindării unor
peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat convingător;
2. Mecanismul citotoxic, prin acţiunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului jejunal;
3. Mecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al EGS este
declanşat de răspunsul imun al organismului la prezenta gliadinei . Acest mecanism este
argumentat prin depistarea unor măriceii ai răspunsului imun celular si umoral, de unele aspecte
histopatologice, precum se răspunsul prompt la corticoterapie,

A. Markerii răspunsului imun umoral sunt: anticorpi specifici antigliadina de tip IgA (AGA, cu
rata înalta de sensibilitate si specificitate) si IgG prezenţi in titru inalt; anticorpi anti gluten tip
IgA, IgM, IgG. Activarea răspunsului imun umoral poate fi probata indirect prin obiectivarea la
nivelul mucoasei jejunala a proliferării plasmocitare. Prezenta AGA este considerata o
anomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista după remiisiunea
clinica si histologica; AGA sunt prezenţi si in formele latente de EGS» fiind folosiţi in
screeningul acestei afecţiuni»

B. Markerii răspunsului imun celular sunt: creşterea importanta a numărului de limfocite

intraepiteliale, cu predominenta limfocitelor T CD8 si apariţia unei subpopulatii de limfocite T
CD3+, cu rol necunoscut.

După teoria patogenezei imunologice sunt necesare 3 etape in constituirea EGS:

1) Pătrunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in aminoacizii
componenţi.
2) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezintă gliadina limfocitelor T;
3) Interacţiunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al limfocitelor
T conduce la declanşarea răspunsului imun si constituirea leziunilor mucoasei jejunale:
distrugerea epiteliului vilozitar si apariţia infiltratului limfo-plasmocitar, cu instalarea atrofiei
vilozitare,

6.2. Morfopatologia
Leziunile mucoasei intestinului subţire prezintă intensitate maxima la nivelul duodenului si
jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea cazurilor este integru.
în microscopia optica: atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat raportul
vilozitati/ cripte este mult redus. Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispuşi dezordonat, iar
intraepitelial sunt prezente limfocite in număr mare. Se notează hiperplazia celulelor caliciforme, cu
hipersecretie de mucus. La nivelul laminei proprii exista infiltrat limfo-plasmocitar bogat, posibil
asociata si prezenta si mastocite si eozinofile.

In microscopia electronica: dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi,

dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos; ingrosarea membranei
bazale, microvili scurţi in număr redus, dezorganizaţi; aspect anormal al joncţiunilor intercelulare,
de unde si creşterea permeabilitatiimucoasei jejunale.

Studiile de histochimie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare; esteraza,
fosfataza, succinil-dehidrogenaza.

6.3. Fiziopatologie
Leziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariţia a trei tipuri de modificări fiziopatologice:
malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine. Acestea determina
aparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential.

1. Malabsorbtia primara este consecinţa reducerii suprafeţei totale de absorbţie a jejunului din
cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacităţii de absorbţie a enterociteior. Malabsorbtia
primara interesează toate sectoarele alimentare, dar predominanta este malabsorbtia lipidelor
responsabila de apariţia steatoreei. Malabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism,
sindrom hemoragipar sau tulburări de troficitate tegumentara.

2. Maldigestia este rezultatul alterării mai multor etape ale procesului de digestie. Cauzele sunt
următoarele: a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul epiteliului intestinal,
indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor; b) insuficienta pancreatica exocrina;
c) alţi factori: popularea bacteriala jejunala, dilutia enzimelor endo-intestinale in prezenta
exsudatiei lichidiene excesive.

3. Exsudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezintă un alt aspect al suferinţei epiteliului

jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenţii proprii.

6.4. Tablou clinic

Debut: este de obicei situat intre vârsta de 8 luni - 2 ani. Este precedat cu câteva luni de
introducerea in alimentaţie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic asociat cu
sindrom carential.

Sindromul diareic consta din scaune frecvente, păstoase sau păstos apoase, de culoarea
argilei, cu suprafaţa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate. Diareea cu caracter
steatoreic se insoteste de inapetenta, vărsaturi, colici si meteorism important.

Sindromul carential se caracterizează prin: deficit de dezvoltare somatica, deficit in

dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariţia dentitiei; degete hipocratice si alte manifestări ale
carenţelor determinate de malnutritie si maldigestie.
Copilul are un aspect caracteristic, cu membre subţiri, cu ţesut celular subcutanat practic
absent si abdoment mult mărit de volum prin meteorism; in unele cazuri sunt prezente degete
hipocratice. Tabloul clinic asociază si tulburări de comportament (copil retras, cu facies trist).
6.5. Explorări paraclinice
• Teste pentru explorarea digestiei si absorbţiei:
- examenul microscopic al scaunului releva: pH acid, conţinut in grăsimi neutre si acizi graşi,
fibre musculare parţial digerate, amidon nedigerat;
- teste de malabsorbtie: testul de încărcare cu D-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol. Valorile
patologice indica prezenta malabsorbtiei primare.
- Dintre testele de explorrae globala a digestiei si absorbţiei: bilanţul steatoreei arata pierderi
fecale mai mari de 10% din aportul alimentar; bilanţ azotat negativ,

• Examenul cu bariu al tubului digestiv evidenţiază modificări nespecifice: stomac si anse

jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul 'in fulgi de zăpada” al
bariului; hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei
de bariu. Pliurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in 'teanc de farfurii')sau şterse (semnul
mulajului). După evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca
mărime si inegal repartizate - efect de '”imprastiere”.

• Examenul histopatologic al mucoasei jejunale

• Teste imunologice:
- dozarea cantitativa a imunoglobulinelor;
- determinarea anticorpilor antigliadîna tip IgA si IgG, anticorpi antireticulinici si anti-
endomisiali de tip IgA;
- nivel scăzut al limfocitelor T circulante;
- determinarea antigenelor HLA de clasa a 2-a

• Teste de explorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea carenţelor de

proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine. Acestea sunt:
- Proteinemia totala si proteinograma;
Glicemia;
- Lipidemia totala; colesterolemia;
- Ionograma serica; calcemia; fosfatenua; calcularea produsului fosfo-calcic;
- Fosfataza alcalina;
- Radiografia de pumn;
- Hemograma si examenul frotiului de sânge periferic, completate cu valoarea sideremiei;
- Determinarea concentraţiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa
investigaţii de rutina,

6.6. Diagnostic pozitiv

Se face pe următoarele criterii:
- Triada clasica: diaree cronica cu steatoree, scădere in greutate sau curba ponderala staţionara cu
deficit sometic, distensie abdominala;
- Valori patologiceale testelor de absorbţie intestinala;
- Atrofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaţa la examenul
histopatologic;
- Anticorpi antigliadina prezenţi;
- Test terapeutic pozitiv: remisiune clinica si histologica in decurs de câteva săptămâni la
excluderea glutenului din alimentaţie;
 -Test de provocare pozitiv: recidiva clinica si/ sau histologica la reluarea alimentaţiei cu gluten.
Se efectuează după 2 ani de alimentaţie fara gluten. Daca apar modificări clinice si histologice
se revine la dieta fara gluten, care se menţine toata viata,

6.7. Diagnostic diferenţial

Al tabloului clinic include:
- Fibroza chistica;
- Enterocolita trenanta cu sindrom celiac;
- A-β-lipoproteinemia;
- Giardiaza;
- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar.

Diagnosticul diferenţial al atrofiei vilozitare se face cu următoarele:

- Malnutritia protein-calorica;
- Gastro-enterita acuta si sindromul post-enteric;
- Giardiaza;
- Enteropatia auto-imuna;
- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca;
- Intoleranta la proteinele din soia sau alte proteine;
- Hipogammaglobulinemia;
- Carenţa marţiala severa;
- Forme iatrogene după: neomicina, citostatce, radioterapie;
- Sprue tropical;
- Sprue colagen;
- Diareea intractabila de origine necunoscuta;

Forme clinice
Sunt descrise: forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou clinic
dominat de modificări extradigestive - edeme, tetanie).

Evoluţie. Complicaţii
Evoluţia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecţii intercurente,
denutritie progresiva, complicaţii, care pot fi digestive sau generale.
Complicaţii digestive: jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi
intestinale in evoluţie, fara răspuns la tratamentul medicamentos; volvulus, tumori maligne; limfom
intestinal; neoplasm al cavităţii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate este prezent
numai la pacienţii netratati.
Complicaţiile generale: „criza celiaca'”(diaree severa, vărsaturi, sindrom de deshidratare
acuta de gradul III, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia
megaloblastica.

6.8. Tratament
• Dietetic:
-excluderea glutenului din alimentaţie - a oricărui preparat din grâu sau secara; sunt permise
preparate din porumb si orez*
- asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare decât cel uzual pentru vârsta copilului;
- aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic;
 -adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele săptămâni.
- dieta f ara gluten trebuie menţinută pe toata durata vieţii pacientului.

• Medicamentos: are caracter patogenic, predominant substituţiv si mai rar funcţional,

Tratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine liposolubile si
hidrosolubile; preparate din calciu; enzime pancreatice; la iniţierea tratamentului se
administrează soluţii de amino-acizi 10 ml/kc 2-3 /săptămâna.
Tratamentul patogenetic funcţional consta din administrarea de prednison 1-2 mg/kc/zi timp
de 1-2 săptămâni si este indicat la pacienţii aflaţi in stare critica in momentul iniţierii
tratamentului si la pacienţii in criza celiaca.

Prognostic
Netratata, boala are un prognostic infaust.
Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienţii cu EGS având aceeaşi speranţa
de viata apreciata pentru populaţia generala din zona geografica respectiva.

Profilaxie
Menţinerea alimentaţiei naturale cel puţin 3 luni si introducerea glutenului cat mai târziu in
alimentaţia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin scăderea incidenţei
GSE.
 Capitolul 7

FIBROZA CHISTICA

Fibroza chistica (FC) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa
autosomal recesiv (AR) la populaţia de rasa alba, constând intr-o suferinţa generalizata a glandelor
exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada: insuficienta
pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraţii crescute de clor si sodiu in sudoare.

7.1. Etiopatogenie.
FC este consecinţa unei mutaţii genetice la nivelul unei gene situate pe braţul lung al
cromozomului 7 in poziţia 31, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funcţiei
canalelor de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Ultimele cercetări
certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaţii genetice afectând acest locus, având o singura
expresie fenotipica - tabloul clinic al FC. Boala este transmisa (AR). In urma mutaţiilor genetice se
sintetizează o proteina anormala incapabila de a controla transportul transmembranar al ionului de
clor. Aceasta deficienta determina scăderea transportului apei, dependent direct de cel al ionilor de
CI si alterarea sintezei glicoproteinelor, cu consecinţa producerii unor secreţii vâscoase. Suferinţa
sistemica a organismului este dominata de afectarea pancreasului exocrin si a arborelui bronsic.

7.2. Fiziopatologie.
Mecanismul central este reprezentat de reducerea secreţiei de ion bicarbonic si de apa ca
urmare a transportului trabsmembranar deficitar al clorului, cu următoarele repercusiuni:

La nivelul pancreasului exocrin sucul pancreatic are alcalinitate redusa si este vâscos,
obstruand canaliculele si determinând dilatarea si ruperea acinilor, cu eliberarea de enzime
autolitice si autodigestia pancreasului. La 85 - 90% din pacienţi se instalează insuficienta
pancreatica exocrina, care determina:

- Maldigestia cu malabsorbtia secundara a lipidelor, proteinelor si amidonului. Maldigestia

lipidelor se afla pe primul plan; rezulta din deficitul de enzime pancreatice pe de o parte si
concentraţia redusa de acizi biliari de cealaltă parte.
- Diaree cronica cu steatoree care apare prin maldigestia lipidelor. Are ca rezultat instalarea
carenţelor multiple (lipide, proteine, carbohidrati, vitamine din grupul ADEK, electroliti).
- Tablou clinic de pancreatita acuta sau recidivanta in 10 - 15% din cazuri.
- Diabet zaharat insulino - dependent instalat tardiv in evoluţie.
- Prolapsul rectal apare indirect, prin dilatatia data de volumul crescut al scaunelor steatoreice, de
hipotrofia musculaturii intesinale, precum si de creşterea presiunii abdominale in timpul
episoadelor de tuse.

La nivelul epiteliului intestinal

- La nou-nascut tablou clinic de ileus meconial (meconiu vâscos prin acelaşi mecanism).
- La copil poate apare echivalenta de ileus meconial (sindromul de obstrucţie ileala joasa - SOIJ)
data de concentraţia crescută a chimului si de vascozitatea mucusului intestinal, care duc la
prelungirea tranzitului intestinal.
- Invaginatia intestinala apare prin acelaşi mecanism.
La nivelul arborelui biliar si al ficatului
- Litiaza colesterolica.
- Hepatopatia cronica cu evoluţie spre ciroza biliara, data de efectul hepatotoxic al acizilor biliari;
deficitul de acizi graşi esenţiali; anomaliile răspunsului imun celular; bila vâscoasa, cu drenaj
dificil.

La nivelul arborelui bronsic

- Bronsiectazii: vascozitatea secreţiilor determina staza, cu obstrucţia si dilatarea progresiva
bronsica.
- Infecţii pulmonare cu Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae la copil si
Pseudomonas aeruginosa la adolescent.
La nivelul aparatului urogenital la baieti, sterilitate data de vascozitatea crescută a secreţiilor din
ductulii testiculari.
La nivelul glandelor sudoripare - creşterea concentraţiei ionilor de clor si sodiu din sudoare.

7.3. Morfopatologie.
Se notează un spectru lezional foarte larg, care interesează aproape toate ţesuturile. Acestea
pot fi prezente inca de la naştere: nou-nascut hipotrofic; uneori malformaţii congenitale asociate.
Pancreasul prezintă leziuni variabile, funcţie de severitatea bolii. Leziunile sunt focale,
distribuite neuniform in masa pancreatica: concretiuni eozinofile intraluminale - gradul I; dilatare
canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si interlobulara - gradul II; atrofie acinara si
liposcleroza - gradul III; obliterare canaliculara cu pierderea totala a celulelor acinare, fibroza
extensiva - gradul IV.
Glandele salivare submandibulare si sublinguale prezintă acini dilataţi.
Tubul digestiv prezintă:
- mucus dens, aderent;
- celule caliciforme dilatate;
- cripte cu conţinut vâscos.
Ficatul poate prezenta:
- zone de fibroza si pericolangita, trombi biliari, steatoza hepatica;
- ciroza biliara focala sau multilobulara cu proliferarea canaliculelor biliare si reacţie fibroblastica
difuza;
- colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare comune, obstrucţia sau atrofia cisticului,
microcolecist, atrofia sau fibroza colecistului, litiaza biliara.
Aparatul respirator
- fara modificări patologice la nou-nascut;
- hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase; metaplazia caliciforma a epiteliului
bronsic - de instalează in perioada neonatala.
- bronsiectazii difuze, fibroza peribronsica, emfizem - tardiv in evoluţie.
Aparatul genito-urinar
- distensia si obstrucţia cu mucus a glandelor colului uterin la sexul feminin si a celor periuretrale
la sexul masculin.
- Atrofie corticala testiculara si epididimala, concretiuni prostatice si la nivelul veziculelor
seminale.
- Nefrocalcinoza la 33% din cazuri.

Sistemul nervos central posibil distrofie neuro- axonala.

7.4.Tablou clinic
Este variabil din punctul de vedere al vârstei de debut, complexităţii si gravitaţii simptomelor.
Forma clasica este dominata de sindroamele digestiv, respirator si carential la care se pot adaugă
semnele de suferinţa a celorlalte aparate si sisteme.

A) SIMPTOMELE DIGESTIVE includ simptome pancreatice, intestinale si hepatobiliare.

1. Simptomele pancreatice;
■ Diaree cronica cu steatoree: prezenta la 85 - 90% din pacienţi. Este consecinţa insuficientei
pancreatice exocrine. Scaunele sunt caracteristice, frecvente, voluminoase, fetide, lucioase, cu
picaturi de grăsimi. Abdomenul este meteorizat.
Pancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale paroxistice, vărsaturi, creşterea
concentraţiei serice a amilazei si lipazei.

2. Simptomele intestinale:
- ileus meconial;
- SOIJ, caracterizat prin dureri colicative abdominale predominent in cadranul inferior drept; la
palpare se evidenţiază masa fecala pseudo-tumorala in regiunea ileo-cecala, prezente la pacientii
cu antecedente de ileus meconial;
- prolaps rectal;
- invaginatia intestinala;

3. Simptomele hepatobiliare;
- icter colestatic cu debut in perioada neo-natala si evoluţie prelungita;
- litiaza biliara cu calculi colesterolici;
- sindrom hepato-splenomegalic, exprimând hepatita cronica;
- ciroza hepatica;
- posibil adenocarcinom biliar.
Alte simptome digestive posibile sunt cele date de esofagita de reflux, ulcerul duodenal, stenoza
duodenala, pneumatoza coli. Se pot asocia rar adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala Crohn.

B) SIMPTOME RESPIRATORII (boala pulmonara cronica) debutează in 75% din cazuri in

perioada de sugar cu:
- tuse iniţial seaca, ulterior productiva, cu exacerbări nocturne.
- dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacităţii de efort, polipnee. La examenul fizic:
torace emfizematos, raluri bronsice tranzitorii, degete hipocratice.
- Cord pulmonar cronic, tardiv, după instalarea bronsiectaziei.
- Complicaţii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.

C) SINDROMUL CARENTIAL:
- intarziere somatica si pubertara
anemie feripriva
- simptomele date de malabsorbtia secundara a vitaminelor liposolubile: deformări osoase in
contextul rahitismului (malabsorbtia vitaminei D); tegumente aspre, rugoase (malabsorbtia
vitaminei A); sindrom hemoragipar (malabsorbtia vitaminei K); tremor, ataxie, oftalmoplegie,
areflexie ce exprima distrofia neuromusculara secundara malabsorbtiei vitaminei E.

D) SIMPTOME RENALE: tardive, sunt generate de nefrocalcinoza. Pot apare pielonefrita acuta
sau cronica, sau insuficienta renala progresiva.
E) SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL:
- amenoree secundara la femei;
- sterilitate; hidrocel; criptorhidie; hernii inghinale la bărbaţi.

F) SISTEMUL ENDOCRIN: diabet zaharat tardiv in evoluţie;

G) DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE: pot apare in de condiţii de căldura excesiva ce

favorizează pierderea de apa, clor si sodiu in sudoare.

H) MANIFESTĂRI PSIHICE: apar mai ales la copiii de vârsta şcolara si la adolescenţi.

7.5. Investigaţii diagnostice.

Includ investigarea insuficientei pancreatice exocrine, a suferinţei intestinale, hepatobiliare,
respiratorii, a sindromului carential, la care se adaugă testele diagnostice ale fibrozei chistice: testul
sudorii, analiza ADN.
1. Explorarea insuficientei pancreatice exocrine:
• Evaluarea steatoreei: ,
- examenul microscopic al scaunului in coloraţie Sudan III evidenţiază picaturile de grăsime;
- bilanţul steatoreei (pe 72 ore) indica pierderi fecale de lipide in procent de pana la 80% din
cantitatea de lipide ingerate. Testele de absorbţie normale pentru lipide exclud malabsorbtia
primara din cauzele steatoreei, rămânând ca rezultat al maldigestiei lipidelor.
• Testele enzimatice directe si indirecte indica prezenta insuficientei pancreatice exocrine;
• Explorările imagistice: ultrasonografia, tomografia computerizata, colangiopancreatografia
endoscopica retrograda - releva modificări variabile ale aspectului pancreasului, dar fara
specificitata pentru diagnosticul de fibroza chistica.

2. Evaluarea suferinţei intestinale

• Examenul radiologie
- in ileusul meconial evidenţiază: anse intestinale dilatate datorita unui conţinut cu aspect de
"sticla pisata" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz; absenta aerului in colonul
distal; nivele hidroaerice si aer extraluminal (semn de perforaţie) in fazele tardive ale bolii.
Clisma baritata: microcolon colabat; delimitarea distala a masei de meconiu.
- SOIJ: modificări asemănătoare
• Ultrasonografia, examenul CT permit diagnosticul diferenţial cu procesele tumorale.
• Testele de incarcare cu dizaharide - curbe plate ale concentraţiilor serice ale minizaharodelor
componente.

3. Evaluarea suferinţei hepato-biliare:

• Testele biochimice funcţionale uzuale;
• Ultrasonografie eventual cu Doppler;
• Scintigrafie hepato-biliara;
• Colangiografie;
• Punctie-biopsie hepatica.

4. Evaluarea suferinţei respiratorii (boala pulmonraa cronica):

• Radiografie toracica:
- la sugar: emfizem pulmonar sau aspect de bronhopneumonie;
- la copilul mare si adolescent - pneumonii lobare sau segmentare; colectii pleurale.
• Testele funcţionale respiratorii indica disfunctie ventilatorie iniţial obstructiva, ulterior mixta;
• Examenul bacteriologic al sputei.

Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:

• Hemograma;
■ Glicemia;
• Proteinemia;
• Lipidemia;
• Ionograma serica.

- Testul sudoratiei este cea mai concludenta explorare biologica din FC. Este pozitiv in 99% din
cazuri. Consta in determinarea concentraţiei ionilor de CI in secreţia sudoripara după
stimuarea prin iontoforeza cu pilocarpjna. Valorile mai maricde 60 mEq CUI sunt considerate
patologice. Sunt considerate "suspecte " valorile in jur de 50 - 60 mEq/l la sugarul mic.

Analiza ADN are o specificitate de 100% in diagnosticul FC.

'T

Forme clinice.
Tabloul clinic cunoaşte o varietate foarte mare de la un caz la altul:
- tablou clinic tipic;
■ boala pulmonara cronica obstructiva fara insuficienta pancreatita exocrina;
■ forma cu ciroza biliara;
- forma cu ileus meconial si SOIJ;
■ bronşite cronice cu constituirea tardiva a bronsiectaziei;
- sterilitate masculina.

7.6. Diagnostic pozitiv.

Se face prin testul sudorii, respectiv analiza ADN in următoarele condiţii:
- la nou-nascut: sugerat de ileusul meconial, icter colestatic prelungit, antecedente familiale
pozitive, screening neonatal;
- la sugar si copilul mic: asocierea steatoreei cronice ci sindromul carential si infecţii respiratorii
recidivante;
- adolescent: boala pulmonara cronica asociata cu degete hipocratice, bronsiectazii;
- insuficienta pancreatica exocrina;
- diabet zaharat insulino-dependent cu debut juvenil;
- dureri abdominale recidivante cu masa abdominala palpabila;
- obstrucţie intestinala neexplicata;
- antecedente familiale sugestive pentru FC.

7.7. Diagnostic diferenţial.

Se face cu:
- alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibila, enteropatia cronica nespecifica,
limfangiectazia intestinala, a-β-lipoproteinemia, intoleranta la proteinele laptelui de vaca la
sugar;
- alte cauze de insuficienta pancreatica exocrina: deficite enzimatice izolate, sindromul
Schwachman-Diamond, pancreatita cronica, malnutritia grava;
■—*—

- alte cauze de boala pulmonara cronica: TBC, astmul bronsic, boala Hamman-Rich,
hemosideroza, sarcoidoza, bronsiectaziile de alte etiologii.

7.8. Tratament.
1. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine: este substitutiv cu enzime pancreatice
(extract de pancreas porcin). Se prefera preparatele bogate in lipaza condiţionate sub forma de
microsfere cu degradare la nivel duodenal. Se administrează in timpul meselor, cu o doza de
1000-2000 UI lipaza/120 ml alimente la sugar si 500 Ul/kc la copil. In caz de necesar crescut de
lipaza se pot asocia antiacide sau antisecretorii gastrice, precum si suplimentare cu taurina.

2. Tratamentul ileusului meconial: in formele necomplicate - clisme repetate cu soluţii izo-

osmolare. In formele complicate - tratament chirurgical.

3. Tratamentul SOlJ:
- necomplicat: polietilenglicol 20 - 40ml/kc/ora (maximum 1 l/ora) per oral si clisma cu substanţa
de contrast solubila (dublu rol - diagnostic si terapeutic prin stimularea secreţiei de apa din
peretele intestinal), cu reechilibrare'hidroelectrolitica concomitenta pe cale orala.
- Complicat: tratament chirurgical

• Profilaxia recidivelor de SOIJ (acesta fiind consecinţa unei doze inadecvate de enzime
pancreatice) se face prin creşterea dozei de fermenţi pancreatici, administrarea de prokinetice
(cisaprid), administrarea de laxative sau administrarea orala de rutina de gastrografin sau de
mucolitice.

4. Tratamentul hepatopatiei cronice cu colestaza acid ursodeoxicolic in doza de 20 mg/kc.

5. Litiaza biliara se tratează medicamentos (acid ursodeoxicolic) sau chirurgical

(colecistectomie).

6. Terapia sindromului carential se face cu:

- dieta hipercalorica (130% fata de normal), cu o raţie de lipide de 30 - 33% din valoarea calorica
totala. In primele săptămâni de tratament este recomandata dieta hipolipidica cu trigliceride cu
lanţ scurt si mediu de atomi d carbon.
- Tratament substitutiv cu vitamine se face cu: vitamina A 5000 - 10000 UI/zî oral; vitamina D
400 - 1000 Ul/zi oral, vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la copil oral, vitamina
K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ săptămâna la copil. De asemenea se face substituţia cu
NaCl maximum 2g/zi la sugar si cu Zn (15 mg Zn elemental/zi).
- Administrare de anabolizante - norbetalon, deca-durabolin.

7. Tratamentul bolii pulmonare cronice vizează:

- drenajul bronsic se realizează prin fizioterapie toracica (grenaj postural, masaj toracic,
gimnastica respiratorie), prin medicatie bronhodilatatoare inhalatorie (β agonisti) sau pe cale
generala (teofilina) si prin medicatia mucolitica (N-acetil-cisteina, preparat de AND-aza umana,
amilorid)
- tratamentul si profilaxia infecţiilor respiratorii
In faza terminala a bolii unii pacienţi pot beneficia de transplant pulmonar si cardiac, dar exista
limitarea data de numărul mic de donatori.
 In viitorul apropiat se preconizează introducerea terapiei genice, constând din
transferul genei care codifica sinteza CFTR.

7.9. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic.

In lipsa tratamentului boala are o evoluţie implacabila către exitus, urmare a
sumarii suferinţei date de boala pulmonara cronica obstructiva, cu cord pulmonar
cronic si de sindromul de malabsorbtie cu multiplele deficite nutriţionale secundare.
De asemenea, in FC exista o incidenţa crescută a tumorilor maligne ale aparatului
digestiv. Tratamentul prelungeşte supravieţuirea, unii pacienţi putând atinge vârsta
adulta.

Cele mai fecvente complicaţii sunt:

- complicaţii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax;
- digestive: ileus meconial, SOIJ, HDS, ciroza hepatica decompensată cu
encefalopatie port-sistemica;
- diabet zaharat
- sindrom hemoragipar

Prognosticul depinde de severitatea bolii, varsta diagnosticului si intensitatea

tratamentului. Durata medie de viata a crescut substantial in ultimii ani sub influenta
mijloacelor de tratament moderne. Prognosticul se apreciaza in functie de
urmatoarele scoruri:

- scorul clinic Schwachman si Kulchicky, care urmăreşte starea si activitatea

generala, starea de
nutriţie si examenul obiectiv;
- scorul radiologie Brashfield.
Reprezintă factori de prognostic sever valoarea scăzuta a scorului clinic,
deficitul ponderal important si prezenta Pseudomonas aeruginosa in arborele
bronsic.

7.10. Profilaxie.
Este posibila prin:
- depistarea heterozigotilor, indirecta (copil cu FC) sau prin analiza ADN;
- diagnosticul prenatal, in cazurile cu progenitori heterozigoti prin analiza ADN a
preparatului de biopsie de chorion vilozitar si întreruperea terapeutica a sarcinii
in caz de fat homozigot pentru FC.
- Screening neonatal prin determinarea radio-imunologica a concentraţiei serice
de tripsinogen imunoreactiv;
- Sfatul genetic.