3l:.

DpamnH prlnnar, ul

,subsemnatuf (a)
'cu dsmlclllul Tn localltatea I
hf, --, bl, -r+**, SCI,."*.- , ap, i
vd r,og s6.ml eliber:aft
pontrur p€rsgena
persoe n H, gu un peiml$p*.*_
-.
r
";11,*,
ou.h,anObap;
,handleapiI
so'llelf nlaroaree;
fooukll ;de parernre {s adresa'de
domlcillu,

] ! .,:: -
. frr :t,";t
Tolefon:
s
oq

Data
$omndtura

Doamnel prlmar al ilunlclplulul.Gralova