Obiectivele terapeutice

Profilaxia crizelor şi tratamentul medicamentos se fac prin susţinerea unui stil de

viaţă echilibrat, cu evitarea situaţiilor conflictuale, a stresului fizic şi psihic, igiena
somnului, evitarea consumului de substanţe neuroexcitante şi administrarea corectă
a tratamentului neurologic în ambulatoriu, controlul crizelor, psihoterapie
suportivă, prevenirea şi combaterea tulburărilor psihice şi neurologice.
Evoluţia bolii
Este strâns legată de colaborarea pacientului cu echipa multidisciplinară formată
din psihiatru, neurolog şi psiholog.
Pe termen scurt, evoluţia bolii este favorabilă; sub tratament, crizele epileptice şi
tulburările psihice pot fi controlate.
Pe termen lung, prognosticul este defavorabil, din cauza lipsei de complianţă la
tratament, a prezenţei manifestărilor neurologice şi tulburărilor psihice şi a
implicaţiilor medico-legale.
În aceste circumstanţe, evoluţia bolii este îndelungată, controlul crizelor şi al
tulburărilor psihice realizându-se cu dificultate, deoarece complianţa la tratament a
pacientului este redusă.
Prognosticul bolii
Factori de prognostic pozitiv: suport sociofamilial, lipsa afectării cognitive şi
afective semnificative, funcţionalitatea socioprofesională adecvată;
Factori de prognostic negativ: debutul afecţiunii neurologice în adolescenţă, crize
epileptice necontrolate terapeutic, lipsa complianţei la tratamentul medicamentos,
lipsa conştientizării consecinţelor comportamentale şi a gravităţii acestora,
implicaţiile medico-legale.
Discuţie şi particularitatea cazului
Din cauza complianţei reduse la tratament, pacientul sistând tratamentul după
fiecare episod neurologic sau psihiatric la maxim 6 luni, se încearcă îmbunătăţirea
complianţei terapeutice. Acest lucru se poate efectua prin consiliere, psihoterapie şi
minimalizarea efectelor adverse ale terapiei, fie neurologice, fie psihiatrice. În faza
de întreţinere a tratamentului farmacologic, dacă răspunsul terapeutic este pozitiv,
se încearcă reducerea antipsihoticului până la doza minimă eficientă la care
simptomatologia psihotică este absentă şi de asemenea se stabileşte o doză de
medicaţie anticonvulsivantă minimă care să asigure controlul crizelor astfel încât
se pot obţine efecte adverse minime la terapia medicamentoasă.
Deşi în evoluţia bolii au fost prezente şi antecedente penale pe fondul
manifestărilor psihotice, pacientul nu pare a realiza consecinţele sistării
tratamentului, acest fapt ridicând discuţii cu privire la capacitatea de conştientizare
a gravităţii bolii şi a discernământului, luându-se în considerare şi eventuala
încadrare a pacientului în Cod Penal 109.
Se ridică întrebarea dacă atenţia trebuie îndreptată spre afecţiunea neurologică sau
cea psihiatrică, dat fiind faptul că tulburările psihiatrice sunt ulterioare afectării
neurologice. Este bine cunoscut faptul că în crizele „aware” din epilepsia lobului
temporal, manifestările intracritice sunt de ordin psihiatric: anxietate, halucinaţii
auditive, vizuale, gustative, olfactive, senzaţii de déjà-vu, jamais-vu, disforie,
derealizare, disociere, nervozitate, frică nemotivată, foarte asemănătoare cu tabloul
clinic al unei schizofrenii, astfel punându-se problema a două afecţiuni coexistente,
lucru infirmat de susţinerea diagnosticului(10).
O problemă de diagnostic diferenţial este legată de manifestările psihice ale
epilepsiei focale de lob temporal lateral drept (halucinaţii, anxietate, fenomene de
deja-vu, jamais-vu, disociere, derealizare), dar, în cazul pacientului nostru, acesta a
fost diagnosticat cu epilepsie focală de lob temporal mezial drept, al cărui tablou
clinic nu include manifestările menţionate anterior(11,12).
Ca urmare a complianţei reduse la tratament, manifestările psihice şi neurologice
episodice pot deveni cvasipermanente, din cauza absenţei tratamentului adecvat. În
cazul pacientului vizat se evidenţiază creşterea frecvenţei şi intensităţii
automatismelor motorii, a plecărilor intempestive şi intensificarea dromomaniei în
ultimii ani. De asemenea, este de remarcat menţinerea capacităţii cognitiv-
intelectuale în contrast cu evoluţia fluctuantă a bolii psihice şi neurologice.
Faptul că epilepsia a debutat în adolescenţă (o internare în secţia de neurologie
pediatrică), crizele nu sunt controlate terapeutic, va determina în timp deteriorarea
nu doar din cauza fenomenologiei psihotice, ci mai ales a crizelor epileptice
repetate. În administrarea unui tratament adecvat psihotrop şi antiepileptic, trebuie
ţinut cont de posibilele interacţiuni medicamentoase care ar putea determina
abandon terapeutic prematur. În special la iniţierea tratamentului psihotrop trebuie
urmărită interacţiunea psihotrop-antiepileptic (psihotropul determina inhibarea
competitivă a antiepilepticului), având ca rezultat creşterea reacţiilor adverse şi
scăderea complianţei. Este necesară monitorizarea atentă a pacienţilor epileptici cu
risc crescut de tulburări psihice. În aceste circumstanţe, evoluţia bolii este
îndelungată, controlul crizelor şi al tulburărilor psihice realizându-se cu dificultate,
deoarece complianţa la tratament a pacientului este redusă(13).