49.

Antidiureticele

Diabetul insipid este caracterizat prin diureză apoasă excesivă şi polidipsie, care apar
din cauza incapacităţii rinichiului de a dilua urina. Tratamentul medicamentos constă în
administrarea de vasopresină, sau alte preparate hormonale asemănătoare. Diureticele
tiazidice, clorpropamida, clofibratul, carbamazepina pot fi uneori utile.

49.1. Vasopresina

Vasopresina sau hormonul antidiuretic este o nonapeptidă secretată de neurohipofiză.

Stimulii majori ai secreţiei de vasopresină sunt hiperosmolaritatea plasmei şi hipovolemia. În
condiţii de deshidratare sau de hipovolemie, concentraţia plasmatică a hormonului creşte;
stimularea parasimpatică şi a receptorilor beta-adrenergici determină eliberarea hormonului,
stimularea receptorilor alfa-adrenergici o inhibă.
Vasopresina acţionează predominant la nivelul rinichiului, determinând reabsorbţia
apei şi concentrarea urinii. Prostaglandinele, care se formează în interstiţiul medular, exercită
un control inhibitor asupra acţiunii renale a hormonului. Efectul antidiuretic este favorizat de
blocantele sintezei prostaglandinelor - inhibitori ai ciclooxigenazei.
În afara acţiunii renale, dozele mari de vasopresină cresc presiunea arterială prin
vasoconstricţie generalizată. Efectul se datoreşte stimulării directe a musculaturii netede
vasculare. La nivelul inimii vasoconstricţia coronariană poate determina fenomene ischemice
– cardiopatia ischemică severă şi infarctul miocardic constituie contraindicaţii. De asemenea,
pot fi favorizate aritmiile. Musculatura netedă digestivă este stimulată, cu creşterea
consecutivă a peristaltismului intestinal – efect care poate fi util pentru combaterea distensiei
abdominale şi în ileusul postoperator.
Vasopresina, administrată oral, este inactivată în tubul digestiv sub influenţa enzimelor
proteolitice. După injectarea intravenoasă este repede inactivată, mai ales la nivelul
rinichiului, prin intervenţia unor peptidaze. Timpul de înjumătăţire este de circa 20 minute.
Vasopresina acţionează la nivelul unor receptori specifici – receptori V – care au două
subtipuri: V1 şi V2. Stimularea receptorilor V2 de la nivelul celulelor epiteliului tubilor renali
activează adenilat ciclaza, cu creşterea disponibilului de AMPc şi activarea unor protein
kinaze care determină modificări ale membranei luminale şi creşterea permeabilităţii pentru
apă a tubilor colectori. Receptorii V1 se găsesc la nivelul musculaturii netede vasculare;
stimularea lor determină activarea sistemului mesager secund fosfatidilinozitol/Ca2+,
favorizând acţiunea vasoconstrictoare.
Hipersecreţia de vasopresină se poate datora fie stimulării sistemului hipotalamo-
hipofizar, fie producerii ectopice a hormonului, în unele cazuri de cancer pulmonar. Retenţia
de apă şi hiponatriemia de diluţie, consecutive, impun limitarea ingestiei de apă, eventual
administrarea unui mineralcorticoid.
Pulberea de retrohipofiză, obţinută din hipofiza de bovine, se administrează în prize
nazale, câte 10-50 mg la fiecare 4-8 ore (1 mg = o unitate). Eficacitatea este de multe ori slabă
şi inegală. Poate provoca iritaţia mucoasei nazale, rinită alergică, astm bronşic, rareori
fenomene de alveolită şi fibroză pulmonară.
Vasopresina utilizată terapeutic poate fi de origine naturală (extract din hipofiza de
bovine şi porcine) şi constă dintr-un amestec de 8-arginin şi 8-lizin vasopresină. Există şi
preparate de vasopresină obţinută prin sinteză care conţin 8-arginin vasopresină (pitressin).
Se foloseşte ca preparat de depozit, util în diabetul insipid central cu evoluţie cronică.
Doza obişnuită, de 1,5-5 u., inhibă diureza după 2-4 ore, efectul menţinându-se 1-3 zile.
Injectarea la intervale prea mici poate favoriza intoxicaţia cu apă, prin sumarea efectului
dozelor succesive. Poate provoca dureri abdominale (prin spasme intestinale sau uterine),
greaţă, tenesme. Rareori se produce creşterea presiunii arteriale. Vasoconstricţia coronariană
se manifestă la doze mari însă boala coronariană poate fi agravată chiar la doze mici.
Lipresina se foloseşte în spray-uri pentru inhalaţie nazală. Efectul, de scurtă durată –
se menţine 3-4 ore – impune administrarea a 4-6 doze/zi, ultima imediat înainte de culcare.
Este de ales în formele grave de diabet insipid. Ca reacţii adverse au fost semnalate crampe
abdominale, cefalee şi, pentru dozele mari, hipertensiune arterială. Reacţiile alergice sunt rare.
Local se poate produce uscăciunea mucoasei şi senzaţie de înţepături. Este contraindicată la
coronarieni. Lipresina în soluţie injectabilă este recomandată pentru combaterea ileusului
paralitic.
Desmopresina diacetat, un analog al vasopresinei, este actualmente considerată ca
medicament de elecţie în tratamentul diabetului insipid central. Se diferenţiază de hormonul
natural prin două caracteristici chimice: dezaminarea 1-cisteinei şi substituţia 8-L-argininei de
către 8-D-arginină, prelungind acţiunea antidiuretică şi eliminând efectul presor la doze
terapeutice. Efectul antidiuretic este selectiv, corespunzător unei afinităţi specifice faţă de
receptorii V2. Introdusă în instilaţie nazală ca soluţie apoasă sau inhalată sub formă de spray,
are efect antidiuretic intens şi de lungă durată – se instalează într-o oră şi se menţine 8-24 ore.
După administrarea orală efectul durează 6-14 ore. Administrarea pe cale orală poate realiza
beneficii la copiii cu enuresis, cu vârstă mai mare de 5 ani. Rareori survin cefalee, greaţă,
crampe abdominale, congestie nazală. Desmopresina este un analog de sinteză al hormonului
natural arginin-vasopresină.

49.2. Alte medicamente utile in tratamentul diabetului insipid

Hidroclorotiazida ca şi alte diuretice tiazidice provoacă concentrarea urinii,

micşorând reabsorbţia sării din segmentul terminal, cortical, al porţiunii ascendente a ansei
Henle, cu împiedicarea consecutivă a procesului de diluare a urinii. (a se vedea 48.
Diureticele). Este de ales în cazurile de diabet insipid central care nu pot fi tratate cu preparate
de vasopresină (coronarieni, bolnavi cu alergie la hormon). Efectele nedorite sunt cele
obişnuite tratamentului îndelungat cu tiazide – îndeosebi hipokaliemie şi hiperuricemie.
Clorpropamida, o sulfamidă antidiabetică, stimulează secreţia de vasopresină şi
favorizează acţiunea asupra rinichiului. Este avantajoasă în cazuri de diabet insipid central
incomplet cu hipernatriemie. Dozele mari pot fi cauză de reacţii hipoglicemice.