‘Anexa nr. 1 Ja procedura CERERE pentru susfinerea examenului de atestare tehnico-profesionalA a verificatorilor de proiecte/ expertilor tehnici -model pentru solicitanti cetafeni romani/cetateni ai altui stat membru al Uniunii Europene ori al Spatiului Economic European — CONSTANTIN EMILIAN Subsemnatul(a), HANORNIGRSE » miscut(a) Ia data’ de (ziua/luna/anul) 2h.).04..AIBSCNP Ulf 4osio\44.21216201, posesor al/ posesoare a documentului de identitate BI/CI cu seria : OFeliberat la data de 26.24. 4@....... cu valabilitate pind la data de Q4.04 2086 domicilia(@) in judetul/sectoral .P2.2TR2A MI. +5 localitatea sacb,.ROSCOTEMI, str: Cem... ERUMUSICA... nr. GH. .bl.., 86... et. sr. Ap... Solicit inserierea la examenul de atestare tehnico-profesionali a specialistilor care desfaisoard activitate in constructii organizat pentru (olicitantul va bifa rubricile aferente domeniului/domeniilor/subdomeniilor de atestare tehnico-profesionalit solicitate, conform art.3 din Procedurd si aferente profesiei reglementate pentru care solicit atestarea): Examenul de atestare ehnico-profesionali Txamenul de atestare tchnico-profesionali Domeniul/ Profesia reglementati™ Domeniul” | Profesia reglementati® domeniile/ Ww) domenile! Ww) subdomeniile de expert] verifcatordeproiccte } subdomentile de [expert | verificator atestare tehnic atestare technic de tehnico-profesionala tehnico-profesionala proiecte Nivelult [_Nivelul a af Ad Ag Bi, DIES F Aad, BLADE Is v7 A4.2, B2.2 $i D2.2 i Vv M43, BLS HDS Ig AS, B3 si D3. Te 46, BA sid ‘AT. BS i DS A9, B7 si D7 *Pentru fiecare examen de atestare tehnico-profesionala, solicitantul poate opta, in cadrul unei sesiuni, doar pentru sustinerea intr-una dintre cele doud profesii reglementate: verificator de proiecte sau expert tehnic, Avaind in vedere prevederile art.1 alin. (4) din Procedura, optiunile privind centrul regional de examinare pentru susfinerea examenului/examenelor de atestare tehnico-profesionala sunt urmatoarele: (solicitantul va completa mai multe opfiuni: Municipiul Bucuresti, Municipiul Brasov, Municipiul Cluj, Municipiul Constanta, Municipiul Iasi sau Municipiul Timisoara, prioritizarea acestora revenindw-i in tovalitae) Maun. 1Asi (de peefevot) in completarea prezentei cereri de sustinere a examenului de atestare tehnico-profesionala, depun urmatoarele {inscrisuri, prevazute la art.5 alin, (1) din Procedura:‘Seciune solicitant Secfiune autoritatea competent Nr ert, Condifii de | Se completeazi inserisuri forma cu previzutede | Prezent(W)/ Procedura | Absent (X)/ mu este cazul 1._| Actul de identitate copie 2. | Cemtificatul de competenfi Iingviste’ orice alt mijloe de probi | copie concludent care probeazi cunoasterealimbii roméne x 3._| Centificatul de nastere sau certficatul de cisitorie, in cazul schimbarii | copie numelui x 4 | Diploma de inginer/inginer diplomavarhitecte licenjé si suplimentul | copie V de diploma 5._| Diploma de master gi suplimentul de diploma copie Y Tnscrisuri completate/eliberate de angajatori pentru perioadele Iucrate, | copie care si ateste vechimea in profesiespecialitate (caret de munca, extras Vv revisal, adeverind, etc) 7._| Declarajie pe propria rispundere, sub sancjiunea legit penale, privind | orginal conformittea si corecttudinea datelor din cuprinsul inscrisului din care x rezult vechimeafexperienja.profesionala pentru persoanele fizice autorizare 8._| Recomandiri de la investitorijproprietari/administratori copie 9. | Curriculum vitae- modell comun european, conform Hotirarii | original Guvernului nr-1021/2004 pentru aprobarea modelului comun de curriculum vitae, actualizat la data depunerii 10. | Lista proiectelor! lucrarilor stintifice*brevetelor la a clror elaborarel | original realizare/ verificare in sistemul de control al calitiji in construcfii solicitantul a participat Ti, | Centficat de cazier judiciar original 12, | Adeverings medicals oFiginal 13. | Adeverinté eliberati de clive Inspectoratal General pentru Situaii de | original Urgent, dupa caz Res PSN SS 14, | Documentul de autorizare emis de eitre Central National pentru | copie Securitate la Incendiu gi Protect Civil, dupa caz 15. | Documental de autorizare emis de cétre ANRE, dupd caz copie 16. | 2 fotografi color, format 5/4 si 1 fotografie color, format 273 ‘original Sub sanctiunea Codului penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere cd actele de studii sitoate documentele depuse in copie sunt in conforme cu documentele originale, Adresi de cor sia (pentru cee public): locate. JAS judeful/sectorul......b e-mail... yey yal eetclefon. QEREGCONEEY Declarafie de consimfimént ‘Am luat cunostint& ca datele privind verificatorii de proiecte/expertii tehnici sunt informatii de interes public si sunt de acord ca Ministerul Dezvoltarii, Lucratilor Publice si Administratiei, in calitate de autoritate competent {n domeniul atestariitehnico-profesionale a specialistilor care desfaigoara activitate in constructii, verificatori de proiecte si expert tehnici, si colecteze si si prelucreze datele mele cu caracter personal si sa publice in registrele de evidenté datcle de identificare si de contact - numele si prenumele, adresa de corespondenti electronica, numarul de telefon, seria si numérul fieckrui certificat de atestare si a legitimate data emiterii documentelorde atestare, data la care expira valabilitatea dreptului de practic’, observatii priving dreptul de practicd, dupa caz** A Data: 40.06 2022 * *Consimtaméntul in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter person, precum si furnizarea datelor mentionate in formularul GDPR sunt voluntate, Acest consimfamént poate fi revocat in orjée moment, cu efect ulterior print-o notificare catre MDLPA, prin e-mail catre birou.atestari@imipdaro sau printr-o cerere inregistrata Registratura General a Ministerului. Va rugim si aveti in vedere faptul cd revocarea consimtamantului nu afecteazd legalitatea utiliziii datclor ‘nainte de retragerea consim}améntului (notificarea nu are efect retroactiv). Daca consimfémantul nu este acordat sau a fost revocat, datele personale nu vor fi utilizate in scopurile menfionate in formularul GDPR care poate fi consultat pe pagina de internet a Ministerului la adresa https://www.mlpda.ro/pages/atestaritchnicoprofesionale. in cazul in care aveti intrebari legate de aceasta declaratie de consimjamént sau de protectia datelor de citre MDLPA in general, vi rugim s& contactai ofiterul nostru pentru protectia datelor la adresa de e-mail: date.personale@mdlpa.ro,