Asocierea polimorfismului genetic TNF-α cu riscul de

pierdere a sarcinii recurente:o analiză sistematică şi o

meta-analiză

Context:

Mai multe studii privind asocierea factorului de necroză tumorală alfa(TNF-α)

polimorfic cu riscul de pierdere a sarcinii recurente (RPL) au semnalat rezultate
contradictorii. Prezenta meta-analiză a fost realizată pentru a oferi o estimare mai
precisă a acestor relaţii şi pentru a investiga asocierea reală dintre polimorfismele
TNF-α și RPL.

Pierderea sarcinii recurente (RPL) este definita ca trei sau mai multe avorturi
spontane consecutive înainte de săptămâna 20 de gestaţie [1, 2]. Se estimează că
RPL afecteaza aproximativ 3% dintre femeile sănătoase de vârstă reproductivă din
cauze nedeterminate [2, 3]. Până în prezent, câţiva factori etiologici au fost
consideraţi ca fiind cauza RPL, inclusiv defectele genetice, cum ar fi anomalii
cromozomiale parentale, endocrine şi tulburări metabolice, ca hipotiroidismul,
deficitul de fază luteală şi diabetul zaharat, anomalii autoimmune, cum ar fi
sindromul antifosfolipidic [4-6], cu toate că mecanismele sunt în mare parte
necunoscute.

Unele studii au condus la conştientizarea faptului că aceste RPL inexplicabile s-ar

putea datora dereglării unor factori imunologici [7, 8]. S-au acumulat dovezi
considerabile, indicând faptul că citokinele joacă un rol major în circumstanţele de
reproducere [9]. De exemplu, factorul de necroză tumorală-α (TNF-α) este o citokină
puternică care este produsă de fagocitele mononucleare, celule natural killer (NK) şi
celulele T stimulate cu antigen [10]. Aceasta a fost adesea asociată cu un risc
crescut de rate negative ale sarcinii. In cazul unui avort spontan, concentraţiile
plasmatice ale TNF-α sunt mai mari atât la animale cât şi la om, comparativ cu
cazurile de sarcina de succes, ceea ce sugerează că această citokină este exclusiv
dăunătoare pentru sarcină [8, 11-13].
Tabelul 1 Principalele caracteristici ale studiilor incluse în meta-analiză
Polimorfismul Autor An Tara Criteriu diagnostic (numar Genotip Metoda Evaluarea calităţii
genei de pierderi consecutive de Caz Control genotip
sarcina
-238G/A Alkhuriji A.F 2013 Arabia Saudita trei sau mai multe 57/8/0a 55/7/3a PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Gupta R. 2012 India trei sau mai multe 121/63/16a 154/113/33a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: nedeclarate
Finana R.R. 2010 Bahrain trei sau mai multe 148/52/4a 200/48/0a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Zammiti W 2009 Tunisia trei sau mai multe 264/88/20a 215/52/7a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
-308G/A Alkhuriji A.F 2013 Arabia Saudita trei sau mai multe 33/24/8a 47/14/4a PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Gupta R. 2012 India trei sau mai multe 229/62/9a 425/70/5a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Kuar A. 2011 India trei sau mai multe 39/6/5a 41/7/2a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Finana R.R. 2010 Bahrain trei sau mai multe 164/32/8a 212/32/4a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: nedeclarate
Zammiti W 2009 Tunisia trei sau mai multe 319/39/14a 222/47/5a PCR–RFLP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: nedeclarate
Kamali-Sarvestani E 2005 Iran trei sau mai multe 117/14b 122/21b PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: nedeclarate
Prigoshin N 2004 Argentina trei sau mai multe 35/6b 49/5b PCR-SSP 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Pietrowski D 2004 Germania trei sau mai multe 133/33/2a 167/41/4a PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: nedeclarate
Daher S 2003 Brazilia trei sau mai multe 36/12b 89/19b PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Babbage S.J. 2001 UK trei sau mai multe 30/13b 56/17b PCR 1: adecvate; 2: nedeclarate;3: adecvate;
4: adecvate; 5: impropriu
Notă: Genotypa, pentru TNF-308G / A, GG / GA / AA; pentru TNF-238g / A, GG / GA / AA. Genotypb, pentru TNF-308G / A, GG / GA + AA; pentru TNF-238g / A, GG / GA + AA
PCR, reacţia în lanţ a polimerazei; RFLP, polimorfismul lungimii fragmentelor de restricţie
Sunt efectuate un număr tot mai mare de cercetări de asociere genetică pentru a determina
fondul genetic al RPL [14]. Eforturile de cercetare s-au concentrat asupra polimorfismelor
unice de nucleotide (SNP), deoarece citokinele au un rol important în implantare şi gestaţie
[14]. Producţia de citokine poate fi controlată prin polimorfisme genetice, în special în
regiunile promotoare. TNF- α este localizată în regiunea leucocitară umană clasa a III –a
antigen, în cromozomul 6p21.3 şi are mai multe poziţii funcţionale ale polimorfismelor [15].
Variante din zona promotor TNF-α au fost anterior implicate în patogeneza RPL, prin
urmare, mai multe studii au fost orientate spre relațiile dintre SNP-uri în zona promotor a
TNF-α la -1031T / C, -863C / A, -857C / T, -376G / A, -308G / A, -238G / A + 488G / A şi
RPL [16, 17]. Cu toate că multe studii au asociat RPL cu polimorfismul TNF- α, rolul lor în
eşecul reproducerii este încă dezbătut. Unele studii au demonstrat că polimorfismul -308 G
/ A nu este asociat cu RPL [18, 19], alte studii au dat dovezi semnificative referitoare la un
risc crescut de RPL pentru purtătorii de TNF- α - alela 308A [17, 20].

După cum s-a arătat mai sus, mai multe studii originale au raportat corelaţii între
polimorfismul TNF-α și RPL, dar rezultatele sunt neconvingătoare şi nesigure, fie parţial din
cauza probelor relativ mici şi populaţii umane diferite. O metaanaliză anterioară a fost
realizată în 2012, încercând să investigheze această relație [21]. Având în vedere cele 12
studii eligibile, rezultatele indică faptul că polimorfismele TNF-α-308G / A, -238G / A nu
sunt semnificativ asociate cu riscul de RPL pentru populaţia globală. Cu toate acestea,
inspecţia atentă a datelor utilizate în acest studiu a relevat o neconcordanţă notabilă a
criteriilor de diagnostic şi au fost necesare criterii de intrare mult mai stricte pentru a
clarifica astfel de neconcordanţe care ar putea să ducă la concluzii confuze [22]. In ultimii
trei ani, mai multe cercetări de replicare efectuate pentru a reevalua efectul polimorfismului
genei TNF-α asupra RPL a furnizat unele date noi şi concluzii diverse [17-20]. În
consecință, am efectuat o metaanaliză cu criterii de intrare mult mai stricte pentru a
investiga asocierea dintre polimorfismul TNF-α și riscului RPL.

Metode

Strategia de căutare

Căutarea articolelor a fost efectuată în mod independent de către doi investigatori şi

strategiile de căutare finale au fost efectuate în concordanţă. O căutare extinsă sistematică
a literaturii pentru studii relevante a fost realizată cu PubMed, EMBASE și Biblioteca
Cochrane de la data la care au fost disponibile 12 mai 2015. Pentru polimorfismele TNF- α
şi a riscului RPL, termenii de căutare au fost după cum urmează: ("factorul de necroză
tumorală" sau "TNF") şi ("pierderi recurente de sarcină" sau "avort spontan recurent" SAU
"avortul spontan recurent") și "polimorfism ". Au fost incluse toate articolele despre trei sau
mai multe avorturi spontane asociate cu polimorfismul TNF-α. Mai mult decât atât, toate
articolele au fost publicate în literatura primară, pentru a evita duplicarea analizelor. Toate
studiile, editorialele, rapoartele de caz, şi articolele de revizuire în mod clar irelevante, au
fost excluse. Mai mult decât atât, literatura citată în secţiunile de referinţă ale articolelor de
revizuire şi alte studii relevante au fost căutate manual pentru studii eligibile suplimentare.
Criterii de selecţie

Studiile eligibile au fost selectate în conformitate cu următoarele criterii de includere

explicite:
(1) studiul original a fost conceput ca un studiu independent de caz de control de
genotipare;
(2) includerea atât a cazurilor RPL cât şi a acelora non- RPL;
(3) investigarea corelaţiei dintre polimorfisme genetice-TNF α și riscul RPL;
(4) datele adecvate care ar putea fi utilizate pentru a calcula numărul frecvenţei genotipului
a trebuit să fie în mod clar descris în studiul original.
De asemenea, au fost utilizate următoarele criterii de excludere:
(1) populaţie fara control de sănătate şi date brute;
(2) frecvenţa genotipul indisponibilă;
(3) neconformitatea cu criteriile de RPL;
(4) duplicarea publicaţiilor anterioare.

Extragere datelor

Căutarea bibliografică şi extragerea datelor au fost efectuate în mod independent de către

doi investigatori, din toate publicaţiile eligibile, în conformitate cu criteriile de includere de
mai sus. Orice dezacord a fost rezolvat, ulterior, prin consens, cu un al treilea autor.
Următoarele caracteristici au fost colectate prospectiv: numele primului autor, anul
publicării, sursa de publicare, ţara de origine, numărul de genotip în cazuri şi verificări,
metoda genotip, şi polimorfismul genei (Tabelul 1).

Studii potential relevante

identificate și analizate
pentru recuperare (n=56)
Studii potențial
corespunzătoare care
urmează să fie incluse în
meta-analiză (n=19)
Studii incluse în această
meta-analiză (n=10)
Studii excluse din cauza
cercetării efectuate
inadecvat, conţinut
irelevant sau ne conexat
cu RPL (n=37)
Studii excluse din cauza
publicării în duplicat sau
neîndeplinind criteriile de
includere sau cu lipsă de
date (n=9)

Fig.1 Diagrama fluxului procesului articolelor selectate despre studiile genetice ale
polimorfismelor TNF- α faţă de RPL
 Evaluarea calităţii

Calitatea studiilor incluse a fost evaluată în conformitate cu următoarelor criterii din raportul
precedent [23].

1. Descrierea cazului şi controlul caracteristicilor subiecţilor (adecvate, inadecvate);

2. Evaluarea şi validarea avortului spontan la pacienţi (adecvat, inadecvat, nu este
menţionat). Validarea adecvată să includă confirmarea prin scanare sau examinare
patologică; validarea inadecvată să includă menţionarea pacientului ca singură
dovadă sau o sarcină biochimică fără evidenţierea sarcinii cu ultrasunete;

Fig.2 reprezentare grafică a asocierii între polimorfismul -308G / A și riscul RPL (a modele codominante genetice; b modele
genetice homozigote; c modele genetice heterozigote; d modele genetice dominante; e modele genetice recesive)
Tabelul 2: Rezultatele meta-analizei pentru cele două polimorfisme studiate şi riscul de RPL

3. Descrierea procedurilor de laborator pentru genotipare (adecvate, inadecvate);

4. Eliminarea factorilor de confuzie la pacienţi (care nu s-a descris, inadecvat, adecvat).
"Adecvat" se referă la eliminarea cauzelor dovedite de avort spontan recurent (anomalii
cromozomiale ale cuplurilor, anticorpi antifosfolipidici, anomalii uterine, proteina C / S deficit
de antitrombină III);
5. Evaluarea egală pentru factorii de confuzie, între acel caz şi grupurile de control (egal,
inegal, nu este menţionat).

Analiza statistică

Gestionarea şi analiza datelor au fost realizate cu ajutorul programelor STATA versiunea 12

(StataCorp LP, College Station, TX, Statele Unite ale Americii). Raportul cotelor brute (ORs)
cu intervale de încredere de 95% (Cis) au fost utilizate pentru a evalua asocierea dintre
polimorfisme TNF - α și riscul de RPL. Analiza polimorfismului a fost realizată in cel puţin
trei studii. ORs a fost calculată pentru modelul alela, comparaţia homozigotă, comparaţia
heterozigotă, modelul dominant, şi modelul recesiv bazat pe frecvenţa genotipului în acele
cazuri şi în grupurile de control. Eterogenitatea a fost evaluată cu testul Q Cochran şi l2
statistic. Atunci când valoarea P a testului Q a fost mai mică de 0,05 şi / sau l2 mai mult de
50%, s-a considerat că există o eterogenitate semnificativă şi a fost utilizat un model cu
efecte aleatorii, în caz contrar, a fost selectat modelul efectelor fixe. Tendinţa de eventuală
raportare a fost diagnosticată statistic prin intermediul graficelor de tip pâlnie şi testele
Egger. În plus, au fost efectuate analize de subgrup pentru a explora motivele eterogenităţii.
În toate analizele, valoarea P <0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

Rezultate obţinute

Caracteristicile studiului

Am identificat 19 articole care au evaluat asocierea dintre gena TNF – α, SNPs şi riscul
RPL. 10 dintre aceste studii au îndeplinit criteriile de eligibilitate definite în secţiunea
Materiale și metode [16-20, 24-28]. Principalele motive de excludere au fost după cum
urmează: 1 a fost publicarea în duplicat [29], 3 au fost lipsa de date clare [30-32], iar
celelalte 5 studii excluse au diagnosticat RPL, cu cel puţin două avorturi spontane
consecutive [33-37]. Etapele noastre detaliate de căutare în literatura de specialitate sunt
prezentate în Fig. 1.

Tabelul 3: Rezultatele analizei subgrupului

Cele 10 studii raportate aici au fost publicate între 2001 și 2013 şi au implicat un total de
1430 de cazuri și 1727 controale. În general, s-au efectuat 5 studii în Asia, 2 în America de
Sud, 2 în Europa, și 1 în Africa. Dintre toate polimorfismele (SNPs) abordate ale genei TNF-
α, -308G / A, și-238g / A au fost cele mai frecvente. In studiile incluse, probele de ADN au
fost extrase din sânge. Metodele utilizate pentru genotipare includ secvenţierea directă a
ADN-ului şi polimorfismul în lanţ a polimerazei restricţie de reacţie a lungimii fragmentului
(PCR-RELP). Principalele caracteristici ale tuturor studiilor incluse sunt rezumate în Tabelul
1.

Rezultate meta-analizei

-308 G / A şi riscul de RPL

Rezultatele combinate ale tuturor analizelor au indicat că polimorfismul -308G / A a crescut

riscul de RPL în comparaţie cu homozigotul (AA vs GG: OR = 0,445, 95% CI 0.268-0.741, p
= 0,002) (fig. 2b), modelul heterozigot (AA vs GA: OR = 0,519, 95% CI .303-0.89, P =
0,017) (figura 2c.) şi modelul recesiv (AA vs GA + GG: OR = 2,141, 95% CI 1.291- 3,55, P =
0,003) (Fig. 2e), dar nu s-au găsit şi asocieri semnificative în modelele codominante şi
dominante. Rezultatele au fost după cum urmează: (. Figura 2a) A vs. G (OR = 0,737, 95%
CI .539-1.01, P = 0,057), AA + GA vs GG (OR = 0,836, 95% CI 0.622- 1.124, P = 0,236)
(Tabelul 2, Fig. 2d).
Fig.3 reprezentare grafică a asocierii între polimorfismul -238G / A în gena TNF-α și riscul RPL (a modele codominante genetice;
b modele genetice homozigote; c modele genetice heterozigote; d modele genetice dominante; e modele genetice recesive)
Stratificarea prin poziţia geografică a
arătat că polimorfismul -308G / A fost
semnificativ asociat cu RPL pentru
asiatici, mai degraba decat non-asiatici
sub modelele genetice codominante,
homozigote şi recesive. ORs cumulate
au fost de 0,601 (95% CI 0.468-0.773,
P <0,001), 0,345 (95% CI 0.165-0.723,
P = 0,005) și 2.759 (95% CI 1.322-
5.760, P = 0.007) pentru asiatici sub
codominanta , respectiv modele
genetice homozigote și recesive.
Rezultatele analizei acestui subgrup
sunt prezentate (Tabelul 3, Fig. 2).

-238G / A şi riscul de RPL

În scopul de a explora potenţiala

corelare intre genotipurile -238G / A și
RPL, am comparat datele folosind
toate modelele genetice (Fig. 3). Cu
toate acestea, nu s-a observat nici o
asociere semnificativă. Rezultatele au
fost următoarele: A vs. G (OR = 0,996,
95% CI 0.932-1.065, P = 0,912), AA Fig 4.Analiza senzitivă a asocierii între polimorfisme în gena TNF-α și
vs GG (OR = 0,830, 95% CI 0.238- riscul de RPL / A (a -238G /A; b -308G /A)
2.887, p = 0,769), AA vs . GA (OR =
0,888, 95% CI 0.54-1.46, P = 0.640), AA + GA vs GG (OR = 0,908, 95% CI 0.566-1.456, P
= 0,690), și AA vs GA + GG ( OR = 1.212, 95% CI 0.394-3.729, p = 0,737) (Tabelul 2).

Analiza de sensibilitate

Analiza de sensibilitate a fost efectuată pentru a evalua stabilitatea rezultatelor generale

prin omiterea secvenţială a studiilor individuale. Rezultatele analizei de sensibilitate au
indicat că nici un studiu nu a influenţat calitativ rezultatele generale, demonstrând fiabilitatea
și robusteţea rezultatelor noastre (fig. 4).

Evaluarea tendinţei de publicare

Au fost folosite graficele tip pâlnie şi testul Egger pentru a evalua tendinţa de publicare a
studiilor incluse. În analiza graficului pâlnie, forma pâlniei părea simetric (Fig. 5). Mai mult
decât atât, testul Egger nu a manifestat statistic tendinţe de publicare semnificative pentru -
238G / A (t = 0,18, p = 0,87) și -308 G / A (t = -0.33, P = 0,76).

Dezbatere

RPL este o tulburare comună şi reprezintă o preocupare majoră în ceea ce priveşte

problema reproducerii [38] care afectează 1% până la 3% dintre femeile sănatoase şi apare
la 10% până la 20% dintre femeile gravide [39]. Până în prezent, au fost identificaţi diverşi
factori care influenţează pierderea sarcinii, cu toate acestea, etiologia exactă care stă la
baza a până la 50% dintre pacienţii cu RPL ramane nedeterminata [38]. Ca o citokină
pleiotropă, TNF-α a atras atenţia din cauza implicării sale în promovarea reacţiei
inflamatoare, a bolilor autoimune, endocrine şi neoplazice. În plus, există dovezi
convingătoare că TNF-α induce apoptoza cytotrophoblastică, care a sugerat că
manifestarea aberantă a TNF-α poate avea efecte dăunătoare asupra dezvoltării şi
funcţionării placentare [40]. Tot mai multe dovezi arată că TNF-α mediază un număr de
complicaţii ale sarcinii, inclusiv RPL [28, 41]. Mecanic, creşterea secreţiei de TNF-α a
condus la RPL prin inducerea invaziei de trofoblaste şi placentaţie [42] şi manifestarea
genelor proapoptotice în membranele fetale umane [43], având ca rezultat o degradare
accelerată a membranei şi o susceptibilitate crescută a infertilităţii [44]. Mai mult,
manifestarea regulată a TNF-α în placenta în curs de dezvoltare ar putea împiedica
supravieţuirea sarcinii. Nivelurile crescute de TNF - α în placentă, creşte ratele de avort [45]
fiind demonstrat că blocarea TNF-α previne pierderea sarcinii induse de stres la şoareci
[46]. Pe baza celor de mai sus, TNF- α poate fi implicată în patogeneza RPL.

Incidenţa RPL este controlată de factori genetici, şi polimorfismele genetice au fost asociate
cu fertilitate scăzută[16]. În gena TNF-α, au fost identificate mai multe polimorfisme, care ar
putea avea un rol în patogeneza RPL, cu toate acestea, dovezi recente relative la asocierea
RPL cu polimorfismului genei TNF- α au prezentat unele rezultate contradictorii. Mai multe
studii au reevaluat legătura între riscul de RPL şi polimorfismele TNF- α [20, 34]. O meta-
analiză recentă, făcută de către Alkhurijiet Al. [17] a sugerat că polimorfismul genei TNF-α
la poziţia -308G / A ar putea fi un factor predispozant genetic pentru RPL inexplicabile, în
timp ce nu s-a gasit nici o asociere între polimorfismul TNF-α-238g / A și RPL. In plus, mai
multe studii nu au reuşit să găsească asocierea dintre polimorfismele comune ale genei
TNF-α şi riscul de RPL [19, 33]. Având în vedere discordanţa între modelele de studiu şi
metodele statistice, şi diversitatea în dimensiunile eşantioanelor, a ţărilor de origine ar putea
conduce la rezultate care nu sunt fiabile, această meta-analiză a urmărit să ofere o
concluzie mai cuprinzătoare şi de încredere între polimorfismele funcţionale ale genei TNF-
α şi RPL.
Prezenta meta-analiza a inclus 1430 de cazuri şi 1727 controale din 10 studii independente
caz-control. Rezultatele au sugerat că polimorfismele -308G / A sunt asociate cu un risc
crescut de RPL, indicând faptul că -308G / A poate fi factor de risc pentru RPL. Cu toate
acestea, nu s-a observat nici o asociere semnificativă statistic între -238G / A şi riscul de
RPL. Un posibil motiv în spatele acestui model de rezultate ar putea fi faptul că
polimorfismul -308G / A a avut un efect mai mare decât -238G / A asupra manifestării genei
TNF-α şi a producţiei de proteine, eventual, contribuind astfel la creşterea riscului RPL. Mai
mult decât atât, prin stratificare poziţiei geografice, polimorfismul -308G / A fost semnificativ
asociat cu un risc RPL pentru asiatici, mai degraba decât pentru non-asiatici. Motivul
acestei discrepanţe este neclar, dar poate fi explicat în parte prin variaţia geografică în
frecvenţa alelei A, şi anume, polimorfismul TNF-α-308G / A la pacienţii din Asia a fost mai
mare decat la non-asiatici (14,86 vs. 9.63%). Diferenţa poate fi explicată şi prin dimensiunile
mici ale eşantioanelor a mai multor studii incluse, care pot conduce la erori substanţiale de
estimare [22]. Astfel, polimorfismul TNF-α-308G / A poate contribui la susceptibilitatea de
RPL, în special la populaţia asiatică după analiza de subgrup.
Fig 5. Graficul pâlnie pentru asocierea între polimorfisme în gena TNF-α și riscul de RPL / A (a -238G /A; b -308G /A)

In plus, nu s-a observat nici o corelaţie între polimorfismul -238G / A şi susceptibilitatea la

RPL. Studii mai mici sunt adesea caracterizate prin efecte mai mari în această meta-analiză
a polimorfismului -238G / A, care poate fi explicată, eventual prin tendinţa de publicare [47].
Este posibil ca tendinţa de publicare să reprezinte o problemă pentru meta-analize [48].
Astfel, sunt necesare dovezi mai convingătoare pentru a trage o concluzie solidă privind
corelaţia dintre polimorfismul -238G / A şi riscul RPL.

Meta-analiza relaţiei dintre polimorfismele TNF- α și riscul RPL diferă de rezultatele

raportate anterior de Zhang [21]. Datele anterioare au demonstrat că polimorfismele TNF-α-
308G / A, -238G / A nu sunt asociate cu riscul de RPL în populaţia generală. Acesta se
poate datora faptului că prezentul studiu a inclus cu cinci studii mai mult şi a eliminat studiile
în cazul în care criteriile de diagnostic ale RPL au fost de cel puţin două avorturi spontane
consecutive [33-37]. Meta-analiza noastră a arătat, totuşi, că polimorfismul TNF-α-308G / A
este asociat cu sensibilitatea la RPL, în special la populaţiile asiatice, ceea ce sugerează că
TNF-α poate juca un rol în susceptibilitatea RPL.

Ca şi în cazul altor meta-analize, era prudent să se recunoască faptul că au fost evidente

mai multe limitări potenţiale în această analiză. În primul rând, numărul de studii şi mărimile
eşantioanelor au fost relativ mici pentru analiza fiecărui polimorfism genetic având astfel o
putere insuficientă pentru a estima asocierea dintre polimorfisme genetice-TNF α și riscul
RPL. În al doilea rând, o meta-analiză este un studiu retrospectiv, iar tendinta de selecţie ar
duce la eterogenitatea rezultatelor, şi, eventual, influenţând astfel fiabilitatea concluziilor
noastre. Cu toate că studiile au criterii de includere similare, există, de asemenea, unele
diferenţe, cum ar fi diferite examene ale fiecărui grup de pacienţi, factori potenţiali de
confuzie (adică, vârstă, rasă) care s-ar putea să afecteze rezultatele. In cele din urma,
studiul nostru a inclus doar articolele publicate în limba engleză din cele trei baze de date
selectate, care ar putea limita rezultatele meta-analizei. Era decisiv faptul că ar trebui
efectuate studii mai mari şi mai bine concepute pentru a reevalua cu precizie asocierile.

Concluzii

Pe scurt, această meta-analiză a evaluat în mod sistematic asocierea dintre polimorfismele

genetice-TNF α și riscul de RPL şi a demonstrat că polimorfismul -308G / A în gena TNF-α
este asociat cu sensibilitatea la RPL. Polimorfismul ar putea fi un factor de risc pentru RPL.
În continuare, sunt necesare şi alte studii funcţionale privind relaţia dintre gena TNF-α și
riscul RPL.

Abrevieri

TNF-α: factorul de necroză tumorală alfa; RPL: pierderea sarcinii recurente; OR: rata de
probabilitate; CI: Intervale de încredere; SNP: polimorfisme unice de nucleotide;
SEM: Eroarea standard a mediei; vs .: Versus; PCR-RELP: reacţie în lanţ -restricţie de
lungime a fragmentului de polimorfism al polymerazei.
Bibliografie

1. Stephenson M, Kutteh W. Evaluation and management of recurrent early pregnancy loss. Clin Obstet
Gynecol. 2007;50:132–45.
2. Li T, Makris M, Tomsu M, Tuckerman E, Laird S. Recurrent miscarriage: aetiology, management
and prognosis. Hum Reprod Update. 2002;8:463–81.
3. Branch DW, Gibson M, Silver RM. Clinical practice. Recurrent miscarriage. N Engl J Med.
2010;363:1740–7.
4. Brown S. Miscarriage and its associations. Semin Reprod Med. 2008;26:391–400.
5. Toth B, Jeschke U, Rogenhofer N, Scholz C, Würfel W, Thaler CJ, et al. Recurrent miscarriage:
current concepts in diagnosis and treatment. J Reprod Immunol. 2010;85:25–32.
6. McNamee K, Dawood F, Farquharson R. Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2012;24:229–34.
7. Jenkins C, Roberts J, Wilson R, MacLean MA, Shilito J, Walker JJ. Evidence of a T(H)1 type
response associated with recurrent miscarriage. Fertil Steril.
2000;73:1206–8.
8. Raghupathy R, Makhseed M, Azizieh F, Omu A, Gupta M, Farhat R. Cytokine production by maternal
lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion. Hum
Reprod. 2000;15:713–8.
9. Choudhury SR, Knapp LA. Human reproductive failure I: immunological factors. Hum Reprod
Update. 2000;7:113–34.
10.Hehlgans T, Pfeffer K. The intriguing biology of the tumour necrosis factor/ tumour necrosis factor
receptor superfamily: players, rules and the games. Immunology. 2005;115:1–20.
11.Kruse C, Varming K, Christiansen OB. Prospective, serial investigations of in-vitro lymphocyte
production, CD62L expression and proliferative response to microbial antigens in women with recurrent
miscarriage. Hum Reprod. 2003;18:2465–72.
12.Calleja-Agius J, Jauniaux E, Pizzey AR, Muttukrishna S. Investigation of systemic inflammatory
response in first trimester pregnancy failure. Hum Reprod. 2012;27:349–57.
13.Hua F, Li CH, Wang H, Xu HG. Relationship between expression of COX-2, TNF-α, IL-6 and
autoimmune-type recurrent miscarriage. Asian Pac J Trop Med. 2013;6:990–4.
14. Rull K, Nagirnaja L, Laan M. Genetics of recurrent miscarriage:challenges, current knowledge, future
directions. Front Genet. 2012;3:34.
15. Reich K, Hüffmeier U, König IR, Lascorz J, Lohmann J, Wendler J, et al. TNF polymorphisms in psoriasis:
association of psoriatic arthritis with the promoter polymorphismTNF*-857 independent of the PSORS1 risk
allele. Arthritis Rheum. 2007;56:2056–64.
16. Prigoshin N, Tambutti M, Larriba J, Gogorza S, Testa R. Cytokine gene polymorphisms in recurrent
pregnancy loss of unknown cause. Am J Reprod Immunol. 2004;52:36–41.
17. Alkhuriji AF, Alhimaidi AR, Babay ZA, Wary AS. The relationship between cytokine gene polymorphism
and unexplained recurrent spontaneous abortion in Saudi females. Saudi Medical Journal. 2013;34:484–9.
18.Finan RR, Al-Irhayim Z, Mustafa FE, Al-Zaman I, Mohammed FA, Al-Khateeb GM, et al. Tumor necrosis
factor-alpha polymorphisms in women with idiopathic recurrent miscarriage. J Reprod Immunol. 2010;84:186–
92.
19. Kuar A, Kaur A. Recurrent pregnancy loss: TNF-α and IL-10 polymorphisms. J Hum Reprod. 2011;4:91–4.
20. Gupta R, Prakash S, Parveen F, Agrawal S. Association of CTLA-4 and TNF-α polymorphism with
recurrent miscarriage among North Indian women. Cytokine. 2012;60:456–62.
21. Zhang B, Liu T, Wang Z. Association of tumor necrosis factor-gene promoter polymorphisms (−308G/A,-
238G/A) with recurrent spontaneous abortion: a meta-analysis. Hum Immunol. 2012;73:574–9.
22. Xu X, Du C, Li H, Du J, Yan X, Peng L, et al. Association of VEGF Genetic Polymorphisms with Recurrent
Spontaneous Abortion Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10, e0123696.
23. Su MT, Lin SH, Chen YC. Genetic association studies of angiogenesis and vasoconstriction- related genes
in women withrecurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update.
2011;17:803–12.
24. Zammiti W, Mtiraoui N, Finan RR, Almawi WY, Mahjoub T. Tumor necrosis factor a and lymphotoxin a
haplotypesin idiopathic recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2009;91:1903–8.
25. Kamali-Sarvestani E, Zolghadri J, Gharesi-Fard B, Sarvari J. Cytokine gene polymorphisms and
susceptibility to recurrent pregnancy loss in Iranian women. J Reprod Immunol. 2005;65:171–8.
26. Pietrowski D, Bettendorf H, Keck C, Bürkle B, Unfried G, Riener EK, et al. Lack of association of TNF-α
gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss in Caucasian women. J Reprod Immunol. 2004;61:51–8.
27. Daher S, Shulzhenko N, Morgun A, Mattar R, Rampim GF, Camano L, et al. Associations between
cytokine gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss. J Reprod Immunol. 2003;58:69–77.
28. Babbage SJ, Arkwright PD, Vince GS, Perrey C, Pravica V, Quenby S, et al. Cytokine promoter gene
polymorphisms and idiopathic recurrent pregnancy loss. JReprod Immunol. 2001;51:21–7.
29. Palmirotta R, La Farina F, Ferroni P, Ludovici G, Nigro C, Savonarola A, et al. TNF-alpha gene
polymorphisms and susceptibility to recurrent pregnancy loss in Italian women. Reprod Sci. 2009;7:446.
30. Baxter N, Sumiya M, Cheng S, Erlich H, Regan L, Simons A, et al. Recurrent miscarriage and variant
alleles of mannose binding lectin, tumour necrosis factor and lymphotoxin alpha genes. Clin Exp Immunol.
2001;126:529–34.
31. Palmirotta R, La Farina F, Ferroni P, Ludovici G, Nigro C, Savonarola A, et al. TNF-alpha gene
polymorphisms and susceptibility to recurrent pregnancy loss in Italian women. Reprod Sci. 2010;17:659–66.
32. Walia GK, Mukhopadhyay R, Saraswathy KN, Puri M, Chahal S. Immunomolecular etiology of recurrent
pregnancy loss and the anthropological perspective. Int J Hum Genet. 2008;8:227–35.
33. Bompeixe EP, Carvalho Santos PS, Vargas RG, von Linsingen R, Zeck SC, Wowk PF, et al. HLA class II
polymorphisms and recurrent spontaneous abortion in a Southern Brazilian cohort. Int J Immunogenet.
2013;40:186–91.
34. Lee BE, Jeon YJ, Shin JE, Kim JH, Choi DH, Jung YW, et al. Tumor necrosis factor-α gene
polymorphisms in Korean patients with recurrent spontaneous abortion. Reprod Sci. 2013;20:408–13.
35. Liu C, Wang J, Zhou S, Wang B, Ma X. Association between −238 but not −308 polymorphism of Tumor
necrosis factor alpha (TNF-alpha)v and unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA) in Chinese
population. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8:114.
36. Zammiti W, Mtiraoui N, Khairi H, Gris JC, Almawi WY, Mahjoub T. Associations between tumor necrosis
factor-α and lymphotoxin-α polymorphisms and idiopathic recurrent miscarriage. Reproduction. 2008;35:397–
403.
37. Reid JG, Simpson NA, Walker RG, Economidou O, Shillito J, Gooi HC, et al. The carriage of pro-
inflammatory cytokine gene polymorphisms in recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol. 2001;45:35–
40.
38. Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006;368:601–11.
39. Sierra S, Stephenson M. Genetics of recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2006;24:17–24.
40. Knöfler M, Mösl B, Bauer S, Griesinger G, Husslein P. TNF-alpha/TNFRI in primary and immortalized first
trimester cytotrophoblasts. Placenta. 2000;21:525–35.
41. Rezaei A, Dabbagh A. T-Helper (1) cytokines increase during early pregnancy in women with a history of
recurrent spontaneous abortion. Med Sci Monit. 2002;8:607–10.
42. Kwak-Kim JY, Gilman-Sachs A, Kim CE. T Helper 1 and 2 immune responses in relationship to pregnancy,
nonpregnancy, recurrent spontaneous abortions and infertility of repeated implantation failures. Chem
Immunol Allergy. 2005;88:64–79.
43. Garcia-Lloret MI, Winkler-Lowen B, Guilbert LJ. Monocytes adhering by LFA-1 to placental
syncytiotrophoblasts induce local apoptosis viarelease of TNF-a. A model for hematogenous initiation of
placentalinflammations. J Leukoc Biol. 2000;68:903–8.
44. Fortunato SJ, Menon R, Lombardi SJ. Support for an infection induced apoptotic pathway in human fetal
membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1392–8.
45. Chaouat G, Menu E, Clark DA, Dy M, Minkowski M, Wegmann TG. Control of fetal survival in CBAxDBA/2
mice by lymphokine therapy. J Reprod Fertil. 1990;89:447–58.
46. Arck PC, Troutt AB, Clark DA. Soluble receptors neutralizing TNF-alpha and IL-1 block stress-triggered
murine abortion. Am J Reprod Immunol. 1997;37:262–6.
47. Kicinski M. Publication bias in recent meta-analyses. PLoS One. 2013;8, e81823.
48. Lee YH, Song GG. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G and the MTHFR 677C/T polymorphisms and
susceptibility to polycystic ovary syndrome: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;175:8–
14.