Urologie

– Manual pentru Lucrări Practice –

Vasile Dan Stanca

medic primar urolog
asistent universitar la Catedra de Urologie a UMF Cluj-Napoca
Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

Editura Universității de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

2014
2
Cuvânt înainte
Manualul de urologie clinică elaborat de dr. Vasile Dan Stanca umple un gol de mai
mulți ani în biblioteca studentului la Medicină. Lucrarea a fost redactată de către
autor în calitate de asistent universitar și medic primar urolog, cu vastă experiență
și aprecieri la superlativ din partea studenților pe care îi coordona la lucrările
practice de urologie.

Structurat în 7 capitole, fiecare destinat câte unei ședințe de lucrări practice de

urologie, manualul are o expunere clară, didactică, bogat ilustrată, pentru a
permite o facilă receptivitate a studentului pentru toate informațiile cuprinse.

Cartea este scrisă pe baza experienței personale a autorului, iar bibliografia

recomandată la sfârșitul ei se adresează celor care doresc să își îmbogățească
informațiile prezentate în text.

Salut tipărirea acestui Manual sub egida Editurii Universității de Medicină și

Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca!

Prof. dr. Ioan Coman

3
4
 Cuprins
7
1. Examenul clinic al pacientului urologic………………………………….…………………..
1.1. Particularitățile anamnezei în urologie……………………………………………………… 7
1.2. Particularități ale examenului obiectiv în urologie…………………………………….. 10
2. Explorări imagistice în urologie…………………………………………………………………… 19
2.1. Ecografia aparatului genito-urinar……………………………………………………………. 19
2.2. Tomografia computerizată (CT) ……………………………………………………………….. 25
2.3. Radiografia reno – vezicală simplă (RRVS) ………………………………………………… 28
2.4. Urografia (UIV) ……………………………………………………….………………………………. 30
2.5. Explorări retrograde cu substanţă de contrast…………………………………………… 32
2.6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) ……………………………………………………… 35
2.7. Examinări radioizotopice………………………………………………………………………….. 36
2.8. Angiografia renală……………………………………………………….…………………………… 38
2.9. Substanţele de contrast radiologic……………………………………………………………. 40
3. Explorări funcționale în urologie……………………………………………………………….. 43
3.1. Evaluarea funcției renale și a căilor urinare superioare……………………………… 43
3.2. Evaluarea funcției aparatului urinar inferior……………………………………………… 49
4. Explorări endoscopice în urologie………………………………………………………………. 57
4.1. Principii generale pentru endoscopia urologică…………………………………………. 57
4.2. Tehnici de examinare endoscopică urologică……………………………………………. 59
5. Particularități ale intervențiilor chirurgicale urologice. Instrumentarul
urologic……………………………………………………….……………………………………………………….. 68
5.1. Catetere urinare………………………………………………………………………………………. 68
5.2. Fire chirurgicale utilizate în urologie…………………………………………………………. 74
5.3. Particularități ale intervențiilor chirurgicale clasice urologice…………………….. 76
5.4. Intervenții chirurgicale endoscopice în urologie. ………………………………………. 83
5.5. Intervenții chirurgicale laparoscopice și robotice în urologie……………………… 90
6. Pregătirea preoperatorie, supravegherea postoperatorie a pacientului
urologic……………………………………………………….……………………………………………………….. 94
6.1. Pregătire preoperatorie……………………………………………………………………………. 94
6.2. Îngrijirea postoperatorie…………………………………………………………………………… 96
6.3. Complicații posibile postoperatorii…………………………………………………………… 98
7. Manevre terapeutice în urgență………………………………………………………………… 101
7.1. Cateterism uretro-vezical cu evacuarea globului vezical……………………………. 101
7.2. Drenaj vezical suprapubian………………………………………………………………………. 104
7.3. Retenție de cateter prin malfuncție de balon……………………………………………. 105
7.4. Hematurie – decaiotare și lavaj vezical……………………………………………………… 105
7.5. Reducerea parafimozei…………………………………………………………………………….. 106
7.6. Inserția stentului ureteral…………………………………………………………………………. 107
7.7. Montarea tubului de nefrostomie cutanată………………………………………………. 108
8. Bibliografie recomandată…………………………………………………………………………… 110

5
6
 1. Examenul clinic al pacientului urologic

1.1. Particularitățile anamnezei în urologie

1.2. Particularități ale examenului obiectiv în urologie

Evaluarea clinică a pacientului urologic este primul pas către realizarea

diagnosticului și nu poate fi înlocuită de către nici o explorare imagistică sau de
laborator. În urma sa medicul trebuie să fie capabil să formuleze un diagnostic de
suspiciune clinică (diagnostic de sindrom), o listă de câteva afecțiuni care ar putea
cauza acel tablou clinic, acea combinație de simptome și semne clinice.
Investigațiile complementare (imagistice, funcționale sau de laborator) vor fi
recomandate pornind de la suspiciunea clinică, alegându-se preferabil acele
examinări care oferă informațiile cele mai relevante pentru diagnostic, în timpul cel
mai scurt posibil.
Etapele examenului clinic (anamneză și examen obiectiv) sunt cunoscute de la
stagiul de semiologie; în paginile următoare vor fi detaliate particularitățile
interviului medical și manevrele specifice care trebuie efectuate pentru a obține
informații privind aparatul uro-genital.

1.1. Particularități ale anamnezei în urologie

a) vârsta pacientului
Poate orienta suspiciunea diagnostică (și prin urmare protocolul de investigații)
înspre anumite afecțiuni. Iată doar câteva exemple:
− adenomul prostatic produce obstrucție urinară subvezicală (și prin urmare
simptome de tract urinar inferior) doar la pacienții cu vârsta peste 50 de ani.
Afecțiunea este foarte rar întâlnită la grupa de vârstă 40-50 de ani și nu este
descrisă la pacienți mai tineri. Un tablou clinic de obstrucție subvezicală (jet
urinar slab, disurie etc.) la pacienți tineri ridică suspiciunea unei afecțiuni
congenitale (valve de uretră posterioară, maladie de col vezical), a unei stricturi
uretrale sau a unei afecțiuni neurologice;
− masă tumorală scrotală: tumorile testiculare cu celule germinale sunt apanajul
vârstelor tinere (la 3-10 ani tumori nonseminomatoase, la 20-30 ani tumori
seminomatoase), pe când la vârstnici (după 60 ani) pe primul plan trec
limfoamele cu localizare testiculară sau metastaze de la un cancer prostatic;

7
− infecțiile urinare la fetițe (0-18 ani, înainte de începerea vieții sexuale) trebuie
să determine un bilanț diagnostic pentru a identifica un eventual substrat
favorizant (anomalii congenitale urinare, anomalii congenitale de sistem nervos
central, constipație cronică etc.). La femeile active sexual bilanțul se impune
doar în fața caracterului recidivant al infecțiilor sau în cazul unui tablou clinic
sever sau sugestiv.
− în cazul vârstnicilor în diagnosticul diferențial al durerilor lombare trebuie să
intre și afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale, afecțiuni infecțioase
(zona zoster) sau maligne (la bărbați, metastaze osoase vertebrale ale unui
cancer prostatic);
− în patologia oncologică pediatrică sunt întâlnite tipuri histologice particulare:
rabdomiosarcomul vezical și nefroblastomul, în timp ce la adulți sunt
caracteristice urotelioamele și carcinomul renal.

b) antecedente heredo-colaterale
− prezența cancerului prostatic la una sau mai multe rude de sânge semnalează
risc crescut de apariție a afecțiunii (2-4x) și impune scăderea vârstei de debut a
examinărilor de screening de la 50 la 40 de ani;
− refluxul vezico-ureteral identificat la un copil semnalează risc de până la 50% de
afectare a fraților săi;
− încărcătură oncologică în familie poate semnala risc crescut de apariție a unui
cancer urologic și impune monitorizare anuală, chiar în lipsa oricăror semne de
boală (expunere la carcinogeni la domiciliu, aceleași obiceiuri alimentare,
moștenire de mutații genetice predispozante);
− identificarea unui caz de rinichi polichistici sugerează riscul de existență a bolii
la urmași;
− tromboză venoasă profundă la rude de sânge poate sugera prezența unei
trombofilii.

c) antecedente personale patologice, comorbidități

− istoric personal de traumatism uretral, cateterism uretro-vezical sau infecție cu
transmitere sexuală (uretrită) la un pacient cu dificultăți micționale (jet urinar
slab, împrăștiat, disurie, senzație de golire vezicală incompletă) sugerează
existența unei stricturi uretrale;
− antecedentele de chirurgie inghinală la un pacient cu azoospermie obligă la
evaluarea permeabilității ductelor deferente;
− iradierea terapeutică pelviană pentru un cancer de col uterin crește riscul de
apariție a unui cancer urotelial vezical de mai mult de 10 ori;

8
− chimioterapia cu ciclofosfamidă pentru o hemopatie malignă poate duce la
cistită hemoragică și fibroză vezicală cu pierderea capacității vezicale;
− afecțiunile neurologice cronice (boala Parkinson, afecțiuni demielinizante,
neuropatii metabolice, toxice sau diabetice, lacunarism cerebral) pot asocia în
evoluție disfuncția aparatului urinar inferior, cu simptome urinare de stocare și
evacuare;
− prezența unor boli cardiovasculare cu evoluție cronică și control insuficient
(cardiopatie ischemică cronică, cardiopatie hipertensivă, tulburări cronice de
ritm, insuficiență cardiacă, cord pulmonar cronic), mai ales atunci când este
asociat un sindrom de retenție hidro-salină, duce la modificări de distribuție a
diurezei cu inversarea ritmului nictemeral și diureză nocturnă abundentă, ce
duce la frecvente treziri nocturne pentru a urina;
− orhita urliană survenită la vârsta de adult poate să ducă la infertilitate prin
afectarea producției de spermatozoizi;
− limfadenectomia retroperitoneală pentru tumori testiculare sau alte tumori
retroperitoneale poate cauza anejaculare și consecutiv infertilitate prin lezarea
plexurilor nervoase vegetative, în particular a simpaticului lombar;
− intervențiile chirurgicale endoscopice la nivelul prostatei (rezecția transuretrală
a prostatei (TURP) sau incizia transuretrală a prostatei (TUIP)) interferă cu
funcția sfincterului vezical intern și pot duce la ejaculare retrogradă;

d) expunere profesională, consumul de toxice, diete

− fumatul de țigarete este factor favorizant pentru majoritatea cancerelor
urologice (tumori uroteliale, cancer renal), precum și pentru disfuncția erectilă;
− regimurile alimentare restrictive sau dezechilibrate predispun la apariția litiazei
urinare (exces de cafeină, ciocolată, vitamina C – litiaza oxalică, exces de carne
și viscere – litiaza urică, exces de lactate și brânzeturi – litiaza fosfatică);
− pacienții cu expunere profesională la benzen, coloranți sintetici pe bază de
anilină, hidrocarburi aromatice policiclice, lucrători în industria fierului și a
metalelor neferoase sunt la risc de a dezvolta cancere vezicale uroteliale;

e) factori geografici
− pacienți ce au călătorit sau provin din zone endemice pentru infecția cu
Schistosoma haematobium (nordul Africii, Orientul Mijlociu) și prezintă
hematurie trebuie investigați pentru a identifica prezența parazitului și a
eventualelor complicații (metaplazie scuamoasă a uroteliului vezical, carcinom
epidermoid vezical);

9
f) consumul de medicamente
− injecțiile intracavernoase cu papaverină pentru tratamentul disfuncției erectile
pot duce la priapism;
− medicamentele antihipertensive (în special betablocantele și blocanții de
canale de calciu) pot cauza disfuncție erectilă;
− consumul cronic de vitamina C poate duce la litiaza urinară oxalică;
− doze mari, iterative de aminoglicozide pot cauza insuficiență renală
− tratamentul cu alfa 1 blocante pentru obstrucția subvezicală dată de adenomul
prostatic poate cauza hipotensiune ortostatică cu amețeli și cădere de la același
nivel;

1.2. Particularități ale examenului obiectiv în urologie

Examinarea rinichilor
Examenul obiectiv al regiunilor lombare și al flancurilor abdominale este de obicei
sărac în informații întrucât rinichii sunt organe situate profund retroperitoneal,
protejați de ultimele coaste anterior și de coloana vertebrală și masa musculară
paravertebrală postero-lateral. Din acest motiv în multe situații examinarea acestor
regiuni anatomice nu relevă aspecte patologice. Un examen obiectiv negativ nu
exclude o suferință renală.
Semne evocatoare la inspecție:
− formațiune tumorală renală abdominalizată prin volum, ce bombează în flanc
(figurile 1, 2);
− semne celsiene la nivelul tegumentului lombar, în caz de supurație lombară
(flegmon perirenal);
− flectarea coapsei pe abdomen în urma contracturii mușchiului psoas în caz de
colecții lichidiene retroperitoneale (figura 3).

10
Figura 1: tumoră renală stângă ce bombează în flancul Figura 2: fetiță de 2 ani cu tumoră renală
stâng la o pacientă de 28 de ani. stângă foarte voluminoasă.

Figura 3: contractura iritativă a psoasului cu flexia coapsei pe abdomen în caz de urinom lombar
drept.

Palparea rinichilor se realizează după poziționarea pacientului în decubit dorsal cu

flectarea genunchilor și relaxarea musculaturii abdominale. Examinatorul își
plasează mâna stângă sub regiunea lombară pentru a împinge spre anterior
rinichiul și mâna dreaptă în flanc, pentru a încerca să palpeze rinichiul. Manevra
permite identificarea rinichilor crescuți în volum (nefromegalie secundară
hidronefrozei) sau a rinichilor tumorali; în cazul persoanelor obeze sau musculoase,
precum și în caz de ascită rinichii nu se pot palpa.
Percuția regiunilor lombare (manevra Giordano) cu marginea cubitală a mâinii
produce durere în anumite afecțiuni acute ale rinichiului, în special în caz de
hiperpresiune în căile urinare superioare (hidronefroză prin obstrucție ureterală)
sau pielonefrită acută. Se recomandă percutarea repetată a lombei pornind dinspre
baza toracelui și progresând descendent pentru a nu produce brusc o durere ce
poate fi foarte violentă. Pozitivarea acestei manevre nu precizează diagnosticul, ci
doar semnalează posibila origine renală a simptomelor.

11
Examinarea ureterelor
Ureterele nu sunt accesibile examenului clinic. Există o descriere clasică a trei
puncte ureterale a căror palpare ar putea orienta diagnosticul, dar această
manevră este atât de imprecisă și informațiile obținute atât de vagi încât nu se mai
utilizează în practica urologică uzuală.
Examinarea vezicii urinare
În cazul pacienților cu retenție acută de urină vezica urinară devine accesibilă
inspecției, evidențiindu-se ca o formațiune globuloasă în hipogastru (figura 4).

Figura 4: vezica urinară vizibilă la nivelul regiunii Figura 5: palparea globului vezical cu
hipogastrice. delimitarea marginii lui superioare.

Tot în caz de retenție acută de urină vezica urinară poate fi palpată în regiunea
hipogastrică, putând fi delimitată marginea ei superioară (figura 5). Informația este
utilă pentru situațiile în care se intenționează montarea unui tub de drenaj vezical
suprapubian.
Tușeul rectal (la femei și cel vaginal) permit evaluarea mobilității vezicii urinare în
raport cu pelvisul osos și organele vecine. Informația este utilă în cazul pacienților
cu tumori vezicale la care se suspicionează extensia tumorală extravezicală, pentru
aprecierea rezectabilității.
Examinarea prostatei
Prostata este accesibilă examenului clinic prin tușeu rectal. Pacientul este
poziționat în decubit lateral drept (figura 7), poziție genu-pectorală sau în poziție de
litotomie; examinatorul introduce cu blândețe indexul înmănușat și lubrifiat (figura
6) prin orificiul anal și palpează prostata, încercând să o evalueze pe toată
suprafața. Prostata normală este insensibilă, are consistența eminenței tenare
contractate, este omogenă și nu are noduli. De cele mai multe ori se poate

12
evidenția un șanț median. Prostata este mobilă față de scheletul pelvin.
Dimensiunile sale pot fi estimate astfel: prostata este crescută în volum dacă un lob
are dimensiuni mai mari decât 1-1,5x lățimea degetului examinatorului.

Figura 6: deget înmănușat și lubrifiat, pregătit Figura 7: pacient în poziție de decubit lateral
pentru tușeul rectal. drept, pregătit pentru tușeul rectal.

Aspecte patologice:
− sensibilitate la palpare,resimțită ca durere sau nevoia imperioasă de a urina în
momentul examinării – semnalează inflamația prostatei (bacteriană sau de
etiologie non-infecțioasă);
− creșterea în volum a prostatei – semnalează prezența unui adenom sau a unui
adenocarcinom prostatic;
− asimetria semnificativă a lobilor prostatici – indice de suspiciune privind
existența unui cancer prostatic;
− șanț median șters – aceeași semnificație cu creșterea în volum a glandei;
− noduli prostatici duri – suspiciune fermă de cancer prostatic și indicație de
puncție-biopsie prostatică;
− prostată dură, cu suprafața neregulată, contur prostatic greu de definit sau
neidentificabil – cancer prostatic în stadiu local avansat.

Examinarea uretrei și organelor genitale externe

Sunt organe foarte accesibile examenului clinic. Se evaluează următoarele aspecte:
La nivelul penisului
− dimensiunile sale (figura 8);

13
− prezența fimozei (decalotarea glandului dificilă sau imposibilă, figurile 9, 10)
sau a parafimozei (gland decalotat, cu prepuțiul edemațiat și blocat, cu
recalotare imposibilă, figura 14);
− starea meatului uretral extern (calibru normal sau stenotic?) (figura 11);
− poziția meatului uretral estern (meat ortotopic, hipospadias, epispadias)
(figurile 12, 13);
− cordaj penian, cu devierea axului penian;
− starea tegumentului penian, prezența de procese patologice la acest nivel;
− existența unor produse patologice la nivelul meatului uretral (secreții uretrale
purulente sau translucide, sânge);
− prezența stricturilor cicatriceale uretrale anterioare, ca zone fibroase, dure,
palpabile pe traiectul uretral;
− condiloame acuminate (figura 16);
− caruncul uretral (figura 17).

Figura 8: penis de dimensiuni mici, Figura 9: fimoză strânsă congenitală.

acoperit de grăsimea prepubiană.

14
Figura 10: fimoză cicatriceală după decalotare peniană Figura 11: stenoză de meat uretral extern
intempestivă. secundară unei balanite xerotice
obliterante.

Figura 12: hipospadias (meat uretral pe fața Figura 13: epispadias (meat uretral pe fața
ventrală a penisului). dorsală a penisului).

Figura 14: parafimoză Figura 15: abces penian după autoinjectare

subcutanată de substanțe în scop erotic.
Pacientul are risc de evoluție spre gangrenă
Fournier.

15
Figura 16: condilom acuminat situat la nivelul Figura 17: caruncul uretral.
meatului uretral extern.

La nivelul scrotului (figura 18):

− volumul scrotului (crescut în caz de hidrocel, hernie inghino-scrotală sau
tumoră testiculară) (figura 19);
− prezența de semne celsiene la nivelul tegumentului scrotal, semn al unui
proces inflamator al conținutului (orhiepididimită acută) (figura 20);
− prezența testiculelor în scrot (figura 21);
− starea testiculelor. Testiculul normal este insensibil la palpare, are suprafața
netedă, fără noduli, iar la nivelul extremităților și a feței sale posterioare este
situat epididimul. Se pot identifica prin palpare tumorile testiculare și chistele
epididimare (figura 22);
− existența varicocelului (vizibil spontan sau palpabil în timpul manevrei Valsalva)
(figura 23).

Figura 18: tehnica palpării testiculelor. Mâna stângă palpează Figura 19: scrot crescut în
regiunea inghinală, iar cea dreaptă elementele scrotului. volum.

16
Figura 20: orhiepididimită acută dreaptă cu Figura 21: criptorhidie dreaptă.
scrot reacționat inflamator.

Figura 22: spermatocel stâng. Figura 23: varicocel stâng.

La nivelul perineului:
− leziuni necrotice tegumentare în cazul gangrenei Fournier (figurile 24, 25).

17
Figura 24: gangrenă Fournier afectând scrotul, Figura 25: după excizia tegumentului necrotic se
penisul și regiunea perianală. constată faptul că leziunile sunt mult mai
extinse față de cele aparente.

18
 2. Explorări imagistice în urologie

2.1. Ecografia aparatului genito-urinar

2.2. Tomografia computerizată (CT)
2.3. Radiografia reno – vezicală simplă (RRVS)
2.4. Urografia (UIV)
2.5. Explorări retrograde cu substanţă de contrast
a. Uretrografia retrogradă
b. Cistografia retrogradă
c. Ureteropielografia retrogradă (UPR)
2.6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
2.7. Examinări radioizotopice (scintigrafia renală, scintigrafia osoasă, cistografia
retrogradă radioizotopică)
2.8. Angiografia renală
2.9. Substanţele de contrast radiologic

Explorările imagistice au ca scop principal evaluarea aspectului organelor genito-

urinare și a prezenței la nivelul lui a unor corpi străini (calculi), tumori sau anomalii
congenitale. Funcția organelor urinare (producerea, transportul, stocarea și
evacuarea urinei) poate fi doar estimată prin informațiile astfel primite.

2.1. Examinarea ecografică a aparatului uro – genital

a) Indicaţii
Practic orice bolnav urologic are indicaţie pentru ecografie, imediat după (sau chiar
în timpul) anamnezei şi examenului obiectiv. Ecografia este utilă pentru:

 evidențierea dilatațiilor căilor urinare. Prin aceasta permite stabilirea foarte

rapidă a diagnosticului diferenţial
 al colicii renale (rinichi hidronefrotic, calice și bazinet dilatate,
figurile 27, 28) cu o durere cu origine extrarenală (rinichi de aspect
normal, figura 26);

19
  în cazul pacientului care nu mai urinează (o vezică urinară goală
semnifică anurie, pe când una plină semnalează retenția acută de urină)
(figura 29);
 diagnosticul etiologic al hematuriei;
 evidenţierea unei tumori renale, vezicale sau scrotale (figurile 31, 32, 33);

 diagnosticul diferențial în patologia scrotală

 în caz de scrot mărit în volum: conținut lichidian (hidrocel, figura
33), inomogen (hernie inghino-scrotală) sau solid (tumoră testiculară),
prezența varicocelului (figura 36);
 în caz de scrot acut: orhiepididimită acută (parenchim testicular
normal, epididim reacționat, edemațiat, cu eventuale abcese), torsiune
testiculară (testicul cu parenchim de aspect normal, însă fără semnal
vascular la examinare doppler), tumoră testiculară cu tablou clinic
pseudoinflamator (tumoră intratesticulară).
 stabilirea caracterului solid sau lichid al unei mase tumorale renale (tumorile
solide sunt mai probabil maligne, pe când cele lichide sunt mai probabil benigne.
Diagnosticul de certitudine benign/malign este însă histopatologic);

 stadializarea tumorilor aparatului uro-genital;

 litiaza renală sau vezicală (inconstant cea ureterală) (figura 34). Diagnosticul
ecografic este unul de suspiciune, urmând a fi confirmat printr-o examinare
radiologică;

 măsurarea reziduului vezical postmictional și a volumului prostatic (figura 30);

 ghidaj pentru prelevare de biopsii (biopsie prostatică transrectală sau
transperineală, biopsie renală) (figura 35);

 ghidaj pentru manopere de urgenţă (montare tub de nefrostomie cutanată,

drenaj vezical suprapubian);

 monitorizarea eficienţei tratamentului medical sau chirurgical.

20
Figura 26: rinichi drept de aspect ecografic normal. Figura 27: dilatația sistemului pielo-caliceal
Se remarcă zona periferică a rinichiului, corticala și (hidronefroză).
medulara renală , hipoecogene în raport cu ficatul
(considerat în mod convențional etalon), precum
și sinusul renal, de aspect hiperecogen.

Figura 28: uretero-hidronefroză evidențiată Figura 29: vezică urinară destinsă la un pacient
ecografic cu retenție acută de urină.

Figura 30: lob median prostatic proeminent în Figura 31: vezica urinară plină de cheaguri de
planșeul vezical. sânge în cazul unui pacient cu hematurie.

21
Figura 32: tumoră vezicală la nivelul planșeului Figura 33: hidrocel. Se remarcă aspectul
vezical. ecografic normal al parenchimului testicular și
lichidul din cavitatea vaginală.

Figura 34: calcul ureteral juxtavezical stâng. Figura 35: ecografie transrectală pentru ghidajul
biopsiei prostatice.

Figura 36: plex venos testicular dilatat în caz de varicocel.

b) Pregătirea pacientului
Pentru o examinare în condiţii optime trebuie respectate câteva condiţii:

22
 vezica urinară în repleţie (la pacienţii purtători de sondă se pensează sonda
înaintea examinării);
 preferabil pacienţii vor fi examinaţi a jeun;
c) Tehnica examinării
Examinarea rinichilor

Pacientul este poziţionat în decubit dorsal, iar rinichii sunt examinaţi prin fereastra
hepatică, respectiv splenică. Dacă rebordul costal împiedică vizualizarea rinichilor
pacientul va fi invitat să inspire profund şi să nu expire, excursia diafragmului
producând coborârea rinichilor şi făcând posibilă examinarea lor.

Rinichii pot fi examinaţi şi cu pacientul în decubit lateral stâng, apoi drept.

Transductorii utilizați au frecvenţă de 3,5 MHz.

Se urmăresc:

 dimensiunile rinichilor (normal 12-14 / 6 / 3 cm la adult);

 indicele parenchimatos (grosimea parenchimului renal, corticală şi
medulară): normal >1,5 cm la grupul caliceal mijlociu şi >2,5 cm la poli;
 existenţa dilataţiilor cavităţilor renale (diferenţierea faţă de chistele renale
parapielice se va face prin tomografie computerizată sau urografie);
 existenţa unor calculi renali (imagini hiperecogene cu con de umbră
posterior). Aceștia trebuie diferenţiaţi de grăsimea sinusală care este tot
hiperecogenă, dar nu lasă con de umbră. Ecografia nu permite formularea
diagnosticului ferm de litiază urinară, ci doar de suspiciune;
 bulversarea arhitecturii normale a rinichiului printr-o formaţiune tumorală;

 invazia tumorală a venei renale la pacienții cu tumori renale;

 în cazul în care nu se identifică pe o parte rinichiul respectiv, agenezia renală
este doar suspectată, trebuind să fie confirmată prin CT sau scintigrafie renală.
Examinarea vezicii urinare
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal, iar transductorii utilizaţi vor avea
frecvenţe de 3,5 MHz. Dacă vezica urinară nu este plină se va aştepta umplerea ei
întrucât examinarea pacientului cu vezica urinară goală este dificilă sau dă rezultate
false.

23
Dacă se suspicionează existenţa unui calcul vezical se mobilizează pacientul şi se
reexaminează vezica pentru a vedea dacă imaginea suspectă este mobilă sau fixă,
aderentă de peretele vezical.

După examinarea conţinutului şi a pereţilor vezicii urinare în repleţie pacientul va fi

invitat să urineze. Se va relua examinarea pentru a decela existenţa reziduului
vezical postmicţional (RPM). Dacă există, cantitatea sa poate fi aproximată astfel:
RPM (ml) = D1xD2xD3/2, unde D1-3 sunt diametrele vezicii urinare postmicţional.

În patologia vezicală diagnosticul ecografic este unul de suspiciune. Ecografia

vezicală nu poate substitui cistoscopia.

Examinarea prostatei
Se face tot cu vezica urinară în repleţie. Se urmăresc dimensiunile glandei,
omogenitatea, existenţa lobului median. În cazul în care există un adenom
prostatic, se măsoară cele 3 diametre prostatice (vertical, transversal şi antero –
posterior) şi se aproximează volumul acesteia după formula: V(ml) = D1xD2xD3/2.

Prostata poate fi examinată şi prin abord transrectal, calitatea imaginilor şi

acurateţea metodei sporind. Tot pe această cale se prelevează biopsiile prostatice
ecoghidate. Se apreciază integritatea capsulei prostatice la pacienți diagnosticați cu
cancer prostatic.

Examinarea scrotului.

Permite diagnosticul diferenţial în patologia scrotală şi testiculară; se utilizează

transductori liniari cu frecvenţe de 7,5-10 MHz.

În caz de hidrocel conţinutul vaginalei este omogen şi transsonic; în caz de

orhiepididimită abcedată în scrot există un material inomogen; se pot vizualiza anse
intestinale în caz de hernie inghino – scrotală. Masele testiculare tumorale solide
vor fi examinate prin eco doppler color pentru a aprecia gradul lor de vascularizare.

Ecografia abdominală poate decela adenopatia retroperitoneală ce apare în cazul

unor tumori maligne uro–genitale sau retroperitoneale.

d) Manopere ghidate ecografic

 Puncţia-biopsie prostatică se efectuează sub ghidaj ecografic transrectal, cu
alegerea celor 12 traiecte de puncţie.

24
  Cateterul de nefrostomie cutanată poate fi instalat cu ajutorul ghidajului
ecografic. Se puncţionează ecoghidat un calice dilatat, se dilată traiectul de
puncţie şi pe firul-ghid se introduce tubul de nefrostomie până la nivelul
cavităţilor renale.
 Sclerozarea unui chist renal: se puncţionează ecoghidat chistul, se
evacuează conţinutul acestuia şi pe acelaşi ac se introduce substanţa
sclerozantă (alcool etilic concentrat sau altele).
 Localizarea calculilor pentru litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (SWL).
e) Limitele metodei

 ureterul nu poate fi examinat decât rareori;

 examinarea este mai dificilă la obezi, pacienţi musculoşi sau cu abdomen
meteorizat;
 confuzii diagnostice (diagnostic etiologic dificil al imaginilor hiperecogene din
tractul urinar, deseori confundate cu calculi urinari);
 rezultatul depinde de experienţa ecografistului și de performanțele tehnice ale
aparaturii folosite.

2.2. Tomografia computerizată (CT)

a) Indicaţii
A devenit principala metodă de investigare radiologică a aparatului urinar. Varianta
clasică (cu secţiuni la intervale prestabilite) a fost abandonată în favoarea
tomografiei spirale întrucât aceasta are mai multe avantaje: rezoluţie spaţială mai
bună, timp de execuţie mai scurt şi efectuarea de reconstrucţii spaţiale cu obţinerea
de imagini 3D. În cursul aceleiaşi examinări sunt evidenţiate şi restul organelor
abdominale, fiind astfel posibilă formularea unui diagnostic diferenţial în caz de
manifestări abdominale atipice.

Tomografia computerizată este utilă pentru:

 diagnosticul şi stadializarea tumorilor aparatului uro – genital (tumora

primară, adenopatia, metastazele la distanţă) (figurile 40-43);
 clasificarea Bosniak a tumorilor renale lichidiene (chistice) (figura 39);
 stabilirea caracterului solid și al iodofiliei tumorilor renale (figura 37);

25
  evaluarea organelor urinare şi a celorlalte organe abdominale în caz de
traumatisme abdominale;
 diagnosticul diferențial al colicii renale (investigaţie de elecţie în urgență);

 diagnosticul de litiază urinară (evidențiază toţi calculii urinari, indiferent de

natura, poziţia sau dimensiunile lor) (figura 38);

 evaluarea postchirurgicală a cazurilor cu evoluţie suboptimă (ileus

prelungit, colecţii abdominale sau retroperitoneale etc).

Figura 37: tumoră renală stângă cu structură Figura 38: calcul ureteral intramural drept
inomogenă, parțial lichidă, cu captarea evidențiat prin CT nativă.
substanței de contrast la nivelul
parenchimului tumoral (timp arterial).

Figura 39: tumoră renală stângă lichidiană, ce nu Figura 40: tumoră renală dreaptă solidă, ce
captează contrastul radiologic (mai probabil chist captează inomogen contrastul radiologic (mai
renal simplu, benign). probabil malignă).

26
 Figura 42: același caz, tromb
Figura 41: tumoră renală dreaptă
tumoral la nivelul venei cave
solidă,iodofilă, inomogenă, cu
inferioare .
necroză centrală. Figura 43: același caz,
tromb tumoral la nivelul
atriului drept.

Figura 44: reconstrucție tridimensională a aspectului aparatului urinar cu evidențierea

unei bifurcații ureterale drepte (ureter drept bifid).

b) Pregătirea pacientului
Examinarea prin tomografie computerizată nativă nu necesită pregătirea
pacientului. Pentru examinarea prin tomografie computerizată cu injectare
intravenoasa de substanță de contrast sunt necesare:

 evaluarea funcției renale prin calcularea clearance-lui creatininei. În cazul

pacienților cu insuficiență renală trebuie aleasă altă metodă de investigare;
 opțional: testarea alergologică la produsul de contrast radiologic (lipsa
sensilbilității la momentul testării nu exclude însă o posibilă reacție alergică la
momentul examinării).
 opțional: opacifierea intestinului. În acest scop se administrează per os
soluţie de contrast radiologic pe bază de bariu cu o oră înainte de examinare.
c) Tehnica examinării

27
Examinarea poate fi făcută cu sau fără administrare de substanţă de contrast.
Pentru opacifierea aparatului pielo – caliceal trebuie administrată intravenos soluţie
de contrast radiologic.

d) Limitele metodei

 iradierea pacientului;
 toxicitatea produsului de contrast radiologic (toxicitate cardiacă sau renală,
risc de reacție alergică);
 tomografia computerizată este contraindicată la gravide.

2.3. Radiografia reno – vezicală simplă (RRVS)

Este o investigaţie morfologică ce presupune realizarea unei radiografii abdominale.

a) Indicaţii
 colică renală (dacă tomografia computerizată nu este disponibilă în urgență);
 suspiciune de litiaza urinară (renală, ureterală, vezicală) (figurile 45, 46, 50);

 supravegherea post-terapeutică (în special după montarea de catetere

ureterale autostatice sau tuburi de nefrostomie percutanată) (figurile 48, 49);
 supuraţii ale parenchimului renal și ale spațiului retroperitoneal;

 coexistenţe morbide (anomalii osoase, tumori abdominale, ingestie de corpi

străini) (figura 47).
b) Pregătirea pacientului
 administrarea a 10 – 12 tablete de cărbune medicinal în preziua examinării
 examinarea se face preferabil a jeun
c) Tehnica examinării
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa radiologică. Radiografia este bine
cadrată dacă pe film apar ultimele două vertebre toracice și marginea inferioară a
simfizei pubiene, iar coloana vertebrală este pe mijloc.

28
Figura 45: RRVS cu evidențierea Figura 46: RRVS ce evidențiază Figura 47: patologie
unui calcul radioopac coraliform calcul ureteral juxtavezical stâng vertebrală degenerativă
stâng. evidențiată cu ocazia
RRVS.

Figura 48: verificarea radiologică Figura 49: RRVS evidențiind calcul Figura 50: calcul vezical
a poziționării corecte a stentului ureteral pelvin stang și stent radioopac.
ureteral. ureteral stâng.

Pe clişeul radiologic pot fi identificate umbrele renale (se pot determina poziţia,
forma, conturul şi dimensiunile rinichilor). Calculii urinari radioopaci pot fi
vizualizaţi în ariile de proiecţie ale rinichilor, ureterelor sau vezicii urinare. Mușchii
psoas major sunt evidențiați ca și imagini triunghiulare de opacitate similară cu a
rinichilor, situate paravertebral. Marginea laterală a psoasului este de regula ușor
identificabilă ca o linie ce pornește de la vertebra T12 și coboară oblic spre lateral
până la creasta iliacă; acest reper anatomic dispare datorită modificărilor
inflamatorii extensive în caz de colecție lichidiană retroperitoneală (urinom,
hematom, flegmon).

Imaginile radioopace suprapuse peste imaginea scheletului (oasele pelvisului sau

coaste) trebuie interpretate cu prudenţă, în context clinic și confirmate prin alte
mijloace diagnostice. În cazul imaginilor radioopace din micul bazin trebuie făcut

29
diagnosticul diferențial calculi urinari – fleboliți (calcifieri la nivelul plexurilor
venoase pelviene).

RRVS permite identificarea corpilor străini intra-abdominali ce ar putea preta la

erori diagnostice după injectarea substanţei de contrast.

d) Limitele metodei

 calculii radiotransparenţi nu se vizualizează

 nu poate fi folosită la femeile gravide

 iradierea pacientului
 conţinutul intestinal, fleboliții pelvieni şi suprapunerile osoase pot genera
erori diagnostice.
2.4. Urografia intravenoasă (UIV)
În trecut majoritatea pacienţilor cu afecţiuni urologice aveau indicaţie de urografie
(metoda era considerată ”regina investigațiilor în urologie”). În prezent locul ei este
luat de către tomografia computerizată.

a) Indicaţii
Fiind o investigaţie morfologică şi funcţională, se indică pacienţilor la care se
suspicionează:

 litiază urinară, indiferent de localizare (nu în timpul colicii renale)

 tumori renale, ureterale, vezicale

 infecţii de tract urinar complicate
 anomalii congenitale urinare
b) Pregătirea pacientului
Se respectă aceleaşi cerinţe ca şi în cazul tomografiei computerizate cu
administrare de substanță de contrast intravenos.

c) Tehnica examinării

 se efectuează un prim clişeu RRVS pentru a vedea dacă există sau nu

opacităţi proiectate în ariile reno-uretero-vezicale;
 se injectează substanţa de contrast;

30
 se fac câteva clişee seriate la intervale prestabilite de la momentul injectării.
Primul clişeu va fi la 5 – 7 minute şi va surprinde nefrograma (filmul funcţional), iar
cel de la 20 – 30 minute va surprinde aspectul morfologic al întregului aparat urinar
(filmul morfologic). Dacă este nevoie se vor face şi clişee tardive (12 – 24 ore).
Urografia poate furniza următoarele tipuri de informații:

 simetria opacifierii ariilor renale (dacă întârzie sau lipseşte pe o parte,

există retard de secreție) (figura 51);
 simetria opacifierii căilor urinare superioare (dacă întârzie sau lipseşte pe o
parte, există retard de excreție) (figura 52);
 aspectul morfologic al căilor urinare;
 existenţa reziduului postmicţional (clişeul postmicţional);
 existenţa de lacune radiotransparente (defecte de umplere) în căile urinare
(calculi radiotransparenţi sau tumori uroteliale);
 existenţa cicatricilor renale (zone de îngustare a parenchimului renal).

Figura 51: clișeu urografic la 25 de
minute cu vizualizarea a doi
calculi ureterali lombari cu
hidronefroză secundară bilaterală
și retard de excreție.
Figura 52: clișeu urografic la 15
minute, litiază ureterală
juxtavezicală cu
ureterohidronefroză stângă
secundară și retard de excreție.
Figura 53: sindrom
tumoral renal urografic: la
nivelul rinichiului drept se
constată amprentarea și
alungirea tijelor caliceale
superioare și medii.

31
Figura 54: ectopie renală pelvină
dreaptă.
Figura 55: megaureter stâng (clișeu
urografic la 60 minute).
Figura 56: rinichi drept
ptozat (remarcați aspectul
cudat al ureterului) și
rinichi stâng hidronefrotic,
cu obstrucția joncțiunii
pielo-ureterale. Se remarcă
amprentarea bazinetului
de către mușchiul psoas
stâng.

d) Limitele metodei
 contraindicată la gravide
 nu se poate efectua în caz de insuficienţă renală
 risc de reacţie alergică la substanţa de contrast

 iradiază pacientul

2.5. Explorări radiologice retrograde

A. Uretrografia retrogradă
Uretrografia retrogradă constă în opacifierea retrogradă a uretrei cu substanţă de
contrast introdusă prin meatul uretral.

a) Indicaţii
Se indică pacienţilor la care se suspicionează prezenţa unei stricturi uretrale.
b) Pregătirea pacientului
Unii radiologi solicită testarea sensibilității alergice la substanţa de contrast. Sub 1%
din substanța folosită ajunge în circulaţia generală; pot exista însă rupturi ale
peretelui uretral cu extravazarea contrastului, iar uretrografia să devină
cavernosografie (figura 59).

c) Tehnica examinării

32
Pacientul este poziționat în poziția Lauenstein (decubit dorsal, cu coapsa abdusă la
45 de grade și penisul paralel cu axul coapsei). Substanţa de contrast va fi introdusă
în uretră cu ajutorul unei sonde Foley 8-16 Ch cu balonaşul umflat uşor la nivelul
fosei naviculare. Se va perfuza lent soluţia de contrast întrucât injectarea ei cu
presiune poate produce extravazare periuretrală. Riscul trebuie luat în seamă mai
ales la pacienţii cu stricturi uretrale la care s-a tentat în prealabil cateterizarea
uretrei.

Se va urmări opacifierea omogenă a uretrei, existenţa unor zone de îngustare a

calibrului uretral (figurile 57, 58).

Figura 57: uretrografie
retrogradă ce evidențiază
strictură uretrală anterioară.
Figura 58: strictură la nivelul uretrei
membranoase (îngustarea distală a
calibrului uretral). Cea proximală
este fiziologică și corespunde
sfincterului urinar striat.
Figura 59: uretrografie
retrogradă cu pasajul
substanței de contrast în
sistemul venos penian.

3. Limitele metodei
 risc infecţios prin manipulare uretro – vezicală
 iradierea testiculelor.
B. Cistografia retrogradă
a) Indicaţii
La adult: suspiciunea de existenţă a unor diverticuli vezicali; traumatisme pelviene
cu suspiciunea de interesare vezicală; fecalurie; pneumaturie (suspiciunea de fistulă
vezico-intestinală); suspiciune de fistulă vezico-vaginală; controlul postoperator
după intervenţii pe vezica urinară sau prostată, înainte de a suprima cateterul
uretro-vezical (scurgerile anastomotice impun păstrarea cateterelor vezicale până la
dispariţia extravazării de urină).

La copil: bilanţul etiologic al pacientului cu hidronefroză congenitală (figurile 60,

61).

33
b) Pregătirea pacientului
Trebuie respectate aceleaşi condiţii ca şi în cazul uretrografiei retrograde.

c) Tehnica examinării
Cu ajutorul unei sonde Tiemann sau Nelaton se introduce substanţa de contrast la
nivelul vezicii urinare. La adult se introduc 400 ml iar la copii un volum de lichid egal
cu capacitatea vezicală estimată cu ajutorul formulei [(vârsta în ani +2) x 30 ml]. Se
efectuează apoi clişee pre, intra şi postmicţionale.

Se urmăreşte conturul vezical, opacifierea omogenă a vezicii, existența refluxului

vezico-ureteral, extravazare de contrast laterovezical sau intraperitoneal, gradul de
golire a vezicii prin micţiune.

Figura 60: cistografie retrogradă cu evidențierea Figura 61: reflux vezico-ureteral stâng.
unui reflux vezico-ureteral bilateral de grad IV.

d) Limitele metodei
 risc infecţios prin manipulare uretro – vezicală
 iradierea gonadelor.
C. Uretero – pielografia retrogradă (UPR)
Investigația presupune opacifierea retrogradă a ureterului prin injectarea
substanței de contrast radiologic printr-o sondă ureterală.

a) Indicaţii
Indicaţiile metodei s-au restrâns semnificativ odată cu utilizarea largă a tomografiei
computerizate. Permite evidenţierea stenozelor ureterale de orice etiologie şi este
indicată pacienţilor cu hidronefroză fără etiologie cunoscută (litiaza reno – ureterală
radiotransparentă, tumori uroteliale, stenoze ureterale iatrogene sau idiopatice)
precum şi pacienţilor cu rinichi mut urografic.

34
b) Pregătirea pacientului
Trebuie avute în vedere următoarele aspecte:

 consult preanestezic (în vederea sedării)

 urocultură sterilă
c) Tehnica examinării
Se pătrunde cu cistoscopul până în vezica urinară. Se cateterizează cu o sondă
ureterală Chevassu orificiul ureteral dorit sub control fluoroscopic şi se injectează
substanţa de contrast (figura 62).

Examinarea se poate efectua şi anterograd (pielo-ureterografie anterogradă) dacă

pacientul are un tub de nefrostomie cutanată; substanţa de contrast se introduce
prin intermediul lui.

Se va urmări opacifierea omogenă a aparatului pielo – caliceal, existenţa unor

lacune de umplere, aspecte particulare (figurile 63, 64).

Figura 62: cateterul ureteral
Chevassu poziționat pentru
efectuarea ureteropielografiei
retrograde.
Figura 63: UPR stângă. Se remarcă
o lacună la nivelul calicelui
inferior.
Figura 64: UPR dreaptă. Se
vizualizează o lacună
triunghiulară în joncțiunea
pielo-ureterală, probabil
un calcul radiotransparent.

d) Limitele metodei
Sunt date de caracterul invaziv al metodei, de necesitatea sedării (investigaţia nu se
poate efectua ambulator); iradierea pacientului.

2.6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

a) Indicaţiile metodei
 investigarea glandelor suprarenale;

35
 aprecierea extensiei venoase a unui cancer renal (metoda de elecție);
 aprecierea extensiei extracapsulare a unui cancer prostatic;

 stadializarea tumorilor maligne uro-genitale la copii sau la pacienții cu

contraindicație pentru CT (figurile 65, 66).

Figura 65: Tumoră suprarenaliană stângă Figura 66: tumoră vezicală evidențiată prin
RMN în cazul unui băiat de 5 luni.

b) Limitele metodei
 pacienţii cu claustrofobie nu tolerează examinarea
 nu poate fi efectuată la pacienți cu implanturi metalice (pacemaker, proteze
valvulare, proteze ortopedice etc.).

2.7. Investigaţiile radioizotopice (scintigrafia renală, scintigrafia osoasă,

cistografia retrogradă izotopică)
a) Indicaţii
Scintigrafia renală
Este o explorare funcțională ce investighează producția de urină la nivel renal și
transportul urinei prin căile renale superioare. Este singura metodă diagnostică ce
permite afirmarea caracterului obstructiv al unei hidronefroze. Prin urmare au
indicaţie de scintigrafie renală pacienţii cu hidronefroză. Un grup aparte de pacienți
sunt cei la care se suspectează prezenţa de anomalii congenitale urinare obstructive
(copii cu hidronefroză evidenţiată ecografic sau prin UIV, CT).

36
 bilanţul hidronefrozei
 la pacienţii cu intoleranţă la substanţa de contrast radiologic

 bilanţul etiologic al pacienţilor cu hipertensiune arterială

 postoperator, pentru evaluarea succesului intervenţiilor de deblocare a căilor

urinare
Scintigrafia osoasă
 Evaluarea existenţei metastazelor osoase la pacienți cu cancer prostatic
Cistografia retrogradă izotopică

Se realizează la fel ca şi cistografia retrogradă clasică, diferenţa fiind că se instilează

în vezica urinară o substanţă radioactivă. Metoda este indicată în special pentru
controlul postoperator după chirurgia refluxului vezico-ureteral, fiind mult mai
sensibilă decât varianta clasică pentru diagnosticarea refluxului rezidual (figura 70).

b) Pregătirea pacientului
Nu este necesară o pregătire deosebită pentru scintigrafia renală.

c) Tehnica examinării
Se administrează pacientului pe cale intravenoasă o doză de radiotrasor (99mTc-
DTPA, 99mTc-DMSA sau 99mTc-MAG3). DTPA și MAG3 permit studiul producerii și
evacuării urinei din rinichi, iar DMSA evidențierea cicatricilor renale (figura 69).
Detectorul de scintilaţii înregistrează radiaţiile produse de radiotrasorul care este
concentrat în rinichi şi apoi în căile urinare.

Se vor urmări curbele de secreție și excreţie spontană ale celor doi rinichi şi modul
în care eventuala administrare de furosemid sau captopril le influenţează (figurile
67, 68). Dacă examinarea se face pentru suspiciunea de ectopie sau agenezie renală
scintigrama va evidenţia locul în care se găseşte rinichiul ectopic.

37
Figura 67: scintigrafie renală cu DTPA. Curbe Figura 68: curbă de funcție renală stângă de
renale cu segmente funcționale normale aspect net obstructiv (pantă ascendentă, fără
(atingerea maximului în primele 4 minute după răspuns la administrarea de furosemid).
injectare, apoi excreția rapidă a radiotrasorului).

Figura 69: scintigrafie renală cu DMSA Figura 70: cistografie izotopică cu evidențierea
obiectivând cicatrici renale drepte. de reflux vezico-ureteral stâng

În cazul scintigrafiei osoase se urmăreşte existenţa unor zone de hiperfixaţie

patologică a radiotrasorului la nivelul scheletului. Aceste zone pot avea semnificaţia
de metastaze osoase.

d) Limitele metodei

 Examinarea oferă date funcţionale, mai puţin morfologice;

 Contraindicată la gravide.

2.8. Angiografia renală

Este o examinare care precizează anatomia vasculară renală. Are utilizare tot mai
restrânsă după dezvoltarea în ultima perioadă a tehnicilor imagistice minim invazive
(angio-RMN), dar își păstrează rolul la cazuri selecționate.

38
Substanța de contrast radiologic este injectată la nivelul aortei, imediat cranial de
emergența arterelor renale. Se efectuează o serie de clișee radiologice rapid după
injectare (în secundele imediat următoare) și se înregistrează astfel anatomia
arterelor renale și distribuția lor (figura 71).

Figura 71: arteriografie renală neselectivă.

a) Indicaţii:

 traumatisme abdominale cu hematurie

 bilanţul etiologic al hipertensiunii arteriale
 evaluarea anatomiei vasculare la donatorii pentru transplant renal
 tratament:
 Embolizare vas tumoral
 Chimioterapie endoluminală
 Dilataţie arterială percutană
b) Tehnica examinării
Se pătrunde prin tehnica Seldinger cu un cateter prin artera femurală până la un
nivel cranial de originea arterelor renale şi se injectează substanţa de contrast. Se
urmăresc apoi fazele pasajului renal: faza arterială, faza capilară (la 5 – 8 secunde) şi
faza venoasă (la 7 – 12 secunde).

Pentru arteriografia selectivă şi supraselectivă a arterei ruşinoase interne se

cateterizează prin acelaşi abord originea acestei artere. Cavernosografia se

39
realizează injectând substanţa de contrast în corpii cavernoşi şi urmărind căile de
drenaj venos penian.

c) Limitele metodei
 invazivitatea

 risc de toxicitate a substanței de contrast radiologic

 se pot obţine informaţii similare prin alte metode diagnostice
 iradierea pacietului

2.9. Substanţele de contrast radiologic

Substanţele de contrast radiologic utilizate în urologie sunt compuși organici pe
bază de iod şi au la bază o structură chimică similară (figura 72):

Figura 72: structura de bază, comună tuturor substanțelor de contrast folosite în urologie. Remarcați
cei 3 atomi de Iod din pozițiile 2, 4 și 6.

Diversele preparate medicamentoase diferă între ele în funcţie de substituenţii R1 și

R2 din poziţiile 3 şi 5.

Există două tipuri de substanţe de contrast:

1. cu osmolaritate ridicată (ionice) (5x osmolaritatea plasmei): diatrizoat,

metrizoat etc.
Acestea au gruparea carboxil în poziţia 1 (figura 73). Aceasta disociază (de aici
denumirea de „ionice”), determinând osmolaritatea crescută şi secundar un risc
mai crescut de complicaţii.

40
Figura 73: structura substanțelor de contrast ionice. Carboxilul din poziția 1 disociază determinând
creșterea osmolarității soluției.

2. cu osmolaritate redusă (non-ionice) (2x osmolaritatea plasmei): iopamidol,

iohexol etc.
Acestea nu mai au gruparea carboxil (figura 74); în schimb au două grupări hidroxil
ce conferă hidrosolubilitate, iar riscul de complicaţii este mai mic.

Figura 74: structura substanțelor de contrast non-ionice. Carboxilul din pozitia 1 lipsește; în pozițiile
3 și 5 apar două grupări hidroxil ce ameliorează hidrosolubilitatea preparatului.

Complicaţii legate de utilizarea substanţelor de contrast radiologic:

Reacţii alergice

 sunt reacții anafilactoide (nu sunt mediate prin IgE generate de o expunere
anterioară la substanța de contrast) și apar prin mecanism idiosincrazic (pot să
apară de la prima administrare);

 intensitate variabilă (de la urticarie, edem facial, bronhospasm la reacție

anafilactoidă);

41
 atitudine în urgenţă: administrare de adrenalină subcutanat sau intravenos,
beta-agonişti inhalator (salbutamol), antihistaminice (clemastină, loratadină);
 profilaxie:

 persoanele cu teren alergic trebuie să primească premedicație cu

prednisolon 30 mg cu 12 ore anterior examinării;

 antihistaminic cu 2 ore înainte de examinare;

 utilizarea substanţelor de contrast cu osmolaritate redusă.
Toxicitate cardiacă

 aritmii, ischemie miocardică, scăderea contractilităţii miocardului;

 profilaxie: evitarea administrării contrastului în bolus.
Toxicitate renală

 mecanism de apariţie necunoscut: toxicitate directă, ischemie etc.

 risc mai mare la pacienţii cu insuficienţă renală cronică incipientă;
 profilaxie:

 adaptarea dozei de contrast la clearance-ul creatininei;

 N acetil cisteină 2x600 mg în preziua examinării;

 hidratare bună;
 substanţe de contrast non-ionice;
 în cazul pacienţilor diabetici ce sunt trataţi cu metformin: nu se
administrează metformin în cele 48 de ore care preced şi care urmează
examinarea (risc de acidoză lactică şi anurie induse de contrast);

 oprirea terapiei cu antiinflamatorii nesteroidiene şi aminoglicozide în

preziua examinării.

42
 3. Explorări funcționale în urologie

3.1. Evaluarea funcției renale și a căilor urinare superioare

a. funcția renală globală
b. funcția renală diferențială
c. transportul de urină prin căile urinare superioare

3.2. Evaluarea funcției aparatului urinar inferior

a. urodinamică non-invazivă
b. urodinamică invazivă

Spre deosebire de investigațiile imagistice, explorările funcționale au ca scop

principal evaluarea funcției rinichiului (producția de urină și transportul ei prin căile
urinare superioare) și a aparatului urinar inferior (stocarea urinei între micțiuni și
evacuarea ei cu ocazia urinării).

3.1. Evaluarea funcției renale și a căilor urinare superioare

Funcția renală se evaluează global (funcția celor doi rinichi împreună) și separat,
diferențial (funcția fiecărui rinichi în parte).
a. Investigarea funcției renale globale se face prin:
− măsurarea nivelului plasmatic al unor substanțe epurate pe cale renală (ex.
ureea și creatinina) sau a căror homeostazie este realizată în special la nivel
renal (ex. ionii plasmatici: Na+, K+, bicarbonat). Aceasta este o metodă foarte
utilă și rapidă, dar are dezavantajul unei sensibilități insuficiente (valorile
creatininei și ionilor serici nu se modifică în fazele de început ale bolilor
renale, așa încât instalarea acestora trece neobservată).
− măsurarea sau estimarea ratei de filtrare glomerulară (volumul de lichid ce
trece din capilarele glomerulare în capsula Bowman în unitatea de timp).
Această rată oferă informații mult mai fidele cu privire la funcția rinichilor.
Pentru măsurarea ratei de filtrare glomerulară se calculează volumul de plasmă
epurat de o anumită substanță prin filtrare glomerulară pe unitatea de timp. Acest
indicator se numește clearance renal și se măsoară în ml plasmă epurată/minut.
Clearance se poate calcula pentru orice substanță care este epurată renal; au
relevanță însă pentru practica medicală doar substanțele care sunt epurate exclusiv

43
prin filtrare glomerulară. Clearance-ul este egal cu rata de filtrare glomerulară
pentru substanțele care sunt doar filtrate glomerular, nu se secretă și nu se
reabsorb tubular. Pentru celelalte, clearance-ul lor doar aproximează rata de
filtrare glomerulară.
În mod experimental se injectează intravenos o substanță (inulina) care se
epurează exclusiv prin filtrare glomerulară. Clearance-ul pentru inulină este deci
egal cu rata de filtrare glomerulară și se calculează în modul următor:

, deci

Întrucât metoda este anevoioasă, în practica medicală se folosește clearance-ul

creatininei. Creatinina este produsul de metabolism al creatin fosfatului la nivel
muscular și are o rată relativ constantă de producție (depinde de masa musculară a
unui individ și de activitatea lui fizică ce a premers examinarea). Este eliminată la
nivel renal prin filtrare glomerulară și în mici cantități (până la 10%) prin secreție
tubulară (de aceea clearance-ul creatininic supraestimează ușor rata de filtrare
glomerulară, întrucât în urină ajunge mai multă creatinină decât s-a filtrat prin
glomerul). Clearance-ul creatininic se măsoară după același principiu și cu aceeași
formulă ca și cel al inulinei:
− CPcr = concentrația plasmatică a creatininei (mg/ml)
− CUcr = concentrația urinară a creatininei (mg/ml)
− VU = volumul urinar (ml/min)

44
În practică se măsoară volumul urinar produs timp de 2 ore (și apoi prin împărțirea
la 120, volumul urinar pe minut), concentrația creatininei în acea urină și
concentrația plasmatică a creatininei. Valorile normale pentru clearance-ul
creatininei sunt de 90-140 ml/minut pentru femei (altfel spus, rinichii unei femei
epurează complet de creatinină în mod normal între 90 și 140 ml plasmă în fiecare
minut) și 100-170 ml/minut la bărbați.
Metoda de calcul este precisă, dar destul de laborioasă. De cele mai multe ori
medicii utilizează în practică o formulă matematică pentru a estima valoarea
clearance-ului creatininei, pornind de la constante biologice imediat disponibile.
Există mai multe formule matematice, cea mai folosită fiind formula Cockcroft-
Gault (CG).
Formula Cockroft-Gault:

− eClcr = clearance creatininic estimat

Așadar, funcția de producere a urinei de către rinichi este evaluată prin

determinarea ratei de filtrare glomerulară. Această rată este calculată prin
măsurarea clearance-lui creatininei. Acest clearance poate fi calculat direct sau
estimat prin formula Cockroft-Gault.
b. Evaluarea funcției renale diferențiale
Scintigrafia renală (descrisă la capitolul de explorări imagistice) permite calcularea
funcției renale diferențiale, cu alte cuvinte distribuția relativă a funcției de epurare
rinichi drept – rinichi stâng pentru un pacient dat. Valoarea se exprimă în procente
(ex. 47% dreapta, 53% stânga, adică din 100% epurarea realizată de ambii rinichi,
47% e realizat de cel drept și 53% de cel stâng). Această determinare nu exprimă
calitatea funcției renale (și pentru un pacient cu insuficiență renală procentul total
este 100%), ci doar distribuția ei stânga-dreapta.

45
Informația este utilă pentru a aprecia într-un moment dat starea unui rinichi
comparativ cu congenerul (o funcție diferențială mică, de 1-5%, poate justifica
nefrectomia acelui rinichi); nu putem folosi însă acest parametru pentru
monitorizarea în timp a stării unui rinichi întrucât poate surveni următoarea
situație: funcția diferențială a unui rinichi poate scădea de la 35% la 30% într-un
interval de timp fie prin degradarea acelui rinichi, fie prin ameliorarea funcției
celuilalt rinichi.
Estimarea cea mai corectă a stării de moment și a evoluției în timp a funcției
fiecărui rinichi se face prin măsurarea ratei de filtrare glomerulară pentru fiecare
rinichi (single kidney glomerular filtration rate, SKGFR) prin combinarea funcției
renale diferențiale obținute prin scintigrafie renală cu Tc99m MAG3 cu clearance-ul
pentru Crom51 EDTA. Se exprimă în următorul mod: ex. rinichi drept 55% din 105
ml/minut, rinichi stâng 45% din 105 ml/minut. Variația în timp a acestui parametru
pentru un rinichi dă informații prognostice cu privire la starea lui și eventuala
necesitate de intervenție terapeutică.
c. Evaluarea transportului de urină prin căile urinare superioare
În mod tradițional existența obstrucției urinare în aparatul urinar superior (la
nivelul joncțiunii pielo-ureterale, la nivel ureteral sau la joncțiunea uretero-
vezicală) era afirmată după constatarea existenței dilatației căii urinare superioare
(hidronefroză sau uretero-hidronefroză) prin ecografie. De multe ori acest
raționament este corect; trebuie însă studiat întreg contextul clinic.
Asocierea hidronefroză – durere (mai ales durere exacerbată de consumul de
lichide) semnalează cu precizie suficient de mare obstrucția urinară și permite
luarea unei decizii terapeutice de deblocare a căii urinare. Exemplul cel mai
elocvent este al colicii renale cauzată de obstrucția litiazică a ureterului la orice
nivel.
Lucrurile nu mai stau la fel de simplu în cazul în care hidronefroza nu este dublată
de un tablou clinic sugestiv. Descoperirea incidentală a hidronefrozei la un pacient
asimptomatic (adult sau copil) nu permite afirmarea existenței obstrucției urinare.
Hidronefroza este o descriere a dilatației, nu înseamnă obstrucție. Hidronefroza
poate fi cauzată de

 obstrucție
 reflux vezico-ureteral
 displazie (aspect modificat al căii urinare, rezultat al unei embriogeneze
imperfecte)

46
  debit urinar excesiv, ce depășește capacitatea fiziologică de transport a căii
urinare (diabet insipid, polidipsie).
Mijloace diagnostice care permit elucidarea mecanismului ce a dus la apariția
hidronefrozei:
i. Scintigrafia renală cu Tc99m DTPA sau Tc99m MAG3.
Există mai multe tipuri de curbe funcționale:
− cu segmente funcționale normale (acumulare rapidă a radiotrasorului la nivel
renal, maxim de concentrație în primele 4 minute după injectare, apoi evacuare
rapidă a sa prin ureter, cu scăderea rapidă a radioactivității înregistrate la nivel
lombar). În acest caz obstrucția urinară poate fi exclusă (figura 75).

Figura 75: curbă scintigrafică cu segmente funcționale de aspect normal.

− curbă cu aspect net obstructiv, cu creștere progresivă a radioactivității la

nivel renal, fără răspuns la administrarea de furosemid (figura 76).

Figura 76: curbă scintigrafică cu aspect net obstructiv (rinichi drept, curba verde).

− acumulare bună a trasorului, apoi curbă de excreție orizontală, echivocă. În

această situație se administrează o doză de furosemid la 20 minute postinjectare.

47
Dacă există răspuns la această stimulare (curba coboară rapid), hidronefroza nu
este cauzată de obstrucție (figura 77). Lipsa de răspuns la furosemid sugerează
obstrucția (figura 78).

Figura 77: răspuns bun al rinichiului stâng (curba roșie) la administarea de furosemid; hidronefroză
fără obstrucție.

Figura 78: Pacient cu hidronefroză bilaterală. Rinichi drept cu răspuns bun la furosemid (curba
verde, fără obstrucție) și rinichi stâng fără răspuns la furosemid (curba roșie, cu obstrucție).

− curbă scintigrafică fără segmente funcționale. Semnificația sa este de rinichi

exclus funcțional (figura 79).

48
 Figura 79: rinichi drept normofuncțional (acumulare rapidă, maxim de amplitudine bună, atins la 2
minute postinjectare, evacuare rapidă a urinii spre vezica urinară), rinichi stâng fără funcție (curba
roșie, radiotrasorul trece prin rinichi fără a fi captat și concentrat la acest nivel).

ii. ecografia renală

Oferă informații morfologice de calitate în condițiile lipsei de contraindicații sau de
efecte adverse (nu iradiază pacientul). Informațiile funcționale sunt însă
insuficiente cu privire la etiologia obstructivă sau non obstructivă a hidronefrozei.
În cazul unui rinichi cu obstrucție certificată prin alte mijloace, ecografia oferă un
parametru foarte util pentru a aprecia nevoia de intervenție chirurgicală
corectoare: diametrul antero-posterior al bazinetului. În luarea unei decizii trebuie
avute în vedere atât valoarea de moment, cât și evoluția sa în timp.
− diametrul A-P bazinetal < 19 mm – nu este necesară intervenția chirurgicală
− diametrul A-P bazinetal >50 mm – indicație operatorie certă de dezobstrucție
− diametrul A-P bazinetal între 20-49 mm – zona gri.

iii. Testul Whitaker

Reprezintă prima încercare de a obiectiva obstrucția aparatului urinar superior prin
măsurarea debitului urinar permis de joncțiunea pielo-ureterală. Gradul foarte
ridicat de invazivitate (necesită montarea a două catetere de nefrostomie în același
rinichi) exclude utilizarea lui în practica urologică, testul având doar interes istoric.

3.2. Evaluarea funcției aparatului urinar inferior

Funcțiile de stocare a urinei între micțiuni și evacuare sunt evaluate printr-un
complex de examinări care poartă denumirea de urodinamică.
Urodinamică non invazivă

49
 − jurnalul micțional
− măsurarea reziduului vezical postmicțional (RPM)
− măsurarea grosimii peretelui vezical
− debitmetria urinară (uroflowmetrie)
Urodinamică invazivă
− cistomanometrie (studii de flux-presiune)
− profil presional uretral
− video-cistouretrografie retrogradă

a) Jurnalul micțional
Pacientul este invitat să înregistreze în scris ora la care urinează și volumul de urină
eliminat la fiecare micțiune timp de 3 zile și 3 nopți consecutiv. Examinarea oferă
informații foarte utile la pacienții care reclamă polakiurie sau micțiuni nocturne
frecvente. Se pot evidenția astfel:
− micțiuni nocturne cauzate de inversarea ritmului nictemeral de producere a
urinei (diureză nocturnă ce depășește capacitatea funcțională vezicală, cu alte
cuvinte urina produsă pe timpul nopții nu încape în vezica urinară, iar pacientul
nu are altă alternativă decât să se trezească și să urineze) (figura 80);
− micțiuni frecvente cu volume mici (polakiurie iritativă, volum urinar sub 100 ml
per micțiune) (figurile 82, 83);
− capacitate vezicală funcțională redusă (capacitatea funcțională este definită ca
volumul micțional maxim înregistrat prin jurnal micțional). Capacitatea
funcțională nu se suprapune cu capacitatea anatomică a organului (ex. pacient
cu reziduu vezical important, de 500 ml, ce urinează prin supra-plin, cu volum
micțional maxim de 150 ml. Capacitatea vezicală funcțională este de 150 ml, iar
cea anatomică de 650 ml. Practic pacientul folosește doar o fracțiune din
volumul anatomic al organului)
− micțiuni frecvente datorate unui consum crescut de lichide (polakiurie
secundară poliuriei, cu micțiuni de volum normal (peste 200 ml/micțiune))
(figura 81);

50
Figura 80: jurnalul micțional al unui pacient ce reclamă Figura 81: polakiurie secundară
micțiuni nocturne frecvente. Se remarcă diureza nocturnă poliuriei (micțiuni numeroase, cu
foarte abundentă (1290 ml). volum urinar normal per micțiune, dar
cu diureză excesivă).

Figura 82: micțiuni nocturne iritative (în total 150 ml, în Figura 83: micțiuni frecvente, cu
condițiile în care capacitatea vezicală funcțională a acelui volum redus, în condițiile unei
pacient este 500 ml). capacități vezicale funcționale
normale (400 ml).

b) Măsurarea reziduului vezical postmicțional (RPM)

Pacientul este invitat să urineze. Măsurarea RPM se realizează facil prin
− examen ecografic vezical (se măsoară cele trei diametre vezicale și se
estimează cu formula RPM ≈ D1 x D2 x D3 / 2)
− cateterism uretro-vezical (se măsoară cantitatea de urină eliminată cu acest
prilej).

c) Măsurarea grosimii peretelui vezical

Se realizează prin ecografie vezicală (figura 84) și oferă informații cu privire la
existența unei obstrucții urinare subvezicale dinamice (dissinergie detruso-
sfincteriană, întâlnită mai ales la pacienții cu vezică urinară neurologică) sau

51
mecanice (adenom prostatic, strictură uretrală). Îngroșarea peretelui este
consecutivă hipertrofierii adaptative a detrusorului vezical.

Figura 84: perete vezical gros, hipertrofiat. Se remarcă și prezența unor mici imagini diverticulare
vezicale în grosimea peretelui vezical.

d) Debitmetria urinară (uroflowmetria)

Pacientul este invitat să urineze într-un aparat (uroflowmetru, debitmetru urinar,
figurile 85, 86) ce înregistrează mai mulți parametri legați de modul în care
pacientul urinează:
− debit urinar mediu
− debit urinar maxim (minim 15 ml/secundă)
− intervalul de timp trecut de la inițierea micțiunii până la atingerea fluxului
urinar maxim
− volumul urinar (trebuie să fie >150 ml pentru a avea rezultate interpretabile.
Volumele urinare foarte mari, de peste 400-500 ml, obținute prin instruirea
pacienților să bea multe lichide și să nu urineze atât timp cât pot rezista
anterior examinării nu sunt de dorit, întrucât rezultatele astfel obținute sunt
false, neinterpretabile. Examinarea trebuie să recreeze cât mai fidel condițiile
uzuale de micționare, pentru a obține informații despre modul în care pacientul
urinează zi de zi, nu în condiții speciale.)
− durata micțiunii
− aspectul curbei micționale

52
Figura 85: uroflowmetru (debitmetru urinar). Figura 86: uroflowmetru adaptat pentru femei
Pacientul urinează în pâlnia albă, iar parametrii (pâlnia se plasează sub scaun).
micționali sunt prelucrați și redați grafic cu
ajutorul computerului.

În funcție de aspectul curbei micționale se pot deduce multe informații privind

afecțiunea de care suferă pacientul:
− curbă micțională de aspect normal (figura 87);
− curbă micțională ce sugerează obstrucție subvezicală prin strictură uretrală:
curbă în platou, cu amplitudine redusă, sugerând prezența unui orificiu ce
permite trecerea unui debit urinar fix (figura 89);
− curbă micțională sugerând obstrucție subvezicală prin adenom prostatic
(obstrucția dată de acesta are și o componentă dinamică, contracția fibrelor
musculare din stroma prostatică. această componentă dinamică variază în
cursul unei micțiuni, așadar debitul urinar va fi redus, dar nu în platou (ca la
strictură) ci cu intensitate variabilă. Uneori pacientul urinează în reprize)
(figurile 90, 91);
− curbă cu aspect de ”turn” (maximul atins imediat după inițierea micțiunii, ca și
când se dă drumul unui robinet atașat la un rezervor sub presiune), sugestiv
pentru tonus detrusorian crescut, situație întâlnită la pacienții cu vezică urinară
hiperactivă (figura 88).

53
Figura 87: curbă micțională de aspect normal.
Figura 88: curbă micțională sugestivă pentru
vezica urinară hiperactivă, cu pantă
ascendentă foarte abruptă.

Figura 89: curbă urinară în platou, cu debit foarte redus, sugestivă pentru strictura uretrală.

Figura 90: curbă micțională de amplitudine redusă,
variabilă, sugestivă pentru obstrucția subvezicală
cauzată de un adenom prostatic.
Figura 91: uroflowmetria unui pacient cu
adenom prostatic. Debitul urinar maxim este
bun, în schimb se observă debutul ezitant,
inflexiunile de pe traseu și intervalul mare de
timp până la atingerea debitului urinar
maxim.

54
Figura 92: uroflowmetrie în cazul unui pacient cu vezică urinară hiperactivă (pantă inițială
ascendentă foarte abruptă) secundară unei stricturi uretrale (debit urinar fix). Pe înregistrare este
figurată curba teoretică, ce ar fi fost obținută în lipsa stricturii.

e) Cistomanometria (studii de flux-presiune)

Cistomanometria presupune studiul comportamentului aparatului urinar inferior
pe durata unui ciclu micțional complet (umplerea și apoi golirea vezicală). În acest
scop se simulează umplerea vezicală fiziologică prin montarea unui cateter uretro-
vezical (sau alternativ, cateter vezical suprapubian) prin care se umple vezica cu ser
fiziologic și se înregistrează mai mulți parametri cu ajutorul unor senzori:
− presiunea abdominală Pabd (senzor plasat la nivel rectal)
− presiunea vezicală Pves (senzor intravezical)
− presiunea produsă prin contracția detrusorului Pdet
(calculată astfel: Pdet = Pves - Pabd)
− fluxul urinar uretral
− activitatea electrică a sfincterului vezical (EMG)
În mod fiziologic umplerea vezicală se produce la presiune joasă (detrusorul are
complianță), fără să existe contracții musculare vezicale. Detrusorul și sfincterele
acționează sinergic, în balanță: tonusul crescut al unuia este dublat de tonusul
scăzut al celuilalt. Este singura metodă diagnostică ce certifică hiperactivitatea
detrusoriană (vezica hiperactivă este un diagnostic clinic, de sindrom, iar
hiperactivitatea detrusoriană este un diagnostic obținut prin cistomanometrie). De
asemenea, poate fi obiectivată hipo sau acontractilitatea detrusorului, contracțiile
vezicale neinhibate, presiunea intravezicală.
f) Determinarea profilului presional uretral
Se înregistrează prin plasarea transuretrală a unui senzor de presiune la nivelul
colului vezical, după care acesta este retras lent înspre exterior. El înregistrează

55
două tipuri de informații cu privire la activitatea sfincterelor uretrale (neted și
striat):
− forța contracției fiecărui sfincter, măsurată în cm H2O
− lungimea segmentului uretral pe care fiecare sfincter își exercită efectul.

g) Video-cistouretrografia retrogradă
Se realizează prin umplerea retrogradă a vezicii urinare cu substanță de contrast
radiologic și studierea în timp real, sub ecran fluoroscopic, a comportamentului
aparatului urinar inferior în timpul micțiunii. Se urmăresc
− existența refluxului vezico-ureteral
− modului de deschidere a colului vezical
− existența contracțiilor sfincteriene intramicționale
Explorările urodinamice non invazive nu se realizează izolat; mai mult, ele se
interpretează doar în context clinic. Ele se completează reciproc și oferă medicului
urolog un tablou complet în ceea ce privește suferința urinară a unui pacient.
Suntem nevoiți să recurgem la investigații invazive doar în anumite situații bine
stabilite:
− în cazul pacienților la care există discordanțe între tabloul clinic și informațiile
obținute non invaziv;
− dacă se constată lipsa răspunsului la un tratament aparent bine instituit și
condus;
− dacă pacientul are indicație operatorie.

56
 4. Explorări endoscopice în urologie

4.1. Principii generale pentru endoscopia urologică

4.2. Tehnici de examinare endoscopică urologică
a. Uretroscopia
b. Cistoscopia
c. Ureteroscopia
d. Laparoscopia diagnostică

Existența orificiului natural (meatul uretral extern) și a căilor urinare aflate în

continuitate oferă șansa explorării instrumentale și vizuale a întregului aparat
urinar, de la meatul uretral extern până la nivel caliceal. Pe lângă această
posibilitate urologul poate apela și la laparoscopia diagnostică (transperitoneală,
mai rar retroperitoneală) pentru elucidarea diagnosticului, atunci când alte metode
mai puțin invazive sunt insuficiente.

4.1. Principii generale pentru endoscopia urologică

− examinările se desfășoară în sala de operații, respectând principiile de asepsie
și antisepsie (figurile 93, 94).
Examinările au caracter invaziv, prin urmare folosirea de instrumente nesterile sau
condiții de lucru cu încărcare microbiană în aer sau pe suprafețe peste limita
admisă pune pacientul la risc de a dezvolta complicații infecțioase redutabile.

Figura 93: cistoscopie diagnostică. Figura 94: condiții de asepsie și

antisepsie pentru cistoscopie.

− trebuie asigurat confortul pacientului

57
În acest scop cistoscopia se va realiza după lubrifierea uretrei, în anestezie locală
(instilare de anestezic prin meatul uretral extern, figura 95) sau sedare
intravenoasă. În cazuri rare se impune rahianestezia sau anestezia generală.
Ureteroscopia nu se poate realiza fără rahianestezie sau anestezie generală.

Figura 95: instilare de gel cu lidocaină pentru lubrifierea uretrei și anestezie locală.

− evitarea traumatismelor iatrogene

În timpul explorărilor endoscopice urologul trebuie să folosească manevre gentile,
fără a forța introducerea instrumentului întrucât există riscul de cauzare a unor
traumatisme cu perforarea căilor urinare (figurile 96, 97).

Figura 96: traumatism uretral. Figura 97: uretră cu traumatism iatrogen

prin tentativă intempestivă de
cateterizare.

− endoscopia urinară înaltă (ureteroscopia) se realizează doar cu ghidaj prin fir

ghid ureteral și sub control fluoroscopic.
Fluoroscopia și firul ghid ureteral permit urologului să aprecieze traiectul ureterului
și să avanseze strict intraluminal; mai mult, în cazul producerii unei perforații

58
iatrogene ureterale firul ghid asigură păstrarea continuității ureterale și montarea
unui stent ureteral ce rezolvă complicația.

4.2. Tehnici de examinare endoscopică urologică

a. Uretroscopia
Constă în examinarea endoscopică retrogradă a uretrei și are rolul de a obiectiva
afecțiuni uretrale:
− stricturi uretrale
− tumori uretrale (condiloame acuminate, tumori maligne)
− volumul și conformația lobilor prostatici
− calculi inclavați în uretră
− corpi străini intrauretrali
Tehnica de lucru
După anesteziere, dezinfectarea penisului, meatului uretral extern și a perineului se
instilează în uretră gel lubrifiant steril. Se progresează cu uretroscopul la vedere
prin lumenul uretral evaluând starea pereților uretrali (figura 98). O zonă de calibru
redus semnalează existența unei stricturi uretrale (figura 99).
Repere anatomice:
− foseta naviculară – slab individualizată, de regulă este depășită facil;
− uretra membranoasă (locul de acțiune a sfincterului uretral striat) (figura 104)
− veru montanum (coliculul seminal) (figurile 100, 101, 102). Reper anatomic
foarte important, întrucât distal de el se găsește sfincterul striat uretral (deci
manevrele de rezecție endoscopică sunt de evitat, întrucât lezează sfincterul și
duc la incontinență urinară), iar cranial de el se dezvoltă adenomul prostatic ce
trebuie rezecat dacă devine obstructiv (figura 103 – loja prostatică postrezecție
endoscopică).
− lobii prostatici (figurile 106, 107)
− colul vezical (figura 105).

59
Figura 98: aspect endoscopic normal al uretrei. Figura 99: strictură uretrală evidențiată
uretroscopic.

Figura 100: veru montanum și uretra prostatică
la tineri. colul vezical este larg, neobstruat. În
mod fiziologic de la nivelul veru montanum se
vede bine colul vezical și interiorul vezicii
urinare.
Figura 101: uretra prostatică. Cu uretroscopul
poziționat sub veru montanum lumenul vezical
nu e vizibil datorită obstrucției cauzate de
hipertrofia buzei posterioare a colului vezical.

60
Figura 102: lobii prostatici proeminenți în uretra Figura 103: uretroscop la nivelul veru
supramontanală. Ansa pentru vaporizarea cu montanum. Loja prostatică cicatriceală la 1 an
plasmă a lobilor prostatici în poziție de lucru. post TURP.

Figura 104: uretra membranoasă în condițiile Figura 105: uretroscop sub veru montanum.
în care pacientul contractă voluntar sfincterul Hipertrofia colului vezical. Ansa Collins în poziție de
striat uretral. lucru.

61
Figura 106: lobi prostatici proeminenți în lumenul Figura 107: lob median prostatic voluminos.
uretrei prostatice; ansa de rezecție în poziție de
lucru.

b. Cistoscopia
Constă în examinarea endoscopică a vezicii urinare și are rolul de a obiectiva
afecțiuni vezicale. De regulă abordul este retrograd, transuretral. Rareori se poate
utiliza traiectul de cistostomie suprapubiană pentru a realiza examinarea, atunci
când uretra este blocată de o strictură infranșisabilă.
Tehnica de lucru
După anesteziere, dezinfectarea meatului uretral extern și a perineului se instilează
în uretră gel lubrifiant steril. Se progresează cu cistoscopul la vedere prin lumenul
uretral (alternativ: se introduce teaca cistoscopului cu mandren până la nivel
vezical și doar atunci se introduce telescopul cu sistemul video). Se evaluează
starea pereților vezicali și prezența unor formațiuni intravezicale.
Repere anatomice fiziologice:
− orificiile ureterale, care se găsesc pe planșeul vezical, la circa 1,5-2 cm de linia
mediană (figura 109). Cele două orificii ureterale și orificiul uretral delimitează
trigonul vezical;
− bara interureterală: o proeminență ce unește cele două orificii ureterale. Este
utilă în cazurile în care se identifică cu dificultate unul dintre orificiile ureterale:
după ce orificiul contralateral a fost localizat bara interureterală îl conduce pe
examinator la sediul meatului ureteral dorit;
− bula de aer: este constituită dintr-o cantitate mică de aer ce intră în vezică prin
tubulatura cistoscopului. Semnalează examinatorului sediul cupolei vezicale și
peretele anterior vezical;

62
− mucoasa vezicală are culoare roz-palidă, cu vase de sânge vizibile prin
transparență (figura 108)
Afecțiuni vezicale evidențiabile cistoscopic:
− litiaza vezicală (figura 110);
− tumorile vezicale (figurile 112, 113);
− leziuni vezicale hemoragice (figura 115). Atunci când cauza hematuriei este
supravezicală, prin cistoscopie se identifică orificiul ureteral prin care se
exteriorizează urina hematurică, localizându-se astfel procesul patologic;
− semne indirecte de obstrucție subvezicală: diverticuli vezicali, hipertrofie de
fascicule musculare detrusoriene (”vezică de luptă”) (figurile 111, 114);
− leziuni pseudotumorale mucoase cauzate de vârful sondei uretro-vezicale la
purtătorii cronici de sondă (figura 116).

Figura 108: mucoasă vezicală de aspect Figura 109:orificiul ureteral drept. Aspect
normal. Prin transparența mucoasei se văd endoscopic.
vase de sânge din submucoasă.

63
Figura 110: calcul vezical evidențiat endoscopic. Figura 111: orificiul unui diverticul vezical.

Figura 112: tumoră vezicală de aspect Figura 113: tumoră vezicală la nivelul planșeului
vegetant. vezical.

Figura 114: hipertrofia fibrelor detrusoriene, Figura 115: tumoră vezicală de aspect infiltrativ,
semn al obstrucției subvezicale. cu hemoragie activă.

64
Figura 116: leziuni hemoragice pseudotumorale la nivelul peretelui vezical posterior, cauzate de
iritația cronică produsă de sonda uretro-vezicală.

c. Ureteroscopia
Constă în examinarea endoscopică retrogradă a ureterului. În cazul în care se
folosește un ureteroscop flexibil se poate examina și bazinetului. Are rolul de a
obiectiva afecțiuni ureterale sau bazinetale.
Tehnica de lucru
După anesteziere rahidiană sau generală, dezinfectarea meatului uretral extern și a
perineului se instilează în uretră gel lubrifiant steril. Se realizează cistoscopia de
evaluare și după se montează un cateter ureteral Chevassu prin orificiul ureteral ce
se dorește a fi explorat. Se realizează opacifierea retrogradă cu contrast radiologic
a ureterului (uretero-pielografie retrogradă), cu verificarea fluoroscopică a
permeabilității ureterale. Se montează fir ghid ureteral cu verificarea fluoroscopică
în timp real a poziționării acestuia.
În acest moment se extrage cistoscopul și se introduce ureteroscopul pe firul ghid.
Se progresează cu ureteroscopul la vedere prin lumenul ureteral până la nivelul
bazinetului. Se evaluează starea ureterului și prezența unor calculi sau formațiuni
tumorale ureterale sau bazinetale (figurile 117, 118).
În cazul în care pacientul are montat în antecedente un stent ureteral autostatic se
poate realiza ureteroscopia pe lângă stentul ureteral.

65
Figura 117: calcul ureteral evidențiat Figura 118: calcul ureteral; fibra Holmium LASER
ureteroscopic. pentru litotriție în poziție de lucru.

d. Laparoscopia diagnostică
Are indicații limitate în urologie întrucât mijloacele de investigare funcțională și
imagistică actuale sunt suficient de performante. Printre puținele circumstanțe
clinice care beneficiază de aportul laparoscopiei diagnostice este criptorhidia cu
testicule nepalpabile, cu alte cuvinte situația în care unul sau ambele testicule
lipsesc din scrot și nu sunt identificabile prin palpare în regiunile inghinale. În
această situație ele pot fi situate intraabdominal sau pot sa nu existe. Nici o
examinare imagistică nu poate face cu certitudine diferența între cele două situații
sus-menționate. În acest caz laparoscopia transperitoneală va tranșa diagnosticul.
Tehnica de lucru
După inducerea anesteziei generale se inseră un ac Veress la nivel supraombilical și
se creează pneumoperitoneul. Se montează un trocar scopic la nivel
supraombilical, dublat la nevoie de un trocar la nivelul unei fose inghinale introdus
la vedere (figura 121). Se examinează viscerele intraperitoneale pentru eventuale
afecțiuni asociate (figura 122) și se caută testiculul la nivelul traseului său normal
de coborâre, sub peritoneul parietal posterior. De obicei testiculele sunt
identificate cranial de sau la nivelul orificiului inghinal intern (figurile 119, 120).

66
Figura 119: testicul drept intraabdominal. Figura 120: testicul stâng intraabdominal.

Figura 121: introducere trocar de lucru sub Figura 122: sindrom aderențial intraperitoneal
control vizual. evidențiat laparoscopic.

În cazul în care se identifică o afecțiune urologică sau abdominală laparoscopia

diagnostică va fi continuată direct cu intervenția curativă. În caz contrar se
evacuează gazul din cavitatea peritoneală și se suturează punctele de abord
laparoscopic.

67
 5. Particularități ale intervențiilor chirurgicale urologice.
Instrumentarul urologic.

5.1. Catetere urinare

5.2. Fire chirurgicale utilizate în urologie
5.3. Particularități ale intervențiilor chirurgicale clasice urologice
5.4. Intervenții chirurgicale endoscopice în urologie
5.5. Intervenții chirurgicale laparoscopice și robotice în urologie

5.1. Catetere urinare

Cateterele urinare sunt dispozitive medicale sub formă de tuburi fabricate din
latex, poliuretan sau silicon. Sunt utilizate în două scopuri principale:
− pentru a facilita drenajul urinei din vezica urinară la exterior.
o cateter Foley
o cateter Malécot
o catetere Nelaton
o catetere Mercier
o catetere Tiemann sau Coudé
o catetere Couvelaire
o catetere Dufour
− pentru a facilita pasajul urinei între două segmente ale căii urinare sau
drenajul urinei din vezica urinară sau rinichi direct la exterior.
o stentul ureteral JJ sau mono J
o stent uretral
o cateterul de nefrostomie cutanată
o cateter ureteral simplu
o cateter Chevassu
o cateter de cistostomie suprapubiană
Cateterele de silicon pot fi păstrate timp mai îndelungat întrucât biofilmul
microbian aderă mai greu de suprafața lor, iar cateterele acoperite cu săruri de
argint au capacități antimicrobiene, dar comportă un risc mai mare de a cauza
stricturi uretrale.

68
Cateterele vezicale au trei caracteristici importante; din combinația acestora
rezultă multitudinea de tipuri (majoritatea poartă numele inventatorului lor):
− forma vârfului: drept (Nelaton), angulat la aprox. 30o-45o (Mercier), cu olivă în
vârf (Tiemann sau Coudé),drept, cu orificii laterale mari și orificiu central
(Couvelaire) sau angulat (Dufour).
− mecanism autostatic: balonaș gonflabil (Foley), formă evazată (Malécot)
− unul sau mai multe canale de lucru: lumen pentru evacuare urină, lumen
pentru umflarea balonașului, lumen pentru lavajul vezical.

Figura 123: catetere urinare.

Calibrul cateterelor este definit în sistemul francez și se măsoară în unități

Charrière (Ch) (după numele inventatorului) sau French (Fr). Acesta exprimă
diametrul extern al cateterului (nu al lumenului), iar o unitate French este egală cu
1/3 mm (1Fr = 0,33 mm). Cateterele urinare folosite în urologie au calibre între 3-6
Ch (cateterele ureterale) și 6-28 Ch (cateterele uretro-vezicale).
Catetere autostatice Foley
Au un lumen ce asigură evacuarea urinei din vezică și un canal prin care se umple
balonașul de la extremitatea sondei și care îi asigură caracterul autostatic (sonda
Foley cu două căi, una pentru urină și una pentru balonaș). Pot să aibă un canal
suplimentar ce va fi folosit pentru spălarea continuă a vezicii urinare (sonde Foley
cu 3 căi) (figurile 124, 125). Sunt folosite pentru drenajul urinei din vezica urinară
atunci când se estimează că va fi nevoie de cateterizare prelungită (mai multe zile).

69
Figura 124: cateter Foley cu 3 căi. Figura 125: cateter Foley cu 3 căi cu mandren.
Acesta permite poziționarea facilă a sondei
după operațiile endoscopice joase (TURP,
TURV).

Catetere autostatice Malécot

Au un singur lumen; la momentul introducerii se utilizează un mandren care îi
alungește extremitatea. După retragerea mandrenului extremitatea lor devine
evazată, asigurând caracterul autostatic. Diferă foarte puțin (în ceea ce privește
forma orificiilor distale) de cateterele Pezzer. Acest sistem asigură o fixare mai
slabă a cateterului (tracțiunea aplicată pe cateter îl va scoate din vezică)
comparativ cu sonda Foley. Acest aparent dezavantaj este caracteristica ce îl
recomandă pentru a fi utilizat la pacienții cu tulburări de conștiență, agitați,
confuzi, necooperanți, care riscă să își autosuprime sonda trăgând de ea. O astfel
de manevră efectuată cu o sondă Foley cu balon umflat produce traumatisme
uretrale grave.
Catetere Nelaton
Sunt catetere simple cu un singur lumen și vârf (figurile 126, 127) drept folosite
pentru
− drenajul evacuator al vezicii urinare la pacienți la care nu este nevoie de
cateterism prelungit (ex. în caz de retenție acută de urină la tineri, precipitată
de o rahianestezie);
− recoltare de urină pentru urocultură direct din vezica urinară, în caz de dubiu
diagnostic;
− introducerea de substanțe sau medicamente în vezica urinară (ex. instilații cu
BCG sau farmarubicin la pacienți cu tumori vezicale operate endoscopic)

70
Nu au mecanism autostatic și se extrag din vezică după utilizare. Dacă se dorește
menținerea lor pentru un timp scurt (câteva ore, 1-2 zile) trebuie ancorate la
coapsă sau la penis cu leucoplast sau alte mijloace de fixare.

Figura 126: cateter Nelaton. Figura 127: aspectul extremității

cateterului Nelaton, cu vîrful rectiliniu, plin
și orificii laterale.

Catetere Mercier
Sunt similare cu cateterele Nelaton, diferența fiind aspectul extremității, angulate
cu 30o-45o pentru a facilita depăşirea curburii uretrale de la nivelul uretrei
membranoase (figurile 128-129). Se utilizează la bărbați, în aceleași circumstanțe ca
și sonda Nelaton. Există şi sonde Foley cu extremitate de tip Mercier (figura 130).

Figura 128: cateter Mercier.

Figura 129: Forma extremității cateterului Mercier.

Figura 130: cateter tip Foley (autostatic) cu vârf Mercier.

71
Catetere Tiemann sau Coudé
Sunt similare cu cateterele Nelaton, diferența fiind aspectul extremității: prezintă o
olivă care reduce riscul de perforație uretrală traumatică (iatrogenă) (figura 131).
Extremitatea poate să fie dreaptă sau angulată. Se utilizează la bărbați, în aceleași
circumstanțe ca și sonda Nelaton.

Figura 131: Cateter angulat de tip Tiemann (cu olivă la extremitate).

Catetere Couvelaire
Sunt similare cu cateterele Nelaton, dar au orificii distale mari și un orificiu central
ce permit evacuarea cheagurilor, urinei purulente sau a detritusurilor tumorale din
vezică.
Catetere Dufour
Sunt asemănătoare cu cateterele Couvelaire, dar au extremitatea angulată și balon
pentru a avea caracter autostatic (sunt sonde Foley cu extremitate Couvelaire). Se
utilizează în caz de hematurie, infecții vezicale cronice, severe, post TURP sau
TURV, atunci când se estimează că procesul patologic va necesita o îngrijire de
durată mai mare.
Stenturile ureterale JJ sau mono J
Au forma unui tub multiperforat cu unul dintre capete (varianta mono J) sau
ambele capete (varianta JJ sau dublu J) curbate. La momentul inserției stentul este
rectiliniu datorită unui mandren metalic; după ce este pus în poziție mandrenul se
extrage și extremitățile stentului iau forma caracteristică, încovoiată, ce asigură
caracterul autostatic. Stenturile au marcaje transversale din 5 în 5 cm pentru a
facilita orientarea medicului în timpul manevrei endoscopice de inserare și sunt
fabricate cu materiale radioopace.
Stenturile JJ, cu un capăt în bazinet și altul în vezica urinară, se utilizează pentru a
asigura drenajul rinichiului în caz de obstrucție ureterală sau după chirurgia
joncțiunii pielo-ureterale, a ureterului sau a joncțiunii uretero-vezicale. Varietatea

72
mono J este utilizată la pacienții cu ureterostomie cutanată directă sau în manieră
Bricker, pentru asigurarea drenajului urinar complet.

Figura 132: radiografie reno-vezicală simplă ce Figura 133: inserarea stentului ureteral pe
evidențiază stent ureteral JJ stâng. cale cistoscopică. Se disting orificiul
ureteral, stentul și prin transparența sa
mandrenul metalic.

Stenturile uretrale
Sunt dispozitive care se plasează la nivelul uretrei prostatice pentru a asigura
dezobstrucția subvezicală la pacienții cu adenom prostatic ce au contraindicații
anestezice sau de altă natură pentru dezobstrucție chirurgicală. Datorită ratei mari
de complicații, utilizarea lor nu s-a impus pe scară largă.
Cateterele de nefrostomie cutanată și de cistostomie suprapubiană
Sunt utilizate pentru a asigura drenajul bazinetului sau al vezicii urinare la exterior
atunci când căile urinare subiacente sunt blocate și inaccesibile pentru
instrumentare. Se pot utiliza orice tip de cateter cu extremitatea dreaptă (Foley,
Nelaton etc.) cu condiția să aibă și un orificiu central, în axul cateterului. Acesta
este util pentru plasarea unui fir ghid la momentul înlocuirii sale.
Cateterul ureteral simplu și sonda ureterală Chevassu
Cateterul ureteral simplu are forma unui tub cu calibrul 3-6 Ch, cu marcaje
transversale de orientare și cu orificiu doar la extremitatea distală. Se utilizează
pentru recoltarea de urină de la nivel ureteral pentru citologie urinară. Varianta de
sondă ureterală cu olivă la vârf se numește cateter Chevassu și servește la
injectarea de substanță de contrast radiologic pentru opacifierea retrogradă a
ureterului (figura 134).

73
Figura 134: RRVS cu evidențierea unei sonde ureterale Chevassu montată în ureterul stâng.

5.2. Fire chirurgicale utilizate în urologie

Firele chirurgicale utilizate în urologie sunt alese în funcție de organul asupra căruia
se realizează intervenția. Cea mai importantă regulă este utilizarea exclusiv a firelor
resorbabile atunci când se suturează calea urinară. În caz contrar
− firul neresorbabil expus la contactul cu urina va constitui nucleu de precipitare
cu apariția consecutivă a unor calculi urinari (figurile 135, 136);
− firul poate deveni sediu de persistență a germenilor microbieni în calea urinară
și sursă de reinfectare.

Figura 135: Evidențierea cistoscopică a unui Figura 136: calcul dezvoltat pe un fragment de
calcul urinar dezvoltat pe fir de anastomoză cateter vezical suprapubian .
neresorbit la nivelul colului vezical.

Grosimea firelor chirurgicale este definită de USP (United States Pharmacopeia) cu

o scală care variază descendent între nr. 5 (cel mai gros fir, 0,7 mm) și nr. 11/0 (cel
mai subțire, 0,01 mm). În urologie se folosesc în mod practic firele cu calibre nr. 2, 1

74
sau 0 pentru sutura peretelui abdominal, a vezicii urinare sau a rinichiului, fir nr. 00
(notat convențional 2/0) sau nr. 000 (notat 3/0) pentru vezica urinară, 4/0 pentru
ureter și bazinet și 5/0, 6/0 sau 7/0 pentru suturi gracile din chirurgia
reconstructivă a uretrei (hipospadias).
Fir de poliglactină (acid poliglicolic)
Își păstrează tensiunea 2 săptămâni și este complet resorbit în 70 de zile. Există
variante tratate chimic încât să fie eliminate mai rapid (își păstrează tensiunea doar
7-10 zile) sau impregnate cu agenți antimicrobieni. Poate fi utilizat în varianta
monofilament sau polifilament. Este materialul de sutură cel mai des folosit în
urologie.
Fir de catgut
Este un fir resorbabil fabricat din submucoasa intestinală de la oi sau bovine. Deși
avea proprietățile unui fir cu resorbție rapidă, în prezent nu mai este utilizat
datorită temerilor că ar putea transmite la om encefalopatia spongiformă bovină.
Fir de polidioxanonă
Este un fir sintetic lent resorbabil utilizat în urologie pentru închiderea planurilor
musculo-aponevrotice.
Fir de polipropilenă
Este un fir neresorbabil ce se utilizează pentru sutura tegumentului (este
îndepărtat la 7-14 zile, așa încât cicatricea este mai estetică, reacția inflamatorie
fiind minimă) sau pentru suturi vasculare: vena cavă inferioară în caz de
nefrectomie pentru cancer renal cu extensie venoasă sau leziune iatrogenă a unor
vase mari.
Fir de mătase (silk)
Este o varietate de material de sutură neresorbabil și a înlocuit firul de bumbac. Se
utilizează pentru ligaturi vasculare, închiderea unor planuri musculo-aponevrotice
sau sutura tegumentului.
Firele de sutură neresorbabile rămân pe loc pe durată nedeterminată atunci când
sunt utilizate la interior (ex. pentru peretele abdominal musculo-aponevrotic) și
determină apariția unei reacții inflamatorii de corp străin. De regulă aceasta are
intensitate minimă și este autolimitantă, nefiind sesizată pe plan clinic. Există însă
riscul dezvoltării unor granuloame de corp străin care au evoluție subacută și duc la

75
eliminarea firului printr-o fistulă la nivelul cicatricii operatorii după un interval de
câteva săptămâni, luni sau chiar ani de la intervenția inițială.

5.3. Particularități ale intervențiilor chirurgicale clasice urologice

Instrumentele chirurgicale folosite în intervențiile chirurgicale clasice urologice este
comun cu cel utilizat în chirurgia generală (figurile 137, 138). În rândurile
următoare vor fi subliniate doar o serie de particularități ale chirurgiei urologice
clasice.

Figura 137: masă de instrumente chirurgicale pentru Figura 138: instrumentar pentru operații
intervenție chirurgicală pe cale lombară. Remarcați clasice.
prezența costotomului, a depărtătorului autostatic și a
unei mari varietăți de pense.

Abordul chirurgical
Rinichii și ureterul superior sunt abordate prin incizii lombare în caz de patologie
benignă sau pentru exereza unor tumori de mici dimensiuni (figurile 139-142).
Pentru tumori renale voluminoase sau dacă se impune limfadenectomia regională
este nevoie de abord transperitoneal ce să ofere acces primar larg la vasele renale
și la retroperitoneu (figurile 143, 144).
Pentru lombotomie pacientul este poziționat în decubit lateral după realizarea
anesteziei generale și inserarea cateterului uretro-vezical. Pentru a avea acces
optim la loja lombară masa chirurgicală trebuie angulată (”ruptă”) sub regiunea
lombară. Prin această manevră rebordul costal este îndepărtat de creasta iliacă și
musculatura abdominală este pusă în tensiune. În mod invers, la momentul suturii

76
planului musculo-aponevrotic la finalul intervenției masa chirurgicală trebuie
readusă în poziția orizontală.

Figura 139: pregătirea tegumentului Figura 140: pacient poziționat pentru incizie lombară
pentru intervenție prin dezinfectare cu stângă.
povidone iodine.

Figura 141: regiune lombară stângă dezinfectată și
izolată, pregătită pentru incizie operatorie.
Figura 142: traiectul oblic descendent al
inciziei lombare. Incizia pornește din unghiul
costo-muscular, coboară oblic pe traiectul
coastelor 12 sau 11 sau într-un spațiu
intercostal și anterior se curbează spre
ombilic.

Pentru abord transperitoneal pacientul este poziționat în decubit dorsal cu masa

chirurgicală ruptă la baza toracelui.

77
Figura 143: incizie mediană xifo-pubiană în cazul Figura 144: cicatrice postoperatorie după incizie
unui copil cu nefroblastom. mediană xifo-pubiană cu prelungire la nivelul
hipocondrului stâng pentru acces chirurgical larg
în cazul unei fetițe cu nefroblastom stâng.

Afecțiunile ureterului distal sunt abordate chirurgical prin incizie Gibson. Pacientul
este poziționat în decubit dorsal cu elevatorul mesei chirurgicale ridicat în regiunea
subombilicală (figura 145).

Figura 145: incizie Gibson stângă. Pornește dintr-un punct situat la o lățime de deget medial de
spina iliacă antero-superioară, are traiect curb, descendent și medial, descriind un sfert de cerc
până la un punct situat pe linia mediană, la o lățime de deget deasupra simfizei pubiene. Oferă
acces în spațiul lateroperitoneal.

Vezica urinară și prostata sunt accesibile prin incizii subombilicale, mediane (pubo-
subombilicale) sau transversale (Pfannenstiel) (figurile 147, 148). Pentru a facilita
disecția spațiului prevezical și identificarea peretelui anterior al vezicii urinare
vezica urinară va fi umplută cu ser fiziologic (figura 146). În urma acestei manevre
vezica iese din pelvis, se abdominalizează și ridică fundul de sac peritoneal
prevezical, așa încât chirurgul poate să realizeze intervenția fără să deschidă
cavitatea peritoneală.

78
Figura 146: umplerea retrogradă a vezicii urinare cu ser fiziologic și povidone iodine.

Figura 147: regiunea abdominală inferioară Figura 148: incizie Pfannenstiel.

dezinfectată și drapată, pregătită pentru abordul
chirurgical al vezicii urinare.

Testiculul poate fi abordat prin mai multe tipuri de incizii. În caz de criptorhidie sau
dacă se intenționează abordul chirurgical primar al pediculului testicular (în caz de
tumori testiculare) se utilizează inciziile inghinale, care sunt paralele cu ligamentul
inghinal, la o lățime de deget supero-medial față de acesta (figurile 149, 150).
Abordul direct al testiculului se face prin incizii scrotale mediane, paramediane sau,
preferabil, transversale.

79
Figura 149: incizie inghinală pentru criptorhidie Figura 150: incizie inghinală stângă pentru
bilaterală. orhiectomie radicală.

Uretra se abordează chirurgical prin incizii perineale (pe linia mediană, de la

rădăcina scrotului până la un punct situat la circa 1 cm anterior de orificiul anal), cu
pacientul în poziție de litotomie.
Expunerea și manipularea țesuturilor și organelor
Accesul chirurgical facil la organul țintă este esențial pentru reușita intervenției
chirurgicale. Expunerea chirurgicală largă este realizată respectând mai multe
recomandări:
− alegerea judicioasă a traiectului inciziei, așa încât să se obțină maximul de
expunere a organului țintă. Plasarea inciziei se face după identificarea reperelor
anatomice fixe (rebordul costal, unghiul costo-muscular, masa musculară
paravertebrală, spina iliacă antero-superioară, simfiza pubiană, linia mediană,
ombilicul). Trebuie ținut cont de faptul că după acoperirea pacientului cu materiale
sterile pentru delimitarea câmpului operator reperele vizuale vor fi puține și
înșelătoare. După realizarea inciziei chirurgul nu poate (realizând că are o expunere
suboptimă) să o închidă și să o refacă la 3 cm distanță, unde ar fi fost mai
convenabilă.
− întrucât în regiunea lombară peretele musculo-aponevrotic al cavității
abdominale este de regulă foarte bine reprezentat expunerea chirurgicală este
mult ameliorată prin utilizarea depărtătoarelor autostatice (figurile 151, 152).

80
Figura 151: depărtător autostatic pentru Figura 152: depărtător autostatic utilizat pentru
expunerea rinichiului după lombotomie. pieloplastie pe cale lombară.

− manipularea organelor urinare trebuie realizată într-o manieră cât mai

delicată posibil. Acest lucru se referă în special la căile urinare întrucât micile
traumatisme produse printr-o tehnică operatorie intempestivă pot duce la
vindecare cu stenoze pe zonele respective sau la fistule urinare postoperatorii. De
câte ori este posibil se recomandă manipularea țesuturilor prin intermediul unor
lasso-uri sau fire de ancorare (figurile 153, 154, 155).

Figura 153: manipularea ureterului cu fire de
ancorare în cursul unei ureteroplastii
reducționale.
Figura 154: Manipularea țesuturilor și organelor
în timpul intervențiilor chirurgicale: ureterul cu
un lasso albastru, un pedicul vascular renal
supranumerar ce încrucișează bazinetal cu lasso
roșu și rinichiul cu un tampon montat.

81
Figura 155: expunerea și manipularea penisului în cursul uretroplastiilor pentru hipospadias.

Sutura pereților căilor urinare

Suturile se realizează cu fire resorbabile și trebuie să fie etanșe, pentru a evita
scurgerile anastomotice și formarea urinoamelor.
Suturile sau anastomozele realizate la nivelul căilor urinare cu lumen redus
(uretere, uretră) presupun respectarea următoarelor precauții:
− în interiorul căii urinare se va plasa un tub (stent ureteral, tub simplu sau
cateter uretro-vezical) de calibru adecvat (figurile 156, 157). Acesta are rolul de a
pune în repaus calea urinară pentru a îi facilita vindecarea și de a calibra
anastomoza (nu permite formarea unor stenoze cicatriceale în zona de sutură);

Figura 156: plasarea unui cateter în lumenul
ureteral înainte de închiderea unei breșe
ureterale.
Figura 157: montarea unui tub de nefrostomie ce
străbate zona de anastomoză pielo-ureterală
pentru a o modela și proteja. Prin instilarea de
ser fiziologic cu povidone iodine se verifică
etanșeitatea anastomozei.

82
− de câte ori este posibil anastomoza se realizează într-un plan oblic și nu
circular, pentru a scădea riscul de stenozare (figura 158);
− anastomoza a două organe urinare tubulare se realizează cu fire separate sau
cu suturi continue semicirculare. Se evită suturile continue circulare întrucât pot
stenoza anastomoza la momentul când se strânge nodul chirurgical.

Figura 158: anastomoza pielo-ureterală în plan oblic.

5.4. Intervenții chirurgicale endoscopice în urologie

Instrumentarul pentru proceduri chirurgicale endoscopice urologice
La ora actuală sunt disponibile instrumente de endoscopie urologică de tipuri și
conformații variabile, dar toate conțin același set de elemente constitutive.
1. Instrumentarul pentru intervenții asupra uretrei, prostatei și vezicii urinare
(endoscopie joasă)
− teacă pentru uretro-cistoscop. Aceasta se introduce la nivelul uretrei sau
vezicii urinare cu ajutorul unui mandren și are un canal de lucru principal pe unde
se va introduce telescopul și instrumentul de lucru, precum și canale auxiliare
pentru asigurarea circuitului lichidului de lavaj (apă distilată, ser fiziologic etc.).
− telescop de 0o, 30o sau 70o. Permite vizualizarea structurilor endovezicale
direct sau prin intermediul unei camere video ce se atașează la extremitatea lui.
− rezectoscop. Este un segment mobil ce este acționat de către operator prin
intermediul unui mâner (figura 163). De el se pot atașa diverse tipuri de anse de
lucru.
− anse de rezecție, de hemostază, de vaporizare cu plasmă. Se utilizează
pentru distrucția țesuturilor (adenom prostatic, tumori vezicale) (figura 164).

83
− uretrotom Otis. Este un instrument rigid care se introduce în uretră fără
control vizual și se dilată până la calibrul dorit (figura 160). Ulterior se realizează
uretrotomia prin acționarea unei lame situate dorsal (la ”ora 12”). Manevra este
utilă pentru tratamentul stenozelor de meat uretral extern sau ca pregătire a
uretrei anterioare pentru a permite pasajul unor rezectoscoape de calibru mai
mare (24-26 Ch).
− uretrotom Sachse. Are forma unui endobisturiu și este utilizat pentru
tratamentul stricturilor uretrale (figura 161).
− litotritor mecanic endovezical. Are două brațe metalice cu care calculii
vezicali sunt prinși și sfărâmați. Fragmentele calcare sunt evacuate pe teaca
cistoscopului (figura 162).
− evacuatorul vezical Ellik. Este un dispozitiv din sticlă sau material plastic ce
are două compartimente sferice situate unul deasupra celuilalt și care comunică
între ele. Compartimentul superior se atașează etanș la teaca rezectoscopului și
prin manevrarea unei pere de cauciuc atașată la același compartiment se aspiră
conținutul vezical. Fragmentele solide sau semisolide (cipsurile de rezecție
prostatică, fragmente rezecate de tumoră vezicală, calculi, cheaguri) sedimentează
în compartimentul inferior și sunt ulterior îndepărtate.
− cistoscopul flexibil. Este un instrument unitar, toate componentele fiind
incluse într-o singură piesă de lucru. Față de instrumentele rigide are avantajul de a
putea urmări curburile fiziologice ale uretrei (fiind astfel mai puțin agresiv cu
aparatul urinar) și de a permite vizualizarea mai facilă a peretelui vezical superior și
anterior. Dezavantajul principal este legat de faptul că nu permite realizarea de
proceduri chirurgicale de rezecție, pe canalul său de lucru putând fi introdusă doar
o fibră de LASER.

Figura 159: uretrocistoscop. Figura 160: uretrotom Otis.

84
Figura 161: uretrotom Sachse. Figura 162: litotritor mechanic.

Figura 163: rezectoscop. Figura 164: anse de rezecție și vaporizare cu

plasmă.

2. Instrumentarul pentru intervenții asupra ureterului, bazinetului și calicelor

renale (endoscopie înaltă)
− ureteroscop rigid. Are calibru mai redus comparativ cu un cistoscop și este
un instrument unitar, ce conține telescopul, canalele pentru sistemul de lavaj și
unul sau două canale de lucru. Permite abordarea leziunilor ureterale (calculi,
tumori etc.).
− ureteroscopul flexibil. Are capacitatea de a putea explora și bazinetul și
calicele renale. Are un singur canal de lucru ce permite introducerea unei fibre
LASER.
− firul ghid ureteral. Fir metalic cu un capăt flexibil, atraumatic, ghidează
introducerea ureteroscopului și permite inserarea la nevoie a unui stent ureteral.
− sonda Dormia. Este constituită din 4 fire metalice care alcătuiesc un coșuleț;
cu ajutorul ei calculii ureterali se pot extrage sau fixa pentru a facilita litotriția.

85
− litotritor electrohidraulic. Permite fragmentarea calculilor ureterali cu
evacuarea lor ulterioară.
− nefroscop. Are aceleași componente ca un cistoscop rigid (telescop cu piesa
optică angulată pentru a permite existența unui canal de lucru rectiliniu, circuit de
lavaj, canal de lucru). Este utilizat pentru abordul percutanat al cavităților renale în
cursul nefrolitotomiei percutanate.

3. Instrumentar comun pentru endoscopia urinară joasă și înaltă.

− Sursă de lumină rece. Lumina este transmisă în telescop printr-un cablu
flexibil, ce permite cistoscopului să fie mobil. Unele surse de lumină pot furniza
lumină albastră, utilă pentru cistoscopia fotodinamică cu acid 5-aminolevulinic (5-
ALA).
− Sursă de energie pentru litotriție electrohidraulică sau LASER.
− Sistemul de lavaj intraoperator (rezervor de lichid steril, tubulatură). Lichidul
de lavaj are funcțiuni multiple: destinde căile urinare și permite astfel introducerea
instrumentelor și inspectarea pereților lor; îndepărtează sângele, fragmentele de
rezecție prostatică sau vezicală și menține astfel un câmp operator curat; permite
închiderea circuitului electric la acționarea pedalei cauterului și răcește mediul
vezical, evacuând căldura intravezicală generată de electrocauter.
− Cauter. În cazul rezectoscoapelor monopolare electrodul activ este ansa
rezectoscopului, celălalt electrod fiind lipit de tegumentul pacientului (presacrat
sau la nivelul gambei). În aceste condiții trebuie folosit un lichid de lavaj care nu
permite disiparea curentului electric (apă distilată, sorbitol, manitol + glicină).
Rezectoscoapele bipolare conțin ambii electrozi: circuitul electric se închide între
ansa și teaca rezectoscopului. În aceste condiții trebuie folosit serul fiziologic
pentru lavajul intraoperator.
− Sistem video (cameră de filmat ce se atașează telescopului și monitor video).
Nu este o componentă esențială a instrumentarului endoscopic (în trecut
operatorul privea direct prin telescop, ”prin gaura cheii”); cu toate acestea, marea
majoritate a urologilor preferă să opereze cu ajutorul lui (figura 165).

86
Figura 165: turnul pentru endoscopie urologică cuprinde monitorul video, sursa de lumină, unitatea
de control a camerei video, cauterul și sistemul de lavaj intraoperator.

4. Tipuri de operații endoscopice

 Uretrotomia optică
Presupune secționarea zonelor de strictură uretrală sub control vizual cu
uretrotomul Sachse sau cu o fibră LASER (spre deosebire de uretrotomia Otis, unde
gestul este făcut fără control vizual). După ce zona de strictură a fost incizată se
plasează o sondă uretro-vezicală pentru a ghida vindecarea uretrei pe calibrul dorit.

 Rezecția transuretrală a prostatei TURP.

Intervenția presupune rezecarea cu ansa a țesutului adenomatos obstructiv situat
între veru montanum și colul vezical (figurile 166, 167). Fragmentele de rezecție
sunt depozitate provizoriu în vezica urinară, apoi evacuate pe teaca rezectoscopului
cu o seringă Guyon sau cu evacuatorul Ellik și trimise pentru examen
histopatologic.
În unele circumstanțe se montează un trocar vezical suprapubian pe durata
intervenției pentru a permite un debit de lavaj mai mare și constant și pentru a
scădea presiunea în căile urinare,reducându-se astfel rata de resorbție
intravasculară a lichidului de lavaj.

87
Figura 166: lob median prostatic și ansă de Figura 167: hemostază endoscopică la finalul
rezecție endoscopică. TURP. Ansa de lucru roller-ball.

 Plasmavaporizarea prostatei PVP

Intervenția este foarte similară cu TURP, cu excepția faptului că electrodul de lucru
are formă aplatizată, de ciupercă, iar țesutul adenomatos este vaporizat (fără a
exista astfel material pentru examinare histopatologică) (figurile 168-170).Pentru a
elimina acest inconvenient la începutul și la finalul procedurii se prelevează prin
rezecție standard material bioptic (deci țesut prostatic atât periuretral cât și
periferic).
Metoda permite realizarea unei hemostaze de bună calitate, permițând astfel
aplicarea sa și la persoanele cu tratament anticoagulant cronic.

Figura 168: uretra prostatică supramontanală la

Figura 169: plasmavaporizarea prostatei. Se
un pacient cu adenom prostatic.
remarcă electrodul-ciupercă, plasma și modul în
care țesutul prostatic este vaporizat, realizându-
se totodată o hemostază excelentă.

88
Figura 170: aspectul uretrei prostatice la finalul intervenției: de la nivelul coliculului seminal se
vizualizează interiorul vezicii urinare; hemostaza completă.

 Incizia transuretrală a prostatei TUIP

Cu ajutorul ansei Collins se realizează pe fiecare parte câte o incizie profundă de la
nivelul orificiului ureteral până la veru montanum. Intervenția este indicată
pacienților cu prostate de mici dimensiuni sau cu col vezical hipertrofic.
 Rezecția transuretrală a tumorilor vezicale TURV
Tumorile vezicale sunt rezecate și trimise pentru examen histopatologic (figurile
171, 172). Pentru tumorile vezicale superficiale TURV cuplat cu instilații vezicale cu
chimioterapice sau BCG este curativă; tumorile infiltrative necesită completarea
protocolului terapeutic cu cistectomie radicală.

Figura 171: tumoră vezicală cu aspect vegetant; Figura 172: rezecția tumorii vezicale.
ansă de rezecție bipolară.

 Meatotomia ureterală

89
Cu ajutorul ansei Collins se incizează ureterul terminal în cazul în care un calcul
ureteral migrant s-a inclavat la acest nivel. Incizia se efectuează strict în raport cu
meatul ureteral, pe proeminența endovezicală cauzată de calcul. Intervenția poate
compromite mecanismul antireflux ureteral, cu apariția unui reflux vezico-ureteral
postoperator.
 Inserția stentului ureteral
Se realizează abordul cistoscopic al vezicii urinare și apoi, sub control fluoroscopic,
se avansează stentul ureteral prin orificiul ureteral până la nivelul bazinetului.
Extragerea mandrenului va determina adoptarea de către stent a formei sale
caracteristice.

 Ureteroscopia cu litotriția ureteroscopică a calculilor ureterali URS

După identificarea calculului ureteral el este abordat prin litotriție electrohidraulică
sau LASER (figura 173).

Figura 173: litotriție LASER a calculului ureteral. Fibra LASER albastră în poziție de lucru.

 Nefrolitotomie percutanată NLP

Cavitățile renale sunt abordate percutanat pe cale lombară sub control
fluoroscopic. Calculii renali sunt extrași ca atare sau după fragmentare.

5.5. Intervenții chirurgicale laparoscopice și robotice în urologie

Prin chirurgie laparoscopică se pot realiza practic toate intervențiile care se
realizează prin abord clasic. În raport cu chirurgia clasică laparoscopia presupune o
modalitate nouă de depășire a peretelui abdominal, cu traumatism minim asupra

90
acestuia. Instrumentele sunt introduse în corp prin trocare de 3, 5, 10 sau 12 mm și
sunt manipulate de la exterior. Chirurgul primește informații vizuale din interiorul
corpului printr-un sistem video similar cu cel din operațiile endoscopice, iar
diversele spații anatomice pe care le abordează laparoscopic urologul (cavitatea
peritoneală, spațiul retroperitoneal, spațiul properitoneal) sunt dilatate prin
insuflarea unui gaz (CO2) pentru o expunere chirurgicală bună.
În teorie diferențele față de chirurgia clasică se opresc aici. Laparoscopia poate fi
interpretată ca o nouă cale de abord; odată ajuns la organul-țintă chirurgul
urmează aceiași timpi operatori, este ghidat de aceleași principii chirurgicale. Cu
alte cuvinte diferă modul în care este depășit peretele abdominal, pentru că odată
ajuns la organul de operat, operatorul face aceleași gesturi atât în abordul clasic cât
și în cel laparoscopic.
În practică introducerea în practica urologică a laparoscopiei a impus un efort de
adaptare în mai multe privințe:
 adaptarea instrumentarului operator: operatorul are la dispoziție același tip de
instrumente ca în chirurgia clasică (pense, foarfeci, depărtătoare, aspirator,
cauter etc.), dar adaptate pentru a putea fi introduse prin trocare și manipulate
de la exteriorul corpului, sub control video (figurile 174-177);
 adaptarea tehnicilor operatorii la condițiile specifice oferite de câmpul
operator laparoscopic. Astfel pentru unele tehnici operatorii a fost modificată
ordinea în care se făceau pașii operatori, așa încât să fie facilitată execuția lor.

Figura 174: acul Veress utilizat pentru crearea Figura 175: trocar și mandren .
pneumoperitoneului.

91
Figura 176: pensă laparoscopică Figura 177: foarfecă laparoscopică.

Laparoscopia s-a impus rapid în urologie întrucât are o serie de avantaje față de
chirurgia clasică:
− traumatism mai redus asupra peretelui abdominal, situație care duce la o
suferință postoperatorie mai redusă. Situația este cel mai evidentă în caz de
criptorhidie cu testicule intraabdominale, cancer prostatic localizat, chiste renale
voluminoase sau varicocel, afecțiuni care pot fi foarte eficient tratate pe această
cale. Acest avantaj este parțial anulat în situația exerezei unor piese operatorii mari
(ex. rinichi tumoral cu grăsime perirenală), când la finalul intervenției trebuie
practicată o incizie abdominală care să permită îndepărtarea piesei operatorii;
− vizibilitatea bună a unor structuri anatomice gracile oferită de laparoscop
prin mărirea imaginii;
− accesul bun în spații anatomice restrictive (chirurgia prostatei, a glandelor
suprarenale)
Dezavantajele chirurgiei laparoscopice:
− nu oferă același confort operatorului pentru realizarea gesturilor fine pe care
le presupune chirurgia reconstructivă a căilor urinare (din acest punct de vedere
laparoscopia este mult mai bine adaptată chirurgiei de exereză)
− presupune o investiție inițială suplimentară în echipamente și instruirea
echipei operatorii
În ultimii ani au apărut mai multe inovații tehnice care ameliorează net
performanțele chirurgiei laparoscopice:
Laparoscopia single-port
Constă dintr-o ameliorare a instrumentelor laparoscopice, așa încât ele sunt
introduse printr-un singur punct de abord, oferind astfel beneficii cosmetice și
scăzând traumatismul operator.
Laparoscopia 3D

92
Constă dintr-o ameliorare a sistemului video, imaginea oferită de monitor fiind
văzută tridimensional de către echipa operatorie.
Asistarea laparoscopiei de către robotul operator Da Vinci™
Achiziție recentă în domeniul chirurgical, robotul operator a deschis practic un nou
capitol în evoluția tehnicii operatorii. El constituie o interfață între operator și
instrumentele de laparoscopie. Chirurgul manipulează un sistem de pârghii de
comandă ce înregistrează practic toate mișcările degetelor și mâinilor, surprinzând
cele mai fine gesturi. Aceste mișcări sunt transmise instrumentelor în timpul
intervenției prin intermediul brațelor robotului.
Tehnica robotică ameliorează majoritatea aspectelor tehnice din laparoscopia
standard:
− chirurgul vede câmpul operator în sistem tridimensional;
− instrumentele au 7 grade de libertate față de cele 3 din laparoscopia
standard (adâncime, rotire în ax și baleiere). Acestea au fost câștigate prin
interpunerea pe traiectul instrumentelor robotice a unor articulații, așa încât a fost
redus ecartul de finețe în gesturi față de mâna umană (figurile 178, 179);

Figura 178: sutură chirurgicală realizată cu Figura 179: diferența de mobilitate între
instrumente robotice. instrumentele robotice (stânga și dreapta) și cel
laproscopic.

− suturile complexe din chirurgia urologică reconstructivă pot fi realizate cu

mai mare rafinament, ameliorându-se rezultatele funcționale.
Dezavantajele sistemului robotic sunt reprezentate în primul rând de accesibilitatea
mai redusă (sistemul are preț de cost și cheltuieli de mentenanță foarte ridicate)și
de detaliul tehnic reprezentat de lipsa senzației tactile (robotul nu transmite spre
chirurg această informație).

93
6. Pregătirea preoperatorie, supravegherea postoperatorie
a pacientului urologic

6.1. Pregătire preoperatorie

6.2. Îngrijirea postoperatorie
a. plaga operatorie
b. starea generală
6.3. Complicații posibile postoperatorii
a. sângerare
b. diureză insuficientă sau excesivă
c. tromboză venoasă profundă
d. cateter urinar colmatat
e. sindrom de sevraj
f. halucinoză organică, delirium

6.1. Pregătirea preoperatorie

Cuprinde ansamblul de măsuri ce au ca scop aducerea pacientului într-o stare
optimă pentru operație. Acestea se aplică la pacienții ce necesită intervenții
elective; în cazul urgențelor majore, la care orice amânare a momentului ar pune în
pericol integritatea sau viața pacientului, gestul operator salvator are prioritate.
Tratamentul cronic pentru afecțiuni asociate
Interesează în mod special utilizarea cronică a medicamentelor care interferă cu
hemostaza (antiagregante plachetare, anticoagulante orale). În cazul în care
pacientul are un astfel de tratament cronic se va cere avizul medicului cardiolog
pentru oprirea lui preoperatorie sau, în cazul în care boala de bază impune
tratament continuu, înlocuirea lui cu o schemă de tratament bazată pe heparine cu
greutate moleculară mică (ex. enoxaparină, nadroparină etc.). Oprirea
tratamentelor cronice antiagregante sau anticoagulante fără avizul cardiologului și
fără înlocuirea lor cu schemele sus-menționate pune pacientul la risc de producere
a unui eveniment nedorit (tromboză venoasă profundă, accident vascular cerebral,
angină instabilă sau infarct miocardic acut). Pe de altă parte, o intervenție
chirurgicală efectuată fără această precauție poate duce la accidente hemoragice
intra sau postoperatorii severe.

94
Pregătirea tegumentului
Pacientul trebuie să facă duș în seara zilei premergătoare și în dimineața
intervenției chirurgicale. În cazul în care pilozitatea cutanată este abundentă în
regiunea anatomică unde se va desfășura intervenția, tegumentul va fi ras înainte
de intrarea în sala de operație.
Pregătirea tubului digestiv
Pacientul trebuie să aibă stomacul gol la intrarea în sala de operație pentru a
diminua riscul de aspirație în caz de vărsătură indusă de anestezice. Pentru aceasta
este necesară o pauză alimentară de 8-10 ore pentru alimente solide și lapte și de 4
ore pentru lichide clare (apă).
În cazul operațiilor de anvergură efectuate transperitoneal, cu precădere la cele la
care se anticipează deschiderea tubului digestiv (nefrectomie radicală cu exereze
de organe de vecinătate datorită invaziei tumorale, cistectomie cu neovezică
ortotopică etc.) trebuie evacuate intestinele prin administrarea orală de purgative
(ex. soluție macrogol, polietilen glicol etc.) în preziua operației sau clismă
evacuatorie cu 3-4 ore anterior intervenției.
Optimizarea controlului comorbidităților
Funcțiile vitale ale organismului (respirația, funcția cardiacă, funcția renală,
controlul glicemiei etc.) trebuie reevaluate dacă urologul constată semne de
decompensare sau valori anormale ale constantelor biologice (edeme, dispnee,
capacitate scăzută de efort fizic, hiperglicemie etc.).
Obținerea consimțământului informat
Este o etapă obligatorie înainte de orice intervenție terapeutică (medicamentoasă
și în special chirurgicală).
− Consimțământul presupune acordul persoanei pentru procedura chirurgicală
ce urmează a fi efectuată. Pacientul își exprimă în scris acest acord,
menționând expres faptul că acordă medicului curant dreptul să efectueze și
alte proceduri, neprevăzute, în cazul în care intraoperator apare necesitatea
(ex. excizia unui segment de colon în cazul în care se constată invazia
tumorală a acestuia, sau conversia de la operația laparoscopică la cea clasică
pentru a controla un incident intraoperator). De asemenea, în cazul în care
pacientul nu acceptă anumite proceduri din considerente religioase sau
personale (ex. transfuzia de sânge), el trebuie să menționeze în scris acest
lucru.

95
În cazul pacienților minori sau fără discernământ, consimțământul va fi obținut de
la părinți sau reprezentanți legali.
− caracterul informat al consimțământului presupune faptul că pacientul a
primit toate informațiile relevante legate de boala sa și de opțiunile
terapeutice, informații furnizate într-un mod și cu un limbaj adaptat nivelului
său de înțelegere, așa încât decizia lui să fie luată în cunoștință de cauză.
Între momentul în care medicul oferă informațiile și cel în care pacientul
semnează consimțământul trebuie să treacă un interval suficient de timp ce
să ofere timp de gândire și să permită consultarea cu membrii familiei. Un
mod practic de a atinge acest deziderat este planificarea unei consultații în
care pacientul primește informațiile și au unei alte întâlniri, în altă zi, pentru
a obține acordul și a planifica intervenția.

6.2. Îngrijirea postoperatorie

În perioada postoperatorie se urmăresc mai mulți parametri de evoluție locală și
generală pentru a surprinde orice complicație ce poate să apară.
Starea plăgii operatorii/a sistemului de drenaj urinar.
Plaga operatorie trebuie să fie suplă, cu margini neinfiltrate, fără semne celsiene
(roșeață, edem, durere spontană), fără hemoragie sau exteriorizare de lichide
patologice. În caz de acumulare de fluide (țesut adipos lichefiat, sânge, urină, puroi,
conținut intestinal) sub plagă aceasta devine inflamată, cu margini eritematoase, cu
secreții sero-sanguinolente sau purulente ce se elimină printre firele de sutură.
O hemoragie din peretele abdominal sau din organele din profunzime poate fi
imediat identificată prin inspectarea pansamentului și a plăgii operatorii (figura
180).

96
Figura 180: hemoragie parietală exteriorizată pe Figura 181: hemoragie exteriorizată pe sonda
lângă tubul de drenaj la un pacient cu uretro-vezicală la un pacient cu TURP.
nefrectomie stângă pe cale lombară.

În cazul pacienților cu intervenții endoscopice se urmărește permeabilitatea

cateterului urinar (probată de exteriorizarea de urină pe sondă, funcționarea
sistemului de lavaj vezical și lipsa globului vezical; în caz de dubiu se recomandă
ecografie vezicală), prezența și intensitatea hematuriei, diureza (figura 181).
Starea generală a pacientului.
− durerile postoperatorii. Pacienții trebuie întrebați activ în legătură cu
prezența durerilor postoperatorii. Informațiile primite astfel trebuie verificate prin
evaluarea semnelor indirecte de durere: reacție simpatică (tahicardie, creșterea
nejustificată a tensiunii arteriale, transpirații, agitație), refuzul sau reticența
pacientului de a se mobiliza;
− parametrii funcționali: starea de conștiență, saturația cu O2 a sângelui
arterial, puls, tensiune arterială, diureză, glicemie, ionogramă, pH sanguin, balanța
hidrică;
− reluarea tranzitului intestinal, semnalată de eliminarea de gaze și ulterior de
materii fecale prin orificiul anal; de regulă acest lucru se petrece nu mai târziu de
72 ore postoperator, intervalul putând fi mai mare în cazul intervențiilor
transperitoneale sau la fumători;
− mobilizarea la pat, apoi prin salon, cât mai rapid cu putință;
− gimnastică respiratorie,
− administrarea și respectarea planului terapeutic recomandat de către
medicul curant. Acest plan trebuie revizuit ori de câte ori starea sau evoluția
pacientului o impune.

97
6.3. Complicații postoperatorii posibile
a) Hemoragia postoperatorie
Apare în caz de derapare a unei suturi vasculare, desprindere a unor cruste de la
nivelul zonelor de rezecție endoscopică sau supradozaj de anticoagulante.
Pierderea unei cantități semnificative de sânge poate fi recunoscută în prezența
următoarelor circumstanțe:
− exteriorizarea unei cantități mari de sânge prin cateterul uretro-vezical,
tuburile de drenaj sau prin plaga operatorie
− semne hemodinamice: tendința la scădere a tensiunii arteriale, tahicardie,
puls slab, filiform (pacientul pierde volum circulant)
− paloare, dispnee, obnubilare (pacientul pierde hematii, sângele lui nu mai
are aceeași capacitate de a transporta oxigenul la celule)
− scăderea hemoglobinei și a hematocritului (nu imediat!)
− retenție acută de urină prin colmatarea sondei uretro-vezicale cu cheaguri.

b) Tulburări ale diurezei

Diureză insuficientă (anurie sau oligurie): în caz de traumatism iatrogen cu ligatură
ureterală bilaterală sau a ureterului rinichiului unic funcțional (accident posibil mai
ales în chirurgia ginecologică și semnalat de colica renală postoperatorie),
hipotensiune (TA<70 mmHg, sub care presiunea efectivă de filtrare glomerulară
este 0 și producția de urină încetează), perfuzare insuficientă cu balanță hidrică
negativă, accident transfuzional cu precipitare de hemoglobină în tubii urinari,
medicamente nefrotoxice în doze inadecvate.
Diureză excesivă (poliurie): poate să survină în caz de îndepărtare a unei obstrucții
urinare cronice (adenom prostatic cu retenție cronică incompletă de urină și
distensie vezicală, cu ureterohidronefroză bilaterală) sau acute (după inserția unui
stent ureteral sau a unui cateter de nefrostomie la un pacient cu anurie
obstructivă). Poate produce variații tensionale semnificative și tulburări
electrolitice (în special în ceea ce privește Na+ și K+).
c) Tromboză venoasă profundă
Poate să survină la pacienții care sunt imobilizați la pat primele 2-3 zile
postoperator, mai ales dacă pacientul are factori de risc adiționali (trombofilie):
− obezitate
− utilizare recentă de anticoncepționale orale

98
− mutații genetice trombogene moștenite (ex. factor V Leiden)
− antecedente de tromboză venoasă profundă
− chirurgie majoră la nivelul pelvisului (cistectomie, prostatectomie etc.)
− boli maligne.
Măsuri de scădere a riscului de apariție:
 mobilizare cât mai rapidă postoperator, inițial la pat (masaj, mișcarea
picioarelor, a mâinilor) și apoi prin salon
 purtarea de ciorapi elastici compresivi
 tratament profilactic cu heparine cu greutate moleculară mică. Dozele
standard trebuie crescute la pacienții cu suspiciune de trombofilie (antecedente
personale sau familiale de evenimente trombo-embolice, complicaţii ale sarcinii,
etc.)

d) Colmatarea sau migrarea cateterului uretro-vezical

Este semnalată de lipsa exteriorizării de urină pe sondă, cu dureri hipogastrice,
senzația de nevoie de a urina și palparea globului vezical. Confirmarea este dată de
examenul ecografic la patul bolnavului, cu evidențierea dimensiunilor mari ale
vezicii urinare. cateterul urinar trebuie decolmatat, repoziționat sau înlocuit.
e) Sindromul de sevraj
Apare la pacienții dependenți de alcool, droguri sau diverse medicamente, mai rar
la fumători. În perioada postoperatorie aceștia nu mai au acces la substanțele
respective și după 1-2 zile devin agitați, confuzi, agresivi. Diagnosticul este inițial
îngreunat de tendința pacienților de a nega abuzul de alcool sau alte substanțe și
de tabloul clinic nespecific. Datele obținute de la aparținători și consultul psihiatric
permit însă diagnosticul.
f) Halucinoză organică, delirium
Incident rar, dar redutabil. Survine la pacienții vârstnici, cu ateroscleroză cerebrală,
sau la pacienții cu diverse neuropatii, cum este boala Parkinson. Cauza care
precipită episodul este probabil scoaterea din mediul cunoscut de acasă cu prilejul
internării și stresul operator.
Pacientul este dezorientat temporo-spațial, nu știe cine este, unde se găsește, nu îi
recunoaște pe membrii familiei, are halucinații, delir. Tulburarea durează câteva
zile și dispare de la sine fără sechele, dar pe durata ei pacientul trebuie sedat și

99
izolat pentru a nu părăsi neautorizat spitalul sau a nu își produce leziuni (au
tendința de a își smulge sonda urinară și cateterele venoase).

100
 7. Manevre terapeutice în urgență

7.1. Cateterism uretro-vezical cu evacuarea globului vezical

7.2. Drenaj vezical suprapubian
7.3. Retenție de cateter prin malfuncție de balon
7.4. Hematurie – decaiotare și lavaj vezical
7.5. Reducerea parafimozei
7.6. Inserția stentului ureteral
7.7. Montarea tubului de nefrostomie cutanată

7.1. Cateterism uretro-vezical cu evacuarea globului vezical

Manopera este indicată la pacienții în retenție acută de urină.
Materiale necesare:
− cateter uretro-vezical Foley
− mănuși sterile, comprese sterile, povidone iodine
− gel lubrifiant
− pungă colectoare pentru urină
− seringă pentru balonașul sondei.
Tehnica de lucru:
Se dezinfectează tegumentul glandului, penisului și regiunii pubiene. Se lubrifiază
uretra și meatul uretral extern (figura 1) și apoi se introduce cu blândețe sonda
uretro-vezicală. În momentul în care cateterul ajunge la nivelul curburii posterioare
a uretrei medicul simte o oarecare rezistență; pentru a depăși mai ușor acest nivel
trebuie să aplice o ușoară tracțiune pe penis pentru a crește unghiul uretrei (este
transformat astfel din unghi drept în unghi obtuz). În cazuri rare este nevoie ca
medicul sau un ajutor să introducă un deget în rect și să ajute direcționarea
ascendentă a sondei prin împingerea ei la nivelul apexului prostatic. După ce sonda
a intrat în vezica urinară se umflă balonul sondei și se conectează punga colectoare
de urină (figurile 182-187).

101
Figura 182: lubrifierea uretrei. Remarcați Figura 183: introducerea sondei în uretră.
plasarea gelului și nivelul meatului uretral
extern, așa încât acesta va lubrifia pereții
laterali ai sondei și îi va facilita
introducerea.

Figura 184: exteriorizare de urină pe sondă, semn Figura 185: umflarea balonului sondei după
de poziționare intravezicală a extremității ei. introducerea ei până la ramificație.

102
Figura 186: Cateter uretro-vezical Foley cu
vârf tip Mercier. Se remarcă ecartul dintre
orificiile sondei și balonul ce asigură
mecanismul autostatic.
Figura 187: Cateter uretro-vezical Foley. El trebuie
introdus în totalitate înainte de umflarea
balonului, până la ramificație. Pe cateter sunt
menționate date descriptive despre el: calibrul în
unități French/Charriere și în milimetri, precum și
volumul maxim al balonului.

Intrarea sondei în vezica urinară este probată în mai multe feluri:

− medicul are o senzație de ”intrare în gol”
− începe să se exteriorizeze urină prin sondă (figura 2).
Dacă se utilizează sondă Foley aceasta trebuie introdusă în totalitate (figurile 3, 4,
6) înainte de a umfla balonul, întrucât orificiile sondei sunt la extremitatea ei și
balonul la 2-3 cm proximal de ele (figura 5). Există astfel riscul ca vârful sondei să
fie în vezica urinară și balonul în uretra prostatică. Umflarea lui în uretră duce la
traumatism uretral cu risc de ruptură. Mai mult, dacă gelul lubrifiant este vâscos, el
obturează orificiile sondei și urina începe să se exteriorizeze abia după 10-20
secunde după ce sonda a intrat în vezică.
În cazul utilizării unor sonde mai rigide, fără mecanism autostatic, ele trebuie
introduse doar până ce începe să se exteriorizeze urina. Introducerea lor completă
poate produce traumatism al cupolei vezicale cu perforarea acestuia.
− În caz de dubiu se instilează 10-20 ml ser fiziologic pe sondă. Dacă extremitatea
ei este în uretră, serul nu are spațiu pentru a se depozita și va începe să curgă
pe lângă sondă chiar în timpul injectării. Dacă sonda e în vezică, serul va curge
pe canalul evacuator al sondei după încheierea injectării.
− verificarea ecografică a poziționării sondei.
După poziționarea sondei globul vezical trebuie evacuat fracționat (câte 500 ml din
oră în oră) pentru a diminua riscul de producere a unei hematurii ex vacuo.

103
7.2. Drenajul vezical suprapubian
Manopera este indicată la pacienții în retenție acută de urină la care eșuează
tentativa de cateterism uretro-vezical (strictură uretrală preexistentă, cale falsă
uretrală).
Materiale necesare:
− trusă de drenaj vezical suprapubian, ce cuprinde trocar cu mandren și
cateter;
− seringă cu ac, Lidocaină 1% pentru anestezie locală;
− comprese sterile, povidone iodine.
Tehnica de lucru:
− se certifică prezența globului vezical prin palpare și examen ecografic (acesta
permite și măsurarea grosimii peretelui abdominal de la piele la vezica urinară);
− se dezinfectează tegumentul regiunii suprapubiene;
− se anesteziază cu lidocaină tegumentul și traseul de puncție;
− se puncționează vezica urinară cu trocarul cu mandren la 2 degete cranial de
simfiza pubiană (figura 188);
− după exteriorizarea urinei se avansează cateterul pe trocar și se ancorează la
piele sau prin umflarea balonașului (figurile 189-191).

Figura 188: puncționare suprapubiană cu trocar. Figura 189: inserarea cateterului prin trocar
după penetrarea lumenului vezical.

104
Figura 190: cateter suprapubian în poziție, cu Figura 191: asigurarea cateterului prin umflarea
evacuare de urină. balonului.

7.3. Retenție de cateter prin malfuncție de balon

Incident rar, survine în situația în care balonul sondei nu poate fi dezumflat pentru
a putea îndepărta sonda. Se impun una dintre următoarele manevre:
− tăierea ramificației sondei (rezolvă problema dacă valva era defectă);
umflarea balonului până peste capacitatea lui prevăzută prin construcție. Aceasta
duce la spargerea lui și la suprimarea sondei. Întrucât în urma spargerii pot rezulta
fragmente de balon care să rămână în vezică și să constituie nucleu de precipitare
pentru formarea de calculi vezicali, după o astfel de manevră trebuie făcută
cistoscopie de evaluare cu eventuala extragere a acelor fragmente;
− puncționarea balonului cu ghidare ecografică suprapubiană, transrectală sau
transvaginală.

7.4. Hematurie – decaiotare și lavaj vezical

Manopera este indicată la pacienții cu hematurie macroscopică și retenție de
cheaguri intravezicală (figura 192). Cheagurile trebuie evacuate întrucât
− colmatează orificiile sondelor uretro-vezicale
− pot colmata colul vezical cu retenție acută de urină
− din cheaguri se eliberează activatori ai fibrinolizei care întrețin hematuria
atunci când sursa de sângerare este la nivel vezical.
Materiale necesare:
− comprese sterile, povidone iodine, gel lubrifiant

105
− cateter uretro-vezical Nelaton sau Tiemann cu orificii largi. Cateterele trebuie
să fie confecționate din materiale dure (plastic sau latex cu armătură metalică);
cateterele Foley din latex sau silicon colabează în timpul manevrelor de aspirare și
sunt ineficiente;
− seringă Guyon, ser fiziologic
− sondă uretro-vezicală Foley cu orificii mari și calibru mare (minim 20 Ch), cu 3
căi (cu extremitate tip Couvelaire sau Dufour);
− trusă de perfuzie, flacoane cu ser fiziologic pentru lavaj vezical.
Tehnica de lucru:
− Se introduce la nivel vezical cateterul urinar; un ajutor menține cateterul în
poziție astfel încât mișcările operatorului să nu determine perforarea domului
vezical cu cateterul dur;
− se aspiră cheagurile cu seringa Guyon. Se instilează ser și se aspiră, creându-
se astfel curenți turbionari intravezicali ce antrenează toate cheagurile și permite
aspirarea lor (figura 193);
− după evacuarea cheagurilor se instilează 100 ml ser fiziologic în vezică și se
retrage cateterul (manevra de introducere a sondei Foley este mult mai sigură dacă
vezica este plină). Se introduce sonda Foley cu 3 căi și se instituie lavajul vezical.

Figura 192: certificarea ecografică a prezenței Figura 193: aspirarea cheagurilor din vezica
cheagurilor în vezica urinară. urinară. Un ajutor menține cateterul vezical în
poziție.

7.5. Reducerea parafimozei

Există mai multe tehnici pentru realizarea acestei manevre:
− compresiunea prepuțiului pentru a mobiliza proximal lichidul ce determină
edemul prepuțial, după care medicul plasează degetele 2 și 3 de la fiecare mână în
spatele inelului fibros prepuțial și printr-o manevră de împingere cu policele

106
recalotează glandul. Manevra este îngreunată dacă pacientul este purtător de
sondă uretro-vezicală întrucât aceasta determină creșterea circumferinței peniene;
− în cazuri mai severe se puncționează prepuțiul și se ”mulge” edemul, după
care se recalotează glandul;
− în caz de eșec se incizează chirurgical inelul fibros. Circumcizia va fi realizată
la distanță de procesul acut, după remisia fenomenelor inflamatorii locale.

7.6. Inserția stentului ureteral

Manopera este indicată în urgență la pacienții la care este necesar drenajul
cavităților renale: colică renală hiperalgică, colică renală febrilă, anurie obstructivă.
Materiale necesare:
− stent ureteral JJ;
− instrumentar de endoscopie urologică joasă și înaltă;
− sistem de ghidaj radiologic fluoroscopic (C-arm).
Tehnica de lucru:
− anestezie locală cu sedare iv, rahidiană sau generală;
− se reperează cistoscopic orificiul ureteral (figura 194);
− se opacifiază retrograd ureterul până la nivelul obstacolului
− se avansează cu blândețe sub control fluoroscopic stentul ureteral până la
nivel bazinetal (figurile 195, 196);
− se extrage mandrenul stentului și se verifică poziționarea lui corectă prin
fluoroscopie și prin evaluarea fluidelor ce se exteriorizează prin capătul său vezical
(figura 197). Un indicator indirect cu privire la poziția sa este faptul că în vezica
urinară rămâne doar bucla inferioară a stentului. O lungime mai mare a
segmentului intravezical poate semnala ascensionarea insuficientă a extremității
proximale a stentului, cu drenaj ineficient;
− inserția sondei uretro-vezicale finalizează procedura.

107
Figura 194: reperarea orificiului ureteral și Figura 195: avansarea stentului prin orificiul
poziționarea extremității proximale a stentului. ureteral.

Figura 196: stent ureteral introdus complet,
se remarcă împingătorul de culoare galbenă.
Figura 197: stent ureteral inserat la un pacient cu
colică renală febrilă. Se remarcă exteriorizarea de
urină purulentă prin stent; instrumentul de culoare
verde este un tub de plastic folosit pentru
împingerea stentului în ureter.

7.7. Montarea tubului de nefrostomie cutanată

Manopera este indicată în urgență la pacienții la care este necesar drenajul
cavităților renale (colică renală hiperalgică, colică renală febrilă, anurie obstructivă)
și inserția stentului ureteral este imposibilă sau eșuează.
Materiale necesare:
− trusă de nefrostomie cutanată (ac de puncție renală, fir ghid, dilatatoare,
cateter de nefrostomie);
− ecograf;
− opțional: sistem de ghidaj radiologic fluoroscopic (C-arm).
Tehnica de lucru:

108
− pacient poziționat în decubit lateral;
− se dezinfectează tegumentul regiunii lombare;
− se reperează ecografic traiectul de puncție (figura 198);
− se puncționează cavitățile renale sub ghidaj ecografic cu aspirarea de urină
pe acul de puncție (figura 199);
− se introduce fir ghid pe ac și se retrage acul;
− se dilată pe ghid traiectul de puncție;
− se introduce cateterul urinar și se ancorează în poziție.

Figura 198: examinarea ecografică a rinichiului. Figura 199: aspirarea de puroi confirmă
plasarea corectă a acului de puncție renală în
cazul unui pacuent cu colică renală febrilă.

109
 Bibliografie recomandată

1. Ghervan L, Lucan CV. Bazele urologiei. Ed. Medicală Universitară ”Iuliu

Hațieganu” Cluj-Napoca, 2007.
2. Coman I, Stanca DV. Urologie pediatrică – cazuri clinice comentate, Ed.
Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2008.
3. Sinescu I, Gluck G. Tratat de Urologie. Editura Medicală, 2008.
4. Ghidurile Asociației Europene de Urologie, 2013 (www.uroweb.org).
5. Campbell-Walsh Urology, 10th edition. Saunders Elsevier, 2012.
6. Coman I, Miu N, Stanca DV., Bizo A: “Infecții de tract urinar la copii. Abordare
nefro-urologică”, Ed. Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca,
2003.
7. Coman I, Duca S: Chirurgia urologică laparoscopică, Ed. Med. Univ. “Iuliu
Haţieganu” Cluj Napoca, 2002.

110