GHID DE LUCRĂRI PRACTICE

Diabet zaharat, Nutriţie,

Boli metabolice

Coordonatori:
Gabriela Roman, Cornelia Bala

Autori:
Anca Elena Crăciun, Adriana Fodor, Adriana Rusu,
Dana Mihaela Ciobanu, Georgeta Inceu,
Andrada Mureșan, Camelia Vonica

UMF "Iuliu Hațieganu”

Disciplina de Diabet și Boli de Nutriție
2018
 ‹(',785$0(',&$/ć81,9(56,7$5ćÅ,8/,8+$Ŗ,(*$18µ
&/8-1$32&$

*KLGGHOXFUĈULSUDFWLFH'LDEHW]DKDUDW1XWULŗLH%ROLPHWDEROLFH

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Ghid de lucrări practice - Diabet zaharat, Nutriţie, Boli metabolice /
Anca Elena Crăciun, Adriana Fodor, Adriana Rusu, ... ; coord.: Gabriela
Roman, Cornelia Bala. - Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară
"Iuliu Haţieganu", 2018
ISBN 978-973-693-853-5

I. Crăciun, Anca-Elena
II. Fodor, Adriana
III. Rusu, Adriana

61

7RDWHGUHSWXULOHDFHVWHLHGLŗLLVXQWUH]HUYDWH(GLWXULL0HGLFDOH8QLYHUVLWDUH´,XOLX+DŗLHJDQXµ
7LSĈULWvQ5RPkQLD1LFLRSDUWHGLQDFHDVWĈOXFUDUHQXSRDWHÀUHSURGXVĈVXEQLFLRIRUPĈSULQ
QLFLXQPLMORFPHFDQLFVDXHOHFWURQLFVDXVWRFDWĈvQWURED]ĈGHGDWHIĈUĈDFRUGXOSUHDODELOvQVFULV
DOHGLWXULL

&RS\ULJKW‹8
(',785$0(',&$/ć81,9(56,7$5ć´,8/,8+$Ŗ,(*$18µ&/8-1$32&$

(GLWXUD0HGLFDOĈ8QLYHUVLWDUĈ´,XOLX+DŗLHJDQXµ&OXM1DSRFDWHO
8QLYHUVLWDWHDGH0HGLFLQĈûL)DUPDFLH´,XOLX+DŗLHJDQXµ&OXM1DSRFD
VWU9LFWRU%DEHûQUWHO
&RSHUWDûLWLSDUXOH[HFXWDWOD6&&DUWHD$UGHOHDQĈ65/&OXM1DSRFD
VWU0HFDQLFLORUQUWHO

35,17(',1520Ç1,$
 Cuprins

STAGIUL 1.
EVALUAREA PACIENTULUI CU BOLI METABOLICE (DIABET ZAHARAT TIP 2,
OBEZITATE, SINDROM METABOLIC, DISLIPIDEMIE, HIPERURICEMIE), DIABET
ZAHARAT TIP 1, DIABET GESTAȚIONAL: ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC,
INVESTIGAȚII PARACLINICE, DIAGNOSTIC, PRINCIPII DE MANAGEMENT
MULTIFACTORIAL ............................................................................................ 7
1. Evaluarea clinică a cazului...................................................................................7
2. Evaluarea paraclinică a cazului ..........................................................................11
3. Stabilirea dignosticului.......................................................................................12
4. Stabilirea obiectivelor de tratament ...................................................................13
5. Recomandări pentru pacient ..............................................................................13

STAGIUL 2.
COMPLICAȚIILE ACUTE ȘI CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT ........................15
1. Complicațiile acute ale diabetului zaharat .........................................................15
2. Complicații cronice microvasculare...................................................................19
3. Complicațile cronice macrovasculare ................................................................22

STAGIUL 3.
DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL NEUROPATIEI DIABETICE ........................25
1. Neuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie (NDPS) ...............25
2. Neuropatia diabetică autonomă (NDA) .............................................................29
3. Piciorul diabetic .................................................................................................30
4. Screeningul bolii arteriale periferice (BAP) ......................................................34

STAGIUL 4.
PREPARATE DE INSULINĂ. REGIMURI DE INSULINOTERAPIE. ...........................37
TEHNICA INJECȚIEI DE INSULINĂ. .....................................................................37
1. Preparate de insulină ..........................................................................................37
2. Regimuri de insulinoterapie ...............................................................................40
3. Tehnica injecției insulinei ..................................................................................42

STAGIUL 5.
TEHNICA AUTOMONITORIZĂRII GLICEMICE. INTERPRETAREA PROFILELOR
GLICEMICE......................................................................................................46
TERAPIA ANTIDIABETICĂ ORALĂ ȘI INJECTABILĂ NONINSULINICĂ......................46
1. Tehnica automonitorizării glicemice..................................................................46
2. Interpretarea profilelor glicemice.......................................................................48
3. Terapia antidiabetică orală și injectabilă noninsulinică .....................................51
3
STAGIUL 6.
DISLIPIDEMIILE. ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR UTILIZÂND
DIAGRAMELE SCORE ȘI UKPDS ........................................................................57
1. Cuantificarea riscului cardiovascular .................................................................57
2. Managementul dislipidemiilor în funcție de riscul CV......................................59

STAGIUL 7
NUTRIŢIA: STIL DE VIAŢĂ, TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ
ÎN BOLILE METABOLICE...................................................................................65
1. Stil de viaţă.........................................................................................................65
2. Terapia Medicală Nutriţională în Diabetul zaharat ............................................69
3. Terapia Medicală Nutriţională în Obezitate .......................................................71
4. Terapia Medicală Nutriţională în Dislipidemii ..................................................72
5. Terapia Medicală Nutriţională în Hiperuricemie ...............................................73

Recomandări de studiu individual ....................................................................75

Anexe .............................................................................................................76

Anexa 1. Scorul Toronto ........................................................................................ 76

4
Abrevieri
ARB - blocante ale receptorilor angiotensinei
AV – alura ventriculară
AVC - accident vascular cerebral
BCN - boli cronice netransmisibile
DPPIV-dipeptidil-peptidază IV
DZ1 – diabet zaharat tip 1
DZ2 – diabet zaharat tip 2
GAD – glutamat decarboxilază
GB - glicemia bazală
GLP-1 - glucagon-like peptid 1;
HOMA-IR - scorului HOMA de insulinorezistență
IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IMC - indicele de masă corporală
IT- insulinotratat
NDPS - polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie
OCT- tomografie retiniană
OSV - optimizarea stilului de viață
PP - glicemia postprandială la 2h
PreP - glicemia preprandială
RCV – risc cardio-vascular
SGLT2- co-transportor 2 de sodiu-glucoză
SHHN - sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic
TA – tensiune arterială
VEGF- factor endotelial de creştere vasculară

5
 STAGIUL 1.

EVALUAREA PACIENTULUI CU BOLI METABOLICE

(DIABET ZAHARAT TIP 2, OBEZITATE, SINDROM
METABOLIC, DISLIPIDEMIE, HIPERURICEMIE), DIABET
ZAHARAT TIP 1, DIABET GESTAȚIONAL: ANAMNEZĂ,
EXAMEN CLINIC, INVESTIGAȚII PARACLINICE,
DIAGNOSTIC, PRINCIPII DE MANAGEMENT
MULTIFACTORIAL

Şef de Lucrări Dr. Anca-Elena Crăciun

Bolile metabolice studiate în cadrul Disciplinei Diabet, nutriție și boli
metabolice fac parte din categoria bolilor cronice netransmisibile (BCN) și sunt
reprezentate de către diabet zaharat tip 2 (DZ2), obezitate, dislipidemii,
hiperuricemii și sindrom metabolic. Tot în cadrul acestui modul vor fi studiate și
diabetul zaharat tip 1, care este o afecțiune cu mecansim de producere autoimun
(în majoritatea cazurilor) și diabetul gestațional, care reprezintă în majoritatea
cazurilor o tulburare tranzitorie a metabolismului glucidic apărută pe parcursul
sarcinii.
Structură:
1. Evaluarea clinică a cazului
2. Evaluarea paraclinică a cazului
3. Stabilirea diagnosticului
4. Stabilirea obiectivelor de tratament
5. Recomandări pentru pacient

1. Evaluarea clinică a cazului

1.1. Anamneza
Anamneza pacientului cu boli metabolice (diabet zaharat, obezitate,
dislipidemie, hiperuricemie) cuprinde:
• motivele prezentării la medic,
• istoric familial,
• istoric personal fiziologic,
• istoric personal patologic,
• condiții de viață și muncă,
• medicație concomitentă,
• istoricul bolii.

7
 1.1.1 Motivele prezentării – semne și simptome care au dus la prezentarea
pacientului la medic
Exemplu
Simptome și semne sugestive pentru diabet zaharat (hiperglicemie
severă) (cei 4 P):
• poliurie (evacuarea unei cantități peste 2,5-3 litri urină/24 ore);
• polidipsie (consumul unor cantități crescute de lichide (au fost descrise cazuri cu
aport lichidian de 20 litri/24 ore);
• polifagie (poftă de mâncare crescută și ingestia unor cantități mari de alimente);
• scădere ponderală (apărută în ultimele luni-săptămâni, în ciuda aportului alimentar
crescut; pot reprezenta chiar câteva zeci de kilograme)
Alte simptome: xerostomie, astenie marcată, tulburări de vedere, tulburări de
concentrare, pierderea forței musculare, simptome specifice infecțiilor genito-urinare.
Semnele sunt reprezentate de tegumente și mucoase deshidratate, prezența
unor leziuni cutanate în cadrul infecțiilor fungice/bacteriene ale tegumentelor,
reducerea masei musculare.
În cazul instalării cetoacidozei starea generală este alterată (până la comă),
cu dureri epigastrice, grețuri, vărsături, respirație cu miros de acetonă a respirației.
În cazul evoluției îndelungate a hiperglicemiei pot fi prezente semne și
simptome sugestive pentru prezența complicațiilor cronice ale diabetului:
• polineuropatie diabetică – semne și simptome prezente mai ales la nivelul
membrelor inferioare: parestezii, furnicături, durere, ulcerații, deformări ale
piciorului, atrofia mușchilor interosoși și flexia plantară a degetelor (”degete în
ciocan”);
• retinopatie diabetică – îngustarea câmpului vizual, scotoame, iar în cazurile
hemoragiei in vitros pierderea vederii;
• arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare – claudicație intermitentă
(durere apărută în gambă la mers după parcurgerea unei anumite distanțe,
ameliorată de repaus; în cazurile severe apare durerea în gambă în clinostatism,
iar ameliorarea apare în ortostatism), tegumente reci, atrofiate, subțiri, palide,
dispariția pilozității, lipsa pulsurilor la palparea arterei pedioase și a tibialei
posterioare, iar în cazuri severe prezența gangrenei uscate.
• nefropatia diabetică este de obicei asimptomatică.
Semne și simptome sugestive pentru criza de gută:
• tumefierea articulației, cel mai frecvent a articulației metatarso-falangiene, de
obicei unilateral, cu semne specifice ale inflamației (durere, roșeașă, tumefiere,
impotență funcțională); pot fi afectate și alte articulații: genunchi, cot, radio-
carpiană, interfalangiană etc.
• pot exista tofi gutoși la nivelul pavilionului urechii sau a articulațilori, în contextul
evoluției îndelungate a hiperuricemiei.
Semne și simptome sugestive pentru dislipidemii:
• xantelasmă, xantoame tendinoase;
• inel cornean;
8
 1.1.2. Istoric familial

Pacienții sunt întrebați despre prezența bolilor cronice netransmisibile la

rude (frați/surori, părinți, copii, bunici, unchi/mătuși): diabet zaharat,
dislipidemie, obezitate, evenimente cardiovasculare (infarct miocardic, accident
vascular cerebral, deces de cauza cardiovasculară – prezintă interes evenimente
CV apărute sub vârsta de 50 ani la bărbați și sub 60 ani la femei), hipertensiune,
hiperuricemie/gută/litiază renală, cancere.

1.1.3. Istoric personal fiziologic

Această rubrică este valabilă doar pentru femei. Acestea sunt întrebate
despre vârsta primei menstruații (menarha), dacă menstrele sunt regulate, număr
de sarcini, nașteri, greutatea la naștere a copiilor, prezența avorturilor spontane,
instalarea menopauzei, prezența sindromului ovarelor polichistice
(insulinorezistența).

1.1.4. Istoric personal patologic și date despre istoricul bolii actuale

Pacientul este întrebat despre istoricul afecțiunilor medicale, spitalizărilor,
operațiilor, inclusiv despre istoricul medicației administrate cu sau fără
recomandare medicală (de exemplu suplimente alimentare, medicamente sau
suplimente luate cu sau fără recomandare medicală, care a fost răspunsul clinic
și biologic la administrarea acestora), alergii alimentare (de exemplu alergie la
conservanți, alune), medicamentoase (alergie la aspirină, antibiotice etc.) sau
intoleranțe alimentare (de exemplu intoleranța la gluten) sau medicamentoase (de
exemplu diaree după administrarea metforminului, dureri musculare după
administrarea statinelor etc.). De asemenea, se discută și despre istoricul greutății
– greutate minimă/maximă, variații ponderale semnificative, cure de slăbire sau
tipare alimentare deosebite.
Exemplu
Pacientul cu diabet zaharat este întrebat dacă știe ce tip de diabet are, de
când îl tratează și cu ce, dacă știe să aibă complicații cronice ale diabetului
(retinopatie, nefropatie, polineuropatie, arteriopatie), dacă a avut ulcerații ale
membrelor inferioare și dacă prezintă alte boli asociate (HTA, boli
cardiovasculare, litiază biliară, infecții urinare repetate, cancere etc.).
Pacientul cu diabet zaharat tip 2 are de obicei suprapondere sau obezitate
și trebuie întrebat de când a apărut obezitatea, dacă a încercat să slabească, cum,
ce rezultate a avut.
Pacientul cu hipercolesterolemie poate prezenta istoric personal patologic
dat de ateromatoză:
• coronoriană (infarct miocardic, angină pectorală, by-pass aorto-cornarian, stentare
coronariană, stimulare cardiacă permanentă)
• carotidiană (accident vascular cerebral cu sau fără sechele, tulburare circulatorie
vertebro-bazilară, tulburări de memorie, demență)

9
• periferică (arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare- clinic prezintă
claudicație intermitentă).
Pacientul cu hipertrigliceridemie poate prezenta istoric personal patologic
de pancreatită acută.
Pacientul cu hiperuricemie poate prezenta istoric de atac acut de gută,
litiază renală formată din urați. Trebuie întrebat despre debutul afecțiunii,
frecvența episoadelor acute, localizarea puseelor, dacă are istoric personal de
litiază renală urică, dacă au fost necesare intervenții chirurgicale pentru extragerea
tofilor gutoși voluminoși de la nivelul articulațiilor.
Pacientul cu obezitate poate prezenta istoric personal patologic dat de
stresul mecanic sau metabolic al excesului de țesut adipos: artroze, diabet zaharat,
dislipidemie, boli cardiovasculare, litiază biliară etc. Pot fi prezente afecțiuni
endocrine concomitente – hipotiroidism, sdr. Cushing etc. Trebuie întrebat despre
debutul obezității, tentative de scădere ponderală, metode de slăbire, rezultate. De
asemenea, unii pacienți cu istoric de obezitate pot avea intervenții chirurgicale
bariatrice (inel gastric, banding gastric etc.).

1.1.5. Condiții de viață și muncă

Se inisistă asupra componentelor stilului de viață:
• dieta – orarul meselor și al gustărilor, compoziția meselor, ritmul de servire al
acestora, alimente preferate, adaos de zahăr, grăsimi, sare, pofte sau
comportamente alimentare nesănătoase (de exemplu producerea de vărsături după
servirea mesei); estimarea consumului de lichide/24ore – cantitate și calitate -
lichide necalorigene (apă, ceai, infuzii de plante, cafea) sau calorigene (sucuri
carbogazoase, fresh sau smoothie, băuturi alcoolice sau energizante);
• activitatea fizică – orarul acesteia și tipul de efort fizic practicat, eventualele
comportamente asociate programului de sport (gustări suplimentare, hidratarea, la
pacienții insulinotratați ajustarea dozelor de insulină), acuze subiective care apar
în contextul practicării sportului (dureri articulare, hipoglicemie etc.);
• evaluare statusului de fumător (nefumător/ex-fumător/nefumător sau fumător
pasiv) precum și a duratei fumatului și a numărului de țigări/zi;
• evaluarea consumului de alcool – cantitate, frecvență, tipul de băuturi,
eventualele complicații legate de consumul acestuia (hipoglicemii asimptomatice,
come hipoglicemice, obezitate prin aport suplimentar de calorii etc.);
• somnul – durată, intervalul orar, calitatea somnului, prezența sforăitului și a
oboselii diurne, apneea în somn (informații obținute de la aparținători);
• coabitarea cu stresul – nivelul de stres, reacția în condiții stresante (durere
precordială, hiperglicemie, mâncat compulsiv, consum crescut de băuturi
alcoolice sau dulciuri etc.)
• expunerea la soare – frecvență, interval orar, folosirea cremelor de protecție
solară (în funcție de aceste date se poate ridica suspiciune de deficit de vitamina D
sau risc crescut de melanom și se pot face recomandări de corectare a
comportamentelor inadecvate)
10
 1.1.6. Medicație concomitentă
Se obțin date despre schema terapeutică actuală a pacientului, se evaluează
complianța și aderența la tratament, eventualele dificultăți sau evenimente privind
administrarea acesteia (de exemplu durere la injectarea insulinei, dureri
musculare după administrarea statinelor, omiterea dozelor de medicamente în
cazul consumului de alcool etc.)

1.1.7. Istoricul bolii actuale

Pe baza datelor culese în timpul anamnezei se face un scurt istoric al bolii
actuale, conform metodologiei învățate în cadrul stagiilor de Semiologie
medicală.

1.2. Examenul clinic

În patologia metabolică se începe cu examinarea statusului nutrițional al
pacientului, prin măsurarea corectă a greutății, înălțimii și a circumferinței
abdominale în momentul respectiv, nu pe baza datelor anamnestice.
Măsurarea corectă a greutății se referă la cântărirea pacientului pe un
cântar calibrat, în ținută lejeră; înălțimea se măsoară cu ajutorul taliometrului
metalic atașat cântarului sau cu ajutorul unui alt dispozitiv corect poziționat,
pacientul fiind desculț. După aflarea acestor date se calculează indicele de masă
corporală (IMC), conform formulei:
IMC (kg/m2) = greutatea (kg) / înălțimea2 (m2)
Circumferința abdominală se măsoară cu metrul de croitorie, la jumătatea
distanței dintre ultima coastă și spina iliacă suprerioară, cu abdomenul pacientului
relaxat, în expir prelungit. Interpretarea rezultatelor se face conform datelor
prezentate în suportul de curs.
Măsurarea tensiunii arteriale la ambele brate dupa un repaus de minim 5
minute.
Examinarea clinică pe aparate și sisteme de realizează conform
metodologiei învățate până în prezent, cu evidențierea elementelor patologice.

2. Evaluarea paraclinică a cazului

2.1. Analize de laborator

Evaluarea minimă cuprinde determinarea:

• Glicemiei bazale
• Profilului lipidic (colesterol total, HDL colesterol, trigliceride și calculul LDL
colesterol, dacă valoarea trigliceridelor este mai mică de 400 mg/dl, prin formula
LDLcolesterol= colesterol total-HDLcolesterol-trigliceride / 5
• Creatinina și calcularea ratei estimate a filtrării glomerulare (formula CKD-EPI)
• Enzimele hepatice
• Examen de urină
11
 În funcție de caz, analizele pot fi suplimentate cu:

• HbA1c- la pacienții cu diagnostic anterior sau suspiciune de diabet zaharat

• insulinemie/peptid C – pentru evaluarea rezervei secretorii de insulină a
pancreasului sau calcularea scorului HOMA de insulinorezistență - HOMA-IR se
poate calcula on-line sau se poate estima prin formula: glicemia(mg/dl) X
insulinemia(microU/ml)/405. Prin consens, o valoare mai mare de 2,5-3 a acestui
scor indică prezența insulinorezistenței.
• anticorpi antiGAD (glutamat decarboxilaza) – cei mai utilizați pentru susținerea
etiologiei autoimune a diabetului zaharat
• TSH, fT4, anticorpi anti TPO – în suspiciune de afecțiune tiroidiană pe baza
anamnezei și a examenului clinic
• acid uric seric – istoric sau suspiciune de hiperuricemie
• Apo-B, apo-A sau lipoproteina(a) la pacienții cu dislipidemie și/sau istoric de
afecțiuni cardiovasculare
• proteinemie totală la pacienții cu denutriție
• anticorpi anti HCV sau antigen HBs la pacienții cu sindrom de hepatocitoliză
• vitamina B12 la pacienți cu semne neurologice/anemie macrocitară, tratament
cronic cu metformin
• calciu ionic și magneziu la cei care prezintă crampe musculare
• PSA la bărbații peste 50 de ani
• Alte analize în funcție de particularitățile cazului.

2.2. Screeningul complicaților cronice ale diabetului

Se va efectuat în momentul diagnosticului la pacientul cu DZ 2 și apoi

anual dacă nu sunt alte recomandări, sau la 5 ani de la diagnosticul DZ 1 și apoi
anual.
Va curpinde:
• examen fund de ochi/retinofotografie – screening retinopatie diabetică
• examen de picior – screening neuropatie/arteriopatie
• raport albumină/creatinină urinară sau albuminuria/24h pentru screening
nefropatie diabetică (în absența infecției urinare, HTA necontrolate, efortului fizic
intens, febrei)
Alte examinări: ECG, eco-cord, eco doppler carotidian și periferic,
ecografie abdominală sau consulturi asociate în funcție de caz (endocrinologic,
ginecologic, neurologic etc).

3. Stabilirea dignosticului

Pe baza datelor clinice și paraclinice se vor stabili diagnosticele finale,

pornind de la boala de bază, complicațiile acute/cronice ale acesteia și
stadiul/gradul de evoluție, afecțiunile asociate. Criteriile de diagnostic pentru
12
 ficare dintre afecțiunile studiate în cadrul acestui modul sunt detaliate în suportul
de curs și nu fac obiectul acestui material. De exemplu: Diabet zaharat tip 2
insulinotratat, dezechilibrat, complicat cu retinopatie diabetică de fond și
polineuropatie diabetică a membrelor inferioare stadiul II. Hipertensiune
arterială grad II cu risc adițional foarte crescut. Dislipidemie mixtă severă.
Litiază biliară necomplicată. Obezitate grad II.

4. Stabilirea obiectivelor de tratament

Următorul pas după stabilirea diagnosticului este reprezentat de stabilirea

obiectivelor multifactoriale de tratament, în funcție de ghidurile în vigoare și
particularitățile cazului.
De exemplu, la pacientul cu obezitate, obiectivul nu este atingerea
greutății ideale, ci în primă fază o scădere ponderală de 5-20%, în funcție de
plusul ponderal și afecțiunile asociate.
La pacientul cu diabet zaharat, în funcție de vârstă, vechimea bolii,
prezența complicațiilor și a afecțiunilor asociate, se stabilesc următoarele
obiective de tratament:
• ponderal – scădere/menținere sau creștere în greutate
• glicemic – valoarea țintă a HbA1c, a glicemiilor preprandiale și postprandiale
• tensional – valoarea țintă a tensiunii arteriale
• lipidic – ținta pentru LDL colesterol (în funcție de categoria de risc cardio-
vascular), HDL colesterol, trigliceride

5. Recomandări pentru pacient

Optimizarea stilului de viață – va curpinde recomandări privind

alimentația, hidratarea, programul de activitate fizică, consumul de alcool,
abandonarea fumatului sau menținerea stării de nefumător, consum moderat (sau
abstinența) la alcool, igiena somnului, coabitarea cu stresul.
Tratament farmacologic – numele medicamentelor, doza, orarul
administrării, eventuale mențiuni speciale.
Educarea pacientului cu privire la stilul de viață sănătos (pregătirea
meselor, citirea etichetelor, examinarea atentă zilnică a picioarelor la pacienții cu
polineuropatie etc.), administrarea tratamentului farmacologic (de exemplu
tehnica corectă a administrării injecției de insulină), ajustarea dozelor de
medicamente (scăderea dozei de insulină în cazul apariției hipoglicemiilor, sau
creșterea acestora în cazul hiperglicemiei), tehnicii de automonitorizare
(măsurarea glicemiei cu glucometrul, cântărirea, măsurarea corectă a
circumferinței abdominale și a tensiunii arteriale).
Monitorizarea la domiciliu – frecvența determinării parametrilor
(greutate, tensiune arterială, glicemie, dacă e nevoie de profil glicemic în 7 puncte
cel puțin cu o zi înainte de consultul diabetologic), eventual trimitere efectuare
13
 analize înainte de următorul control. Consulturi asociate și stabilirea datei
următorului control medical de specialitate.

Bibliografie selectivă
1. Curs Diabet, nutriție și boli metabolice pentru studenții an IV la Faculatatea de
Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” - actualizat 2017 (suport electronic)
2. Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA et al. Diabetul zaharat, nutriția și bolilele
metabolice – tratat volum 1 și 2. Editura Echinox, Cluj-Napoca, Romania, 2010.
3. Toronto Notes for Medical Students -33rd Edition. Editors-in-Chief: Jieun Kim
and Ilya Mukovozov. Toronto Notes for Medical Students, Inc. Toronto, Ontario,
Canada, 2017.

14
 STAGIUL 2.

COMPLICAȚIILE ACUTE ȘI CRONICE ALE DIABETULUI

ZAHARAT

Şef de Lucrări Dr. Adriana Rusu

Complicațiile diabetului zaharat sunt:
1. Acute
• Cetoacidoza diabetică
• Sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic (SHHN)
• Hipoglicemia
2. Cronice
• Microvasculare
o Retinopatia diabetică
o Nefropatia diabetică
o Neuropatia diabetică
• Macrovasculare

1. Complicațiile acute ale diabetului zaharat

1.1. Cetoacidoza diabetică și sindromul hiperglicemic hiperosmolar
noncetozic
Cetoacidoza diabetică apare mai frecvent la pacienții cu DZ 1, în timp SHHN este
caracteristic DZ 2.
Tabloul clinic al cetoacidozei diabetice și a SHHN.

Cetoacidoza diabetică SHHN

Simptome Simptome

poliurie poliurie
polidipsie polidipsie
inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri astenie fizică, somnolenţă, alterarea
abdominale stării de conștiență (de la obnubilare
astenie fizică, somnolenţă, alterarea până la comă)
stării de conștiență (de la obnubilare
până la comă)

Semne Semne

Semne de deshidratare : tegumente şi Semne de deshidratare : tegumente şi

15
 mucoase uscate, globi oculari înfundaţi, mucoase uscate, globi oculari înfundaţi,
hipotensiune arterială, tahicardie hipotensiune arterială, tahicardie
dispnee cu tahipnee (respiraţia Posibil afecțiuni care au determinat
Kussmaul) SHHN: infecții, evenimente cardio-
halenă cetonemică vasculare acute
hipotermie

Criteriile de diagnostic și severitate pentru cetoacidoza diabetică și SHHN

Parametru CAD CAD CAD SHHN

ușoară moderată severă
Glicemia plasmatică >250 >250 >250 >600
(mg/dl)

pH arterial 7.30-7.25 7.24-7.00 <7.00 >7.30

Bicarbonat (mEq/l) 15-18 10-15 <10 >18

Cetonurie +++ +++ +++ +

Cetonemie +++ +++ +++ +

Osmolalitate Variabilă Variabilă Variabilă >320

(mOsm/kg)1

Gaura anionică2 > 10 > 12 > 12 Variabilă

Stare psihică Normală Normală/ Obnubilare/ Obnubilare/

Somnolență Comă Comă
1
osmolaritatea = (Na++K+)x2 + glicemie (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2,8
2
Gaura anionică = Na+ - (Cl- + HCO3-)
CAD = cetoacidoza diabetică

Atât în cazul cetoacidozei diabetice, cât și în cazul SHHN este important

diagnosticul afecțiunilor precipitante (infecții, infarct miocardic acut, AVC) cât și
diagnosticul diferențial (abdomen acut, comă hipoglicemică, come de alte
etiologii – de ex. AVC).

Tratamentul cetoacidozei diabetice și a SHHN

Obiectivele tratamentului sunt:
• rehidratarea ̶ corectarea deficitului de fluide se realizează pe durata a 24 de ore
• corectarea diselectrolitemiei
16
• corectarea acidozei și tratarea cetozei (în cazul cetoacidozei diabetice)
• normalizarea glicemiei; insulina este necesară pentru normalizarea glicemiei și
supresia cetogenezei
• tratamentul evenimentelor precipitante și prevenirea complicațiilor.

Se recomandă monitorizarea următorilor parametrii clinici şi paraclinici până la

rezoluţia cetoacidozei/SHHN:
• glicemia capilară/plasmatică
• doza de insulină administrată
• electroliți (Na+, K+)
• semnele vitale: frecvența cardiacă, tensiunea artrială, temperatura, frecvența
respiratorie
• balanța hidrică: aportul și eliminarea de lichide
• statusul neurologic (scorul Glasgow)

Tratamentul cetoacidozei diabetice și a SHHN

1.2. Hipoglicemia
Diagnostic – triada Whipple
• Simptome de hipoglicemie
• Valori scăzute ale glicemiei (<70 mg/dl)
• Remisia simptomelor după aport de glucoză

17
 Clasificarea hipoglicemiilor – ATENȚIE – clasificarea nu ia în considerare
valoarea glicemiei

Ușoare simptome autonome moderate, pentru care pacientul poate

face singur corecţiile necesare, iar simptomele dispar în 10-
15 min

Moderate manifestări autonome şi neuroglicopenice, pentru corectarea

cărora pacientul are de cele mai multe ori nevoie de ajutor

Severe alterarea stării de conștiență (comă), convulsii, pentru care

este necesară administrarea de glucagon sau glucoză
intravenos

Tratament
Obiective:
• restabilirea normoglicemiei
• prevenirea recurenţei hipoglicemiei pe termen scurt
• prevenirea recurenţei hipoglicemiei pe termen lung – prin identificarea și
corectarea cauzelor hipoglicemiilor
Hipoglicemie ușoară 15 g de hidraţi de carbon rapid absorbabili (zahăr -
două/trei linguriţe dizolvat în apă, sucuri cu zahăr)*
plus o gustare/masă după ce glicemia revine în
limite normale

Hipoglicemie moderată 15 g de hidraţi de carbon rapid absorbabili* plus o

gustare/masă după ce glicemia revine în limite
normale

Hipoglicemie severă 1 mg glucagon intramuscular sau subcutanat

sau
50-100 ml glucoză 20%, intravenos
sau
glucoză 33%, intravenos*

*Glicemiile se vor evalua la 15 minute şi se va repeta ingestia de hidrați de

carbon/ administrarea de glucoză până când glicemia depăşeşte 100 mg/dl.
Ulterior valoarea glicemiei se evaluează la 30 min și la 60 min.

18
 2. Complicații cronice microvasculare
DE REȚINUT: Screeningul complicațiilor cronice microvasculare începe în
momentul diagnosticului DZ2 și la 5 ani după diagnosticul DZ1 și se repetă anual
în cazul absenței complicațiilor. În cazul depistării complicațiilor cronice
microvasculare, frecvența examinărilor crește.
Obiectivul screeningului – depistarea și tratamentul complicațiilor cronice în
stadii incipiente.

2.1 Retinopatia diabetică

Clasificarea retinopatiei diabetice
• Neproliferativă
Stadiul I. Uşoară - caracterizată prin alterarea calității peretelui capilar
(microanevrisme, hemoragii punctiforme) și transudare (exudate “dure”)
Stadiul IIa. Moderată – caracterizată prin ischemie retiniană (exudate “moi”)
Stadiul IIb. Severă – caracterizată prin apariția edemului macular
• Retinopatie proliferativă (Stadiul III) - apar vase de neoformatie și hemoragii în
vitros
• Boala oculară diabetică avansată (Stadiul IV) - dezlipire de retină, glaucomul
neovascular
Metode de screening/diagnostic: oftalmoscopia directă, retinofotografia.
Alte metode de investigație pentru stabilirea conduitei terapeutice în cazul
depistării retinopatiei: angiografia cu fluoresceină, tomografia retiniana (OCT).
Tratament:
• Controlul glicemic strict
• Controlul tensiunii arteriale
• Stadii avansate: fotocoagularea LASER, vitrectomie, administrare intravitreană
de anti-VEGF (factor endotelial de creştere vasculară; ex. aflibercept).

2.2. Nefropatia diabetică

Metode de screening/diagnostic: albuminuria (ex. raport albumină/creatinină sau
albuminuria pe 24 h) și rata de filtrare glomerulară estimată.
Rata de filtrare glomerurală se calculează folosind creatinina serică, vârsta, sexul
și rasa pacientului. Calculatorul este accesibil online la
https://www.niddk.nih.gov/health-information/communication-
programs/nkdep/laboratory-evaluation/glomerular-filtration-rate-calculators/ckd-
epi-adults-conventional-units

19
 Diagnosticul pozitiv se bazează pe identificarea

• albuminuriei - 2 din 3 specimene evaluate într-un interval de 3-6 luni pozitive

(≥30 mg/24h sau ≥30 mg albumină/g creatinină urinară)
și/sau
•
reducerea ratei de filtrare glomerulară <60 ml/min/1,72 m2 în absența semnelor și
simptomelor altor cauze de afectare renală (de ex. prezența hematuriei, prezența
proteinuriei neselective, prezența HTA severă)
Stadializarea nefropatiei diabetice și a bolii cronice de rinichi utilizează valorile
albuminuriei și ale ratei de filtrare glomerurală (a se vedea Suportul de curs).
Tratament:

• Controlul glicemic strict

• Controlul tensiunii arteriale (<130/80 mmHg) – de primă intenție inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocante ale receptorilor
angiotensinei (ARB)
• Renuțarea la fumat
• Ajustarea aportului de proteine în raport cu stadiul bolii cronice de rinichi
• Reducerea aportului de sodiu

În imaginile de mai jos (arhiva Centrului de Diabet Cluj) sunt redate diverse stadii
ale retinopatiei diabetice.
Retina normală Retinopatie neproliferativă ușoară

20
Retinopatie neproliferativă moderată Retinopatie neproliferativă severă

Retinopatie proliferativă Boala oculară diabetică avansată

(dezlipire de retină)

2.3. Neuropatia diabetică

DE REȚINUT – diagnosticul neuropatiei diabetice este unul de excludere! În
cazul pacienților cu diabet pot fi prezente neuropatii de alte etiologii (de ex.
Consum de alcool, deficit vitamina B12, hipotiroidism, boli maligne, infecții,
vasculite).

21
 Clasificarea neuropatiei diabetice:
• Neuropatia diabetică periferică – cea mai frecventă formă. Screeningul și
diagnosticul acestei forme de neuropatie se face prin evaluarea sensibilităţii
vibratorii, la presiune și a reflexelor osteotendinoase.
• Neuropatia autonomă – include hipoglicemiile nerecunoscute, neuropatia
vegetativă cardiacă (tahicardia fixă de repaus, hipotensiunea ortostatică),
neuropatia digestivă (diskineziile esofagiene, gastropareza, constipația, diareea,
incontinența fecală), neuropatia uro-genitală (disfuncțiile vezicale, disfuncțiile
sexuale), disfuncțiile sudorale (transpirația gustativă, anhidroza picioarelor).
Investigațiile și tratamentul sunt prezentate în capitolul următor (Examenul de
picior).

3. Complicațile cronice macrovasculare

Sunt reprezentate de patologia cardiovasculară, care apare frecvent și precoce în
diabet.
În raport cu organul afectat, complicațiile macrovasculare sunt:
• Boli cardiace:
o cardiopatia ischemică (ischemie silențioasă, angină pectorală, infarct miocardic şi
insuficienţă cardiacă)
o cardiomiopatia diabetică
o neuropatia cardiacă autonomă - tahicardia fixă, hipotensiunea ortostatică
• Boala cerebrovasculară - accidentele vasculare cerebrale ischemice, atacuri
ischemice tranzitorii
• Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
Particularități:
• manifestări clinice atipice
• frecvenţa mai mare a ischemiei silenţioase
Screening
• se recomandă screeningul bolii cardiace la pacienții asimptomatici începând din
momentul diagnosticului DZ2, după 5 ani de la diagnosticul DZ1, de fiecare dată
când apar simptome sau semne de suferinţă cardiacă. Metode de screening:
examen clinic, ECG de repaus, ecocardiografia
• se recomandă screeningul arteriopatiei cronice obliterante începând din momentul
diagnosticului DZ2 și după 5 ani de la diagnosticul DZ1. Metode de screening:
examen clinic, examen Doppler și calcularea indicelui gambă-braț
Diagnosticul: examen clinic și paraclinic, ECG de repaus sau efort, Eco-dopplerul
carotidian, tomografia computerizată şi angiografia carotidiană, examen Doppler
periferic, arteriografia.

22
 Prevenția primară și secundară a complicațiilor macrovasculare se realizează
prin tratamentul tuturor factorilor de risc:
• optimizarea stilului de viață: activitate fizică, renunțarea la fumat, reducerea
consumului de grăsimi saturate și trans, creșterea consumului de acizi grași mono-
și polinesaturați și a fibrelor alimentare
• controlul glicemic
• controlul tensiunii arteriale (ținta: valori tensionale <140/90 mmHg)
• scăderea în greutate în cazul prezenței supraponderii și obezității
• managementul lipidelor serice (pentru detalii privind țintele terapeutice și terapia
recomandată a se vedea Suportul de curs și Capitolul 6. Dislipidemiile. Estimarea
RCV din acest ghid)
• administrarea de antiagregante plachetare în prevenția secundară a cardiopatiei
ischemice și arteriopatiei cronice obliterante sau în prevenția primară a bolilor
cardiovasculare la pacienții cu DZ tip 1 sau 2 cu risc cardiovascular crescut
• Tratamentul specific fiecărei patologii (pentru detalii a se vedea Suportul de curs)
Excemplu caz clinic
Bărbat 31 ani se prezintă în Unitatea de Primiri Urgențe cu dureri abdominale,
grețuri, vărsături, polurie și polidipsie debutate în urmă cu 1 zi. Afirmativ a fost
diagnosticat cu DZ1 în urmă cu 1 an și nu și-a administrat insulina în ultimele 36
ore. Examenul obiectiv: orientat temporo-spațial, greutate 70 kg, tegumente
deshidratate, TA - 90/55 mmHg, AV 100 b/min, tahipnee, halenă cetonemică,
sensibilitate abdominală. Investigații de laborator: glicemia 400 mg/dl; pH arterial
7.29; K+ 4.0 mEq/l; Na+ 140 mEq/l; bicarbonat 16 mEq/l; clor 100 mmol/l; uree
50 mg/dl; creatinină 1.8 mg/dl; cetonurie ++++, leucocite 8000/μl. Osmolaritatea
(calculată) = 300.07 mOsm/l. Gaura anionică 24.
Diagnostic: DZ1. Cetoacidoză diabetică.
Diagnostic diferențial: Abdomenul acut chirugical (valori normale ale
leucocitelor; consult chirugical)
Tratament:
1. Re-echilibrare hidroelectrolitică
În prima oră: 1000 ml NaCl 0.9% + 20 mEq KCl
În următoarele 2 ore 1000 ml NaCl 0.9% + 20 mEq KCl
Ulterior 1000 ml în următoarele 3 ore, 1000 ml în următoarele 6 ore, cu
monitorizarea potasemiei și suplimentare KCl (20 mEq/l pentru menținerea
potasemiei între 4-5 mEq/l).
2. Insulinoterapie
Administrare bolus 0.1 UI/kg insulină regular i.v (7 UI). La 1 h după
administrarea insulinei glicemia 348 mg/dl. Se continuă infuzia i.v. a insulinei la
aceeași rată orară (7 UI/kg/h) cu monitorizarea glicemiei.

23
3. Bicarbonat – deoarece pH-ul era >7.0 nu a fost necesară administrarea de
bicarbonat.

La 12 ore glicemia era 230 mg/dl, pH arterial 7.33; K+ 4.5 mEq/l; Na+ 141
mEq/l; bicarbonat 20 mEq/l; uree 40 mg/dl; creatinină 1.5 mg/dl; cetonurie +,
TA=100/65 mmHg, AV=90 b/min, diureza 500 ml. Persistă grețurile. Deoarece
glicemia <250 mg/dl, se decide întreruperea administrării de NaCl și infuzia i.v. a
insulinei. Se continuă cu administrarea de Glucoză 10% + insulină rapidă+soluție
KCl, cu monitorizarea glicemiei și a potasemiei.
La 24 ore glicemia 172 mg/dl, pH arterial 7.35; K+ 4.8 mEq/l; Na+ 140 mEq/l;
bicarbonat 24 mEq/l; uree 40 mg/dl; creatinină 1.3 mg/dl; cetonurie +, fără grețuri
sau vărsături. Se reia insulinoterapia s.c. în regimul obișnuit al pacientului și se
sistează rehidratarea parenterală.
Bibliografie selectivă
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2011.
Diabetes Care. 2011; 34(Supplement 1).
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017.
Diabetes Care. 2017; 40(Supplement 1).
3. Bala C, Fodor A, Hâncu N, Niță C, Roman G, Vereșiu IA. Diabet zaharat, Nutriția
și bolile metabolice. Curs pentru studenți. Cluj-Napoca: Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu”, 2009.
4. Kim J, Mukovozov I. Toronto Notes 2017. Comprehensive medical reference and
review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam Part I and the United
States Medical Licensing Exam Step 2. 33rd edition. Toronto: Toronto Notes for
Medical Students, Inc., 2017.
5. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of
theEuropeanSociety of Cardiology (ESC) and developed incollaboration with the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). ESC Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration
with the EASD. European Heart Journal. 2013;34:3035-3087.

24
 STAGIUL 3.

DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL NEUROPATIEI

DIABETICE

Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu

Diabetul zaharat poate afecta toate structurile sistemului nervos periferic,
somatic și vegetativ, cât și ale sistemului nervos central, dar forma cea mai
frecventă de neuropatie diabetică, întâlnită la peste 80% dintre pacienți, este
polineuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie (NDPS), care
urmează un tipar dependent de lungimea fibrelor nervoase.

1. Neuropatia diabetică periferică simetrică senzitivo-motorie

(NDPS)
Screeningul și diagnosticul NDPS au câteva caracteristici :
• Neuropatia diabetică fiind un diagnostic de excludere se impune, în primul rând,
eliminarea cauzelor non-diabetice de neuropatie simptomatică (boli vasculare,
infecții-HIV, deficit de vitamină B12, hipotiroidism, consum de alcool, tumori
maligne, terapii farmacologice, porfirie).
• Este necesar efectuarea unui screening periodic pentru toți pacienții cu diabet
zaharat, deoarece lipsa simptomelor nu este echivalentă cu absența neuropatiei
diabetice.
• Diagnosticul neuropatiei diabetice este în primul rând un diagnostic clinic.

Screeningul pentru neuropatia diabetică:

• Trebuie efectuat la toți pacienții cu diabet, 50% dintre pacienți fiind
asimptomatici.
• La pacienții cu DZ 2 screeningul trebuie efectuat imediat după stabilirea
diagnosticului de diabet (10-20% dintre pacienții cu DZ 2 nou depistat prezintă
deja neuropatie diabetică instalată).
• La pacienții cu DZ 1, screeningul va fi efectuat la 5 ani de la debutul diabetului.
• Ulterior, pentru ambele tipuri de diabet, screeningul trebuie efectuat periodic, în
cursul evaluărilor anuale, cu o frecvență care depinde de clasa de risc în care a
fost încadrat pacientul.

25
 1.1. Istoric medical

Diagnosticul neuropatiei diabetice depinde în mare măsură de un examen

clinic atent care trebuie precedat de o anamneză detaliată. Următoarele puncte ar
trebui atinse în cadrul înregistrării istoricului medical:
• Trecerea în revistă a factorilor de risc pentru neuropatia diabetică (controlul
glicemic, vârsta pacientului, tipul și durata diabetului zaharat, fumat, consumul de
alcool, dislipidemia, hipertensiunea)
• Simptomatologia (prezența sau absența simptomelor, natura acestora, localizarea,
iradierea, durata și progresia, severitatea, factorii agravanți și amelioranți).
• Istoric de ulcerații sau amputații ale picioarelor în antecedente sau intervenții de
revascularizare la nivelul membrelor inferioare.

1.2. Tablou clinic

• Până la 50% dintre pacienți pot prezenta simptome specifice de NDPS, restul sunt
asimptomatici
• În formele predominant senzitive pacienții acuză: parestezii, senzație de
amorțeală, furnicături, durere, care este adesea paroxistică, lancinantă sau sub
formă de junghi și se accentuează nocturn. Aceste simptome senzoriale debutează
distal și se extind proximal (distribuția ”în șosete și în mănuși”).
• În formele predominant motorii de neuropatie pacienții acuză: scăderea forței
musculare la nivelul membrelor inferioare, instabilitate la mers, oboseală precoce
și diminuarea reflexelor achilian și rotulian. Deficitul motor, predominant distal,
reprezintă o manifestare tardivă în evoluția neuropatiei diabetice.

1.3. Teste clinice

Examinarea neurologică oferă date importante pentru diagnosticul clinic al

polineuropatiei diabetice. Au fost propuse următoarele teste clinice în funcție de
tipul de fibre nervoase pe care le evaluează:
• Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase mici, nemielinizate:
o Testarea sensibilității dureroase (testul pinprik)
o Testarea sensibilității termice
• Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase mari:
o Testarea sensibilității presionale și tactile (testarea cu monofilamentul)
o Testarea sensibilității vibratorii (diapazonul calibrat 128 Hz)
o Testarea reflexelor achilian și rotulian

Testarea sensibilității termice se efectuează folosind stimuli calzi/reci

(eprubete cu apa caldă/rece). Pentru ușurința testării se recomandă folosirea
instrumentului numit Tip-Therm, realizat din două materiale cu conductivitate
diferită la căldură (metal și plastic), diferența de temperatură dintre cele două părți
26
ale instrumentului fiind de 10 grade C. Instrumentul se plasează pe partea dorsală
a piciorului, bilateral, direct pe piele, iar pacientul, cu ochii închiși, este întrebat
ce simte (rece sau cald). Testarea sensibilității termice se va interpreta ca fiind
normală, diminuată sau pierdută. Trebuie reținut faptul că pierderea sensibilității
termice apare asociată cu pierderea sensibilității dureroase, ambele tipuri de
sensibilități fiind transmise prin fibre nervoase mici nemielinizate.

Testarea sensibilității dureroase se efectuează folosind un ac steril de

unică folosință, care se aplică pe suprafața plantară a picioarelor, bilateral, în
zonele supuse unor presiuni ridicate (fața plantară a halucelui, capul primului
metatarsian, al celui de-al treilea și al celui de-al cincilea metatarsian). Se vor
evita zonele de hiperkeratoză, cicatrici sau ulcerații. Pacientul, cu ochii închiși, va
fi rugat să spună când simte atingerea (atenție, nu se penetrează tegumentul).
Pierderea sensibilității dureroase în doar un punct este considerată anormală și
reprezintă factor de risc pentru apariția ulcerațiilor.

Testarea sensibilității presionale (sensibilitate protectivă) se realizează

folosind monofilamentul Semmes-Weinstein cu diametrul de 5,07, cifră care
reprezintă logaritmul în baza 10 al forței aplicate. Monofilamentul se va aplica în
patru zone diferite la nivel plantar: fața plantară a halucelui, capul primului
metatarsian, capul celui de-al treilea metatarsian și capul celui de-al cincilea
metatarsian. Cu pacientul având ochii închiși, monofilamentul se va aplica în
zonele menționate, perpendicular pe tegument, astfel încât nylonul filamentului să
se curbeze. Durata totală a acestei testări, contactul cu tegumentul și îndepărtarea
monofilamentului trebuie să dureze aproximativ 2 secunde. Se vor evita zonele de
cicatrici, ulcerații, țesut necrozat, hiperkeratoză. Se va evita alunecarea
monofilamentului pe tegument sau contactul repetat în zona testată. Pacientul va fi
întrebat dacă simte atingerea. Fiecare zonă va fi testată de trei ori. Sensibilitatea
protectivă este considerată prezentă dacă pacientul răspunde corect la două sau
mai multe dintre cele trei aplicații, una dintre ele fiind falsă. Dacă pacientul
răspunde corect la o singură aplicație sau la niciuna dintre cele trei, zonele vor fi
retestate. S-a consideră că sensibilitatea protectivă este pierdută dacă la retestare
pacientul nu răspunde corect la una sau mai multe aplicații. Monofilamentul va fi
folosit consecutiv la cel mult 10 pacienți și apoi lăsat în repaus cel puțin 24 de ore,
conform recomandărilor producătorilor. Această metodă poate identifica pacienții
aflați la risc pentru dezvoltarea ulcerațiilor picioarelor.

27
Tehnica testării sensibilității presionale cu monofilamentul (arhiva Centrului de
Diabet Cluj)

Testarea sensibilității vibratorii se efectuează cu ajutorul diapazonului

calibrat 128 Hz, care are atașate de cele două brațe, două amortizoare (sau
atenuatoare). Ambele amortizoare au un desen de forma unui triunghi cu vârful în
sus, de culoare neagră în stânga și albă în dreapta și au marcate pe ele gradații de
la 0 la 8. Prin punerea în vibrație a diapazonului, mișcarea atenuatoarelor produce
un fenomen optic prin care triunghiul se modifică și apar două triunghiuri mai
deschise la culoare care se suprapun parțial. Prin scăderea intensității vibrației,
cele două desene se vor vedea mai clar iar punctul de intersecție se va deplasa pe
scala gradată până când va fi atinsă valoarea de 8/8. Se citește pe scală nivelul la
care ajunge vârful triunghiului (punctul de intersecție) în momentul în care
pacientul (cu ochii închiși) nu mai simte vibrațiile. Diapazonul se va aplica pe
proeminențele osoase (vârful halucelui, fața dorsală a falangei distale a halucelui).
Dacă pacientul nu simte vibrațiile la haluce, testul se repetă mai proximal, la
maleolă, tuberozitatea tibială. Măsurătorile se vor efectua de trei ori pe fiecare
zonă de testare și se va utiliza valoarea medie. Sunt considerate valori normale
cele cuprinse între 6/8 și 8/8 pentru indivizii sub 60 de ani și între 4/8 și 8/8 pentru
cei peste 60 de ani.

28
 Tehnica testării sensibilității vibratorii cu diapazonul 128Hz (arhiva Centrului
de Diabet Cluj)

Un protocol de diagnostic pentru neuropatia diabetică periferică, validat

prin comparare cu rezultatele biopsiei de nerv sciatic, util pentru practica clinică,
este scorul Toronto (Toronto Clinical Scoring System). Componentele acestui
scor precum și interpretarea acestuia sunt prezentate în anexa 1.
Deși diagnosticul neuropatiei diabetice periferice este un diagnostic clinic,
în formele atipice de neuropatie diabetică, se pot efectuat explorări
electrofiziologice, explorări de neuroimagistică funcțională sau biopsie nervoasă.
Pentru cuantificarea disfuncționalității fibrelor nervoase mici se pot efectua
biopsie cutanată, microscopie corneană confocală, evaluarea reflexului axonal.

2. Neuropatia diabetică autonomă (NDA)

Neuropatia vegetativă sau autonomă, se clasifică în funcție de organul sau

sistemul afectat și poate interesa toate funcțiile controlate de sistemul nervos
vegetativ, fiind întâlnită la aproximativ 30% dintre pacienții cu diabet. Rar este
izolată, de obicei pacientul prezintă și modificări specifice neuropatiei somatice.
Manifestările clinice ale NDA:
• NDA cardiovasculară, reprezintă un factor de risc cardiovascular independent,
asociat cu risc crescut de mortalitate, fiind frecvent asimptomatică. Pacienții pot
prezenta tahicardie fixă de repaus, care este o manifestare precoce, scăderea
toleranței la efort, hipotensiune ortostatică, putându-se ajunge până la infarct
miocardic nedureros, ischemie miocardică silențioasă și chiar moarte subită.
• NDA gastrointestinală poate interesa orice segment al tractului gastro-intestinal,
manifestările frecvente fiind gastropareza diabetică (manifestată prin greață,
vărsături, senzație de sațietate precoce), tulburări de tranzit, disfagie, disfuncție
esofagiană.
29
• Manifestările NDA genitourinare sunt disfuncția sexuală, prezentă atât la bărbați
(disfuncția erectilă) cât și la femei și disfuncții ale vezicii urinare (cistopatia
diabetică).
• Disfuncția sudorală se manifestă prin hiperhidroză (transpirație excesivă) în partea
superioară a corpului și reducerea secreției sudorale până la anhidroză în
jumătatea inferioară a corpului, unde pot apărea tegumente uscate, fisuri
calcaneene, cu risc de ulcerații.
• Disfuncții ale reflexului pupilar, cu adaptare lentă la întuneric și diametru pupilar
orizontal diminuat.
• Tulburările neurovasculare care se manifestă prin scăderea tonusului simpatic,
care contribuie la deschiderea șunturilor arterio-venoase cu scăderea fluxului
sanguin la nivelul capilarelor, modificări care contribuie la apariția tegumentelor
uscate, a leziunilor tegumentare, crescând astfel riscul pentru apariția ulcerațiilor.
• Tulburările metabolice se pot manifesta printr-o percepție deficitară a
simptomelor hipoglicemiei (hipoglicemie asimptomatică), care va conduce, la
rândul său, la un deficit de autoreglare hormonală ca răspuns la hipoglicemie.

Managementul neuropatiei diabetice

Principalele strategii de tratament includ:
• Control glicemic.
• Controlul factorilor de risc (dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea).
• Tratament patogenetic (țintește cauza acestei afecțiuni). Reprezentanți:
benfotiamina (inhibitor al căilor metabolice alternative patologice) și acidul alfa-
lipoic (antioxidant).
• Tratament simptomatic (are ca scop ameliorarea simptomelor neuropatiei
dureroase), medicamentele de primă intenție din această categorie fiind
pregabalinul și duloxetina.

3. Piciorul diabetic
Complicațiile piciorului reprezintă o cauză majoră de morbiditate și
mortalitate, devenind o adevărată problemă de sănătate publică la nivel mondial și
având un impact economic devastator asupra sistemelor de sănătate. Aproximativ
25% dintre pacienții cu diabet vor dezvolta ulcerații ale picioarelor pe parcursul
vieții, iar ulcerațiile preced în majoritatea cazurilor amputațiile, astfel încât, datele
recente arată că în lume, la fiecare 20 de secunde, o persoană își pierde un picior
din cauza diabetului.
Piciorul diabetic nu este un diagnostic propriu-zis, ci definește un complex
variat de afecțiuni ale picioarelor la pacienții cu diabet zaharat, care pot conduce
la efectuarea de amputații ale membrelor inferioare. Piciorul diabetic este definit
prin prezența infecției, ulcerației sau distrucției țesuturilor piciorului asociate cu
neuropatia și / sau boala arterială periferică la persoanele cu diabet zaharat.
30
 Principalii factori de risc în apariția ulcerațiilor picioarelor la persoanele cu
diabet sunt:
• neuropatia diabetică
• boala vasculară periferică
• deformările picioarelor
• istoric de ulcerații ale piciorului
• amputații
• alte complicații/comorbidități ale diabetului (nefropatie/boală cronică de rinichi)
• vârstnicii
• fumatul
• pacienții care locuiesc singuri
• depresia

Dintre aceștia, cei mai frecvenți factori care interacționează și în cele din urmă
produc ulcerațiile la persoana cu diabet sunt: neuropatia, deformările și
traumatismele.

Piciorul Charcot sau osteoartropatia

neuropată este un proces inflamator acut,
localizat, care apare din interacțiunea
câtorva factori (diabet, neuropatie
senzitivo-motorie, neuropatie autonomă,
traumatism, anormalități metabolice ale
țesutului osos) care pot duce la diferite
grade și localizări de distrucție osoasă,
subluxații, dislocări și deformări.
Neuropatia diabetică este cea mai
frecventă etiologie. Tumefierea
unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea Picior Charcot (arhiva Centrului de
temperaturii locale, distrucțiile osteo- Diabet Cluj)
articulare și semnele de neuropatie
periferică la un pacient cu diabet și fără
leziuni tegumentare, trebuie să ridice
suspiciunea unui posibil picior Charcot.

31
 3.1. Examinarea piciorului diabetic

Evaluarea piciorului diabetic reprezintă o componentă importantă în cadrul

evaluării anuale a persoanei cu diabet zaharat, având rolul de a identifica piciorul
aflat la risc. Persoanele cu antecedente de ulcerații sau amputații au un risc foarte
ridicat de reulcerație, astfel încât, mai nou nu se mai poate vorbi despre
vindecarea ulcerației ci doar despre remisia acesteia. În următorii 2 ani după o
amputație majoră, peste 50% dintre pacienți vor suferi o amputație la celălalt
picior, iar rata mortalității la 5 ani după o amputație de membru este de 68%.
Elementele cheie în examinarea piciorului diabetic sunt:

• Evaluare neurologică (vezi capitolul anterior)

• Evaluare vasculară
o Modificări de culoare la nivelul piciorului (paloare, eritem, cianoză)
o Modificări tegumentare (atrofie tegumentară, pilozitate redusă/absentă,
onicodistrofie)
o Temperatura (unilaterală și contralaterală)
o Palparea pulsurilor ( arterele pedioasă, tibială posterioară, popliteală, femurală)
o Auscultația arterelor
o Măsurarea indicelui de presiune gambă/braț; măsurarea indicelui haluce/braț
• Evaluare dermatologică
o Aspectul tegumentului (piele decolorată și/sau hipertrofică, leziuni, calus)
o Verificarea spațiilor interdigitale (infecții, macerație interdigitală)
o Calus: depigmentare/hemoragii în calus
o Fisuri tegumentare (în special la nivel calcaneal)
o Aspectul fanerelor (onicomicoză, atrofie sau hipertrofie unghială)
o Ulcerație/infecție (localizare, profunzime, dimensiune)

• Evaluare musculo-scheletală
o Deformări (degete în ciocan, degete în gheară, monturi, haluce valg, picior
hiperexcavat/plat, deformări Charcot, deformări postchirurgicale)
o Limitarea mobilității articulare
o Testarea forței musculare (activă/pasivă, atrofie musculară)
o Evaluarea presiunii plantare (zone de presiune excesivă)
o Evaluarea mersului
o Amputații anterioare
• Evaluarea încălțămintei
o Interior și exterior
o Tipul pantofului
o Spațiu adecvat pe toate laturile degetelor de la picioare

32
 3.2. Prevenția și managementul piciorului diabetic

Educația privind îngrijirea picioarelor

Educația pacientului, a familiei și a personalului medical joacă un rol
esențial în prevenție. Pacientul trebuie educat să recunoască factorii de risc
implicați în apariția ulcerațiilor, să recunoască potențialele probleme ale piciorului
și ce măsuri trebuie să ia.
Mai jos sunt enumerate o serie de recomandări pentru îngrijirea corectă a
picioarelor persoanelor cu diabet zaharat:
• Inspectarea zilnică a picioarelor, inclusiv interdigital; dacă pacientul nu poate să-
și inspecteze picioarele, va folosi o oglindă sau va ruga o persoană din anturaj să o
facă
• Picioarele trebuie spălate regulat cu uscare atentă, mai ales între degete iar
temperatura apei trebuie să fie întotdeauna sub 37 grade Celsius
• Evitarea mersului desculț înăuntru sau în afara casei sau purtarea încălțămintei
fără ciorapi
• Nu se vor folosi agenți chimici sau plasturi pentru îndepărtarea bătăturilor
• Încălțămintea trebuie zilnic inspectată și palpată în interior
• Dacă pacientul are acuitatea vizuală scăzută, acesta nu trebuie să-și trateze singur
picioarele
• Uleiurile lubricante sau cremele trebuie folosite pentru pielea uscată, dar nu între
degete
• Șosetele trebuie schimbate zilnic, să fie fără cusătură, din bumbac și de culoare
albă
• Unghiile trebuie tăiate drept
• Bătăturile trebuie îndepărtate de un cadru medical, nu de către pacient
• Picioarele trebuie examinate regulat de către un specialist
• Pacientul trebuie să informeze specialistul dacă la nivelul picioarelor au apărut
rană, ulcerație, zonă de inflamație sau bășică.

Principii de tratament ale ulcerului piciorului diabetic

• Controlul metabolic și tratamentul co-morbidităților
• Descărcarea de presiune
o Limitarea statului în picioare sau a mersului
o Baston, cârje
o Încălțăminte specială
o Total contact cast
o Taloneți individuali
• Tratamentul local al leziunii
o Debridare frecventă
o Dresing-uri absorbante, non-adezive, non-ocluzive
• Restaurarea perfuziei tisulare

33
o Controlul factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipidemie, sistarea
fumatului)
o Tratament farmacologic
o Proceduri de revascularizare arterială
• Tratamentul infecției
o Ulcer superficial cu celulită extensivă
ƒ Debridare
ƒ Antibioterapie orală pentru stafilococul aurel și streptococi
o Infecția profundă
ƒ Drenaj chirurgical cu îndepărtarea țesutului necrozat, inclusiv a osului infectat
ƒ Revascularizare, dacă este necesară
ƒ Antibiotice cu spectru larg administrate intravenos contra bacteriilor Gram
pozitive și negative, inclusiv anaerobe

4. Screeningul bolii arteriale periferice (BAP)

Screeningul pentru BAP se recomandă să se efectueze la persoanele cu
diabet zaharat care sunt simptomatice sau la cele asimptomatice dar peste vârsta
de 50 de ani sau care au cel puțin un alt factor de risc (fumatul, hipertensiune,
hiperlipidemie sau durata diabetului> 10 ani). Factorii de risc pentru BAP sunt:
fumatul, diabetul, hipertensiunea, hipercolesterolemie, hiperhomocisteinemia,
proteina C reactivă. BAP reprezintă cel mai important predictor al evoluției
ulcerației la un pacient cu diabet zaharat.
Screeningul și diagnosticul BAP se bazează pe coroborarea rezultatelor
obținute în urma anamnezei și a examenului obiectiv (a se vedea Suportul de curs
și Examinarea piciorului diabetic).
• Palparea pulsurilor arteriale (arterele pedioasă, tibiala posterioară, poplitee,
femurală) reprezintă primul pas în detectarea arteriopatiei periferice, mai ales la
persoanele asimptomatice.
• Un alt indicator prețios este reprezentat de prezența suflurilor la nivelul arterelor
poplitee sau femurală.
• Investigațiile vasculare care se pot efectua pot fi noninvazive (indicele
gambă/braț, indicele haluce/braț, evaluarea semnalului Doppler arterial, măsurarea
tensiunii arteriale la diferite nivele și examinarea formei undelor arteriale folosind
tot metoda Doppler) sau invazive (angiografia).
Pentru calcularea indicelui gleznă/braț se măsoară tensiunea arterială
sistolică la ambele brațe și se reține valoarea cea mai mare. Se plasează apoi
manșeta tensiometrului la nivelul gambelor, deasupra maleolei și se măsoară
tensiunea arterială sistolică la nivelul arterei pedioase și tibiale posterioare și se
reține valoarea cea mai mare, pentru fiecare picior.

34
 Indicele gleznă braț se calculează astfel:

• IGB dreapta= TA gambă dreaptă (cea mai mare valoare dintre cele obținute la AP
și ATP din dreapta)/TA braț (cea mai mare valoare de la cele două brațe)
• IGB stânga= TA gambă stângă (cea mai mare valoare dintre cele obținute la AP și
ATP din stânga)/ TA braț (cea mai mare valoare de la cele două brațe)

Interpretarea IGB precum și principiile de tratament în BAP au fost descrise în

Suportul de curs și Capitolul 2 din acest ghid. Trebuie menționat că la pacienții cu
diabet zaharat, indicele gambă/braț poate fi fals ridicat datorită calcificării
arteriale.

Modele de subiecte de examen practic:

1) Inspecția picioarelor cu identificarea leziunilor pre-ulcerative și descrierea
acestora
2) Examinarea piciorului: aspectul tegumentelor, temperatură, fanere, spațiul
interdigital, palparea pulsurilor, testarea reflexelor
3) Testarea sensibilității presionale
4) Testarea sensibilității vibratorii
5) Interpretarea IGB

Excemplu caz clinic:

Pacient în vârstă de 66 de ani, cu diabet zaharat tip 2 de 12 ani, se prezintă
acuzând parestezii, amorțeli la nivelul picioarelor, senzație de arsură plantară.
Simptomele s-au instalat progresiv, sunt bilaterale și se accentuează nocturn.
Pacientul este fumător, sedentar, IMC=35,2kg/m2; TA=150/90mmHq
Analize de laborator: HbA1c= 8.9%, Colesterol total= 245mg/dl, LDL
colesterol=143mg/dl.
Cerințe:
– Stabiliți diagnosticul
– Descrieți testele clinice necesare pentru confirmarea diagnosticului
– Factori de risc pentru neuropatia diabetică, identificați în cazul dat
– Enumerați măsurile de educație specifică recomandate pentru îngrijirea corectă a
picioarelor

Bibliografie selectivă
1. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, et
al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society
35
 for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical
Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2):3S–
21S. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S074152141
502025X
2. International Diabetes Federation. IDF Clinical Practice Recommendations on
Diabetic Foot 2017. (Accessed August 01, 2017, at site https://www.idf.org/e-
library/guidelines/119-idf-clinical-practice-recommendations-on-diabetic-foot-
2017.html
3. International Working Group on the Diabetic Foot. Prevention and management
of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for daily practice 2015
(Accessed August 01, 2017, at site http://iwgdf.org/guidelines/summary-
guidance-for-the-daily-practice-2015/
4. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL et al. Diabetic Neuropathy: A Position
Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40:136–
154
5. Toronto Notes for Medical Students -33rd Edition. Editors-in-Chief: Jieun Kim
and Ilya Mukovozov. Toronto Notes for Medical Students, Inc. Toronto, Ontario,
Canada, 2017.
6. Veresiu IA. Neuropatiile diabetice. In: Popa AR, ed. Complicațiile Cronice Ale
Diabetului Zaharat. FarmaMedia, Tg-Mureș; 2008:23-58.

36
 STAGIUL 4.

PREPARATE DE INSULINĂ. REGIMURI DE

INSULINOTERAPIE.

TEHNICA INJECȚIEI DE INSULINĂ.

Asist. Univ. Dr. Ciobanu Dana Mihaela

1. Preparate de insulină
Terapia cu insulină este utilizată pentru tratamentul pacienților cu DZ 1 încă de la
debutul diabetului, respectiv, a pacienților cu DZ 2 în orice moment de evoluție a
bolii, atunci când se impune. Indicațiile, reacțiile adverse și contraindicațiile
tratamentului cu insulină sunt prezentate în suportul de curs.

Clasificarea insulinelor:
• insuline prandiale / rapide
• insuline bazale
• insuline premixate

Insulinele prandiale/rapide se clasifică în:

• insuline cu durată scurtă de acțiune (umane sau regular)
o se administrează cu 30-60 minute înainte de masă, au efect maxim la 2-3 ore și
durată de acțiune de maxim 3-6 ore
o reprezentanți: Insuman Rapid, Humulin R
• analogi de insulină rapidă (Lispro, Aspart, Glulizin)
o se administrează cu 10-15 minute înainte de masă (unele ghiduri acceptă varianta:
în cursul mesei sau imediat dupaă masă), au efect maxim la 1-1.5 ore și durată de
acțiune de maxim 3-4 ore
o reprezentanți: Humalog 100, Humalog 200, Novorapid, Apidra
Insulinele rapide analog sunt calitativ superioare insulinelor rapide umane
deoarece prezintă risc mai mic de hipoglicemie postprandială și nu obligă la
consumarea gustărilor.

Insulinele bazale se clasifică în:

• insuline cu durată de acțiune intermediară (umane sau NPH)
o încep durata de acțiune la 2-4 de la administrare, au efect maxim la 6-10 ore și
durată de acțiune de 10-16 ore
o reprezentanți: Humulin N, Insuman Basal
• analogi de insulină bazală (Glargin, Detemir, Degludec)
37
o încep durata de acțiune la 2-4 de la administrare, au acțiune relativ constantă pe
durata a 24 ore
o reprezentanți: Lantus, Toujeo, Abasaglar, Levemir, Tresiba (momentan
indisponibilă în Romania)
Insulinele bazale analog sunt calitativ superioare insulinelor bazale umane
deoarece prezintă risc mai mic de hipoglicemie nocturnă și se administrează o
dată pe zi.

Insulinele premixate sunt combinații fixe de insulină prandială și bazală;

numerele din componența lor indică proporția de insulină prandială și bazală și se
clasifică în:
• insuline premixate umane
o conțin în proporții variabile insulină rapidă umană și insulină bazală umană (25/75
sau 30/70 sau 50/50)
o încep durata de acțiune la 30-60 minute de la administrare, au efect maxim la 2-10
ore și durată de acțiune de 10-16 ore
o reprezentanți: InsumanComb 25/75; Mixtard 30/70; Humulin M3 InsumanComb
50/50
• analogi de insuline premixate
o conțin în proporții variabile analog de insulină rapidă și insulină bazală umană
(25/75 sau 30/70 sau 50/50)
o încep durata de acțiune la 10-15 minute ore de la administrare, au efect maxim la
30 minute-10 ore și durată de acțiune de 10-16 ore
o reprezentanți: HumalogMix 25/75; NovoMix 30/70; HumalogMix 50/50.

Reprezentarea schematică a duratei de acțiune a diferitelor insuline

Aspectul insulinelor.
Insulinele prandiale (umane și analog de insulină umană) și insulinele bazale
analog sunt soluții cu aspect limpede ce nu necesită omogenizare înainte de
administrare. În timp ce, insulinele bazale umane și insulinele premixate sunt
soluții neomogene ce necesită omogenizare prin agitare înainte de administrare.
38
 Unitatea de măsură a insulinelor.
Doza de insulină se măsoară în unități internaționale (UI). Un mililitru de soluție
conține 100 UI insulină; astfel, 1 UI insulină are un volum de 0.01 ml. În prezent,
există insuline ce conțin 300 UI/ml (insulina Glargin 300), respectiv, 200 UI/ml
(insulina Lispro 200, insulina Degludec 200 UI/ml).

Modalitățile de ambalare a insulinei sunt:

• cartuș de 3 ml; insulina va fi administrată cu ajutorul stiloului de insulină
reîncărcabil
• stilou/pen de insulină preumplut
• flacoane de 5 și 10 ml

Dispozitivele de administrare ale insulinei sunt:

• stilou/pen de insulină preumplut
• stilou/pen de insulină căruia i se adaptează cartuș ce se înlocuiește după utilizarea
completă a conținutului cartușului
• seringa de plastic de unică folosință de 1 ml (100 UI/ml)- este contraindicată
utilizarea seringilor pentru administrarea insulinelor cu concentrații de 300 UI/ml
sau 200 UI/ml
• pompă de insulină externă (insulină administrată subcutanat) sau internă (insulină
administrată intraperitoneal)

Seringa de 1 ml / stilou preumplut de insulină/ cartuș insulină/ pompă de

insulină

Păstrarea insulinelor
Insulina se depozitează la frigider (2-8º C) până la expirarea termenului de
valabilitate. Stiloul de insulină aflat în uz poate fi păstrat maxim o lună la
temperatura camerei, departe de surse de căldură. Condițiile improprii de
depozitare pot modifica calitatea insulinei.

39
 2. Regimuri de insulinoterapie
Regimurile de insulinoterapie se referă la modul administrarea a
insulinelor din punct de vedere a tipurilor de insuline utilizate, a numărului de
injecții administrate și a momentului zilei când se administrează.
Regimurile de insulinoterapie specifice pentru cele 2 tipuri de diabet sunt:

2.1. Diabet zaharat tip 2

• regim bazal: insulină bazală +/- antidiabetice orale sau analogi de GLP-1 (maxim
2 preparate, inclusiv Metformin)
• regim bazal plus: insulină bazală + 1-2 insuline prandiale (la masele principale)
+/- Metformin
• regim intensiv de insulinoterapie sau bazal bolus: insulină bazală + minim 3
insuline prandiale (la mesele principale) +/- Metformin
• regim cu insuline premixate: insulină premixată +/- Metformin
Insulinoterapia temporară este o opțiune de considerat în condiții de hiperglicemie
cauzată de boli intercurente sau contraindicație temporară la terapia cu
antidiabetice orale.

Calcularea necesarului de insulină în diabetul zaharat tip 2:

• insulina bazală:
o se inițiază cu 10 UI sau 0.1-0.2 UI/kg-corp
o se ajustează cu 10-15% sau 2-4 UI de 1-2 ori pe săptămână conform cu valoarea
glicemiei a-jeun
• insulina prandială:
o se inițiază cu 4 UI sau 0.1 UI/kg-corp la o masă
o se ajustează cu 10-15% sau 2-4 UI conform cu valoarea glicemiei postprandiale
• insulina premixată
o se inițiază cu 0.5-0.7/kg-corp/zi
o se împarte în doza de dimineață 2/3 și doza de seară 1/3
o se ajustează cu 10-15% sau 2-4 UI de 1-2 ori pe săptămână conform cu valorile
glicemiilor a-jeun și postprandiale

2.2. Diabet zaharat tip 1

• regim bazal bolus: insulină bazală + insulină prandială (înainte de mesele

principale)
• perfuzie subcutanată continuă a insulinei prin pompă de insulină- utilizează numai
insulină prandială eliberată continuu cu o rată orară prestabilită, respectiv bolusuri
de insulină necesare la mesele principale
• regim cu insuline premixate (utilizat excepțional)
40
 Calcularea necesarului de insulină în diabetul zaharat tip 1:
• necesarul de insulină estimat este de 0.5-0.7 UI/kg-corp, din care 40-50% este insulină
bazală, 50-60% este insulină rapidă
• insulina bazală
o se inițiază cu 0.2-0.25 UI/kg-corp
o se ajustează cu 10-15% sau 2-4 UI de 1-2 ori pe săptămână conform cu valoarea
glicemiei a-jeun
• insulina prandială
o se inițiază cu 0.1 UI/kg-corp sau 4-6 UI la o masă
o se ajustează cu 10-15% sau 2-4 UI conform cu valoarea glicemiei postprandiale

Regimul bazal-bolus permite flexibilitate crescută a administrării insulinei

în raport cu aportul alimentar și activitatea fizică. În timp ce doza de insulină
bazală este constantă, doza de insulina prandială se ajustează ținând cont de:
• valoarea glicemiei determinată la automonitorizare- în funcție de factorul de
corecție ce se calculează astfel: 1500 / (doza totală zilnică de insulină); de regulă,
1 UI insulină scade glicemia cu 30 mg/dl
• cantitatea de hidrați de carbon ce va fi ingerată- în funcție de factorul de
sensibilitate ce se calculează astfel: 500 / (doza totală zilnică de insulină); de
regulă, 1UI insulină la fiecare 10 g hidrați de carbon
• efortul fizic anticipat
• starea de sănătate/stres/factori hormonali/medicație utilizată

Exemplu de calcul de doză de insulină bazală și rapidă la un pacient cu diabet

zaharat tip 1 nou-depistat, greutate 60 kg.
Doza de insulină bazală = 0.2 UI/kg-corp * 60 kg = 12 UI
Doza de insulină rapidă la o masă = 0.1 UI/kg-corp * 60 kg = 6 UI
Schema de insulinoterapie propusă: Glargin 14 UI, zilnic ora 19.00; Lispro 6-6-6
UI înainte de fiecare masă, cu ajustarea dozei în funcție de factorii menționați mai
sus.

Exemplu de calcul de doză de insulină rapidă pentru consum de 60 g glucide la

glicemie de 220 mg/dl; factor de sensibilitate 1 UI : 10 g glucide; factor de
corecție 1UI : 30 mg/dl
Doza de insulină = (cantitatea de glucide / factor de sensibilitate) + (glicemie
actuală – glicemie țintă) / factor de corecție
Doza de insulină = 60/10 + (220-130)/30 = 6 + 3 = 9 UI insulină rapidă

Titrarea dozelor de insulină

Valoarea de glicemie măsurată Modificarea sugerată a tipului și dozei
insulină
hiperglicemie bazală creșterea dozei de insulină bazală

41
 hiperglicemie la 2 ore după masă creșterea dozei de insulină prandială
administrată la masa respectivă
hiperglicemie înainte de culcare creșterea dozei de insulină prandială
administrată la cină
hipoglicemie bazală sau reducerea dozei de insulină bazală
nocturnă
hipoglicemie la 2 ore după masă reducerea dozei de insulină prandială
administrată la masa respectivă
hipoglicemie înainte de culcare reducerea dozei de insulină prandială
administrată la cină

3. Tehnica injecției insulinei

Căile de administrare ale insulinei sunt:

• subcutanată – se pretează pentru administrarea tututor insulinelor
• intravenoasă – se pretează pentru administrarea insulinelor rapide, prandiale
• administrare subcutanată sau intraperitoneală continuă prin pompă de insulină – se
pretează pentru administrarea insulinelor rapide, prandiale
• intramusculară – rareori utilizată, deși citată în literatură de specialitate
• transdermică – rareori utilizată
• intranazală și inhalatorie – în curs de investigare

Locurile unde se administrează subcutanat insulina sunt:

• insulina rapidă: abdomen, la 2 cm de ombilic, pe o rază circulară de 10 cm
• insulina bazală: coapse, fața anterolaterală, treimea medie; se consideră că
analogii bazali pot fi administrați atât în abdomen cât și în coapsă
• insulina premixată: abdomen sau coapsă, așa cum este descris mai sus
Se recomandă rotirea locului de administrare a insulinei pentru evitarea
lipodistrofiei, astfel partea dreaptă abdomenului va fi alternată cu partea stângă a
abdomenului, iar coapsa dreaptă va fi alternată cu coapsa stângă.

Tehnica injecției insulinei administrată subcutanat

• persoana care administrează insulina va avea mâinile curate și uscate; anterior
injectării insulinei, nu este necesară dezinfectarea locului respectiv întrucât se
consideră că toaleta zilnică cu apă și săpun este suficientă
• insulinele bazală umană și premixată necesită omogenizare înainte de
administrare, astfel, se agită ușor stiloul/flaconul pentru resuspendare (rotire stilou
de 10-20 de ori)
• se fixează doza de insulină
• se inspectează integritatea anatomică a locului de administrare pentru a evita
injectarea insulinei în vase de sânge, zone de lipodistrofie, echimoze sau cicatrici

42
• se formează un pliu cutanat -indiferent de locul de administrare- între degetul
arătător și degetul mare
• se introduce acul la unghi de 45 de grade (sau 90 de grade la persoanele cu țesut
adipos bogat reprezentat) și se injectează lent insulina; când se utilizează un cartuș
nou, primele unități de insulină se administrează în aer
• se așteaptă 10 secunde înainte de scoaterea acului pentru a reduce riscul de
scurgere a insulinei prin orificiul înțepăturii.
Reprezentarea schematică a locurilor unde se administrează subcutanat
insulina

Momentele zilei când se administrează insulinele:

Insulinele rapide se administrează preprandial (1-3 ori pe zi) pentru a preveni
hiperglicemia postprandială, și interprandial pentru corecția hiperglicemiilor.
Insulinele bazale se administrează o dată pe zi (analogii de insulină bazală
umană) sau de 2 ori pe zi (insuline bazale umane), la aceleași ore.
Insulinele premixate se administrează preprandial de 2-3 ori pe zi, la aceleași ore.

Factorii de care depinde rata de absorbție și durata de acțiune a insulinei sunt:

• doza de insulină administrată este invers proporțională cu rata de absorbție
• locul unde se administrează insulina condiționează viteza de absorbție, aceasta
scăzând progresiv astfel: abdomen, coapse
• vascularizația la locul de administrare este direct proporțională cu viteza de
absorbție
• nivelul de activitate fizică, astfel exercițiul fizic poate determina creșterea vitezei
de absorbție a insulinei, crescând riscul de hipoglicemie
• temperatura crescută crește viteza de absorbție, în timp ce, temperatura scăzută
scade viteza de absorbție

Modele de subiecte examen practic

Subiect 1. Tehnica administrării insulinei rapide: administrați 4 UI insulină rapidă
analog. Descrieți regimurile de insulinoterapie utilizate în diabetul zaharat tip 1.

43
Subiect 2. Tehnica administrării insulinei bazale: administrați 6 UI insulină bazală
umană. Descrieți modul de ajustare a dozei de insulină bazală.
Subiect 3. Tehnica administrării insulinei premixate: administrați 6 UI insulină
premixată.
Descrieți indicațiile utilizării insulinei premixate.

44
 Barem de evaluare
Studentul:
• Identifică corect și oferă explicații privind alegerea cartușul/stiloul/flaconul de
insulină menționat pe biletul de examen
• Pregătește corect stiloul/seringa cu insulină pentru administrare (introduce
cartușul în stilou/ introduce insulina în seringă; plasează acul; omogenizează
insulina- după caz; setează doza de insulină)
• Identifică/descrie corect locul de administrare al insulinei și administrează injecția
de insulină (unghi de injectare, manevrare stilou, timp așteptare 10secunde)
• Răspunde corect la întrebări legate de preparatele de insulină și regimurile de
insulinoterapie.
Rezolvare subiect 1.
Studentul va avea la dispoziție cartușe/stilouri/flacoane de insulină, ace și un
model anatomic pentru administrarea insulinei. Va alege insulina Lispro, Aspart
sau Glulizin și va urma pașii din baremul de evaluare. Regimurile de
insulinoterapie utilizate în diabetul zaharat tip 1 sunt detaliate mai sus.

Bibliografie selectivă
1. Thompson L, Millson J, Beecham J. Administration of Insulin Injections
Guidelines and Procedures. NHS Guidelines, 2016.
2. American Diabetes Association. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic
Treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S64-S74.
3. Bala C, Fodor A, Hâncu N, et al. Managementul clinic al diabetului zaharat.
În: Curs pentru studenți. Cluj-Napoca: Ed. Medicală Universitară „Iuliu
Haţieganu”, 2009:62-88.
4. Guidelines for Insulin Initiation and,Adjustment in Primary Care in patients
with Type 2 Diabetes: for the guidance of Diabetes Specialist Nurses. NHS
Greater Glasgow and Clyde, 2012. (Accesed July 29, 2017, at site
http://library.nhsggc.org.uk/mediaAssets/
My%20HSD/Guidelines%20for%20Insulin%20Initiation%202010-01.pdf)
5. Hâncu N, Niță C, Roman G. Farmacoterapia controlului glicemic în diabetul
zaharat tip 2. În: Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, et al. Farmacoterapia
diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Ed. Echinox, 2008:208-321.
6. Siminerio L, Kulkarni K, Meece J, et al. Strategies for Insulin Injection
Therapy in Diabetes Self-Management. American Association of Diabetes
Educators, 2011. (Accessed July 29, 2017, at site
https://www.diabeteseducator.org/docs/default-source/legacy-
docs/_resources/pdf/research/aade_meded.pdf?sfvrsn=2)
7. Vereșiu IA. Farmacoterapia controlului glicemic în diabetul zaharat tip 1. În:
Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA, et al. Farmacoterapia diabetului zaharat.
Cluj-Napoca: Ed. Echinox, 2008:199-207.

45
 STAGIUL 5.

TEHNICA AUTOMONITORIZĂRII GLICEMICE.

INTERPRETAREA PROFILELOR GLICEMICE.

TERAPIA ANTIDIABETICĂ ORALĂ ȘI INJECTABILĂ

NONINSULINICĂ

Asist. Univ. Dr. Andrada Alina Mureșan

1. Tehnica automonitorizării glicemice

Monitorizarea glicemică este elementul cheie în îngrijirea tuturor persoanelor
cu diabet zaharat (DZ). Monitorizarea glucozei (GM) permite pacienților să își
cunoască răspunsul individual la tratament, alimentație sau efort fizic, să-și ajusteze
dozele de insulină și terapia orală (ADO), astfel încât să atingă obiectivele glicemice
pentru a evita hipoglicemiile și fluctuațiile glicemice. Această tehnică se realizează prin
utilizarea glucometrelor (determinarea glicemiei din sângele capilar) sau prin
monitorizarea continuă (din sângele interstițial).

1.1. Glucometrul

Pentru autodeterminarea glicemiei sunt necesare: dispozitivul de înțepare cu

lancete, bandeletele și glucometrul. Înainte de determinare se spală mâinile și se
usucă bine.
1. Se introduce lanceta în dispozitivul de înțepare
2. Se introduce bandeleta în glucometru
3. Se armează dispozitivului de înțepare, apoi se face o puncție la nivelul degetului
pentru a obține o picătură de sânge
4. Picătura de sânge se aplică în centrul ariei de testare de pe bandeletă și apoi se
așteaptă afișarea rezultatului
Frecvența și ritmul determinărilor glicemice depinde de:
• Tipul de diabet
• Regimul terapeutic
• Obiectivele terapeutice și glicemice
• Dorința și abilitățile pacientului
• Posibilitățile și resursele materiale
Automonitorizarea prezintă și anumite limitări:
• Disconfortul fizic dat de înțepături frecvente
• Necesitatea unor multiple măsurători glicemice
• Abilitatea personală în autotestare
• Costul testelor
46
Automonitorizarea glicemică: frecvenţă şi semnificaţie

Momentul Informaţii obţinute Ajustare

autotestării
Înainte de micul Glicemiile nocturnen Doza de insulină bazală
dejun Producţia hepatică de glucoză de seară
Efectul gustării de seară Doza de insulină
prandială de dimineaţă
2 ore după micul Efectul micului dejun asupra Doza de insulină
dejun sau înainte glicemiei prandială de la prânz
de prânz Eficienţa insulinei prandiale de la Controlul alimentaţiei
prânz
2 ore după prânz Efectul prânzului asupra glicemiei Doza de insulină
Eficienţa insulinei prandiale de la prandială de prânz
prânz Controlul alimentaţiei
Înainte de cină Efectul prânzului asupra glicemiei Insulina prandială
Efectul gustării de după-masă înainte de cină
asupra glicemiei Insulina bazală
Eficienţa insulinei prandiale de la administrată dimineaţa
prânz
Eficienţa insulinei bazale
administrată dimineaţă
2 ore după cină Efectul cinei asupra glicemiei Insulina prandială
sau înainte de Eficienţa insulinei prandiale de la înainte de cină
culcare cină Controlul alimentaţiei
Necesitatea unei gustări înainte de
culcare
Corelaţia cu glicemia bazală
Ora 3 noaptea Hipoglicemiile nocturne Creşterea sau scăderea
dozei de insulină bazală

Recomandări de automonitorizare:

Tip de diabet Ritmul automonitorizării Ținte glicemice

DZ 1 copii și ≥ 4 ori/zi Preprandial 90-130 mg/dl

adolescenți Înainte de culcare 90-150
mg/dl
DZ 1 adulți Minim 2 ori/zi până la 6-10 ori/zi

DZ 2 non- De preferat testare specifică pe Preprandial 80-130 mg/dl

insulinotratat perioade și în situații speciale Postprandial < 180 mg/dl

47
 DZ 2 IT Insulină bazală – 1/zi
La cei cu mai puține prize de
insulină 1-2 ori/zi plus un profil
pre și postprandial 1/sapt
Regim bazal-bolus ≥ 3 ori/zi
DZ gestațional Insulinotratat – bazal Bazal ≤ 95 mg/dl
(a jeun), preprandial și 1 h 1 h postprandial ≤ 140
postprandial mg/dl
Non insulinotratat – bazal, și 1 h 2 h postprandial ≤ 120
postprandial mg/dl

1.2. Monitorizarea glicemică continuă

S-au dezvoltat sisteme care utilizează monitorizarea continuă a glucozei

(senzor subcutanat), și care măsoară nivelurile de glucoză interstițială la fiecare 5
minute. Aceste sisteme, în general, sunt luate în considerare pentru pacienții care
întâmpină dificultăți în menținerea valorilor normale ale glicemiei, care au
hipoglicemii frecvente sau care utilizează terapie continuă cu perfuzie cu insulină
subcutanată (pompa de insulina). Au avantajul de a oferi o imagine mai
cuprinzătoare a profilului glicemic prin furnizarea unui număr mare de valori.
Tipuri:
• Retrospectiv – utilizarea este în general intermitentă, în principal scopul fiind
pentru diagnostic și management terapeutic
• În timp real (CGMS real time) - utilizat în mod obișnuit pe termen lung și permite
pacienților să vadă excursiile glicemice și să realizeze ajustările necesare, după
caz

2. Interpretarea profilelor glicemice

Profilul glicemic la o persoană cu DZ presupune efectuarea mai multor
determinări glicemice. Numărul de glicemii depinde de:
• Regimul terapeutic
• Regimul de insulinoterapie (bazal, bazal plus 1, bazal plus 2, bazal bolus sau
premixate)

Ajustarea dozelor de insulină bazală se realizează în funcție de glicemia bazală

prin creșterea sau scăderea dozei de insulină cu 2-4 unități.
Mențiune ! Tehnica automonitorizării, interpretarea valorilor glicemice și
ajustarea tratamentului fac parte din educatția terapeutică a pacienților și
trebuie cunoscute de aceștia.

48
 Exemple de cazuri practice
Caz nr.1: Un bărbat în vârstă de 55 ani, cunoscut cu DZ2 tratat cu metformin
2g/zi și insulină bazală 20 UI/zi seara, s-a prezentat la controlul periodic cu
HbA1c=7% şi media glicemiei bazale in ultimele 3 zile = 139 mg/dl.
Conduita terapeutică:
1. Optimizarea stilului de viață (OSV) + metformin 2g/zi
2. Ținte de glicemie bazală < 130 mg/dl
3. Titrarea dozei de insulină bazală +2 UI => 22 UI seara
4. Monitorizare glicemie bazală zilnic și HbA1c la 3 luni

Caz nr.2: Un bărbat în vârstă de 32 ani, cunoscut cu DZ1 tratat cu Lantus 18 UI

seara și Humalog ~ 6-8-6 UI, s-a prezentat la controlul periodic cu următorul
profil glicemic si cu media glicemiei bazale in ultimele 3 zile = 145 mg/dl:

Micul dejun Prânz Cina

GB PP PreP PP PreP PP 03:00

145 120 110 65 165 185 100

GB = glicemia bazală (mg/dl)

PreP = glicemia preprandială (mg/dl)
PP = glicemia postprandial la 2h (mg/dl)

Conduita terapeutică:
1. OSV
2. Ținte glicemice preprandiale < 130 mg/dl, postprandiale < 180 mg/dl, cu evitarea
hipoglicemiilor
3. Titrarea dozelor de insulină bazală în funcție de glicemia bazală => Lantus 22 UI
4. Titrarea dozelor de insulină rapidă în funție de numărul de hidrați de carbon
consumați la fiecare masă și glicemia preprandială
5. Monitorizare glicemică (minim 3 glicemii/zi) și HbA1c la 3 luni.

Caz nr.3: O femeie în vârstă de 60 ani, cunoscută cu DZ2 insulinotratat (IT) cu

HumalogMix25 26-0-24 UI și metformin 2g/zi, s-a prezentat la controlul periodic
cu următorul profil glicemic:

Glicemia bazală (mg/dl) Glicemia preprandială seara (mg/dl)

135 65

49
 Conduita terapeutică:

1. OSV + metformin 2g/zi

2. Ținte glicemice preprandiale < 130 mg/dl, postprandiale < 180 mg/dl, evitarea
hipoglicemiilor
3. Titrarea dozelor de insulină cu următoarele recomadări: HumalogMix 25 24-0-
24UI
4. Monitorizare glicemică 2 ori/zi și HbA1c la 3 luni

Caz nr. 4: Un bărbat în vârstă de 53 ani, cunoscut cu DZ2 IT cu NovoMix30 42-

0-36 UI și metformin 2g/zi, s-a prezentat la controlul periodic cu următorul profil
glicemic:

Glicemia bazală (mg/dl) Glicemia preprandială seara (mg/dl)

197 132

Conduita terapeutică:
1. OSV + metformin 2g/zi
2. Ținte glicemice preprandiale < 130 mg/dl, postprandiale < 180 mg/dl
3. Titrarea dozelor de insulină cu următoarele recomadări: NovoMix30 42-0-38UI
4. Monitorizare glicemică 2 ori/zi și HbA1c la 3 luni

Caz nr.5: O femeie în vârstă de 49 ani, cunoscută cu DZ2 IT în regim bazal

(Lantus 38 UI) și metformin 2g/zi, s-a prezentat la controlul periodic cu următorul
profil glicemic:

Micul dejun Prânz Cina

GB PP PreP PP PreP PP 03:00

142 120 110 145 123 118 57

Conduita terapeutică:
1. OSV + metformin 2g/zi
2. Ținte glicemice preprandiale < 130 mg/dl, postprandiale < 180 mg/dl, evitarea
hipoglicemiilor
3. Datorită hipoglicemiei nocturne se ajustează doza de insulină bazală seara ( - 2UI)
=> 36 UI
4. Monitorizare glicemie bazală zilnic și HbA1c la 3 luni.

50
 Caz nr.6: O femeie în vârstă de 29 ani, cu sarcină în evoluție săptămâna 29,
recent diagnosticată cu diabet gestațional tratată cu Levemir 14 UI seara, s-a
prezentat la controlul periodic cu următorul profil glicemic:

Micul dejun Prânz Cina

GB PP PreP PP PreP PP 03:00

108 120 90 115 93 123 98

Conduita terapeutică:
1. OSV
2. Ținte glicemice preprandiale < 95 mg/dl, postprandiale la 1h < 140 mg/dl,
postprandial la 2h < 120 mg/dl, cu evitarea hipoglicemiilor.
3. Se ajustează doza de insulină bazală => 16 UI seara
4. Monitorizare glicemie bazală zilnic și profil glicemic în 7 puncte 1
dată/săptămână.

3. Terapia antidiabetică orală și injectabilă noninsulinică

Şef de Lucrări Dr. Fodor Adriana

Terapia antidiabetică orală sau injectabilă noninsulinică se adresează pacienților
cu DZ2 în asociere cu OSV, în primii ani de evoluție a diabetului, când pacienții
au rezervă secretorie de insulină.
Aspecte practice în utilizarea terapiei noninsulinice:

• Metforminul este recomandat de primă intenție, de la diagnostic sau foarte

aproape de debut.
• Metforminul este contraindicat la o rată de filtrare glomerulară < 30
ml/min/1,73m2.
• Valori mari ale HbA1c la diagnostic (>9%) impun inițierea terapiei cu dublă
terapie noninsulinică.
• La valori ale HbA1c > 10% sau glicemii > 300 mg/dl sau în prezența simptomelor
de hiperglicemei se va iniția insulinoterapia de la diagnostic.
• Neatingerea echilibrului glicemic în 3 luni sub terapie cu metformin + OSV sau
pierderea acestuia în timp, datorită caracterului progresiv al bolii impune
asocierea la metformin a unei alte clase terapeutice (vezi algoritm de tratament
mai jos).
• Fiecare clasă de medicamente noninsulinice adăugate la metformin reduce HbA1c
în medie cu 0,9-1,1%.

51
• Alegerea claselor de terapie de asociere la metformin ține cont de:
o Profilul pacientului: greutate, riscul de hipoglicemie, vechimea bolii, prezența
comorbidităților, preferința acestuia
o Eficacitatea în reducerea HbA1c, efectul preponderent asupra glicemiei pre- sau
postprandiale.
o Posibilele efecte nonglicemice benefice ale clasei: scădere în greutate, reducerea
complicaţiilor macrovasculare, efect hipolipidic, hipotensor, etc
o Posibilele efecte secundare ale clasei: creştere în greutate, hipoglicemie, etc
o Existenţa nefropatiei sau a hepatopatiilor severe contraindică în general terapia
noninsulinică. Inhibitorii de SGLT2 sunt contraindicați la un rată de filtrare < 60
ml/min/1,73m2, exenatida (Byetta/Bydureon) nu se recomandă < 50
ml/min/1,73m2 inhibitorii de DPP-4 necesită reducerea dozei la valori ale ratei de
filtrare < 60 ml/min/1,73m2. Valori ale enzimelor de hepatocitoliză > 3 ori
valorile normale contraindică medicația antidiabetică noninsulinică.
o Cost.
• Neatingerea echilibrului glicemic în 3 luni sub terapie dublă sau pierderea
acestuia în timp, impune asocierea medicației antidiabetice în triplă terapie sau
inițierea insulinoterapie.
• Exenatida se administrează injectabil, subcutanat în abdomen. Forma de
administrare cu acțiune scurtă (Byetta) se administrează de 2 x 5 µ pe zi, în prima
lună, apoi 2 x 10 µ pe zi, în intervalul de o oră dinaintea micului dejun și al cinei.
Forma de administrare cu eliberare prelungită (Bydureon) se admnistrează odată
pe săptămână, fără legătură cu masa.

Fig. 1 Stilouri preumplute de Byetta și Bydureon

52
 Algoritm de tratament al DZ2 (Asociația Americană de Diabet, 2017)

GLP-1: Glucagon-like peptid 1; DPPIV-dipeptidil-peptidază IV (enzimă implicată în degradarea

GLP-1); SGLT2- transportor al glucozei responsabil pentru reabsorbția glucozei în tubul contort
proximal.

Exemple de cazuri practice

Cazul nr. 1 În cadrul unei investigatii biochimice de rutină, un pacient tânăr, de

46 ani, cu IMC= 29 kg/m2, programator la un centru de calcul, cu istorie familială
positivă de diabet este descoperit cu glicemia bazală (ajeun) de 112 mg/dl. Testul
de încarcare la glucoza relevă o glicemie la 2h de 212mg/dl. Funcție renală și
hepatică erau în limite normale.
Diagnostic: DZ2. Suprapondere.
Conduita terapeutică:
1. OSV
2. Inițierea terapiei cu metformin (Siofor, Metfogamma, Meguan,
Glucophage) 2x500 mg/zi, timp de 1 săptămână, apoi 2x1000 mg/zi
3. Monitorizarea HbA1c la 3 luni
4. Screeningul complicațiilor cronice
5. Evaluarea, monitorizarea periodică și controlul factorilor de risc CV
(HTA, dislipidemie, fumat, greutate, circumferința abdominală).

Caz nr.2 La controlul medical periodic de la locul de muncă, un bărbat de 35 ani

cu greutate de 105 kg, înălțime de 170 cm, este descoperit cu o glicemie de 250
mg/dl și glicozurie, fără cetonurie. Funcție renală și hepatică în limite normale.

53
 Din istoricul familial se reține: mama pacientului în vârstă de 60 ani este în
evidență cu DZ2.
Diagnostic: DZ2, Obezitate gradul 2.
Conduita terapeutică:
1. OSV
2. Inițierea terapiei cu Metformin 2x500 mg/zi, timp de 1 săptămână, apoi
2x1000 mg/zi
3. Monitorizarea HbA1c la 3 luni, greutate
4. Screening-ul complicațiilor cronice
5. Evaluarea, monitorizarea periodică și controlul factorilor de risc CV
(HTA, dislipidemie, fumat, circumferința abdominală)
La 3 luni de la ințierea terapiei cu metformin HbA1c=7.8%, greutate stabilă.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Metformin 2x1000 mg/zi
2. Asociere analog de receptor de GLP-1 -> exenatidă (Bydureon inj. 2mg /
săpt.)
3. Monitorizarea HbA1c la 3 luni, greutate.
Cazul nr. 3 Un pacient în vârstă de 68 ani cunoscut cu DZ2 de 6 ani,
suprapondere, în tratament cu Metformin 2x1000 mg/zi, s-a prezentat la controlul
de rutină cu HbA1c=8.3%. Funcție renală și hepatică normale.
Conduita terapeutică:
1. OSV+ Metformin 2000mg/zi
2. Asociere de inhibitori de DPP-4 -> sitagliptină [Januvia 100 gm/zi sau
Janumet (sitagliptină 50 mg+metformin 1000mg) 2x1 tb/zi].
3. Monitorizarea HbA1c la 3 luni.

Cazul nr. 4 Un pacient în vârstă de 50 ani, cunoscut cu DZ2 de 5 ani,

suprapondere, steatohepatită non-alcoolică în tratament cu Metformin 2x 1000
mg/zi, s-a prezentat la controlul de rutină cu HbA1c=8.4%.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Metformin
2. Asociere de tiazolidindionă-pioglitazona (Actos 45 mg/zi)
3. Monitorizare glicemică, HbA1c la 3 luni, enzime de hepatocitoliză și
greutate.

54
 Cazul nr. 5 Un pacient în vârstă de 50 ani, șofer profesionist, cunoscut cu DZ2
de 5 ani, obezitate gradul 1, în tratament cu Metformin 2x1000 mg/zi, s-a
prezentat la controlul de rutină cu HbA1c=7.8%.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Metformin 2g/zi
2. Asociere de inhibitor de SGLT2 -> dapagliflozina (Forxiga 10 mg/zi).
3. Monitorizarea HbA1c, creatinină, sumar de urină și greutate la 3 luni.
Cazul nr. 6 Un pacient în vârstă de 55 ani, cu antecedente familiale de DZ2,
supraponderal, este descoperit la un control de rutină cu glicemia de 250 mg,
HbA1c=9.2 %
Conduita terapeutică:
1. OSV
2. Inițiere dublă terapie: metformin (2x1000 mg/zi) plus sulfonilureic
(Diaprel MR 30 mg/zi).
3. Monitorizare glicemică și a HbA1c la 3 luni.
După 3 luni de tratament cu OSV+ Metformin+ Diaprel, pacientul acuză
hipoglicemii frecvente înainte de prînz și cină, mai ales când mesele respective
întârzie, creștere în greutate 4 kg, HbA1c=7,8%.
Conduita terapeutică:
4. OSV+Metformin 2g/zi
5. Sistare sulfonilureic (Diaprel MR)
6. Asociere inhibitor de DPP-IV -> Sitagliptina [Januvia 100mg/zi sau
Janumet (50 mg sitagliptină+1000 mg metformin) 2 x 1tb/zi].
7. Monitorizarea HbA1c la 3 luni.

Cazul nr. 7 Un pacient în vârstă de 55 ani, cunoscut cu DZ2 de 5 ani, IMA în

urmă cu 1 an, boală coronariană bivasculară, supraponderal, în tratament cu
metformin 2x 1000 mg/zi, s-a prezentat la controlul de rutină cu HbA1c=8 %,
funcție renală și hepatică normale.
Conduita terapeutică:
8. OSV+Metformin
9. Asociere inhibitor de SGLT2 -> dapagliflozina (Forxiga 10 mg/zi)
10. Monitorizarea HbA1c, creatinină, sumar urină la 3 luni.

55
 Cazul nr. 8 Un pacient în vârstă de 65 ani, cunoscut cu DZ2 de 10 ani, Obezitate
gr. 2, în tratament cu Janumet 2x1 tb/zi, s-a prezentat la controlul periodic cu
HbA1c=8%.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Metformin 2x1000 mg/zi
2. Sistare Janumet
3. Asociere de analog de receptor de GLP-1-> exenatida (Bydureon 2mg /
săptămână)
4. Monitorizarea glicemică, greutate și a HbA1c la 3 luni.

Cazul nr. 9 Un pacient în vârstă de 65 ani, cunoscut cu DZ2 de 15 ani,

supraponderal, în tratament cu Janumet 2x1 tb/ zi, s-a prezentat la controlul
periodic cu HbA1c=9%.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Janumet
2. Asociere de insulină bazală
3. Monitorizarea glicemică, greutate și a HbA1c la 3 luni.

Cazul nr. 10 Un pacient în vârstă de 55 ani, cunoscut cu DZ2 de 12 ani, obezitate

gr. 2, în tratament cu Metformin 2x1000 mg/zi și Insulină bazală Lantus 80 u/zi,
s-a prezentat la controlul de rutină cu HbA1c=8,6%, glicemie ajeun 130 mg/dl.
Conduita terapeutică:
1. OSV+Metformin 2x1000 mg/zi+Lantus 80 u/zi
2. Asociere de analog de receptor de GLP-1-> exenatidă (Byetta 2x 10 ug/zi)
3. Monitorizare HbA1c, greutatea la 3 luni.

Bibliografie selectivă:
6. Roman G. Responsabilizarea persoanelor cu diabet pentru a-și prelua îngrijirea.
Ce îndemânări și cunoștințe sunt necesare? Automonitorizarea și autocontrolul în
diabet. În: Moța M., Bala C., Bîcu M. et. Ghidul educatorului pentru educație
terapeutică a pecientului cu diabet. București: Ilex, 2010:147-150.
7. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care 2017 Jan; 40,
suppl. 1:S48.
8. AACE/ACE Consensus Statement – 2016. Endocrine Practice 2016 February, Vol
22, No. 2
9. Ajjan RA. How Can We Realize the Clinical Benefits of Continuous Glucose
Monitoring? Diabetes Technol Ther. 2017 May.

56
 STAGIUL 6.
DISLIPIDEMIILE. ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
UTILIZÂND DIAGRAMELE SCORE ȘI UKPDS

Şef de Lucrări Dr. Fodor Adriana

În practică, termenul de dislipidemie se referă la hipercolesterolemii şi/sau
hipertrigliceridemii, cu/sau fără scăderea HDL (exprimat ca HDL-colesterol), iar
raportarea se face la valorile de referinţă ale colesterolului, trigliceridelor şi
HDL:

Colesterol seric total < 190 mg/dl ( <5 mmol/l)*

Trigliceride serice < 180 mg/dl ( <2mmol/l)*
Colesterol-HDL > 40 mg/dl (>1 mmol/) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1,2 mmol/l) la
femei
Valorile normale reprezintã o medie statisticã populaţională care corespund
la cea mai scăzută mortalitate şi morbiditate cardiovasculară.

* Factorul de conversie pentru colesterol este 1mmol=38,6 mg

* Factorul de conversie pentru trigliceride este 1mmol=88,6 mg
Hipercolesterolemie
Clasificare: Hipertrigliceridemie
Hiperlipidemie mixtă sau combinată
Hipo HDL-emie (izolată / asociată cu o formă de
hiperlipidemie)

1. Cuantificarea riscului cardiovascular

• Este un element important pentru managementul clinic deoarece metodele

acestuia vor fi aplicate în funcţie de clasa clinică de risc.
• Există mai multe metode validate şi recomandate de ghidurile internaţionale
pentru calculul riscului cardiovascular: scorul Framingham, diagrama SCORE,
scorul UKPDS.
• Este recomandat screening-ul factorilor de risc cardiovascular (profil lipidic,
tensiune, fumat etc) la bărbați > 40 ani, iar la femei > 50 ani, sau după
menopauză.

57
 1.1. Diagramele SCORE

• Se adresează populației generale, asimptomatice, aparent sănătoase

• La persoanele cu risc crescut nu se mai calculează diagrama SCORE: pacienți cu
boală CV prezentă, DZ, boală renală cronică, hipercolesterolemie familială.
• Sunt metode de predicţie validate pe populație europeană, oferite în două
variante:
o pentru regiunile cu risc scăzut
o pentru regiunile cu risc crescut (România se încadrează în ceastă grupă)
• Oferă predicţie la 10 ani asupra mortalităţii cardiovasculare (boală CV fatală).
Pentru estimarea riscului CV global (boală CV fatală+nonfatală) se înmulțește riscul
SCORE cu x 3 la bărbați și cu x 4 la femei.
• Utilizează 5 factori majori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterol total,
tensiune arterială sistolică.
• Stratificarea în clase de risc:
o < 1% risc scăzut,
o 1-5% risc moderat
o ≥ 5% risc crescut
o >10% risc foarte crescut
• Dezavantaj: subevaluează riscul la anumite categorii (de exemplu, sindrom
metabolic, rude ale persoanelor cu boală cardiovasculară prematură, ateroscleroză
subclinică).

Diagrama SCORE pentru țările europene cu risc crescut

Femei Bărbați

Nefumătoare Fumătoare Vârsta Nefumători Fumători

58
 1.2. Softul UKPDS

• Se adresează specific persoanelor cu DZ2

• Oferă predicţie la 10 ani diferențiat pentru:
o morbiditate coronariană
o morbiditate cerebrovasculară
o mortalitate coronariană
o mortalitate cerebrovasculară
• Utilizează 10 factori de risc: vârsta, durata diabetului, sexul, etnicitatea, prezenţa
fibrilaţiei atriale, starea de fumător, HbA1c, colesterol total, HDLcolesterol şi tensiune
arterială sistolică.
• Stratificarea în clase de risc:
o < 15% risc scăzut
o 15-30% risc moderat
o ≥ 30% risc crescut.
• Avantaj: este metoda cea mai potrivită pentru persoanele cu DZ2 deoarece
foloseşte atât factori specifici diabetului (durată, echilibru glicemic), cât şi nespecifici
(ex. fibrilaţia atrială).
• Dezavantaj: utilizarea sa necesită existenţa unui computer.

2. Managementul dislipidemiilor în funcție de riscul CV

• LDL-colesterolul este considerat ținta principală a tratamentului.

• Non-HDL-C este considerat țintă secundară (Colesterol total –HDL).
• Hipertrigliceridemia are indicație de tratament doar la pacienți cu risc CV crescut
/ foarte crescut, când valoarea lor depășeste 200 mg/dl.
Țintele tratamentului în funcție de riscul CV

• Pacienți cu RCV foarte crescut:

o Boală CV constituită
o DZ2 + microalbuminurie / HTA / DLP / Fumat
o Boală cronică de rinichi (RGF ˂ 30 ml/min/1,73m2)
o SCORE ≥10%
Ținta: LDL < 70 mg/dl sau
reducere a LDL ˃ 50% dacă LDL-ul iniţial este 70- 135 mg/dL.

• Pacienți cu RCV crescut:

o DZ2 fără factori de risc
o BCR (RGF =30-59 ml/min/1,73m2)
o SCORE = 5 - 10%
Ținta: LDL<100 mg/dl sau
reducere a LDL ˃ 50% dacă LDL-ul iniţial 100- 200 mg/dL.

59
• Pacienți cu RCV moderat / scăzut:
o DZ1
o SCORE 1- 5% (moderat)
o SCORE ˂ 1% (scăzut)
Ținta: LDL < 115 mg/dl

Exemple de cazuri practice

Cazul nr. 1 Un bărbat de 60 ani, s-a prezentat la un control de rutină. Antecedente
familiale: tata a decedat la 58 ani prin AVC.
Antecedente personale: HTA în tratament cu betablocant.
Examen obiectiv: Î=1.76 m, G=99kg, CA=122cm, TA=160/90mmHg
Stil de viață: fumător, alcool ocazional, sedentar, alimentație bogată în grăsimi.
Paraclinic: Colesterol total = 248mg/dl, Trigliceride = 280mg/dl, HDL colesterol
= 35 mg/dl; LDLcalculat = Colesterol total – HDL - TG/5 = 157 mg/dl
Diagnostic: Hiperlipidemie mixtă cu hipo-HDL-mie. Obezitate abdominală gr.1.
HTA gr.1. Risc cardiovascular foarte crescut, SCORE 20%.
Ținta LDL<70 mg/dl
Plan terapeutic: Dietă hipolipidică, hipocalorică, hiposodată
Sistarea fumatului
Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/ săptămână
Statină (Atorvastatin/Rosuvastatin) ± Ezetimibe (Ezetrol)
± Fibrat (Lipanthyl)
Cazul nr. 2 Un bărbat de 50 ani, informatician, s-a prezentat la un control de
rutină. Antecedente patologice nesemnificative.
Examenul obiectiv: Î=1.76 m, G= 89 kg, CA=114cm, TA=150/90mmHg
Stil de viață: fumător, sedentar, alimentație bogată în grăsimi
Paraclinic: Colesterol total=218mg/dl, TG=340mg/dl, HDL=29mg/dl, LDL=121.
Dagnostic: Hiperlipidemie mixtă cu hipo-HDL-mie. Suprapondere. HTA gr.1.
Risc cardiovascular crescut, SCORE 6%.
60
Ținta: LDL < 100 mg/dl sau o reducere a LDL ˃ 50%
Plan terapeutic: Dietă hipolipidică, hipocalorică, hiposodată
Sistarea fumatului
Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/sap
Statină ± fibrat
Cazul nr. 3 O femeie de 52 ani, vânzătoare, s-a prezentat la un control de rutină.
Antecedente patologice nesemnificative.
Examenul obiectiv: Î=1.65 m, G= 89 kg, CA=94cm, TA=140/85mmHg
Stil de viață: nefumătoare, sedentară, alimentație bogată în grăsimi
Paraclinic: Colesterol = 238mg/dl, TG =145 mg/dl, HDL = 59mg/dl, LDL=150.
Diagnostic: Hipercolesterolemie. Obezitate abdominală gr.1. Risc CV moderat,
SCORE 1%
Ținta: LDL < 115 mg/dl
Plan terapeutic: Dietă hipolipidică, hipocalorică
Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/sap
Statină
Cazul nr. 4 Un bărbat de 55 ani, șofer, s-a prezentat la un control de rutină.
Antecedente patologice nesemnificative.
Examenul obiectiv: Î=1.76 m, G= 89 kg, CA=114cm, TA=160/90mmHg
Stil de viață: fumător, sedentar, alimentație bogată în grăsimi
Paraclinic: Colesterol total = 180mg/dl, TG= 350 mg/dl, HDL = 29 mg/dl
LDL=101 mg/dl
Diagnostic: Hipertrigliceridemie moderată cu hipo-HDL-mie. HTA gr. 1.
Suprapondere. Risc cardiovascular crescut, SCORE 6 %
Plan terapeutic: Dietă hipolipidică, hipocalorică
Monitorizarea şi menţinerea LDL < 100 mg/dl,
Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/sap

61
 Fibrat ± omega-3
Cazul nr. 5 Un pacient de 50 ani, cu DZ2 de 5 ani s-a prezentat la control de
rutină. Examenul obiectiv: Î=1.76 m, G= 102 kg, CA=104cm, TA=160/90mmHg
Stil de viață: fumător, sedentar, alimentație bogată în grăsimi
Paraclinic: Colesterol total = 210mg/dl, Triglicerides = 280 mg/dl,
HDL cholesterol = 29 mg/dl, HbA1c=8%
Diagnostic: DZ 2. Obezitate abdominală gr.1. HTA gr.1
Hiperlipidemie mixtă cu hipo-HDL-mie.
Risc cardiovascular (în imaginea alaturată)
Plan terapeutic: Dietă hipocalorică, hipolipidică; Sistarea fumatului
Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/săpt; Statină±Fibrat

Cazul nr. 6 Prin controlul factorilor de risc modificabili (parametrii glicemici,

lipidici, TA, fumatul), s-a redus cu aproximativ 70% riscul CV al pacientului
descris anterior (fig.6a) și s-a menținut mai scăzut cu aproximativ 30% chiar după
10 ani, perioadă în care factori de risc nemodificabili (vârsta și durata diabetului)
au crescut (fig.6b). Examenul obiectiv: Î=1.76 m, G= 88 kg, TA=140/90mmHg
Stil de viață: nefumător, activitate fizică zilnică, alimentație echilibrată
Paraclinic: Colesterol =180mg/dl, TG=140 mg/dl, HDL=45 mg/dl, HbA1c=7%
Diagnostic: DZ2. HTA gr.1 controlată. Hiperlipidemie mixtă. Suprapondere. Risc
cardiovascular (în imagine)

62
Plan terapeutic: Dietă echilibrată; Exercițiu fizic regulat, 30 min/zi, 5 zile/
săptămână;
Continuă terapia antidiabetică, hipolipemiantă, hipotensoare

Fig. 6a Fig. 6b
Cazul nr. 7 Apariția Fibrilației atriale la pacientul descris anterior (fig. 6b), de 60
ani, cunoscut cu DZ 2 de 15 ani, crește foarte mult riscul de AVC embolic.
Planul terapeutic va include terapia anticoagulantă.

Cazul nr. 8 Sexul masculin are un risc CV aproape dublu față de cel feminin, la
aceași parametri clinici și paraclinici, iar fumatul crește riscul cu aproximativ
30%.

63
 Sexul masculin Sexul feminin

Sex masculin,
fumător

Bibliografie selective:
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017.
Diabetes Care. 2017; 40(Supplement 1).
2. Bala C, Fodor A, Hâncu N, Niță C, Roman G, Vereșiu IA. Diabet zaharat,
Nutriția și bolile metabolice. Curs pentru studenți. Cluj-Napoca: Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu”, 2009.
3. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias-The Task
Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart
Journal (2016) 37, 2999–3058

64
 STAGIUL 7
NUTRIŢIA: STIL DE VIAŢĂ, TERAPIA MEDICALĂ
NUTRIŢIONALĂ ÎN BOLILE METABOLICE

Diabet Zaharat, Obezitate, Dislipidemii, Hiperuricemii

Asist. Univ. Dr. Camelia Vonica
1. Stil de viaţă

Componentele stilului de viaţă necesar a fi evaluate şi optimizate sunt:

Stil de viaţă pro-risc şi pro-sănătate

Elementele stilului de Stilul de viaţă pro-risc Stilul de viaţă pro-
viaţă sănătate
Alimentaţia Alimentaţie nesănătoasă Alimentaţie sănătoasă
<4 componenete
Activitatea fizică (AF) Sedentarism ≥ 150 min. AF
moderată/ 75 min AF
intensă
Fumatul Fumător activ/pasiv Nefumător
Somnul Prezenţa tulburărilor de Fără tulb. de somn
somn
Consum de alcool Consum crescut ♂≤ 14 porţii/săpt
♀≤ 7 porţii/săpt
Adaptarea la stresul Depresie/ Anxietate/ Fără Depresie/
psihosocial Stres psihologic Anxietate/ Stres
psihologic
Aderenţa/complianţa la Aderenţa/ complianţa Aderent/ compliant la
actul medical. scăzută la actul medical actul medical

Alimentaţia sănătoasă cuprinde cel puţin 4 din următoarele componente:

• 3 mese principale pe zi şi 2-3 gustări
• Aport caloric corelat cu intensitatea efortului fizic, metabolismul bazal şi
obiectivul ponderal (creştere, menţinere sau scădere ponderală)
• Consumul de legume 5-9 porţii/zi
• Consumul de fructe 2-4 porţii/zi
• Consum de sodiu ≤ 2300mg/zi
• Pâine, cereale, orez şi paste integrale 4-10 porţii/zi
• Lapte şi produse din lapte 2-3 porţii/zi
65
• Carne, peşte, ouă, leguminoase uscate 2-3 porţii/zi
• Zaharuri < 10 % din necesarul energetic
• Consum de peşte ≥ 2 porţii/săptămână (preferabil peşte gras)
• Altele: consum de oleaginoase ≥ 4 porţii/săptămână; consum de carne procesată ≤
2 porţii/săptămână; grăsimi saturate (surse: grăsime de origine animală, ulei de
palmier, ulei de cocos, etc.) < 7% din necesarul energetic (NE), grăsimi trans
(surse: produse de patiserie, snacks-uri, produse din aluat refrigerate,
margarină,etc.) <1% din NE.

De asemenea, se va ţine cont de distribuţia farfuriei sănătoase:

Un pahar de Lapte

Cereale integrale
Fructe
Legume
Proteine

Dimensiunea unei porţii în funcţie de grupa alimentară

Grupa Dimensiunea unei porţii
alimentară
Pâine şi cereale 1 felie pâine (40 grame); 2 linguri mămăligă moale
aprox. 3 linguri cereale; 1/2 cană de orez sau paste gata fierte;
Legume şi 1/2 cană de legume fierte sau crude; 1 căni de legume frunze
vegetale crude; 1 cartofi mediu sau 2 linguri de piure
Fructe 1 fruct de mărime medie (ex. mar); 2 fructe mici (ex. kiwi); 1/2
cană de fructe boabe (ex. cireşe); 1 felie de pepene galben sau
verde (300 grame), 1 felie ananas; 1/4 pomelo, 1/2 grapefruit;
1 /4 cană fructe uscate; 1/2 pahar suc de fructe proaspăt
stoarse
Lapte şi derivate o cană de lapte semidegresat; 1 iaurt, sana, lapte bătut, kefir
din lapte fără adaos de zahăr (150-200ml);1 felie cât podul palmei de
brânză, telemea, mozarella, urdă (50-60 gr)
2 linguri de brânză de vaci slabă
Carne, peşte, 30 grame carne slabă (pui, curcan fără piele, pește, vită, porc);
ouă, 2 felii subţiri de şuncă slabă (pui, curcan); 1 ou
leguminoase 1/4 cană de fasole boabe, linte, mei, mazăre uscată - fierte
uscate

66
 Pentru optimizarea stilului de viaţă se va efectua evaluarea antropometrică după cum urmează:

• Greutatea corporală (kg);

• Înălţime (m);
• Circumferinţa abdominală (cm) – măsurarea corectă se face cu subiectul aflat în
ortostatism prin aplicarea centrimetrului la ½ distanţei dintre rebordul costal şi
creasta iliacă, pe linia axilară medie şi paralel cu solul.
• Calculul Indicelui de masă corporală (IMC) =

Estimarea activităţii fizice prin autoevaluare

Autoevaluarea AF
AF/ locul Redusă Moderată Intensă
1 punct 2 puncte 3 puncte
Profesional
Extraprofesional
Interpretarea autoevaluării:
Scor: 2 puncte – sedentar
3-4 puncte – AF moderată
5-6 puncte – activ/ foarte activ

Exemplu de caz practic: Pacient Poliţist la Poliţia Rutieră, implicâd mers pe jos
pe durata orelor de serviciu (2 pct.) pt activitatea profesională, însă
extraprofesional întreţine AF redusă( 1 pct.), in total 3 pct.→ moderat activ.
Pentru a calcula necesarul energetic (NE) ne vom folosi de tabelul de mai
jos după calcularea greutăţii ideale şi după estimarea AF.
Formula G i = 50 + 0,75 x (Î - 150) + (pentu bărbaţi)
Formula G i = [ 50 + 0,75 x (Î - 150) + ] x 0,90 (pentru femei)
Î-înălţime (cm); V – vârsta (kg); G- greutate; Gi- greutate ideală.

Metoda rapidă: Gi= 25 x β (m²)

Calculul necesarului energetic

IMC = 22-25 kg/m² IMC > 25 kg/m² IMC< 22 kg/m²
Sedentar→ 22-26 kcal/kg greutate ideală ≤ 22 kcal/kg ≥ 35 kcal/kg
Moderat activ → 26-31 kcal/kg greutate greutate ideală greutate ideală
ideală
Foarte activ→ 31-35 kcal/kg greutate
ideală

Exemplu 1: ♀, 50ani, G–72 kg, Î-170 cm, moderat activă → IMC= 24.9 kg/m²
(normopondere)

67
 Gi (formulă)= [50+0,75 x (170-150) + ]= 72,5 kg

Metoda rapidă= 25 x 1,7 x 1,7 = 72,25 kg

Ambele formule ne dau aproximativ 72 kg. NE=26x72= 1872 kcal/zi
Exemplu 2:♂, 60 ani, G–105kg, Î-180 cm, sedentar → IMC= 32,4 kg/m²
(obezitate gr. I)

Gi (formula) = 50 + 0,75 x (180-150)+ = 82,5 kg.

NE= 82,5 x 21 kcal = 1732,5 kcal/zi ~ rotunjim la 1730 kcal/zi

După calcularea NE se va efectua distribuţia pe macronutrienţi în
următoarele proporţii: Glucide (G) 45-60%; Lipide (L) 25-35%; Proteine (P) 15-
20%. Pentru usurinţa în calcule vom opta pentru:

G- 50%; L- 30%; P- 20 %.

• Glucide: 865 kcal.

1g glucide furnizează......4 kcal.

z g glucide furnizează.....865 kcal.→ z = 865:4= 216 g glucide

• Lipide: 519kcal.

1g lipide furnizează......9 kcal.

y g lipide furnizează.....519 kcal.→ y= 519:9= 57.6 g lipide

• Proteine: 346 kcal.

1g proteine furnizează......4 kcal.

w g proteine furnizează.....346 kcal.→ w = 346:4= 86.6 g proteine

Ulterior, se realizează distribuţia calorică şi a macronutrieţilor pentru

fiecare masă conform proporţiilor din tabelul alăturat, gustările nefiind obligatorii.
Se va ţine cont de preferinţele individuale, aceste procente modificându-se de la
caz la caz.

Mic dejun Gustare 1 Prânz Gustare 2 Cină

25-30% 10% 30-35% 10% 20-25%

68
 2. Terapia Medicală Nutriţională în Diabetul zaharat

2.1.Terapia Medicală Nutriţională în Diabetul Zaharat tip 1

În ceea ce priveşte nutriţia acestor pacienţi nu există restricţii în privinţa
alegerilor alimentare, respectând modelul de alimentaţie sănătoasă, însă ceea ce
este foarte important este calculul glucidelor, denumite şi hidraţi de carbon (HC),
din alimentele consumate şi calcularea dozelor de insulină corespunzătoare
acestui calcul.

Exemplu de caz practic:

Prânz:
250 ml de ciorbă de legume
100 g piept de pui la grătar + 200 g cartofi aurii + 50 g salată de varză
1 îngheţată la cornet – 100g
• Supă 10-15g HC/ porţie +
• Carnea nu are HC
• Cartofii au 20% HC → 40g HC +
• Salata de varză are 5%HC → 2,5g HC +
• Îngheţata la cornet – se va verifica eticheta nutriţională a produsului- în medie
35% HC → g HC

→Total: 10 + 40 + 2,5 + 35= 87,5 g HC

Exemplu de calcul al dozei de insulină rapidă:

În cazul în care avem un pacient cu factor de sensibilitate 1 UI : 10 g glucide.
1 unitate de insulină rapidă va corecta………10g HC
y unităţi de insulină rapidă vor corecta………87,5g HC

y= 87,5 : 10 = 8,75 unităţi de insulină → se vor rotunji la 9 unităţi.

Pentru persoanele la care se optează pentru o doză fixă de insulină, se va oferi un

model consecvent de aport de carbohidraţi în ceea ce priveşte orarul şi cantitatea
ceea ce poate duce la un control îmbunătăţit al glicemiei şi la un risc redus de
hipoglicemie.

69
 Exemplu de caz practic:
Optăm pentru un mic dejun care reprezintă 25% din necesarul energetic.
Respectând exemplul de mai sus de 216 glucide/zi →25% reprezintă 54g HC
pentru micul dejun.
54 g glucide însemnă:
a. 100 g pâine + 100g salată de legume (pacientul alegând să completeze cu: 2 ouă
fierte sau file de somon sau alt tip de carne slabă, acestea neinfluenţând cantitatea
de HC)
b. 30 g cereale integrale + 150 g iaurt 3,5%+ 100 g fructe + 20 g chia.
De asemenea, putem folosi liste de alimente care conţin 15 g HC: 1 felie
de pâine, un măr, o portocală, o piersică, ½ cană garnitura (orez, paste, cartofi
piure), 1 cană de lapte, 2 biscuiţi, 4 pătrăţele de ciocolată, etc.

2.2. Terapia Medicală Nutriţională în Diabetul Zaharat tip 2

Deoarece nu există nicio distribuţie ideală a caloriilor între carbohidraţi,
grăsimi şi proteine pentru persoanele cu DZ, distribuţia macronutrienţilor trebuie
individualizată, ţinându-se cont de obiectivele calorice şi metabolice.
Se recomandă consumul de carbohidraţi din cereale integrale, legume,
fructe, leguminoase şi produse lactate, cu accent pe alimente bogate în fibre şi
ţinându-se cont de indexul glicemic. Se vor prefera alimentele cu index glicemic
mic şi mediu, în detrimentul celor cu index glicemic crescut.
Distribuţia alimentelor conform indexului glicemic
Index mic < 55 Index mediu intre 55-69 Index mare >70
castravete portocale pâine albă
conopidă cereale integrale produse de patiserie,
vinete pâine neagră cartofi, cartofi prăjiţi
spanac cartofi dulci orez alb
sparanghel orez brun pizza, paste
brocoli iaurt îngheţată
cireşe ciocolată neagră cu un fructe: smochine, banane,
piersici conţinut de cacao > 70% struguri, ananas, pepene
mere fructe roşii galben, pepene verde,
pere soia morcovi,
prune suc de portocale,
kiwi fructe în sirop, dulceaţa,
lapte ciocolată albă sau cu lapte
cereale (orz, orez chipsuri, popcorn
integral, grâu)

70
 Pierderea în greutate este realizabilă prin reducerea aportului caloric.
Această scădere în greutate este recomandată pentru adulţii cu DZ2 si
suprapondere sau obezitate şi pentru cei cu prediabet.

3. Terapia Medicală Nutriţională în Obezitate

Atingerea greutăţii dorite se va realiza prin succesiunea de cicluri ”scădere
ponderală-menţinere”.
Reducerea aportului caloric global este obligatorie. Stabilirea restricţiei
calorice se va face individualizat, ţinând cont de obiceiurile alimentare, activitatea
fizică, comorbidităţi şi tentativele anterioare de diete.

Tipuri de diete hipocalorice

Deficit caloric Eficienţă Indicaţii
Deficit de 500 kcal/zi 0,5-1 kg/săptămână →5- Suprapondere
10 kg in 3 luni
Deficit de 1000 kcal/zi 1-2 kg/ săptămână Obezitate
→ aproximativ 20% din
greutatea iniţială
Dieta hipocalorică În funcţie de aportul Aderenţa scăzută
standard 1200 kcal/zi caloric anterior Nivel educaţional scăzut
Diete foarte hipocalorice Scădere ponderală Pre-operator
<800 kcal/zi marcată; Se aplică doar în Pentru perioade scurte și
situaţii speciale. sub supraveghere
medicală

Model dietă 1200 kcal.; Conform modelului de distribuţie de mai sus:

50% Glucide → 150g, 30% Lipide → 40g; 20% proteine → 60g

Mic dejun -25% → 300 kcal.; 37,5 g glucide;10 g lipide;15 g proteine.

2 ouă fierte + 1 roşie + ½ castravete + 50 g pâine integrală.

Gustare 1 – 10% → 120 kcal.; 15 g glucide; 4 g lipide; 6 g proteine.

½ măr verde + 50g brânză ricotta

Prânz - 30% → 360 kcal.; 45 g glucide; 12 g lipide; 18 g proteine

250 ml de supă de conopidă
80 g piept de pui la grătar + 200g orez cu ciuperci

Gustare 2-10% → 120 kcal.; 15g glucide; 4 g lipide; 1,5 g proteine

1/2 banană + 15 g migdale

Cina- 25% - 300 kcal; 37,5g glucide; 10 g lipide; 15 g proteine

71
 80g ton din conservă în suc propriu+ 150g salată Iceberg+ 70 g porumb dulce+
70g măsline + 1 linguriţa de ulei de măsline.

Pacientul va fi încurajat să îşi cântărească mâncarea sau se vor folosi

diferite obiecte pentru exemplificarea cantităţii (ex. cană, lingură, mărimea
pumnului, etc.). Se va recomanda pacientului să se cântărească 1 dată/săptămână.
Nu se va încuraja consumul de alcool deoarece aduce un aport suplimentar
de calorii (7kcal/g alcool) şi va determina dezinhibiţia faţă de consumul de
alimente. De asemenea, pacientul va fi încurajat să-şi planifice mesele din timp, să
adopte şi să respecte un program al meselor şi gustărilor. Cumpărăturile se vor
face când persoana este sătulă, după o listă prestabilită. Se va elimina oricare
activitate în timpul mesei (TV, citit, scris, etc.). Nu în ultimul rând, masa se
părăseşte după ce se termină de mâncat.

4. Terapia Medicală Nutriţională în Dislipidemii

Impactul cel mai mare asupra nivelului de colesterol total şi LDL-

colesterol o au reducerea aportului de grăsimi trans (produse de patiserie, snacks-
uri, produse din aluat refrigerate, margarină,etc.) şi a grăsimilor saturate. Ţinând
cont de eficienţă, sunt urmate de: creşterea aportului de fibre, fitosteroli,
suplimente de drojdie de orez roşu şi scăderea în greutate. Cu puterea cea mai
mică de scădere a acestor două componente ale profilului lipidic se numără
creşterea activităţii fizice.
În ceea ce priveşte hipetrigliceridemiile, impactul major îl au reducerea
aportului de alcool şi scăderea în greutate. Acestea sunt urmate de creşterea
activității fizice (AF), reducerea aportului de carbohidraţi, utilizarea de suplimente
cu Omega-3 şi reducerea aportului de mono- si di-zaharide (glucoza, fructoza,
sucroza, etc.). De impact redus fiind înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi
mono- şi polinesaturate.
Totodată, asupra creşterii nivelului de HDL-colesterol reducerea aportului
de grăsimi trans şi creşterea nivelului de AF sunt de importanţă majoră. De
asemenea, scăderea în greutate, reducerea cantităţii de carbohidraţi şi înlocuirea
lor cu grăsimi nesaturate, consumul moderat de alcool şi renunţarea la fumat sunt
intervenţii optime pentru creşterea HDL-colesterolului.
Nu în ultimul rând, se vor lua în calcul recomandările regăsite în tabelul de
mai jos:

Recomandări nutriţionale pentru reducerea LDL-colesterolului

De preferat A se consuma cu A se consuma
moderaţie ocazional în
cantităţi limitate
Cereale Cereale integrale Pâine, paste şi Produse de
orez rafinate patiserie, croisante
72
 Biscuiţi, Cereale
din porumb
Legume Legume proaspete Cartofi Legume gătite cu
sau gătite unt sau smântână
Leguminoase Toate (linte,
fasole, mazăre,
etc)
Fructe Proaspete sau Fructe uscate,
congelate gem, fructe din
conservă, sorbet,
suc de fructe
Dulciuri şi Îndulcitori non- Sucroza, miere, Prăjituri,
îndulcitori calorici ciocolată îngheţată,
fructoză, băuturi
răcoritoare
Carne şi peşte Peşte slab sau Carne slabă de Cârnaţi, salam,
gras, carne de vită, oaie, porc sau şuncă, costiţe, hot-
pasăre viţel, dog, organe
Fructe de mare
Lapte şi produse Lapte şi iaurt Brânză şi alte Brânză
din lapte semi-degresat preparate din lapte nedegresată,
Ouă hipolidice smântână, lapte
Ouă nedegresat
Ulei de gătit şi Oţet, Muştar, Ulei de măsline, Margarină, ulei de
sosuri Sosuri fără uleiuri non- palmier sau cocos,
grăsime tropicale, Sos unt, slănină,
pentru salate, untură
maioneză, ketchup
Oleaginoase Toate, nesărate Cocos
Metode de gătire La grătar, fierbere La rotisor, wok Prăjire
sau la aburi

5. Terapia Medicală Nutriţională în Hiperuricemie

Recomandările nutriţionale utile pentru pacienţii cu hiperuricemie sunt

următoarele:
• reducerea aportului de purine, în cazuri severe se va reduce la 100-150 mg
purine/zi, o dietă obişnuită conţinând aprox. 600-1000 mg purine/zi;
• creşterea aportului de fructe şi legume (exceptând cele menţionate in tabelul de
mai jos);
• limitarea sau sistarea aportului de alcool, în special berea, vinul fiind mai sigur;
73
• hidratare corespunzătoare, inclusiv creşterea aportului de lichide la 3 l/zi în timpul
atacului de gută pentru creşterea excreţiei de urat;
• în cazul prezenţei obezităţii se va recomanda scăderea în greutate treptată pentru a
evita declanşarea crizelor de gută;
• consumul de cafea si suplimente cu vitamina C au efecte protectoare împotriva
gutei;
• reducerea aportului de lipide la <30%/zi deoarece acestea reduc excreţia uratului.

În tabelul de mai jos regăsiţi lista alimentelor în funcţie de conţinutul de urat.

Distribuţia alimentelor conform conţinutului în purine.

Conţinut de 100-1000 mg 9-100 mg Conţinut

purine purine/100 g purine/100 g neglijabil
produs produs

Recomandări Se exclud în 100g carne sau ½ Se pot consuma

atacurile de gută. cană de legume/zi. zilnic fără
restricţii.

Alimente Rinichi Peşte Lactate şi

Potârniche Carne de pasăre brânzeturi
Inimă Carne roşie
Creier Crustacee Cereale şi produse
Scoici Leguminoase de panificaţie şi
Midii Ciuperci patisserie
Icre Sparanghel
Anşoa Fructe
Hering Legume
Macrou Dulciuri
Sardine Cafea

Bibliografie selectivă:
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017:
Summary of Revisions. Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S4–S5
2. Bowen ME, Cavanaugh KL, Wolff K, et al. The diabetes nutrition education
study randomized controlled trial: a comparative effectiveness study of
approaches to nutrition in diabetes selfmanagement education. Patient Educ
Couns 2016;99:1368–1376
3. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al.
Authors/Task Force Members. Additional Contributor 2016 ESC/EAS Guidelines
for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999–3058.
74
4. Hâncu N, Rusu A, Bala C, Stilul de viaţă şi bolile metabolice. În: Hâncu N,
Roman G, Vereşiu IA, et al. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Vol 1.
Cluj-Napoca: Editura Echinox, 2010:152-194.
5. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, at al. Defining and Setting National Goals
for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction. The American Heart
Association's Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation.
2010; 121:586-613.
6. Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S. Department of Health
and Human Services. Dietary Guidelines for Americans: 2015–2020. 8th
ed.(Accessed July 23, 2017, at site <https:// health.gov/dietaryguidelines
/2015/guidelines/>).
7. Roman G, Hâncu N. Managementul clinic al controlului ponderal. În: Hâncu N,
Roman G, Vereşiu IA, et al. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Vol 2.
Cluj-Napoca: Editura Echinox, 2010:16-194.
8. UK Gout Society. All about gout and diet. (Accessed July24, 2017, at site
<http://www.ukgoutsociety.org/PDFs/goutsociety-allaboutgoutanddiet-
0113.pdf>).
9. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, Toplak H,
Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of O
European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity
facts. 2015;8(6):402–424.

Recomandări de studiu individual

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2018.

Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1). https://doi.org/10.2337/dc18-Sint01

• Guidelines for the Management of Dyslipidaemias - EUROPEAN SOCIETY OF

CARDIOLOGY (ESC) Clinical Practice Guidelines

• Studiul UKPDS - UK Prospective Diabetes Study

• Studiul DCCT si EDIC - The Diabetes Control and Complications Trial and
Follow-up Study

• Studiul ACCORD - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

(ACCORD) Trial

• Studiul ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and

DiamicroN Controlled Evaluation (ADVANCE) study

• Studiul Predimed - Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a

Mediterranean Diet

75
 Anexe

Anexa 1. Scorul Toronto

Drept Stâng

Scorul simptomelor Prezente=1, Absente=2 Prezente=1, Absente=2

Durere
Amorțeala
Parestezii
Slăbiciune
Ataxie
Simptome la membrele
Scoruli reflexelor Prezente=0, Prezente=0,
Diminuate=1, Diminuate=1,
Absente=2 Absente=2

Reflex achilian
Reflex patelar
Testarea sensibilității Normal=0 Normal=0
Anormal=1 Anormal=1
Testul înțepăturii
Percepția temperaturii
Tamponul de vată/
Sensibilitatea tactilă
Percepția vibrațiilor
Propriocepția
Total

Interpretarea scorului Toronto:

ƒ ≤5 puncte = fără neuropatie
ƒ 6-8 puncte = neuropatie ușoară
ƒ 9-11 puncte = neuropatie moderată
ƒ ≥12 puncte = neuropatie severă

76