BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

- cea mai frecventă localizare: artera femurală superficială (în canalul adductorilor – Hunter) –
claudicație în GAMBĂ, nu coapsă (care e alimentată de artera femurală profundă)
- inferior de canalul inghinal = boală ocluzivă femuro-popliteală; sub trifurcația popliteală – boală
ocluzivă tibială (DZ, IR terminală, vârstnici)
- alte cauze BAP: fibroza chistică, boala Buerger (trombarterită obliterantă), endofibroza iliacă,
compresia arterelor prin benzi musculare fibroase
- claudicație – durere prin acidoză metabolică la nivelul unui grup muscular important precipitată de
exercițiu fizic, ameliorată de repaus (articulațiile + piciorul – scutite de claudicație – puțini muschi)
- ocluzia aorto-iliacă – sindromul Leriche: impotență, claudicație extremități inferioare, atrofie mușchi
fesieri
- durere la repaus = boală avansată, ischemie țesut nervos – dureri (nocturne++) degete picioare,
epifize distale metatarsiene – 50% vor fi amputați în scurt timp
- Crampele nocturne de la nivelul mușchilor gambei NU sunt asociate cu fluxul sangvin
- dureroase, circumscrise, bază palidă/necrotică
- !! ulcerele din insuficiența venoasă cronică apar în 1/3 inferioară a gambei – deasupra maleolelor
- ulcerele diabetice – nedureroase, în zonele de presiune (plantar, lateral picior)
- clinic: pierderea pilozității distal, atrofie musculară, modificări de culoare, ulcere/gangrenă
- semnul Buerger (eritroză de declivitate)
- Doppler cu undă continuă: normal = flux trifazic; stenoză proximală=flux bifazic monofazic
- Indice gleznă-braț > 0,9 = normal; <0,8 în concordanță cu stadiul de claudicație; <0,4 = durere de
repaus, leziuni tisulare
- Angio-CT, angio-RMN, angiografie – complicații: pseudoanevrisme sângerări cu parestezii
- prin compresie
- renunțat fumat, exerciții fizice supravegheate, terapie antiplachetară

TRATAMENT ENDOVASCULAR: risc ↑ restenoză (remodelare+hiperplazie neointimală) în 6 -12 luni

- angioplastie transluminală percutanată (PTA) – cateter cu balon –umflă și dilată vasul;
- recanalizare subintimală – trecere ghid între straturile peretelui vasului, creare nou pasaj cu dilatare
cu balon;
Complicații: ocluzie acută, restenoză, pierdere continuitate vas;
- stenturi oțel inoxidabil – forță radială ridicată, leziuni calcificate focalizate ale vaselor majore;
- stenturi autoexpandabile din nichel, titan – artere lungi, sinuoase, forță radială mai mică;
- stenturi acoperite , stenturi active farmacologic
Stenturile au risc de fractură – atenție la plasare în zone de flexie!
- aterectomie (îndepărtare placă) – cu lame rotative/orbitale/energie laser

Intervențiile iliace – patență (durată de funcționare) 70-90% la 1 an  tehnici minim invazive > tehnici
deschise
Intervențiile subiliace – provocare mai mare, restenoză frecventă, multiple tehnici (PTA,recanalizare
subintimală, stenturi, aterectomie)
Angioplastie vase infrapopliteale + tibiale – cei cu riscuri chirurgicale, soluție de revascularizare prin bypass
limitată, ulcer limitat picior
Post-intervenție endovasculară: tratament antiplachetar de rutină – clopidogrel + aspirină minim 6
săptămâni, apoi aspirină pe termen nelimitat

TRATAMENT CHIRURGICAL:
- by-pass = tratament principal chirurgical al BAP ( boala ocluzivă aortoiliacă – bypass aortobifemural –
patență la 5 ani de 90%); risc crescut chirurgie abdominală – bypass extra-anatomic = by-pass axilo-
femural, femuro-femural – proteze sintetice tunelizate în țesutul adipos subcutanat de la o arteră la
cealaltă; patență accetabilă, dar mai redusă. Anticoagularea sistemică crește patența by-passului
extra-anatomic
- by-pass arteră poplitee deasupra genunchiului – cu vena pacientului (autologă)/proteză sintetică =
eficiență comparabilă; sub genunchi – se preferă by-pass venos autolog (safenă mare – prin recoltare
și inversare pentru ca valvele să fie în sensul fluxului de sânge SAU se lasă pe loc și se distrug valvele;
 safenă mare contralaterală, venele membrului superior, vene cefalice+bazilice, proteză sintetică,
criovena – de la cadavru conservată, ombilicală)
- endarterectomia (excizie perete arterial bolnav, placă stenozantă, medie) – ateroscleroza bifurcației
carotidiene +++, mai puțin în BAP (leziuni extinse)
- endarterectomie a. femurală comună + stentare iliacă/aterectomie sau stentare AFS
Complicații: sângerare, tromboză, infecție, limforagie, complicații cardiopulmonare grave cauzate de
comorbidități
Urmărire: eco Doppler + angioplastie cu balon/revizie chirurgicală leziuni stenozante
Amputația de coapsă este indicată la pacienții cu risc chirurgical ridicat din cauza altor afecțiuni medicale sau la
cei imobilizați la pat.

BOLILE VENELOR
Sistemul venos central: VCS, VCI, vene iliace, vene subclaviculare
VENA FEMURALĂ SUPERFICIALĂ este o VENĂ PROFUNDĂ!!! (a fost redenumită vena femurală) – risc de
embolie pulmonară
Venele tibiale anterioare, posterioare și peroniere sunt pereche = gamba are 6 vene profunde principale și 3
artere principale
- Valve venoase: bicuspide;
- Venele perforante dirijează sângele din sistemul superficial în cel profund
- Curgerea nefiziologică din sistemul profund către cel superficial
Virchow: stază, leziuni endoteliale venoase, hipercoagulabilitate
Lipodermatoscleroza= fibroza țesutului subcutanat al membrului afectat + pigmentare –invariabil la nivelul
gambei
Ulcerații maleolă internă/externp, edem, telangiectazii
TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ
Tratament: AINS, comprese calde, HGMM 4-6 săptămâni pentru ameliorare simptome, RAR excizie tromb
TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ
TVP iliac stâng > TVP iliac drept (Sindrom May Thurner)
Semnul Homan = durere în gambă cauzată de flexia dorsală a piciorului
Dg diferențial cu ruptura de tendon plantar
Fluxul venos al membrelor inferioare scade în inspir (crește presiunea intraabdominală)
Necroza cutanată warfarinică – complicație rară
Indicații FERME tromboliză:
1. tromboză venă subclavie
2. tromboză venă renală
3. tromboză venă mezenterică superioară
4. TVP iliofemurală <14 zile, stare clinică bună, speranță de viață > 1 an, risc mic de sângerare
Trombectomie mecanică – concentrează agentul trombolitic în vena ocluzată, reduc timpul de recanalizare –
chiar și în tromboza iliofemurală completă cu edem masiv (phlegmasia cerulea dolens)
Trombectomia chirurgicală – rar utilizată
EMBOLIE PULMONARĂ:
Durere toracică pleuritică, dispnee, tahipnee, tahicardie, hemoptizie, tuse, raluri, ICD
Imagine clasică pe rx “de pană” – rar întâlnită, cea mai utilă în excluderea altei patologii pulmonare
VENELE VARICOASE
Elementul critic în stabilirea conduitei de tratament este competența valvei de la nivelul joncțiunii safeno-
femurale –Doppler
Tratament:
- stripping – recuperare mai lungă și durere mai mare
- ligaturare safenă la rasul venei femurale – recidivă mai mare, indicate la cei cu vene safene proximale
foarte mari > 1,5 cm
- închidere endovenoasă prin ablația cu radiofrecvență, terapia laser endovenoasă, scleroterapia cu
spumă ghidată ecografic sau închiderea mecano-chimică a venei safene – cele mai puțin invazive, se
abordează vena sub genunchi – prin căldură se contractă colagenul, se trombozează vena, se închide
- excizie colaterale prin microincizii (flebectomia)