Boala venoasă tromboembolică

Trombi arteriali = trombi albi / trombi venoși = trombi roșii

Triada lui Virchow:
1. modificări ale fluxului sanguin (staza/turbulența)
2. disfuncția peretelui vascular
3. modificări ale componentelor sanguine
Staza + hipercoagulabilitate  tromboza venoasă
Turbulența + disfuncția peretelui vascular  tromboză venoasă
Cea mai mare incidență: persoanele de origine africană; populația albă – risc intermediar

EP: 65% - durere toracică pleuritică, dispnee +/- hemoptizie

10% - sincopa, hipotensiune sistolică/șoc, ischemie miocardică, tahipnee, tahicardie, vasocontrictie
periferică – unda alpha proeminentă la înregistrare puls venos jugular, impuls ventricular drept – parasternal
stâng, ritm de galop și dedublare largă a zgomotului II

ECG:
- inversare T în derivațiile inferioare: DII, DIII, aVF și precordiale drepte V1-V4
- S1Q3T3
- tahicardie sinusală
Ultrasonografia: TVP proximală > 95% sensibilă, TVP distală 70% sensibilă
1 doză anticoagulant dacă investigația depășește 1 h în EP/4 ore în TVP
Tratament anticoagulant:
1. acut 5-10 zile
2. menținere – până la 3 luni
3. durată lungă
Inhibitori direcți factor X: RIVAROXABAN, EDOXABAN, APIXABAN
Inhibitori direcți ai trombinei: DABIGATRAN

Dabigatran + Edoxaban: necesită anticoagulare injectabilă cu 5 zile anterior

Apixaban, Rivaroxaban: NU necesită anticoagulare anterioară – dar doză mai mare primele 7, respectiv 14 zile.

Warfarina în sarcină: săptămânile 6-12 – anomalii scheletice –hipoplazie nazală, epifize punctate; mai târziu –
hemoragie fetală; până în săptămâna 6 – relativ sigură; sigură pentru alăptare
DOAC se evită pentru sarcină + alăptare

LMWH mai eficientă decât warfarina la pacienții cu cancer activ, cu risc de tromboză recurentă

Tromboliza – EP masivă, risc crescut de moarte precoce

Filtrele de VCI nu reduc riscul de EP recurentă.

Anticoagulantele reduc riscul relativ de tromboză recurentă cu 80-90%

După 3 luni – risc de 5%. Dacă riscul > 5% - anticoagulare prelungită
Risc de recurență mai mare:
- bărbați
- la al 2-lea eveniment trombotic
- TVP proximală/ EP
- prezentare inițială cu EP
Tromboza asociată cancerului – sindromul Trousseau
Sindromul post-trombotic – la 40% din cei cu tromboză proximală: durere, tumefiere, senzație de greutate,
claudicație venoasă la efort, prurit, modificare culoare – simptome permanente/persistente – forma severă –
lipodermatoscleroză (afectare permanentă a pielii, roșeață, ectazii venoase, hiperpigmentare, fibroză
cutanată); 5-10% ulcerație membru inferior
5% rămân cu dispnee persistentă cauzată de hipertensiunea pulmonară

Trombofiile ereditare – 20% din tromboembolism venos

CREȘTERE ACTIVITATE FACTORI PROCOAGULANȚI:

Factor V Leiden:
- factor V activat devine rezistent la inactivarea sa de către proteina C activată
- heterozigot – 5% europeni/mediteraneeni
- crește riscul de TEV x 5
- purtătoare heterozigote + contraceptive orale combinate = risc x 30 față de non-purtătoare fără pilulă
- persoanele homozigote risc x 10 > homozigote
- 20% din cei cu TEV
Mutația în regiunea 3 netranslatată a genei protrombinei
- crește riscul de TEV x 2-3
- mai rară (2% din populația albă)
- 5% din cei cu TEV
PIERDEREA FUNCȚIEI FACTORILOR ANTICOAGULANȚI
Antitrombina:
- inhibă reacțiile factorului Xa și a trombinei
- deficitul heterozigot crește riscul de TEV x 10
- identificare prin măsurare activitate antitrombină (NU prin testare genetică)
- nivel scăzut dobândit – intervenții chirurgicale, boli hepatice, sindrom nefrotic, tratament cu heparină
- cei cu deficiență de antitrombină pot fi rezistenți la heparină
Proteina C și S:
- cresc riscul TEV x 5
- inhibă formele activate ale factorului Va și factorului VIIIa  deficiențele crescut riscul procoagulant.
- diagnosticul prin măsurare activitate
- homozigot – purpura fulminată neonatală
Testare trombofilii ereditare – după incheierea fazei acute, când pacientul a terminat anticoagularea de cel
puțin 3 luni
- TEV < 50 ani
- TEV neprovocată
- femei cu vârstă fertilă
- tromboze cu localizări neobișnuite
SAFL - 3 sau mai multe sarcin pierdute înainte de săptămâna a 10-a/ 1 sau mai multe după săptămâna a 10-a/
naștere prematură < 34 săptămâni – eclampsie, preeclampsie, insuficiență placentară

Profilaxie farmacologică – prevenire TEV în intervenții chirurgicale majore (proteză șold/genunchi – se

continuă 2-5 săptămâni post-intervenție)
- Aspirina reduce riscul de tromboză venoasă după o intervenție chirurgicală majoră

HEPARINA
- crește activitatea inhibitorie a antitrombinei de 1000 ori
- inhibă trombina (IIa) și factorul X
- trombocitopenia indusă de heparină: RISC TROMBOZĂ ARTERIALĂ/VENOASĂ – la 5-14 zile de la
administrare, scădere cu 30% trombocite, trombocitopenie ușoară-moderată; diagnostic clinic +
anticorpi IgG împotriva complexului heparină/factor plachetar 4
FONDAPARINUX
- lanț scurt, inhibă doar factorul X;
- timp de ½ 18 ore;
- excreție pe cale renală;
WARFARINA:
- inhibă factorii II, VII, IX, X, proteina C, proteina S
- Timpul de trombină măsoară căile extrinsecă și comună a coagulării
- timp de ½ 36 h
DOAC
- timp ½ de 12 h
- inhibitorii factorului X : în TEV până la clearance de 15 ml/min
- dabigatran – 30 ml/min clearance limita
- contraindicate celor cu înlocuire mecanică valve/stenoză mitrală moderată sau severă
- cresc riscul de sângerare GI la cei cu cancer, se prefera LMWH