Declaraţie pe proprie răspundere a persoanei care solicită acordarea

ajutorului judiciar

Sediul materiei:
 Art. 14 O.U.G. nr. 51/2008

Instanţa 1 …..
Dosar nr. …../…../…..

Declaraţie,

Subsemnatul2 (nume ....., prenume ....), cu domiciliul în ....., având codul

numeric personal .....,personal, în calitate de parte3....., în dosarul
nr...../...../.....,aflat pe rolul instanţei .....

DECLAR

cunoscând dispoziţiile art.3264 Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, pe

proprie răspundere că, în cursul ultimelor 12 luni, nu am mai beneficiat de ajutor
public judiciar/am beneficiat de ajutor public judiciar sub forma5 .....
Menţionez că ajutorul public acordat a fost pentru cauza 6 ...../...../....., a
Judecătoriei/Tribunalului/Curţii de Apel .....în cuantum de …..lei.

1
Este important ca în antetul cererii să fie menţionată instanţa şi numărul dosarului, pentru ca
registratorul măsurile necesare în vederea depunerii cererii la dosarul instanţei.
2
Menţiunile se referă la persoana fizică.
3
Se va menţiona calitatea părţii din dosar, respectiv reclamant, intervenient principal, etc.
4
Conform art. 326 Cod penal declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unei persoane dintre cele
prevăzute în art. 175 Cod penal (funcţionar public) sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară
activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când
conform legii sau împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte
cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
5
Partea va indica forma sub care i s-a acordat ajutorul public judiciar indicând una din modalităţile
revăzute de art. 6 din O.U.G. nr. 51/2008.
6
Se va menţiona numărul dosarului, în care partea a beneficiat anterior de ajutor public judiciar.
 Data, Semnătura7,

Domnului Preşedinte al Judecătoriei…../Tribunalului…../Curţii de Apel

7
Semnătura de pe cerere trebuie să fie olografă (scrisă de mână).