SP.CEP. ae ANEXA NR. 11 ‘municipiulforasullcomuna AVIZAT Ne Bees iv SEFUL SERVICIULUI, CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE (Datele se completeaza de solictant cu majuscule) cod mmercporona-cxe | stall. [ile[zlvlulslalale Subsemnatul: 2°. Prenume — Prenume rota paring Mama | sex Mr LF Loe si cata Mun Joragisector/eom eat nasire des [bata raster An ea a a [Mun Joraglsoctoreomund Domiciiui actual |Sitade/eat T T T Nr a Se. Ei I ‘at | | [ud Tel. | i Mun Jorag/eectoricomundl crmenterte [mda Tpiachimos domes) [Ne 8 Se El, gt Ludo Tel INume anterior =| Stare cvs Necasator(@) Casatori(@) Divorattay Vain) Situatie iar [Sacra activ Reout Rezenist” | [Fara obigaqi mitaro ma soon abso ‘Ocupatia actual (reserasinctay | — Ne Nume giprenume Data naglerl Localliatoa gi judo{ul de nagiere 1 Copii minor 2 evo 14 an) 3 4. 5. sere 6 Rog sa mi se elibereze actul de identitate pentru motivul: Declar pe propria raspundere 4 datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunose c& declararea necorespunzatoare a adevarului constitu infractiune si se pedepseste conform prevederilor Codului penal Ma oblig ca In tormen de 48 ore de la gasirea actulul de identitate 88 7 predau Serviculul public comunitar de evident a persoanelor ** Semnatura solicitant™ ‘Semnatur parinte/reprezentant legal Act de identtate - seria nr Data: Al lunal zi *) Dupa caz, 68 inscrie in casota doshas cia 3 pent offer, 4 pantry malstru militar, 5 pent subofifer 6 pentru gradat soldat “*) Pentru cazuric in care s-a solctat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat *™) Se semneaza in fafa lucrdtorului de evident a persoanelor ‘Timpul medi de completare este de 3 minuteNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solutjonari corer, se retin h copie ‘Subsemnatul__ Joosesor al CUCIPIBI seria oe consimt ca solictantul CConsimjamantul ttularuiui {acestei cereris& aibé domiciul in locunta propretatea moa situaté le adresa Inscrisa th cerere spafiului de locult Date: z tuna an ia = | Primit cererea si documentele solicitantului Date: i tuna| an as au Preluat imaginea Nr... e Data: i luna jan (nume $i prenume) (semaatura) |Verifcat i evidente si certfic Date: 21 luna jan denttatea persoanel si exacitatea datelor (ume $1 prenure) (vornatura) — Actualizat baza de dato gi procesat datele Data: i luna lan pentnu cartea de ideale ‘ame $1 prenume) (serait) beret CL, CLP. Soria Nr Valabiltate De la data a una an Pana la data a luna an ca Nr | rume,prenume ucrstor) (sommaturlerttor) Data inmanairi: An luna zi (omnia solictantsu ce pimire 13 actu do Idontiate ga crf le alagtor) alte mentiuni [Arosa la care loculeste solictantul fara forme legale Himbre fscale