Anexa nr.

3 la Procedură

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata, ,
domiciliat(ă) în localitatea , str. , nr.
, bl. , sc. , ap. , judeţ/sector _, legitimat(ă) cu ,
seria , nr. , CNP , încadrat(ă) la
, pe funcția de ,
cu specializarea
declar pe propria răspundere că documentele-suport de certificare depuse la dosar îmi aparţin şi că
prin acestea sunt confirmate activităţile desfăşurate.
Redactată într-un exemplar, pe proprie răspundere, cunoscând că falsul în declaraţii se
pedepsește conform legii.

Semnătura Data