ANEXA Nr.

Declaraie pe propria raspundere

n susinerea documentelor justificative

Subsemnatul(a) .................................................. domiciliat() n .....................................,

str................................................................ nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. .........,
judeul/sectorul ......................................, legitimat() cu ......... seria ......... nr..........................,
eliberat() de .................................. la data de .............., CNP ......................................,
telefon/fax ..........................................., reprezentant al
Societii/D-lui(nei) ......................., cu sediul/domiciliul
n ........, str. .................... nr. ., bl. ..., sc. , et. ....., ap. ...,
judeul/sectorul ........................., CUI/CNP .,
telefon/fax ................, cunoscnd prevederile art. 326 din Legea nr.
286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completrile ulterioare, cu privire la falsul n
declaraii, declar prin prezenta c toate informaiile/documentele anexate cererii de plat a
indemnizaiei/despgubirii corespund realitii.

Data ...........................

Semntur/stampil .......................................