CUI: RO 16914128; Nr.ord.Reg.Com./an: J17/1795/05.11.

2004
Str.Constantin Brancoveanu nr.2 Galati, Cod postal 800058
Tel: 0236.473.380; Fax: 0236.473.367;
www.apa-canal.ro; E-mail: office@apa-canal.ro

DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul________________________________________________________,
CNP___________________ în calitate de proprietar/chiriaș, cu domiciliul în Galați,
Cartier ________________ Str. ________________ nr. _____, Bl. _________, sc. ___,
ap. ______, etaj _____ ,

vă rog a-mi aviza/reaviza documentația tehnică pentru amplasamentul (suprafața

totală deținută___________ suprafața construită___________) situat în str.
____________________________ nr. ___________Bl. _________sc. ___ etaj
_____ap._____ (blocul are ____ etaje) în scopul obținerii avizului
de_____________________________________________________________________ .

Anexez la prezenta proiectul de specialitate în 2 exemplare.

Telefon de contact:
Prin această solicitare imi exprim consimțământul in vederea prelucrării datelor cu caracter
personal, destinate asigurării derulării raporturilor contractuale, emiterii facturilor de servicii, colectarii
creanţelor legate de acestea, rezolvării solicitărilor in legătură cu activitatea desfăşurată precum și
informării cu privire la serviciile pe care Societatea APA CANAL SA Galați le prestează, cu respectarea
prevederilor legale in vigoare privind protecția datelor cu caracter personal.

Data: Semnatura,

Dep. Tehnic Proiectare

suma

chitanta

din

Informații suplimentare privind protecția datelor cu caracter personal și modul de prelucrare al acestor date de către Societatea APA
CANAL SA Galați pot fi obținute la adresa: www.apa-canal.ro/relatiiclienti/prelucrareadatelorcucaracterpersonal.
Cod F-PO-08-01b