CUI: RO 16914128; Nr.ord.Reg.Com./an: J17/1795/05.11.

2004
Str.Constantin Brancoveanu nr.2 Galati, Cod postal 800058
Tel: 0236.473.380; Fax: 0236.473.367;
www.apa-canal.ro; E-mail: office@apa-canal.ro

CERERE
pentru incheierea contractului de furnizare
a serviciilor de alimentare cu apa potabila si canalizare pentru asociatii de locatari/proprietari

Se va incercui: Preluare contract / Bransament nou / Separare de consum.

TIPUL SERVICIILOR SOLICITATE:

Furnizarea apei potabile
Colectarea apelor uzate menajere si meteorice

INFORMATII PRIVIND TITULARUL DE CONTRACT:

Denumire: __________________________________________________________________________
Adresa sediu: ________________________________________________________________________
Telefon:____________________Fax:_______________E-mail __________CIF:___________________
Cont bancar nr. ___________________________________________ Banca: _____________________
Presedinte:_________________________ B.I./C.I. Seria ___ Nr. _________ CNP: ________________
Administrator:_____________________ B.I./C.I. Seria ___ Nr. _________ CNP: _________________
Denumirea asociatiei din care s-a desprins (in cazul asociatiilor nou infiintate) ____________________

INFORMATII PRIVIND PUNCTUL DE CONSUM SI CONTORIZAREA:

Adresa:_____________________________________________________________________________
Nr. Blocuri asociatie:____ Nr. de scari x etaje:______________________________________________
Nr. Total apartamente:__________________________________________________________________
Contorizare:
- separata la nivel de bransament (contorul deserveste o singura locatie);
- in comun la nivel de bransament si secundara in spatiul detinut.
Suprafata de calcul a apei meteorice:______________________________________________________

DETERMINAREA CONSUMULUI SI DISTRIBUIREA FACTURILOR:

Determinarea consumului se va face pe baza indicatiilor contorului, de catre operator.
Distribuirea facturilor se va face prin posta, casier, curier, la adresa din localitatea __________________
str._________________________________________________nr.________ap.____________________
sau pe adresa de e-mail ________________________________________________________________

DOCUMENTE DEPUSE IN VEDEREA INCHEIERII CONTRACTULUI

 Banca si contul bancar, nr. telefon, adresa e-mail
 Copie certificatul de inregistrare, cod fiscal
 Copie hotarare judecatoreasca privind acordarea personalitatii juridice
 Copie proces verbal de constituire vizat de primarie
 Procesul verbal de separare tehnica/proces verbal de resigilare intocmit cu ocazia separarii unei
noi asociatii dintr-o asociatie existenta ;
 Avizul operatorului si procesul verbal al instalatiei in cazul condominiilor noi sau a divizarii unei
asociatii existente ;
 Copie dupa ultimul proces verbal al asociatiei care atesta calitatea de presedinte ;
 Acord de asociere
 Tabel cu semnaturile proprietarilor
  Imputernicire din partea reprezentantului legal al asociatiei,in care in care autorizeaza
administratorul pentru a semna contractele de utilitati, acte aditionale etc.;
 Documente din care sa rezulte suprafata condominiului, sau declaratia pe propria raspundere din
care sa rezulte acest lucru
 Alte documente________________________________________________________

Pentru asociatii nou desprinse: protocol de desprindere semnat de cele doua asociatii si vizat de
Serviciul Clienti Recuperari Creante - APA CANAL SA.

Pentru asociatii de locatari transformate in asociatii de proprietari: proces verbal de recunoastere si

preluare a debitelor restante vizat de Serviciul Clienti Recuperari
Creante - APA CANAL SA.

Declar pe propria raspundere, in cunostinta prevederilor Codului penal privind infractiunea de fals in
declaratii ca datele mentionate in prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.
Ne asumam intreaga responsabilitate pentru consecintele oricaror vicii ale contractului ce s-ar putea
datora nerealitatii datelor communicate.
Ne obligam ca toate modificarile referitoare la datele declarate, sa le comunicam operatorului in scris, in
termen de 15 zile calendaristice de la data la care modificarile au aparut.

Prin această solicitare imi exprim consimțământul in vederea prelucrării datelor cu caracter personal,
destinate asigurării derulării raporturilor contractuale, emiterii facturilor de servicii, colectarii creanţelor
legate de acestea, rezolvării solicitărilor in legătură cu activitatea desfăşurată precum și informării cu
privire la serviciile pe care Societatea APA CANAL SA Galați le prestează, cu respectarea prevederilor
legale in vigoare privind protecția datelor cu caracter personal.

Ne angajam a ne prezenta la data comunicata pentru semnarea si ridicarea contractului.

Galati (In clar) Numele si prenumele: ___________________________

Data__________________ Semnatura si stampila: _________________

Informații suplimentare privind protecția datelor cu caracter personal și modul de prelucrare al acestor date de către
Societatea APĂ CANAL SA Galați pot fi obținute la adresa:
www.apa-canal.ro/relatii-clienti/prelucrarea-datelor
Cod F-PO-14-01b