CUI: RO 74 21 19

R.G.- P.J.R.-13-110079/13.07.2016
R.S.- P.J.R.-13-110012/13.07.2016
Nr. Înreg. Reg. Com.: J12/1096/95
IBAN RO98BTRL01301202925686XX

BT LEASING TRANSILVANIA IFN SA FAX: 0264 402078

SC ____________________________
ADRESA________________________
_______________________________
TELEFON _______________________
FAX ___________________________

Catre BT LEASING TRANSILVANIA IFN SA

Subsemnatul/a ______________________________ reprezentant(a) al S.C.

_____________________________, solicit o imputernicire pe numele d-nei/d-lui
___________________________________, identificat(a) cu CI/BI
seria______numarul_________________ si cu pasaport seria __________________,
pentru a iesi din tara cu autoturismul marca si tipul
_____________________________________, numarul de inmatriculare
___________, si seria de sasiu _________________________, incepand cu data de
__________ pe o perioada de _________zile/luni.

Tara de destinatie este:______________.

Tari tranzitate: _______________________________________________________.
Telefonul de contact al persoanei imputernicite pe intreaga perioada a deplasarii in afara
tarii este: ______________________________________.
De asemenea, dorim / nu dorim sa ne emiteti cartea verde necesara parasirii teritoriului
Romaniei.

Va rugam ca imputernicirea sa ne fie trimisa:

 pe fax / mail la numarul /adresa ______________________________;
 in original prin curier (caz in care ne obligam a suporta taxele de curierat) la adresa:
____________________________________________________________

Data ___________ Semnatura si stampila

Sediul Central: Str. Constantin Brâncuşi nr. 74-76, etaj 1, Cluj Napoca
Tel: +40 264 438 816; Fax: +40 264 444 150; www.btleasing.ro