RAJA SA Constanţa

Anexa 28 la procedura PO-IS-01

Cerere tip RAJA SA – Solicitare Asistenţă tehnică

Subsemnatul __________________________________________ domiciliat în

__________________________________strada_________________________nr._____
vă rog să-mi aprobaţi asistenţa tehnică pentru executarea lucrărilor de branşament apă/racord de
canalizare conform acordului nr.__________________ din _________.
Lucrările se vor executa de _________________________________________________
Responsabil Tehnic cu execuţia lucrării dl/d-na ________________________________
în perioada _________________.
* Diriginte de şantier autorizat conform Ordinului nr. 1496/2011 în domeniul 6 sau 9.2 numit de
beneficiarul investiţiei pentru urmărirea lucrărilor dl/d-na ____________________ .

Data __________________
Telefon __________________

Semnătura,

S-a achitat Tariful de asistenţă tehnică cu chitanţa fiscală

nr._____________din__________.

*- numai în cazul lucrărilor: deviere, extinderi reţele de distribuţie şi colectoare

menajere/pluviale

Domnului Director al RAJA S.A.

Cerere tip RAJA SA – Solicitare Asistenţă tehnică, cod F-PO-IS-01-28, ed. IV, rev.1 pag 1/1