Nr. înregistrare ____________/_____._____.

_________

CERERE
pentru acordarea avizului tehnic de branşament/racord apă-canal

1. Subsemnatul____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(pentru persoanele juridice se va completa şi numele reprezentantului legal)

cu domiciliul/sediul în jud._____________________________,
mun./oraş/sat___________________________,
str.__________________________________________________ nr._______, bl.______, sc.______,
ap.______, tel./fax________________________ solicit acordarea avizului în vederea executării
lucrării:________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(descrierea lucrării)

amplasată în mun./oraş/sat_____________________, str.______________________________________

nr.____, bl.____, sc.____, ap.____.

2.Persoană de contact:
Nume şi prenume_____________________________________________, tel.______________________
e-mail_________________________________

Data ____.____.________ Semnătura___________________