Trauma Model

Onorata comisie am avut de examinat pacientul de sex … in varsta de .. din

mediul … care s-a prezentat in clinica de ortopedie in regim de urgenta.
Pacientul a fost adus de catre …. pentru urmatoarele acuze
- Durere la nivelul..
- Impotenta functionala la nivelul…
In urma unui traumatism prin…

Din antecedentele personale ale pacientului retinem:

Istoricul bolii

Din relatarile pacientului reiese ca boala actuala a debutat brusc prin acuze
dureroase la nivelul …. Si impotenta functionala totala a membrului …
Simptome aparut ein urma unui traumatism prin ….. Pacientul se prezinta in
urgenta in serviciul…(UPU) .

La examenul clinic general pe aparate si siteme se evidentiaza urmatoarele

IMC
Tegumente
Mucosae

Examen local :

Inspectie - plaga
- Deformare
- Edem tumefactie locala
- Transmiterea miscarilor
- Sprijin + -
 - Flictene +-
- Poate sau nu poate ridica membrul de pat
- Semene +- de sindrom de compartiment
Palpare - durere localizata accentuate de manevre
- Durere la palpare
- Crepitatii osoase
- Se verifica puls + sensbilitate
Pe baza anamnezei a examenului general pe Ap si sisteme si a examenului
local s-a pus diagnosticul de probabilitate de fractura de …
Pentru stabilirea diagnisticului de certitudine si pentru evaluarea starii
generale a pacientului am avut nevoie de urmatoarele investigatii:
Rx, ( CT +-)
Ex laborator
- HLG
- VSH CRP fibrinogen
- Ionograma coagulare
- Ck CKMB
- Glicemie
- Probe hepatice
- Uree creatinine
- Grup sgv rh
- Ex sumar de urina urocultura
Rx pulmonary
EKG
Pe Rx efectuate am ajuns la urmatoarele concluzii
AP , Profil

La ex laborator am constatat urmatoarele valori patologice

Diag Diferential s-a facut cu :
 In cele din urma s-a stabilit diagnosticul definitiv de :
Din punctul meu de vedere consider ca aceasta afectiune necesita un
tratament ( orthopedic ?– chirurgical ? ) component chirurgicala avand ( sau nu )
Un character absolut ( sau nu ) si de urgenta ( sau nu ) iar tratamentul
medicamentos intra in discutie ca pregatire pre-OP si post – OP
Evolutia fara tratamentul chirurgical poate duce ( sau nu ) la :
Pentru a evita aceasta evolutie este necesar urmatorul tratatment chirurgial :
Pentru efectuarea aceste interventii este necesara pregatirea Pre Op care consta
in :
Anestezia propusa este :

Interventia chirurgicala propusa de mine este :

Ca si variante de interventii chirurgicale mai avem :

Complicatii intraoperatorii :
-hemoragie necontrolata ( hemostaza insuficenta )
- leziuni vasculo – nervoase
- fracture iatrogene legate de materialele de osteosinteza / componente protetice
- emboli pulmonare
- deteriorarea materialelor de osteosinteza / componente protetice

Conduita post Operatorie

-profilaxia TVP TEP
- antibioprofilaxia inca 2 zile
- sonda urinara se mentine pana la 24- 48 h
- tratament antalgic in concordanta cu acuzele dureroase ale pacientului
- toaleta pansament steril cu betadine 1 la 2 zile
- interdictie de sprijin / imobilizare la marginea patului +- sprijin partial
- mentinerea , ajustarea imobilizarii gipsate
- recuperarea functionala post- operator

Considera ca la externare este necesara trimiterea intr-un centru de recuperare

specializat si urmariea bolnavului la 1,3,6,12 luni prim examen clinic si radiologic.

Complicatii :
Precoce generale
- TVP cu manifestari tromboembolice – tratament doze curative Heparina

Precoce Locale
- Supuratia acuta ( febra sepsis local manifestat ) - reluare chirurgicala
precoce
- Hematom si serom local
- Dehiscenta de plaga

Precoce Tardive
- Ineglitate de membre
- Infectie
- Fr periimplant sau periprotetica
- Deteriorarea materialului de osteosinteza
- Pseudartroza
 - Osificari heterotopice
- Callus vicios

Prognostic : Avand in vedere interventia efectuata la acest caz consider ca

evolutia va fi favorabila cu un prognostic bun pentru recuperarea functionala si
integritatea socio-profesionala / familiala a bolnavului.

Particularitatea cazului