430 Oe ———— Esentialul in REUMATOLOGIE 32. POLICONDRITA RECIDIVANT: Violeta Bojinca Este o boala multisistemica de etiologie neprecizata caracterizata prin episoade inflamatorii ale structurilor cartilaginoase (nas, urechi, structuri laringo-traheale) cu distructii consecutive (1). Alte afectari posibile sunt: poliartrita, episclerita/sclerita, uveita nongranulomatoasa, inflamatie de tract respirator, vasculita sistemica, glomerulo- nefrita, leziuni cutanate, anomalii cardiace (insuficienta aortica) (2). 32.1. Epidemiologie Debutul boli este la 40-50 ani, dar boala se poate intalni la copii si la varstnici. Nu exista predispozitie familiala sau rasiala dovedita (desi antigenul HLA-DR¢4 a fost gasit cu frecventa mai mare decat in populatia generala); boala afecteaza ambele sexe (1,2). Se poate asocia cu alte boli reumatologice: vasculite sistemice (granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa, sindrom Churg-Strauss), poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, sclerodermie, spondilita anchilozanta, artrita reactiva) sau nereumatologice (boli intestinale inflamatorii, ciroza biliara primitiva, sindroame mielodisplazice) (1-3), O asociere rara este cea cu boala Behget (sindrom MAGIC - mouth and genital ulcers with inflamed cartilage), situatie in care s-a sugerat ca elastina este antigenul comun implicat (2). 32.2. Patogenie Raspunsul imun responsabil de initierea distrugerii cartilajului ar putea fi indreptat impotriva diferitelor proteine din structura cartilajului (1,2) in serul pacientilor s-au identificat complexe imune, anticorpi tip Ig G anti proteina non-colagenica de matrice cartilaginoasa (matrilina-1) si anticorpi anti colagen de tip II (s-a demonstrat aparitia condritei auriculare la sobolanii imunizati cu colagen tip IJ) (1,2,4) Se pare ca existé un raspuns imun aberant genetic determinat la colagenul de tip II. Limfocitele pacientilor se transforma in urma expunerii la extracte de cartilaj (1,2). Raspunsul imun umoral si celular la colagenul de tip IX si XI ar putea fi de asemenea implicate in patogenie. S-a demonstrat ca sobolanii imunizati cu matrilina pot dezvolta stridor si tumefactia septului nazal (2). Distrugerea cartilajului ar putea fi datorata enzimelor proteolitice, inclusiv matrix- metaloproteinaze si metaboliti reactivi de oxigen din condrocite, polimorfonucleare siAlte boli de tesut conjunetiy | g—_——_-__$—431 monocite activate sub actiunea interleukinei 1 (II-1) si a factorului de necroza tumorala a (TNF-a) 32.3. Modificari anatomopatologice Modificarea histologica initiala a cartilajului consta in pierderea focala sau difuza a bazofiliei, datorita depletiei proteoglicanilor din matricea extracelulara (1,4). in cartilajul afectat se identifica infiltrat inflamator, initial cu polimorfomucleare, in faza acuta, ulterior cu mononucleare, inclusiv limfocite CD4+ si plasmocite. Distrugerea cartilajului incepe de la periferie. Se constata distrugere focala a condrocitelor. Cartilajul distrus este inlocuit de tesut de granulatie si ulterior de zone de fibroza si caleificare. Se pot gasi si mici zone de regenerare a carilajului. Prin imunofluorescenta s-au identificat imunoglobuline si complement in zonele afectate (2) 32.4. Tablou clinic Debutul este de obicei brusc, cu inflamatie a cartilajelor in unul sau doua locuri. Semnele generale (febra, astenie, scadere ponderala) pot preceda condrita cu luni sau ani. Condrita auriculara uni- sau bilaterala este cea mai freeventa manifestare clinica (12,4). Debutul este brusc, cu durere, tumefactie, coloratie rosie-violacee a cartilajului auricular, fara afectarea lobilor auriculari (1,2,4). Episoadele pot dura zile sau saptamani si se rezolva cu sau fara tratament. Dupa repetarea atacurilor aspectul pavilionului urechii se modifica structural, fiind comparat cu o conopida (,cauliflower ear") (1,2,4) Afectarea conductului auditiv extern poate determina surditate, iar vasculita ramurilor vestibulare si cohleare ale arterei auditive poate genera vertij sau surditate neurosenzoriala la 30% dintre bolnavi (2,3). Afectarea nazalé apare la aproximativ 50% dintre bolnavi si este exprimata prin rinoree, obstructie nazala, epistaxis. Piramida nazala poate prezenta semne inflamatorii, devine rosie, tumefiata si dureroasa, ulterior se poate prabusi (nasul ,in ga“) (1,2,4) Prabusirea piramidei nazale se poate produce si insidios, in absenta semnelor inflamatorii patente. Deformarea nasului se observa mai frecvent la persoanele tinere. Afectarea tractului respirator este frecventa si cu potential de evolutie severa (2). Pot fi afectate cartilajul tiroidian si arborele traheobronsic cu aparitia raguselii, tusei persistente, wheezing-ului, dispneei la efort, infectiilor secundare (1-3). Obstructia dinamica determinata de afectarea inelelor cartilaginoase traheale poate determina dificultate la inspir si in timpul anesteziei (2). Pot aparea stricturi subglotice (2,4) Afectarea musculoscheletica poate fi oligo- sau poliartrita asimetrica, episodica, noneroziva prezenta inaintea stabilirii diagnosticului de policondrita, in cursul afectiunii cunoscute (75%) sau ca modalitate de debut (30%) (2). Episoadele de artrita dureaza siptamani sau luni si nu sunt corelate cu intensitatea bolii (2). Articulatiile afectate sunt cele ale gleznelor, pumnilor, interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, coate,432.0. a Esentialul in REUMATOLOGIE metatarsofalangiene. Mai rar sunt interesate de procesul inflamator soldurile, genunchii articulatiile sacroiliace (2) Afectarea cardiovasculara apare in mai putin de 10% din cazuri, putandu-se intalni aspectele vasculitelor asociate. Pot aparea anevrisne ale aortei toracice si abdo- minale, insuficienta aortica prin dilatarea radacinii aortice, valvulita sau disfunctie de muschi papilari (1,2). Rareori miocardita si afectarea sistemului de conducere pot determina blocuri sau tahiaritmii (2). Afectarea oculara este frecvent intalnita (50%) si se manifesta ca sclerita, episclerita, keratita, uveita, corioretinita, hemoragii retiniene, vasculita retiniana (1,2). Mai rar au fost descrise nevrita optica, scleromalacia, dezlipirea de retina, proptosis (3) Afectarea renala apare la un numar mic de pacienti, care pot prezenta glomerulo- nefrita proliferativa segmentala cu formare de semiluni si depunere de IgGiIgM si C3 cu aspect granular, depuneri subendoteliale sau mezangiale (2). In cazul pacientilor cu afectare renala trebuie evaluata eventuala coexistenta a altor boli de colagen, mai ales lupus eritematos sistemic (1) Afectarea cutanatd se poate prezenta ca purpura palpabila, urticarie, angioedem si mai rar livedo reticularis, eritem nodos, tromboflebite superficiale migratorii, eritem multiform, paniculita (1,2). Afectarea neurologica a fost consemnata sub forma cefaleei, afectarii nervilor cranieni, cefaleei, meningitei aseptice, ataxiei, hemiplegiei, mononevritei multiplex, mielitei transverse (2) 32.5. Explorari parac' ice Pacientii pot prezenta anemie normocroma, normocitara usoara, eventual moderata leucocitoza si trombocitoza. Probele inflamatorii sunt de obicei pozitive (cresteri ale VSH, fibrinogenului, CRP «2-globulinei). Pot fi gasite complexe imune circulante si cresteri ale y-globulinelor. Anticorpii citoplasmatici antineutrofil (p-ANCA sau e-ANCA) pot fi identificati la unii pacienti cu boala activa, iar anticorpii antinucleari gi factorul reumatoid pot aparea in cazul asocierii cu alte boli de colagen (1). Anticorpii anti colagen tip II nativ sau denaturat pot aparea la 50% si ar putea fi corelati cu severitatea bolii (1) Caile aeriene superioare sau inferioare pot fi evaluate prin tomografie computerizata (considerata metoda de electie), laringotraheografie, bronhoscopie. Se evidentiaza ingustarea arborelui traheobronsic prin ingrosarea peretilor (edem, tesut de granulatie, fibroza, caleificari) si colapsul structurilor cartilaginoase (1-3). Impactul asupra cailor aeriene poate fi evaluat si prin teste functionale respiratorii (curbele flux-volum inspiratorii si expiratorii), Examinarea ciclului respirator prin tomografie computerizata poate evidentia colapsul dinamic al cailor respiratorii (2). Radigrafiile pot arata caleificari la nivelul cartilajului distrus (1). Afectarea cardiovasculara poate fi evaluata prin eco- cardiografie, cateterism, angiografie (3)Alte boli de tesut conjunctiv — "&—— 32.6. Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic (McAdam et al. modificate de Damiani si Levine) (1,2): 1, Condrita recurenta a ambelor urechi: 2, Poliartrita inflamatorie seronegativa noneroziva; 3. Condrita nazala; 4, Inflamatie a structurilor oculare incluzdnd conjunctivita, keratita, sclerita episclerita, uveita; . Condrita de tract respirator (laringiana si/sau traheala): . Afectare cohleara si/sau vestibulara manifestata prin pierdere de auz neuro- senzoriala, tinitus si/sau vertij; 7. Confirmare prin biopsie de cartilaj Diagnosticul este sigur daca sunt prezente 3 sau mai multe criterii, cu confirmare bioptica din unul dintre locurile afectate (ureche, nas, tract respirator). 32.7. Diagnostic diferential Afectarea pavilionului auricular trebuie diferentiata de traumatisme, degeraturi, expunere la chimicale. Pericondrita auriculara poate fi determinata de infectii streptococice acute, fungi, sifilis, lepra (2) Afectarea pavilionului nazal poate surveni dupa infectii fungice, tuberculoza, sifilis, lepré si in leziunile granulomatoase din Wegener, granulomul median, granulomatoza limfomatoida (2) Afectarile oculare si pulmonare pun probleme de diagnostic diferential cu cele din alte boli conjunctiv-vasculare 32.8. Tratament Nu exista o schema standard de tratament pentru policondrita recidivanta (1). Pentru formele usoare de condrita auriculara sau nazala pot fi utile antiinflamatoarele nonsteroidiene si corticoterapia in doze mici (2,6) sau colchicina (5,6). Corticoterapia 1 mg/kg (prednison 40-60 mg/zi, cu scadere progresiva) este utila pentru formele active de boala. Nu se recomanda schema alternanta de corticoterapie. Pacientii cu manifestari severe necesita puls-terapie cu metilprednisolon 1000 mg/zi intravenos timp de 3 zile (5). in cazul lipsei de raspuns se folosesc imunosupresoarele de tipul metotrexat (0,3 mg/saptamana) (6), ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, diaminodifenilsulfona (dapsona 50-200 mg/zi). S-a incercat terapia cu anticorpi monoclonali anti CD4 (1,5). Afectarea cailor aeriene superioare poate necesita traheostomie sau aplicarea de stenturi metalice (2,6). Reconstructia piramidei nazale nu este recomandata datorita riscului crescut de recidiva postoperatorie (4). Uneori este necesara protezarea valvulara aortica sau rezolvarea chirurgicala a anevrismelor aortice (1,3,6).434 ———a Esentialul in REUMATOLOGIE 32.9. Evolutie Evolutia bolii este variabila, cu episoade care dureaza zile sau saptamani si se remit spontan. Atacurile pot reaparea la intervale de saptamAni sau luni, dar boala poate avea si o evolutie cronica, atenuata. La putini pacienti boala se poate limita la 1-2 episoade inflamatorii. Supravietuirea la 5 ani a fost raportata la aproximativ 74%, iar la 10 ani de 55% (1). Doar 50% dintre decese pot fi atribuite condritei sau complicatiilor tratamentului, Complicatiile respiratorii determina 10% dintre decese, iar cauzele cele mai frecvente de deces sunt infectiile, vasculita sistemica, neoplaziile (1). Artritele, afectarea renala si prabusirea piramidei nazale sunt considerate factori de prognostic nefavorabil (1). DE RETINUT! ae — * Policondrita recidivanta este o boala multisistemica caracterizata prin episoade | inflamatorii ale structurilor cartilaginoase (nas, urechi, structuri laringo-traheale) cu distructii consecutive. * Condrita auriculara uni — sau bilaterala este cea mai frecventa manifestare clinica. Atectarea nazala este exprimata prin rinoree, obstructie nazala, epistaxis, ducand uneori la préibusirea piramidei nazale. | + Afectarea tractului respirator este frecventa si potential severa + Evolutia bolii este variabila, cu episoade care dureaza zile sau saptamani si se remit spontan. * Nu existé o schema standard de tratament. Pentru formele ugoare de condrita | auriculara sau nazala pot fi utile antiinflamatoarele nonsteroidiene, corticoterapia in doze mici sau colchicina. Pacientii cu manifestari severe necesita puls-terapie cu metilprednisolon sau/si imunosupresoare. | VERIFICAREA CUNOSTINTELOR 1. Cea mai frecventa manifestare in policondrita recidivanté este: A. Condrita nazala B. Afectarea laringo-traheala C. Condrita auriculara D. Artrita cronica a gleznelor E. Episclerita 2. Investigatiile de laborator pot evidentia in cazul policondritei recidivante: . Modificarea curbelor flux-volum . Prezenta p-ANCA sau c-ANCA Prezenta anticorpilor anti colagen tip IT . Anticorpi anti matrilina-I Cresteri ale VSH si fibrinogen BoOwD>Alte boli de fesut conjunetiv — ¢—_—_— 1 3. in tratamentul policondritei recidivante se pot folosi: . AINS Prednison . Colchicina D-penicilamina . Ciclofosamida mPoowb Hochberg M. Relapsing Polychondriti. in: Ruddy S Haris E, Sledge C, eds, Kelley’ Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B, Saunders Company, 2001:1463-65. Luthra H. Relapsing polychondrits. in: Hochberg M, Siiman A, Smoien S, Weimblatt M, Weisman M, eds. Rheumatology: Mosby, Elsevier Science, 2008:1747-51 Harisdangkul V. Relapsing polychondritis. in: Klippel J ‘ed, Primer on the Rheumatic Disease. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation, 2001:419-22. Cohen M. Relapsing polychondris. in: West S, e. Rheumatology secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., 2002:249-54. 5. West S, Ball G. Uncommon Rheumatic Diseases. In Weisman M, WeimblattM, Louie J, eds, Treatment of the Rheumatic Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:495-6 Piette J-C,Vinceneux P. Relapsing Polychondritis. IntHarris ED, Budd RC, Genovese MC, FiresteinGS, Sergent JS, Sledge CB, Ruddy S, eds Kelley’ Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006 1441-45,