DECLARAȚIE

Subsemnatul ...................................................................................................., domiciliat în

...........................................................................................................................................................,
posesor al actului de identitate ....... seria ......, nr. ........................., eliberat
de ..........................................., la data de ...................., având CNP ..............................................,
declar pe propria răspundere că optez pentru transmiterea declarației nominale pentru asigurările
sociale de sănătate la Casa de Asigurări ................................................................

Data, Semnătură,
............................ ________________