CERERE

TIP PENTRU ELIBERAREA CERTIFICATULUI DE CONCEDIU MEDICAL URMARE

A ÎNSOȚIRII UNUI PACIENT ONCOLOGIC PE TERITORIUL ALTUI STAT

Subsemnata (nume/prenume) VRABIUTA MARIA, însoțitor al pacientei oncologice

VRABIUTA MARILENA cu CNP 2741212293166, domiciliu în Judeţul PRAHOVA, strada
GHEORGHE GRIGORE CANTACUZINO, nr. 263, bl. 13, sc. B, et. 6, ap. 71, cu nr. de telefon
0733376169, adresa de e-mail v.marillena@yahoo.com.
Asigurat al Casei de Sanatate PRAHOVA, angajat la ADIENT TRIM PLOIESTI.
Vă rog a-mi elibera certificatele de concediu medical aferente perioadei 02.10.2023-06.10.2023.
Datorate incapacităţii de muncă survenite în cazul şederii/reşedinţei în ROMANIA.
Menționez că m-am întors în România din TURCIA în data de 06.10.2023.
Ataşez următoarele documente:
Document de identitate – CI/pasaport/carte de rezidență
Adeverinţă de la angajator nr. 1884 emisă la data de 29.09.2023
Adeverință de la Casa de Asigurări Prahova, nr. 10455, din data de 11.10.2023.
Document medical emis de SPITALUL DUNYAGOZ – ETILER la data de 06.10.2023.
În limba TURCA şi tradus în limba română

Semnătura......................................... data 11.10.2023

"Sunt de acord să mi se colecteze fotocopia după actul de identitate, în vederea identificării

neconformităților între datele înscrise pe cerere și datele cuprinse în actul de identitate".
(Încercuiți DA sau NU)