D.S.P.

MUREŞ
COMPARTIMENTUL AVIZE / AUTORIZĂRI

Nr. .................................................

CĂTRE,

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ JUD.MUREŞ

Subsemnatul (a), ........................................................................cu domiciliul în

judeţul ......................, localitatea .............................., str. .................................................nr.................,
bl./sc./et./ap. ......................, posesor (oare) al / a BI/CI seria ................. nr. ......................................
eliberat de ........................................ la data de .........................................,în calitate
de ................................................al ........................................................................................................,
cu sediul în ............................................................................................., telefon ..................................,
e-mail.............................................................,înmatriculată la Registrul comerţului sub
nr. .....................................................................,având codul fiscal ......................................................,
pentru obiectivul : ...............................................................................................................................,
..............................................................................................................................................................,
situat la (adresa): ....................................... .........................................................................................,
având ca obiect de activitate (COD CAEN):......................................................................................,

prin prezenta, solicit certificarea conformităţii .

Anexez la cerere , documentaţia solicitată, completă, şi anume:

a) memoriu tehnic tip, după caz : alimentar / nealimentar/ prestări servicii ;

b) planul de situaţie cu încadrarea în zonă;
c) schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;
d) certificat constatator privind deschiderea punctului de lucru;
e) chitanţa de plată a tarifului de certificare nr. .......................din data de ...........................,
în valoare de 200 lei.
f) dosar plic.

* Am fost informat despre drepturile / obligaţiile mele privind prelucrarea datelor cu

caracter personal.

Data (completării) .............. Semnătura ................

L.S.