PRIMARUL COMUNEI/ORASULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ________________

CERTIFICARE PRIMAR ANCHETA SOCIALA

L.S. pentru acordarea unor beneficii de asistenta sociala
efectuata astazi pentru a acorda __________
Urmare a cererii inregistrata sub nr la data de ___________
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetatenie : |_| Romana sau |_| tara ..........................
CNP : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Act de identitate * : _|_|_|_| Seria : _|_|_|_| Nr : _|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de : _|_|_|_|_|_|_|_|
(*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document de identitate
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie PSP - permis de sedere permanenta CRP - carte de rezidenta permanenta

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI

Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
A3. SOLICITANTUL ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI ?
|_| NU |_| DA, in localitatea ......................................., tara....................
A4. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI
Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
A5. DATE DE CONTACT Telefon : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Mobil : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-mail : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
A6. STAREA CIVILA A SOLICITANTULUI |_| Casatorit(a) |_| Divortat(a)
|_| Despartit in fapt |_| Necasatorit(a) |_| Vaduv(a) |_| Uniune consensuala
A7. SITUATIA SCOLARA A SOLICITANTULUI
|_| Fara studii |_| Generale |_| Medii |_| Superioare
A8. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari
(se vor atasa actele doveditoare : mandat postal/extras de cont/decizie/adeverinta)

A9. SITUATIA PROFESIONALA A SOLICITANTULUI

|_| Elev |_| Student |_| Lucrator agricol |_| Independent
|_| Salariat |_| Somer |_| Lucrator ocazional |_| Pensionar
|_| Fara loc de munca |_| Casnic(a) Altele ................................
* Se vor atasa adeverinte, dupa caz, de la unitatea scolara, angajator, talon de pensie)

A10. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI ? |_| NU |_| DA

In calitate de reprezentant legal al
|_| familiei |_| persoanei indreptatite in numele careia se face cererea
Pentru acordarea |_| ajutorului social |_| alocatiei de sustinere
.

B. PARTENERUL / PERSOANA INDREPTATITA

B1. DATE PERSONALE
Nume _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetatenie : |_| Romana sau |_| tara .........................
CNP : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Act de identitate * : _|_|_|_| Seria : _|_|_|_| Nr : _|_|_|_|_|_|_|_|
eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
(*) Pentru cetatenii romani Pentru cetatenii straini sau apatrizi DI - document de identitate
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie PSP - permis de sedere permanenta CRP - carte de rezidenta permanenta

B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE

Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B3. PARTENERUL ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI
|_| NU |_| DA, in localitatea ..........., tara....................
B4. ADRESA DE CONTACT
Strada _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr _|_|_|_| Bloc _|_|_|_| Scara _|_|_|_| Etaj _|_|_|_| Ap. _|_|_|_| Sector. _|_|_|_|
Localitatea : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judet : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B5. DATE DE CONTACT Telefon : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Mobil : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-mail : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B6. STAREA CIVILA |_| Casatorit(a) |_| Divortat(a)
|_| Despartit in fapt |_| Necasatorit(a) |_| Vaduv(a) |_| Uniune consensuala
B7. SITUATIA SCOLARA
|_| Fara studii |_| Generale |_| Medii |_| Superioare
B8. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA
|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari
(se vor atasa actele doveditoare : mandat postal/extras de cont/decizie/adeverinta)

B9. SITUATIA PROFESIONALA

|_| Elev |_| Student |_| Lucrator agricol |_| Independent
|_| Salariat |_| Somer |_| Lucrator ocazional |_| Pensionar
|_| Fara loc de munca |_| Casnic(a) Altele ................................
* Se vor atasa adeverinte, dupa caz, de la unitatea scolara, angajator, talon de pensie)

B10. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI ? |_| NU |_| DA

C1. COPIII FAMILIEI *
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
1 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
2 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
3 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
4 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari
(*) Se includ si copii care au implinit varsta de 18 ani si se afla in intretinerea familiei
(**) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate PSP - permis de sedere permanenta CRP - carte de rezidenta permanenta
CIP - carte de identitate provizorie DI - document de identitate
In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act act de identitate se vor specifica datele din certificatul de nastere
In toate cazurile de mai sus se vor atasa copii dupa actele mentionate
C2. COPIII FAMILIEI *
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
5 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
6 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
7 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari

_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
8 Numele si prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Act identitate / act doveditor : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea scolara : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca este elev, invata la :
Clasa : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala Daca realizeaza venituri din munca
|_| NU (se vor atasa acte doveditoare: |_| NU
mandat postal/extras de cont/
|_| DA, din Romania decizie/adeverinta) |_| DA
|_| DA, din alte tari
(*) Se includ si copii care au implinit varsta de 18 ani si se afla in intretinerea familiei
(**) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate Pentru cetatenii straini sau apatrizi
BI - buletin de identitate P - pasaport PST - permis de sedere temporara CR - carte de rezidenta
CI - carte de identitate PSP - permis de sedere permanenta CRP - carte de rezidenta permanenta
CIP - carte de identitate provizorie DI - document de identitate
In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act act de identitate se vor specifica datele din certificatul de nastere
In toate cazurile de mai sus se vor atasa copii dupa actele mentionate
D. STAREA LOCATIVA A FAMILIEI / PERSOANEI INDREPTATITE
Familia sau persoana indreptatita gospodareste :
|_| singura |_| impreuna cu alta(e) persoana(e) singure |_| impreuna cu alta(e) familie(i)
Casa cu curte nr camere supraf Regimul juridic al locuintei :
Casa fara curte nr camere supraf Proprietate personala

Apartament la bloc nr camere supraf Inchiriere public/privat

Alte situatii
Locuinta sociala nr camere supraf
Tipul de incalzire al locuintei
Locuinta de serviciu nr camere supraf
Energie termica in sistem centralizat
Locuinta de necesitate nr camere supraf
Gaze naturale
Institutionalizat
Lemne, carbuni, combustibili petrolieri
Nu are locuinta

Tipul |_| Tip A (constructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal ori lemn sau cu pereti exteriori din piatra, caramida arsa sau din orice
alte materiale rezultate in urma unui tratament termic si/sau chimic)
locuintei : |_| Tip B (constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic si/sau chimic)

E. FAMILIA / PERSOANA INDREPTATITA DETINE IN PROPRIETATE / FOLOSINTA

BUNURI IMOBILE
Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei de domiciliu sau alte imobile aflate in una din
1
urmatoarele forme de detinere : proprietate, inchiriere, concesiune, comodat etc
BUNURI MOBILE
Motociclete, motorete, scutere si autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani cu exceptia celor
1
adaptate pentru persoanele cu handicap
2 Autovehicule*: autoutilitare, autocamioane cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze
3 Salupe, barci cu motor, scutere de apa si iahturi
4 Utilzaje agricole : tractor, combina autopropulsata
5 Utilaje de prelucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale
6 Utilaje de prelucrat lemnul : gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric
Obiecte de arta, bijuterii si metale pretioase peste 100 de grame, obiecte de cristal si portelan de mare
7
valoare, blanuri de valoare mare, in stare vandabila
8 Aparatura electronica*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare
9 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
TERENURI/CURSURI DE APA
TERENURI FAMILII CU 1-3 PERS FAMILII CU PESTE 3 PERS
Terenuri in intravilan arabile sau cu potential de constructii ori vanzare, cu o suprafata totala mai mare
1 de 1.000 mp in zona urbana si 2.000 mp in zona rurala, cu exceptia terenului pe care sunt construite
locuinta si anexele
Terenuri extravilane in zona
2 colinara de ses si de munte cu 1.5 ha/familie 2 ha/familie
potential productiv (exploatabile)
CATEGORII DE ANIMALE / PASARI
1 peste 2 bovine
2 peste o cabalina
3 peste 3 porcine
4 peste 5 ovine / caprine
5 peste 5 familii de albine
6 peste 10 capete de iepuri de casa
7 peste 25 capete de pasari
8 crescatorii a caror productie se comercializeaza
F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE
|_| singura
FAMILIA sau PERSOANA INDREPTATITA
|_| impreuna cu alta(e) persoana(e) singure
gospodareste
|_| impreuna cu alta(e) familie(i)

VENITURI NETE REALIZATE DE FAMILIE IN LUNA

Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
VENITURI DIN ACTIV. INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere sau obtinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori adeverinta eliberata
mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate prin lege de
Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, administratia
2
din prestari de servicii, precum si din practicarea unei meserii financiara
Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de
3
proprietate intelectuala sau drepturi de autor
SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE
4 Salariul obtinut pe baza de contract de munca
5 Salariul asistentului persoanei cu handicap adeverinta eliberata
de
6 Salariul asistentului maternal angajator
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente
adeverinta eliberata
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa de
8
desfasoare o activitate independenta administratia
financiara
mandat postal / extras
9 Indemnizatia de somaj si/sau venit de completare
de cont
Indemnizatiile din activitati desfasurate ca urmare a unei functii de
10
demnitate publica, stabilite potrivit legii
Indemnizatii din activitati desfasurate ca urmare a unei functii alese
11
in cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial
Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile
12
si alte drepturi ale personalului militar
Indemnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite
administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale
13
la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este
actionar majoritar, precum si la regiile autonome
14 Remuneratia de director la societati comerciale adeverinta eliberata
de
Remuneratia primita de presedintele asociatiei de proprietari sau de
15 administratia
alte persoane, in baza contractului de mandat
financiara
Sumele primite de membrii fondatori ai SC constituite prin
16
subscriptie publica
Sumele primite de reprez. in AGA, in CA, membrii directoratului si ai
17
consiliului de supraveghere
18 Sumele primite de reprez. in organisme tripartite
Indemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in
19
declaratia de asigurari sociale
Sumele acordate de organizatii nonprofit si de alte entitati
20 neplatitoare de impozit pe profit pentru indemnizatia primita pe
perioada delegarii si detasarii pentru salariatii din institutiile publice
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
21 Indemnizatia administratorilor SC
Sume reprezentand salarii sau diferente de salarii stabilite in baza adeverinta eliberata
22
unor hotarari judecatoresti ramase definitive si irevocabile de
Indemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada administratia
23
de neconcurenta, stabilite conform contractului individual de munca financiara
24 Alte sume asimilate salariilor
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR
Veniturile, in bani si/sau in natura, provenind din cedarea folosintei adeverinta eliberata
bunurilor mobile si imobile, obtinute de catre proprietar, uzufructuar de
25
sau alt detinator legal, altele decat veniturile din activitati administratia
independente financiara
VENITURI DIN INVESTITII
26 Dividende
27 Venituri din dobanzi adeverinta eliberata
28 Castiguri din transferul titlurilor de valoare de
Venituri din operatiuni de vanzare-cumparare de valuta la termen, pe administratia
29 financiara
baza de contract, precum si orice alte operatiuni similare
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limita de varsta
32 Pensia anticipata
33 Pensia anticipata partiala mandat posta / extras
34 Pensia de invaliditate de cont / decizie
35 Pensia de urmas
36 Pensie agricultor
PENSII MILITARE
37 Pensia de serviciu
38 Pensia de invaliditate mandat posta / extras
39 Pensia de urmas de cont / decizie
40 Pensia IOVR
INDEMNIZATII
Indemnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partial
41 capacitatea de munca ca urmare a participarii la revolutie si pt. mandat posta / extras
urmasii acestora de cont / decizie
42 Indemnizatia de insotitor
adeverinta eliberata
43 Indemnizatia ptr incapacit. temporara de munca de
angajator
44 Indemniz. lunara ptr artisti si interpreti
INDEMNIZATII CRESTERE COPIL
adeverinta eliberata
45 Indemniz. ptr maternitate de
angajator
46 Indemnizatia pentru crestere copil pana la varsta de 1, 2 sau 3 ani
mandat posta / extras
47 Stimulent lunar/de insertie
de cont / decizie
48 Indemnizatii crestere copil cu handicap
INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT
49 Indemniz. magistratilor inlaturati pe criterii politice
mandat posta / extras
50 Indemnizatia persoanelor persecutate politic
de cont / decizie
51 Indemniz. veterani, invalizi sau vaduve de razboi
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul
52
militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii
53 Indemniz. pentru membrii uniunilor de creatie
54 Indemniz. pentru pers. cu handicap si bugetul complementar mandat posta / extras
de cont / decizie
55 Indemniz. revolutionarilor
56 Indemniz. de merit in baza Legii 118/2002
57 Renta viagera pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE
58 Venituri din valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor
59 Venituri din valorificarea arbustilor, plantelor decorative si ciupercilor
adeverinta eliberata
60 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole de
Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, administratia
in stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate privata sau financiara
61
luate in arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati de
procesare industriala sau catre alte unitati, pentru utilizare ca atare
VENITURI DIN PREMII SI JOCURI DE NOROC
62 Venituri din premii si venituri din concursuri adeverinta eliberata
de
Veniturile din jocuri de noroc cuprind castigurile realizate ca urmare administratia
63
a participarii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot financiara
VENITURI DIN PROPRIETATI IMOBILIARE
adeverinta eliberata
Venituri din transferul dreptului de proprietate si al
de
64 dezmembramintelor acestuia, altele decat cele cu cu titlu de
administratia
mostenire
financiara
VENITURI DIN ALTE SURSE
Prime de asigurari suportate de o persoana fizica independenta sau
de orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoana fizica
65
in legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de
venituri din salarii
Castiguri primite de la soc. de asigurari in urma unui contract de adeverinta eliberata
66 de
asigurare
administratia
Venituri sub forma diferentelor de pret primite de PF pensionari sau
67 financiara
fosti salariati
Venituri primite de persoanele fizice reprezentand onorarii din
68
activitatea de arbitraj comercial
69 Venituri din alte surse
VENITURI DIN STRAINATATE
70 Venituri obtinute din strainatate contract de munca
ALOCATII
71 Alocatia de stat ptr. copii mandat posta / extras
72 Alocatia de intretinere de cont / decizie
hotarare
73 Alocatia de plasament
judecatoreasca
BURSE
74 Pentru elevi adeverinta institutie
75 Pentru studenti invatamant
AJUTOARE
Ajutorul banesc in perioada efectuarii unei pedepse privative de mandat posta / extras
76
libertate de cont / decizie
 Venitul net
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare *
realizat ** lei
ALTE SURSE DE VENIT
77 Depozite bancare adeverinta eliberata
78 Renta viagera agricola de
administratia
79 Alte venituri financiara
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
VENIT LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

G. STAREA DE SANATATE A FAMILIEI / PERSOANEI SINGURE

H. NEVOI SPECIALE A FAMILIEI / PERSOANEI SINGURE

I. ALTE ASPECTE

J. CONCLUZII
Se propune |_| acordarea …………………………..
Se propune |_| neacordarea ………………………..
Motivatia

AM LUAT LA CUNOSTINTA INTOCMIT :

SOLICITANT:
SEMNATURA: SEMNATURA: