*

*Durerea este o experien subiectiv, difer de

la un pacient la altul, are o component senzitiv i emoional. Are cauze foarte variate i vorbim de durere acut i cronic.

TEORIA SPECIFICITII: - susine c exist nite receptori specifici pentru durere, care percep stimulul exterior, l transmit ctre centrul talamic al durerii i centrii din mduva spinrii. Nu toi stimulii sunt percepui ca durere.

TEORIA MODELELOR: - dup teoria modelelor, durerea este produs printr-o stimulare intens la nivelul esuturilor, care genereaz anumite impulsuri nervoase, iar senzaia de durere este perceput cnd aceste impulsuri depesc o anumit intensitate, intensitatea prag. Teoria nu explic funcia mduvei, precum i reducerea durerii prin intervenii neurochirurgicale.

TEORIA PORILOR: - conform creia mecanismul de control al durerii se gsete n substana gelatinoas din conul posterior al mduvei spinrii. Aceast teorie susine c pe lungimea mduvei spinrii exist o serie de pori (zone de control) i c impulsurile senzitive, care transmit acest influx din periferie sunt transmise ctre scoar doar atunci cnd aceste pori sunt deschise. Acest mecanism este realizat cu ajutorul mai multor fibre nervoase: Fibrele A, i C - sunt fibre subiri i transmit cu vitez sczut Fibrele - sunt fibre groase, transmit cu vitez mare Conform teoriei, porile se deschid la transmiterea prin fibrele subiri, iar n momentul activrii fibrelor groase, porile se nchid i transmiterea este mpiedicat. Aceast teorie explic de ce metodele de tip acupunctur, masaj, stimulare electric sunt utile n stoparea durerii, deoarece acestea activeaz fibrele groase i opresc transmiterea durerii.

Durerea acut
- apare pe o perioad scurt de timp bine delimitat
- se poate ndeprta cauza - apare dup un eveniment: n caz de accident sau dup intervenie chirurgical - este nsoit de semne clare de disconfort, - se cunoate cauza - n timp se reduce, putem aproxima durata ei - este nsoit de reacii vegetative (transpiraii, tahicardie, midriaz, etc.) - pacientului i se poate distrage atenia - are evoluie favorabil

Durerea cronic
- este o durere ce persist pe o perioad lung de timp, nedeterminat
- nu se poate ndeprta cauza - este continu, cu intensificri n timp,debutul este insidios -este insoit de semne de disconfort, care se reduc, dei durerea persist - n timp i perde semnificaia, pentru c se asociaz mai multe cauze - nu se poate preciza evoluia, n timp se agraveaz - nu se nsoete de reacii vegetative - ocup ntreaga atenie a pacientului - evoluie de obicei spre agravare

* *

Pragul de sensibilitate: - reprezint punctul (intensitatea stimulului) de la care persoana simte durerea. Nivelul de toleran: - este intensitatea senzatiei pe care pacientul o poate tolera.

Ambele valori variaz de la un individ la altul i variaz la acelai individ, n funcie de situaie.

* *

Pragul de sensibilitate scade: n condiii de anxietate, disconfort, depresie, plictiseal, izolare, la pacienii introvertii, n caz de abandon social. Pragul sensibilitii crete: n cazul cnd somnul este suficient, n caz de odihn, relaxare, pacient cu stare de spirit pozitiv i care prezint nelegerea fenomenului.

* Durerea emoional: este cauzat de team,

anxietate, depresie, de anticipare a suferinei. * Durerea spiritual: este cauzat de pierderea ncrederii, a sensului vieii, a scopului existenei. * Durerea social: se refer la pierderea statutului social, pierderea independenei, imposibilitatea satisfacerii ateptrilor celor din jur. * Durerea fizic: este cauzat de boal sau de complicaii ale acesteia, asocieri patologice.

*
Cheia evalurii este comunicarea cu pacientul. n funcie de aceaste informaii putem realiza evaluarea durerii. 1 Debut: cnd s-a produs, n ce condiii 2 Orarul apariiei: n ce perioad a zilei apare durerea i cnd este mai acut, n ce condiii apare, n ce condiii se exacerbeaz i n ce condiii se amelioreaz., dac are sau nu o periodicitate 3 Localizarea: unde este localizat durerea, n ce zon, pe ce suprafa se extinde, se modific sau nu localizarea durerii 4 Descrierea durerii: - neptur, arsur, senzaie de presiune, strngere (orienteaz etiologia). 5 Modaliti de adaptare: - poziii antalgice, micare, repaus... 6 Intensitatea durerii: - se folosesc scale ale durerii (pe o scal de la 1 la 10) 7 Cum afecteaz durerea activitatea pacientului: - servici, coal, activitatea din cadrul familie, relaiile cu cei din jur, raporturile sexuale

8 Cum afecteaz starea emoional a pacientului: - dac se manifest

n condiii de tensiune, n condiii de depresie, de activitate, sau n condiii de bun dispoziie, odihn. 9 Tratamentul: - ce tratament a urmat pacientul (doze, frecven i constana administrrii), care a fost eficiena. Dac pacientul a urmat: * tratament cu antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene, antispastice * tratament chirurgical * tratament prin anestezie local, regional, blocaj nervos * psihoterapie * acupunctur, presopunctur * terapii de relaxare. Trebuie s inem seama c pacientul asociaz frecvent dou tipuri de dureri. Evaluarea se va face separat pentru fiecare durere.

*
Au fost creeate diferite scale de durere. Ele se refer la intensitatea durerii.

* Scala verbal:
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 - fr durere - durere uoar - durere moderat - durere sever - durere insuportabil

* Evaluarea terapiei:
0 durerea nu s-a redus sub tratament 1 durerea s-a redus uor sub tratament

2 scdere moderat a durerii sub tratament

3 reducere bun a durerii sub tratament 4 reducere complet a durerii sub tratament

Utilizarea acestor scale este uoar i foarte rapid. Un alt fel de scale sunt cele pe care pacientul marcheaz nivelul durerii:

* Scale vizuale analogice:

10 -

0 -

*Scale numerice: sunt identice cu cea de mai

sus, doar c acestea sunt numerotate de la 1 la 10 sau de la 1 la 100 i sunt comparate cu nite termometre ale durerii. Acestea sunt mai simple i mai uor de neles de pacieni.

*Chestionarele:

sunt mai utile pentru pacienii care prezint o durere cronic. Aceste chestionare pot fi completate de pacieni sau de asistente i se concentreaz pe descrierea durerii i a condiiilor de intensificare sau reducere. Au dezavantajul c nu sunt ntotdeauna aplicabile.

*Pentru durerea acut se va face din or

n or i se nregistreaz toate tratamentele administrate n foaia de observaie (doze i frecven). Se va meniona poziia poziia antalgic sau motive care au redus durerea. *Pentru durerea cronic monitorizarea se va face la 2 ore i se va nregistra calea de administrare, ora i doza. Cnd pacientul urmeaz tratament cu opioide, se urmresc i efectele adverse. Monitorizarea se refer la perioada n care cutm preparatele, calea si ritmul optim de administrare la aceti pacieni

Tratamentul medicamentos: O.M.S. a stabilit trei nivele de analgezie: 1 Durerea uoar se vor administra antiinflamatorii nesteroidiene, antispastice, antialgice (algocalmin, paracetamol) 2 Durerea sever se administreaz antialgice de tip opioide uoare (Tramadol,Codeina, Dihidrocodeina - DHC) 3 Durerea agravat se administreaz antialgice majore: Morfin, Metadona, Fentanyl, Dihidromorfon, Dihidromorfon atropina Tratamentul poate evalua spre nivele superioare sau inferioare, n funcie de evoluia durerii.
Nu se combin opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a.

*
* reducerea durerii depinde de doz i de ritmicitatea administrrii * se alege calea cea mai simpl de administratre (la domiciliu oral) * este necesar cunoaterea medicamentelor, a dozelor, experien n
adminstrare (alergii, efecte secundare) * doza se stabilete individual pentru fiecare pacient * administrarea se face regulat, ritmic (n terapia durerii) * schimbarea medicaiei n cadrul aceluiai nivel de medicaie nu ofer neaparat un control mai bun al durerii * ori de cte ori este posibil, se va alege calea oral (excepie cazurile n care pacientul are vrsturi, greuri, imposibilitate de a nghii). * amestecurile de analgezice nu se administreaz de rutin la domiciliu * pacienii care au nceput cu opioide, necesit administrare de laxative, pentru a preveni sau ameliora constipaia.

* Decizia se face n funcie de evoluia durerii, de

rspunsul pacientului la tratamentul utilizat anterior i se interpreteaz ca o evolutie logic, nu ca o ultim soluie. * Doza initiala este de 10 15 mg pe zi, n ase prize, administrate oral. n msura n care doza nu este eficient, progresiv se crete doza cu 5mg. Dac s-a ajuns la doza eficient, exist preparate de morfin retard, care se administreaz la 12 ore, mentinind aceeasi doza pe 24 de ore. Cnd realizm trecerea la preparate retard, trebuie s pregtim pacientul cu pastile obinuite.Ulterior, in caz de analgezie insuficienta, se trece la administrarea preparatelor injectabile, dozele fiind stabilite in functie de eficienta preparatului si de raspunsul pacientilor la tratament.

*efectul sedativ poate apare la primele

administrri i dup cteva zile se reduce sau dispare *constipaie efect constant, care se amelioreaz sau se reduce prin administrare de laxative *grea i vom se vor administra antiemetice *depende psihologic

n cazul apariiei fenomenelor secundare, se vor folosi cai alternative de administrare: *sublingual n dureri acute *administrare intrarectal *administrare parenteral, utilizat mai ales n dureri cronice *administrare pe cale spinal. Acest lucru presupune o intervenie de microchirurgie i condiii de spitalizare *administrarea subcutanat prin injectri repetate subcutan sau exist dispozitive care se instaleaz subcutan i care pot realiza eliberarea ritmic de antialgic. Durerea refractar la tratament: Administrarea unor doze foarte mari de morfin poate induce o durere paradoxal. n aceste cazuri se va proceda la inlocuirea morfinei cu metadona.

*
* antiinflamatoare nesteroidiene: Aspirin, Diclofenac,Ketonal,
se administreaz n dureri osoase, inflamaii, infiltraii ale esuturilor moi, dureri ale spaiului retroperitoneal * Corticosteroizi reduc edemul, inflamaia i scad presiunea intracranian, compresiunea pe filete nervoase, cresc apetitul * Anticonvulsivante utilizate n nevralgii (trigemen) ex. Carbamazepim * Antidepresive administrate n disfuncii nervoase (Mianserin) * Miorelaxante indicate pentru relaxare muscular * Radioterapie - utilizat n metastaze osoase are efect foarte bun i apare dup o perioad foarte scurt de timp * Blocajul nervos reprezint anestezia unui trunchi nervos, efectul dureaz ct timp se mentine anestezicul.

* Putem ncerca focalizarea ateniei pacientului spre

alt problema pentru a-i distrage atenia de la problema lui major durerea. Folosirea tehnicilor de relaxare de asemenea au un foarte mare succes n reducerea durerii. Se pot face exerciii de respiraie, se ascult muzic relaxant sau se fac chiar tehnici YOGA. * Stimularea cutanat prin masaj, care poate fi asociat i cu aromaterapie, este de asemenea o metod foarte folosit pentru reducerea durerii. Presopunctura i acupunctura sunt tehnici deja bine cunoscute n terapia durerii, mai nou procedandu-se i la stimulare electric cutanat, manevr foarte util n neoplazii i algii cronice articulare.