Preeclampsia

Definitie: boala multisistemica care afecteaza rinichiul,

ficatul, sistemul vascular si hematologic si se
caracterizeaza prin instalarea unui sindrom
hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme,
tulburari de coagulare, la nulipare dupa saptamana
20.

Preeclampsia

INCIDENTA:
7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20%)

Preeclampsia
ETIOLOGIE :
CONDITII FAVORIZANTE:
primiparitatea
istoricul obstretical de preeclampsie
predispozitia familiala

varsta mamei: - peste 40 de ani

sarcini gemelare
obezitatea

HTA
Diabetul zaharat
boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):
Creier
Ficat
Suprarenale
Cord
Rinichi

Hemoragie si necroza
Hemoragie si necroza
Hemoragie si necroza
Necroza subendocardica
Glomeruloendotelioza

Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):
Microscopie optica
Modificari glomerulare neinflamatorii:
- hipertrofia glomerulara
- ingrosarea peretilor capilari
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)
- largirea spatiului mezangial

Imuno-fluorescenta
- rar depozite de Ig M subendoteliale
- depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor glomerulare

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):
Microscopie electronica
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)
- in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si
rare filamente de fibrina
- rar depozite subendoteliale de hialin

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia
PATOGENIE (I):
Invazie anormala a citotrofoblastului

Ischemie utero-placentara
Disfunctie endoteliala
Vasoconstrictie generalizata

Scaderea perfuziei de organ

Pierderea de lichide din spatiul intravascular
Volum plasmatic scazut*
Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia

Preeclampsia
PATOGENIE (I):
Invazie anormala a citotrofoblastului

Ischemie utero-placentara
Disfunctie endoteliala
Vasoconstrictie generalizata

Scaderea perfuziei de organ

Pierderea de lichide din spatiul intravascular
Volum plasmatic scazut*
Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia
Rolul celulei endoteliale in preeclampsie
Proteine antiangiogenice:
- fms-1
- endoglina

(Trofoblast)
Unitate fetoplacentara

Reducerea perfuziei
( scaderea umplerii arterelor spiralate)

Disfunctie endoteliala
fact. vasopresori:
endotelina, Tx A2
permeabilitatii vasculare
Activarea coagularii

Perfuzie scazuta la niv. de organ

Scaderea volumului intravascular
Scaderea volumului functional
Cresterea TA
Edeme

Preeclampsia
TABLOUL CLINIC(II)
Simptome subiective:
- cefalee
- iritabilitate, irascibilitate
- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)
- tulburari auditive (tinitus, acufene)
- durere la nivelul epigastrului si/ sau hipocondrului
drept

Preeclampsia
TABLOUL CLINIC (III)
HTA:
- TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care se
mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de minimum 6
ore intre determinari.
- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai
ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos:
- localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul este
localizat decliv)
- se poate instala brusc

Diureza:
- normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)

Preeclampsia
TABLOUL PARACLINIC(I)
Ex. de urina:
Proteinuria:
- >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang nefrotic!
- in a 2-a jumatate a sarcinii
- dispare dupa nastere

Sedimentul urinar :
- fara modificari caracteristice
- hematuria si cilindruria sunt absente!

Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(II)
ALTE DETERMINARI:
- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl )
- cresterea produsilor de retentie azotata numai in formele
severe de preeclampsie
- tulburari de coagulare (markeri de coagulare intravaculara
diseminata: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor, trombocitopenie,
scaderea firinogenului, alungirea timpilor coagularii)

- cresterea transaminazelor in formele severe

- markeri de hemoliza microangiopatica (LDH crescut, test
Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)

Preeclampsia

Sindromul HELLP:
- hemoliza microangiopatica acuta (H=hemolysis)
- cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver enzymes)

- trombocitopenie (LP = low paltelet count)

Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(III)
Markeri biochimici diagnostici in curs de evaluare:
- nivelele serice ale proteinelor anti- si proangiogenice
- nivelul seric al fms1 (crescut)
- nivelul seric al freeVEGF (scazut)
- nivelul seric al freePIGF (scazut)
- nivelul seric al endoglinei (crescut)

- markeri precoce de boala (cu aproximativ 5 sapt. anterior instalarii

tabloului clinic)

- extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsiei

Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:
HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20 de
sarcina si care dispar dupa nastere)

Preeclampsia
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale preexistente
sarcinii (simptomatologia apare precoce, din trimestrul I)
- HTA esentiala

- glomerulonefrite acute
- nefropatii glomerulare cronice:
- primitive
- secundare

Preeclampsia
COMPLICATII:
Materne : - eclampsia
- insuficienta renala acuta
- avortul
- hematomul retroplacentar, CID

Fetale : - moartea fatului in uter

- prematuritatea

- hipotrofia fetala

Preeclampsia
EVOLUTIE:

Formele usoare sunt bine controlate terapeutic:

- mortalitate materna sub 1%
- mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in
preeclampsie si 50% in eclampsie

Retrocedeaza post-partum, in maximum 12 sapt.

nu se repeta la sarcinile ulterioare in formele usoare
de boala

Preeclampsia
Elemente definitorii :
- aparitia cu predilectie la primipare
- instalarea in ultimul trimestru de sarcina
- retrocedare postpartum

- lipsa repetarii la sarcinile urmatoare, in formele

usoare de boala

Preeclampsia
TRATAMENT (I):
Obiective:
mama:
- prevenirea eclampsiei
- evitarea accidentelor vasculare
- scaderea riscurilor de aparitie a leziunilor renale, hepatice, cardiace in
timpul sarcinii si travaliului

fat:
- asigurarea unei durate cat mai apropiate de normal a sarcinii si a
unei viabilitati optime a fatului
- scaderea mortalitatii fetale
- scaderea morbiditatii fetale
- scaderea incidentei hipotrofiei fetale

Preeclampsia
TRATAMENT (II):
PROFILAXIA:
- spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte
de preeclampsie:
- controlul periodic al TA si greutatii
- examen de urina periodic
- uree, creatinina, ac. uric
- administrarea de aspirina 100 mg/24h
- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele usoare
(val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat in decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata

- psihoterapie si/sau sedare

- monitorizare
- utilizarea medicatiei antihipertensive nu influenteaza evolutia
bolii si nici morbiditatea si mortalitatea perinatala in formele usoare
de boala

Preeclampsia
Monitorizarea gravidei cu preeclampsie
- dispensarizare obligatorie

- evaluarea TA si a greutatii
- monitorizarea proteinuriei
- monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie, evaluarea
lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal)
- monitorizare parametrilor biologici:
ac. Uric seric
creatinina serica

ionograma serica
albumina serica
teste hepatice
teste de coagulare

Preeclampsia
Preeclampsia severa:
Proteinurie plus minimum unul din criteriile de mai
jos:
- TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg
- injurie hepatocelulara: cresterea valorii transaminazelor
(min > x 2N)
- trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)
- proteinurie > 5 g/ 24 h
- tulburari severe ale coagularii
- insuficienta renala cu oligurie
- intarziere severa a cresterii fetale
- edem pulmonar
- eclampsie
- accidente cerebro-vasculare

Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele severe
(val TA diast >110 mmHg)
- spitalizare obligatorie si repaus
- dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine
- medicatie antihipertensiva :
- alfametildopa 500-2000 mg/zi
- hidralazina 50-100 mg/zi
- betablocante selective
- clonidina 0,1-0,3 mg/zi
- blocante canale de Ca
- tratamentul diuretic:
- este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS
- poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
- monitorizare

Preeclampsia

TRATAMENT (IV):
- tratamentul profilactic al eclampsiei:
- sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min urmat de
administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea reflexului patelar
ca prim semn clinic de hipermagneziemie si a nivelului seric al
magneziului mai ales in formele care evolueaza cu insuficienta
renala)
- risc de supradozare: stop respirator, cardiac
- clearence renal
- efect tocolitic

Preeclampsia
TRATAMENT (IV)
Medicamente antihipertensive interzise
- ganglioplegice
- nitroprusiatul de sodiu

- inhibitorii enzimei de conversie

- blocantii AT1

Eclampsia

Definitie:
Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care
complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri
dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand
aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de
semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea
comatoasa.

Eclampsia
TABLOUL CLINIC:
- semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere
epigastrica in bara, varsaturi.
- perioada de stare : - convulsii tonico- clonice
- coma

TRATAMENT:
- monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca,
diureza, ROT
- combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu
- diazepam
- fenobarbital
- controlul valorilor tensionale
- evacuarea cavitatii uterine

Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( I ):
Pe cine tratam?
TA diastolica constant > 105 mmHg

Care este scopul tratamentului?

Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm
Hg )

Ce medicamente folosim?
Hidralazina
5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )
Lipsa raspunsului dupa 20 mg se foloseste alt medicament

Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( II ):
Ce medicamente folosim?
Labetolol
20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului
Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

Nifedipina
10 mg 1 ora pana la aparitia raspunsului
Se repeta la 3-4 ore

Nitroprusiat de sodiu
0.5 g/min, pana la 10 g/min
Pompa de infuzie si linie arteriala!

Preeclampsia
Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:
TAd >110 mmHg

Insuficienta renala
Insuficienta hepatica
Tulburari de coagulare severe (CID)

Trombocitopenie
Sd. HELLP
Eclampsie
EPA

Decompensare cardiaca

Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficienta

Cardiograma fetala anormala antepartum