Dac gseti un drum fr obstacole acela nu

duce probabil nicieri (Kennedy)

CURSUL Nr 5
MODIFICRILE ESUTULUI SUBCUTANAT
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor este alctuit din trei componente anatomofuncionale:
muchi
oase
articulaii
Simptomele i semnele date de afeciuni la acest nivel:
durerea
tumefacia
deformrile
micarea anormal
A. SEMIOLOGIA MUCHILOR STRIAI
M. striaifact. dinamic al ap. locomotor
Afeciunile primare sau secundare au ca manifestri clinice:
1. modificrile forei musculare
2. durerea muscular (mialgia)
3. modificrile de tonus
4. modificrile de volum ale muchilor

1. Modificrile forei musculare

Astenia (miastenia) - forei musculare cu apariia oboselii dup un efort
fizic minim
Apare n:
miastenia gravis
boala Addison
neoplazii
infecii grave
Pareza pierderea parial i temporar a forei musculare consecina
unor leziuni neurologice
Paralizia pierderea total temporar sau permanent a forei musculare
consecina unor leziuni neurologice

2. Durerea muscular (mialgia)

Fiziologic dup efort fizic intens febr muscular
Patologic:
durerea muscular difuz apare n viroze, afeciuni febrile
durerea muscular localizat la anumite grupe musculare
apare n:trichineloz, PR
crampa musc. form particular de durere muscular
nsoit de contractura unor grupe musculare

 la efort - poart numele de claudicaie intermitent i apare n

sindromul de ischemie periferica cronic
spontan
*n tetanie - poart numele de mn de mamo
*nocturn - insuficien venoas cronic i la btrni
torticolisul - contractur dureroas a muchiului SCM
unilateral datorat unei leziuni de vecintate (spondiloz cervical,
afeciuni dentare)

3. Modificrile de tonus
Tonusul= starea de contracie permanent caracteristic muchiului
normal
Hipotonia (flasciditatea) este scderea tonusului muscular i apare n:
sindromul de neuron motor periferic
sindromul de neuron motor central
leziuni ale coarnelor posterioare
Hipertonia este creterea tonusului muscular i se manifest prin:
contracii antalgice n:
- lumbago
- peritonite
- meningit (redoare de ceaf)

 spasticitate - comparabile cu nchiderea unei lame de briceag - la

flexie se ntmpin o rezisten apoi micarea se face uor

- apare n sindromul piramidal
rigiditate
- senzaia de roat dinat
- apare n sindromul extrapiramidal - boal Parkinson
trismus
- contractura masticatorilor apare n tetanos, flegmon
amigdalian, afeciuni ale molarilor

4. Modificrile de volum ale muchilor

Se refer la:
Atrofia=masei musculare cu dispariia reliefurilor musculaturii normale
Cauze:
afeciuni neurologice (poliomielit)
imobilizarea la pat n aparat gipsat
miopatii
Hipertrofia=creterea masei musculare
Cauze:
sportivi - culturiti (hipertrofie adevrat)
hipotiroidieni, dup rupturi musculare, tumori

B. SEMIOLOGIA OASELOR
Simptomele si semnele majore ale suferinelor osoase sunt:
1. Durerea osoas
2. Modificrile de volum i form
3. Distrucia osoas
1. Durerea osoas descris de bolnav ca o durere profund, de la
suportabil pn la vie, accentuat de micare
Poate fi:
localizat - TBC osos, tumori, artroze
difuz - osteoporoz, mielom multiplu, metastaze osoase
2. Modificrile de volum i form
Tumefaciile definesc modificrile de relief ale oaselor.
Ele includ:
calusurile post fracturi
tumorile benigne, tumorile maligne
tumefacia dureroas din osteomielit
Deformrile osoase sunt anomalii osoase ce apar in:
boli generale (boala Paget, sifilis)
acondroplazie unde se descriu: ncurbri, angulaii anormale,
ngrori, tibie n iatagan, torace n caren, mtnii costale

3. Distruciile osoase
Apar in:
osteoporoze secundare tulburrilor metabolismului fosfocalcic (sd.
Cushing, diabet zaharat)
tumori osoase primitive sau metastaze
mielom multiplu
osteomalacie
C. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe:
1. Anamnez
2. Examen clinic: inspecie, palpare
3. Examene paraclinice
1.Anamneza
Istoricul bolii caut s evidenieze:
modul de debut acut sau cronic
contextul clinic
tratamentul aplicat
evoluia
Antecedente personale
depistarea unor b. cronice care pot evolua cu fenomene articulare: TBC,
lues, endocrinopatii, colagenoze, diabet, infecii streptococice

Condiii de via i munc

mediul de acas
mediul de la locul de munc
poziii vicioase
microtraumatisme repetate
2. Examenul clinic - se bazeaz pe inspecie i palpare
Inspecia general aduce informaii privind staiunea n ortostatism i n mers
Examinarea coloanei vertebrale
Coloana cervical - examinarea se face exercitnd micri active:
menton-stern
occiput-coloan
tragus-umr
micri de rotaie
se palpeaz punctele Arnold
Coloana toraco-lombar i sacrat se examineaz n ortostatism curburile
fiziologice
se palpeaz irul proceselor spinoase i masele musculare paravertebrale

Pot fi depistate:
scolioze (deviaii laterale)
cifoze (accentuarea convexitii toracice)
lordoze (accentuarea curburii concave a regiunii lombare)
Examinarea minilor
modificarea artic. interdigitale
mobilitatea artic. interdigitale
prezena nodulilor
modificarea axului segmentului respectiv (deviaie cubital)
Examinarea pumnului i cotului
volumul i micarea n articulaie
cldura local
prezena durerii
Examinarea centurii i articulaiei scapulo-humerale
micri de rotaie, abducie, adducie
prezena durerii
prezena cracmentelor

Examinarea piciorului
deformri, tumefieri, atrofii musc.
Examinarea oldului i a coapsei
n ortostatism, prin nclinarea bazinului + probe de mers
n clinostatismtestul abduciei, testul adduciei cu flexie i extensie
Se depisteaz puncte i poziii dureroase
3. Examene paraclinice
Examene biologice
teste de inflamaie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, electroforez
(cresc 2 globulinele n RAA i globulinele n colagenoze), leucocitoz
teste etiologice
* exudatul faringian i testul ASLO - confirm etiologia streptococic
* acid uric > 6-7 mg% - apare n gut

 teste imunologice - sunt specifice mai ales pentru colagenoze

* R Waaler-Rose, testul latex se efectueaz pentru evidenierea

factorului reumatoid Ig M n serul bolnavilor cu PR i care au activitate anti

Ig G
* celule lupice prezente n unele colagenoze, mai ales n LES

* anticorpii antinucleari (AAN), Cseric, imunoelectroforez - dg. n

colagenoze

Examinarea lichidului articular

Se studiaz:
culoarea lichidului clar, serocitrin, purulent, hemoragic
citologiaPMNprocese inflamatorii, limfocitele n artritele tbc
ex. bacteriologicdepisteaz agentul bacterian cauzal
Examen radiologic - util pentru:
depistarea fracturilor
depistarea osteoporozei
depistarea subluxaiilor, osteofitelor, modificrilor de interliniu
articular

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

(RAA)
Definiie
b inflamatorie, consecina infeciei cu strept. grup A cantonat la nivelul
faringelui
modalitate particular de rspuns a organismului la agresiunea
streptococic
Epidemiologie
RAA este o boal a copilriei (ntre 7-15 ani)
rar sub 4 ani i peste 30 ani
incidena scade sub 15 ani
neinfluenat de sex
dat de cantonarea streptococului la nivelul faringelui
factori favorizani: umezeala, condiiile socioeconomice, colectiviti
Clinic
Stadiul prodromal
apare angina streptococic eritematoas sau eritematopultacee
se manifest clinic cu: disfagie, adenopatie regional, febr

Stadiul de laten
dureaz 7-21 zile
este asimptomatic
pot exista semne minore: subfebrilitate, inapaten, astenie
fizic, epistaxis
Stadiul clinic manifest - apar:

*Manifestri generale
Febra - 39-40
prezint ascensiuni legate de interesrile articulare
T n afara prinderilor articulare pune problema

visceralizrii (interesare cardiac)

Pulsul
este concordant cu febra
tahicardia persistent sau exagerat, dup normalizarea
temperaturii interesarea miocardic

Bradicardia
interesarea esutului de conducere

Transpiraiile sunt:
profuze, miros neptor, acru, nocturne
epuizeaz bolnavul prin tulburrile hidroelectrolitice
Frisoane; Cefalee; Ameeli

* Manifestri articulare
RAA intereseaz articulaiile mari
au caracter fugace, migrator, saltant
prezint caracterele inflamaiei acute
nu las sechele
puseul articular dureaz 3 sptmni
durata fenomenelor inflamatorii la o articulaie este scurt, de

cteva zile, existnd posibilitatea revenirii inflamaiei pe acela loc

n cadrul aceluiai atac reumatismal
fenomenele inflamatorii majore sunt prezente mai ales
periarticular

* Manifestri cardiovasculare pancardita

Endocardita
asurzirea zgomotelor cardiace
galopuri
apariia unor sufluri n focarul mitralei i aortei
Miocardita
accentuarea febrei
tahicardie discordant cu febra
tulburri de conducere AV AV gradul I cu prelungirea
intervalului PR peste 0,24 secunde, mai rar gradul II sau gradul III
diminuarea zgomotelor cardiace
reducerea amplitudinii ocului apexian
Pericardita
durere retrosternal
dispnee
mrirea matitii cardiace
frectur pericardic

* Manifestri nervoase coreea Sydenham

micri

involuntare, inutile, spasmodice, neregulate

grimase
tulburri

de scris
labilitate emoional
micrile sunt exacerbate de stress, emoii i sunt reduse n somn
* Nodulii subcutanai Meynet
form rotund, mobili, nedureroi, fermi
dispui n apropierea articulaiilor (genuchi, coate, umeri,
occiput)
evoluie de 1-2 sptmni
apar n cazurile cu determinri cardiace
* Eritem marginat
placard eritematos nepruriginos, fugace, localizat pe torace,
coaps, fa
are contur palid i periferia mai roie
Eritem nodos
localizat pe faa anterioar a gambei

* Alte manifestri
pleurezia i pneumonia reumatismal
durerile abdominale
epistaxisul
manifestrile renale (hematuria macroscopic)

Examene paraclinice
Semne de inflamaie acut
VSH crescut
leucocitoz

proteina C reactiv pozitiv

2 globuline crescute
fibrinogen crescut
Infecia streptococic
exudat faringian pozitiv pentru streptococ beta hemolitic
ASLO valori crescute
Afectare cardiac
pe EKG apare alungirea intervalului PR i tulburri de ritm
Afectare renal
proteinurie i/sau hematurie

Diagnosticul pozitiv
CriteriileJones:
Majore
Poliartrita
Cardita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanai
minore
Febr
Artralgii
alungirea intervalului PR (EKG)
teste inflamatorii (VSH PCR+, leucocite )
exudat faringian pozitiv,
ASLO valori crescute
infecii streptococice n antecedente
istoric de RAA sau boala cardiac reumatismal
Dg. pozitiv 2M sau 1M+ 2m

POLIARTRITA REUMATOID (PR)

Definiie
Polisinovit nesupurativ n special a artic. mici, cu caracter
simetric, persistent, centripet ce duce n timp la deformri i
anchiloze.
Este mai frecvent la femei
Vrsta: 20-45 ani, rar sub 15 ani i peste 55 ani.
Tablou clinic
Stadiul prodromal

oboseal
scdere ponderal
mialgii
redoare matinal prelungit
febr, frisoane
Stadiul de debut
*Simptome generale aceleai din stadiul prodromal dar mai
accentuate

*Simptome articulare
Debut tipic
dureri la nivelul articulaiilor mici (MCF, IF proximale, pumni,
genunchi, glezne
mai accentuate noaptea
meteorosensibilitate
Debut atipic
monoartrita articulaie mare
oligoartrita cu caracter recidivant
tip RAA
Stadiul clinic manifest
**Simptome articulare
durere continu, predominent matinal, spontan i exacerbat de
mobilizare
limitarea micrilor articulare prin impoten funcional i
anchiloze
deviaii artic.deviere cubital a minii
deformri articulare
mn deformri n M sau Z, n butonier, n gt de lebd
picior picior reumatoid picior plat i degete n ciocan
anchiloze osoase: genunchi, coate, mn n ghear

**Simptome extraarticulare
atrofia muchilor interosoi de pe faa dorsal a minii
atrofia musculaturii eminenei tenare i hipotenare
cutanate tegumente subiri fine, catifelate
unghii cu aspect de cadavru
pr uscat, depigmentat cu tendin la cdere
noduli reumatoizi, fermi, nedureroi, cel mai frecvent pe

suprafeele de extensie (cot, occiput)

manifestri cardiovasculare
- pericardit reumatoid
- vasculit reumatoid
- vasculit coronarian
- miocardit
- endocardit

 manifestri pleuropulmonare
pleurezii i fibroz pulmonar
manifestri neurologice
polinevrit reumatoid
manifestri oculare
irit, iridociclita
poliadenopatii
amiloidoz secundar- complicaie considerat clasic (biopsie renal
15%, biopsie rectal 5%, frecvent expresia clinic este de ordin renal)
Tablou paraclinic
teste de inflamaie: VSH, PCR+, fibrinogen, 2 globuline, L
explorrile imunologice:FR+ , R. Waaler-Rose (valori normale 1/321/64), R latex (valori normale 1/20) AAN prezeni, Cseric=N sau
examenul lichidului sinovial
ragocite PMN cu incluziuni (granulaii constituite din complexe imune
formate din FR i fraciuni de complement)

Examen radiologic
- pensarea spaiului articular
- osteoporoz
- eroziuni marginale (geode)
- deformri articulare
- subluxaii
- anchiloze
Criterii ARA de dg. 4 din 7
1.*Redoare matinal de minim 1 or, de cel puin 6 sptmni
2.*Tumefierea de cel puin 6 sptmni a minim 3 articulaii (tumefieri de
pri moi sau sinovit)
3.* Tumefierea de cel puin 6 sptmni a articulaiei radiocarpiene,
metacarpofalangiene i interfalangiene proximale
4.* Afectarea simetric a articulaiilor (afectarea simultan, bilateral, a
aceleeasi articulaii)
5.* Prezena nodulilor reumatoizi
6.* Modificri radiologice tipice ale articulaiilor minii
7.* Prezena factorului reumatoid

Stadializarea bolii
Stadiul I
durere articular
tumefiere fr modificri radiologice
Stadiul II
absena deformrilor articulare
atrofia muchilor adiaceni articulaiei
osteoporoz vizibil radiologic
Stadiul III
deformare articular cu subluxaii
deviere ulnar, fr anchiloz osoas
atrofie muscular marcat
prezen de noduli
osteoporoz i distruciile osului i cartilajului vizibile radiologic
Stadiul IV
modificrile stadiului III la care se adaug fibroza articular i
anchiloze

Forme particulare de poliartrit reumatoid

PR seronegativ
PR juvenil sindrom Still
poliartrit
febr
erupii
poliadenopatii
splenomegalie
Sindrom Felty
poliartrit
splenomegalie
poliadenopatii
hiperpigmentarea feei
leucopenie
trombocitopenie

SPONDILITA ANCHILOPOIETIC
SASS
Definiie
boal inflamatorie cronic de obicei evolutiv, care afecteaz att scheletul
axial ct i articulaiile periferice
apare la vrst tnr 15-30 ani, rar sub15 ani i peste 50 ani;
sexul M este afectat cu predominan
raportul B/F = 3/1 (rar la femei)
are predispoziie genetic asocierea SA i antigenul HLA B27
Manifestri clinice
Stadiul de debut
a. de tip central
b. de tip periferic
c. de tip mixt
a. dureri lombosacrate cu caracter inflamator:
apar n cursul nopii (n a doua jumtate a nopii)
se amelioreaz dup micri
reapar n caz de activitate prelungit
b. se simt mai ru dimineaa i la sfritul zilei de lucru

 nevralgie sciatic cu urmtoarele particulariti:

este o sciatic nalt coboar din regiunea fesier ctre

coapse i regiunea poplitee, dar de obicei nu depete genunchiul;

este o sciatic atipic se nsoete de dureri situate n afara
teritoriului sciaticului (faa anterioar a coapsei)
este o sciatic recidivant se repet controlateral (sciatic n
bascul); poate fi uneori i bilateral
b) forma scandinavic-debut periferic
prinde articulaiile periferice: genunchii, oldurile i gleznele
sunt prezente entezitele (inseriile tendinoase i capsulare pe
os): fasciita plantar, tendinita ahilian (responsabile de talalgiile
persistente)
c) debut concomitent central i periferic

Manifestri generale: stare subfebril, inapeten, scdere n greutate,

fatigabilitate
Perioada de stare
**stadiul sacroiliac
dureri fesiere superointerne
obiectiv:
- durere la presiunea articulaiilor sacroiliace pacientul
st n decubit ventral
**stadiul lombar
dureri lombare sau lombosacrate
redoare progresiv a rahisului lombar
obiectiv:
- proba indice-sol
- proba Schber
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase lombare
- tergerea sau dispariia lordozei lombare

**stadiul dorsal
dureri dorsale
dureri toracice inferioare i toraco-abdominale
obiectiv
- msurarea circumferinei toracelui (pune n eviden
scderea mobilitii toracice)
- cifoza jumtii superioare a coloanei dorsale
**stadiul cervical
dureri cervicale, redoare
contractur a musculaturii (torticolis)
obiectiv
- proba menton-stern
- proba occiput-perete sau occiput-coloan
Stadiul avansat
aspect de marionet de lemn sau poziie de schior
coloana vertebral rigid
tergerea lordozei lombare
cifoza dorsal superioar
proiecia anterioar a coloanei cervicale

Manifestri extrascheletice
* oculare irita, uveita
* cardiovasc. cardiomegalie, AP, pericardita, IAo, tulburri de
conducere
pulmonare
- procese infiltrative i fibroase la nivelul lobilor superiori
- chisturi pulmonare
renale
- glomerulonefrita mezangial cu depuneri de Ig A
- amiloidoz
neurologice - sindrom de coad de cal (incontinen urinar,
impoten sexual, abolirea reflexelor ahiliene)

Paraclinic
teste de inflamaie nespecific pozitive
teste de depistare a FR negative
Ag HLA B27 pozitiv la 90-100 %
examenul radiologic
ngustarea spaiului articular sacroiliac
osificri subligamentare (sindesmofite) - apar precoce D11- D12, L1
i L2
sindesmofitele - apar sub forma unor calcificri liniare, fine,
adiacente marginilor corpurilor vertebrale i discurilor
intervertebrale, cu tendin la extensie vertical i confluen
aspect de tij de bambus sau linie de tramvai
tomografia axial computerizat a articulaiilor sacroiliace metod
sensibil i cu un grad mai mare de acuratee n evaluarea sacroileitei
scintigrafia articular cu stroniu sau techneiu