Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
METABOLISMUL HEPATIC AL
BILIRUBINEI
1.
2.
3.
CAPTAREA BILIRUBINEI
Capilar sinusoid
membrana
citosol
RE
plasmatic
R(receptor)
GST
(glutation
S-transferaza)
Albumin-B
B
Liposolubila
R- B
GST-B
CONJUGAREA HEPATIC
RE
bila
membrana
canalicular
UGT1A1
Glucuronil
transferaza
BG
Bilirubin- glicuronid
Hidrosolubila
citosol
GST
(glutation Stransferaza)
GST- BG
cMOAT
(transportor
canalicular
multispecific)
cMOAT-BG
BG
Bila
acizi biliari
Bilirubine
MRP2
Din colesterol
Din ciclul entero-hepatic
phosphatidyl-cholina
amino-phospho-lipide
bilirubina
MICELIU
ICTERE - ETIOLOGIE
Cu predominanta bilirubinei neconjugate/indirecte (>80% BI)
ICTERE CU BILIBUBINA
INDIRECTA
ETIOLOGIE
1.Productie in exces a bilirubinei
Anemii hemolitice
ETIOLOGIE
2. Reducerea captarii hepatice
interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor
transportoare membranare: Rifampicina, substante
contrast
unele cazuri de sdr. Gilbert
icter fiziologic neonatal
ETIOLOGIE
3. Deficit de conjugare a bilirubinei
icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuroniltransferazei, reducerea excretiei)
icterul prin ihbibitori din laptele de mama
deficit genetic de glicuronil-transferaza
sdr. Crigler-Najjar tip I si II
sindrom Gilbert
afectiuni difuze hepatocelulare
inhibare medicamentoasa: cloramfenicol
Etapele izoimunizrii
Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh
negativ.
n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat
Avorturi, transuzii anterioare
Hemoliza intrauterin
Clinic
-Avorturi tardive
-Deces fetal n ultimele luni de sarcin
1. Anasarca feto-placentar/hidrops fetal
natere prematur (7-8 luni),
ftul nscut mort sau triete cteva ore.
Starea general - extrem de grav,
edeme generalizate,
tegumente palide infiltrate, peteii,
facies n luna plin,
abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.
2. Anemia hemolitic
La natere stare bun,
paloare important,
icter moderat,
edeme moderate.
Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.
3. Icterul grav al nou-nscutului
Icterul - n primele ore dup natere, rar prezent la natere,
se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI
>20 mg/dl
hepatosplenomegalia,
edeme ale membrelor inferioare,
purpur,
peteii,
echimoze.
Paraclinic
Prenatal
incompatibilitate Rh: mama Rh
negativ, tatl Rh pozitiv
dozare Ac anti Rh la mam
la primipare la 3, 6, 8 luni
la multipare lunar
pozitiv titru 1/16
titrul >1/64 - afectare fetal
La natere
BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
valori >5 mg/dl -semn de gravitate
anemie: Hb< 14 g / dl
reticulocitoza (pn la 50%)
eritroblastoza (pn la 200
000/mm3)
Tratament
Profilactic
Declanarea prematur natere:
medicamentos/cezarian
se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de
la mam la ft
Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au
nscut copii Rh pozitiv:
la prima natere, n expulzie
la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la
natere li se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.
Curativ
pentru incompatibilitate dar profilactic pentru
icterul nuclear
Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau
albastr -450-460 nm
Sub influena luminii, BI se oxideaza in
tegument
Formeaza BD hidrosolubil excretat pe cale
renal
Indicat : BI >15 mg/dl la nou-nscutul la
termen.
Copilul dezbrcat cu ochii acoperii sub lampa
Supliment lichide de 10%.
Fenobarbitalul
doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
induce creterea nivelului enzimelor
lizozomale,
Creste conjugarea bilirubinei i excreia
poteneaza efectul fototerapiei
Albumina uman
Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 or nainte
de exanguinotransfuzie (ET)
poteneaza efectele ET.
Blocheaz receptorii celulelor
reticuloendoteliale - nu mai lizeaz Er fetale
cu Ac materni
Exsanguinotransfuzia (ET)
este metoda de elecie n formele grave.
Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect 18mg/dl.
Principiu: nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu
snge compatibil cu cel fetal i cu cel matern.
Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh
negativ.
Efecte: scderea titrului Ac i BI
Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc
cte 10 ml snge, n total 150 ml/kg n 1-2 sedine a
cte 1-2 ore.
Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii
ICTERE CU BILIRUBINA
CONJUGATA
COLESTAZA
CLASIFICARE COLESTAZA
Dezordini extrahepatice
anomalii ale ductelor biliare in principal
reducerea nr. ductelor biliare
Dezordini intrahepatice
dezordini hepatocelulare
I.CAUZE EXTRAHEPATICE
Atrezia biliara
Idiopatica
secundara infectii virale (?)
mediata imun (?)
sdr. malformative
polisplenia
situs ambigous
MCC
v. porta preduodenal
continuitate v. azygos - VCI
malrotatie intestin subtire
anomalii v.porta
Atrezie biliara
Biochimic
-hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
-transaminaze +/- GPT crescut
Echografic nu se vizualizeaza CBP/VB
-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare
Icter progresiv
prurit intractabil
colangita ascendenta recurenta
HTP
Splenomegalie- hipersplenism
hemoragie varice esofagiene
deficit vitamine liposolubile
deficit crestere
afectare cronica hepatica/transplant
TRATAMENT
Nu exista terapie specifica etiologica
Nutritie
aport caloric adecvat
suplimentare cu MCT
suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K
Prurit si xantoame
Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax
acid ursodezoxicholic
derivatie biliara
Ascita
dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
diuretice
Terapie chirurgicala
Hepato-porto-enterostomie Kasai
precoce
Profilaxie colangite cu Biseptol
Transplant hepatic
Terapie postoperatorie
vitamine liposolubile E,D, K
formule alimentare cu MCT
profilaxie antibiotica
coleretice: Ursofalk
fara alta medicatie (Fenobarbital)
culturi/aspirat la febra
echografie la febra: abcese
1. IDIOPATICE
38
SINDROM ALLAGILE
40
Diagnostic pozitiv
Biopsie hepatica pozitiva
&
Mut JAG1 +
SAU
Simptome hepatice
Anomalii cardiace/murmur
Anomalii scheletale
Embriotoxon posterior
Facies caracteristic
41
2. ANATOMICE
Fibroza hepatica congenitala
autosomal recesiva
asocieaza rinichi polichistic (ARPKD)
Fibroza hepatica
congenitala cavernom
de porta
Fibroza hepatica
congenitala aspect
histologic
3. METABOLICE
Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
Defecte metabolism lipide - B. Wolman
- B. Niemann-Pick
- B. Gaucher
Defecte metabolism glucide - Galactozemia
- Fructozemia
- Glicogenoze
Defecte ale metabolismului acizilor biliari
C.B. 1 an 4 luni
Motivele internarii: cresterea in volum a
abdomenului
Istoricul bolii:
debut de 6 saptamani ,
sindrom citolitic - suspiciune de tumora abdominala
-IRM: infirma tumora abdominala
Examen clinic
SNC normal
Paraclinic
ALT: 340 U/l
Sdr.citolitic
AST: 481 U/L
LDH: 471 U/l
BR totala: 1,7 mg/dl
BRSdr.colestatic
directa: 1,08 mg/dl
Lipide totale: 1160 mg/dl
Trigliceride: 486 mg/dl,
Colesterol: 268 /mg/dl
Dislipidemie
hepatosplenomegalie
Ecografie
abdomen
Maduva osoasa cu aspect de tezaurizare.
Dislipidemie
Diagnostic de etapa
Deficit ponderal
Organomegalie (hepatosplenomegalie)
Paraclinic:
- sdr citolitic
- sdr colestatic
Boala metabolica
(tezaurismoza) cu afectare
exclusiv hepatica
- dislipidemie
Glicogenoza
- electroforeza proteinelor N Sfingolipidoza
(Gaucher/Niemann-Pick)
Biopsie hepatica
Concluzii:
aspectul histopatologic
pledeaza pentru
tezaurismoza
Niemann-Pick / Glicogenoza
Niemann-Pick / Fabry ?
ME:
Incluziile citoplasmatice foarte abundente
au dimensiuni variabile si sunt de tip
lizozomal, cu un continut electronodens,
lamelar. Aceste incluzii citoplasmatice se
gasesc in numar mare in celulele epiteliale
biliare, endoteliale, histiocite, fiobroblaste
interstitiale, celule Kupffer si mai putin
numeroase in hepatocite. Acest aspect
lezional este uniform raspandit in tot
parenhimul hepatic examinat.
Reevaluarea lamelor
Institutul Necker, Clinica de Hepatologie
Niemann-Pick
Tip B?
Diagnostic de certitudine
14 000 lei
METABOLICE
Deficit 1 antitripsina
Fibroza chistica
B. neonatala cu stocare de fier
Limfohistiocitoza eritrofagocitara familiala
ENDOCRINE
Hipopituitarism
Hipocorticism
Hipotiroidism
4. INFECTIOASE
VIRALE
Citomegalvirus ?!
virus Coxsackie
ECHO
virus hepatitic B,
virus hepatitic C (?)
parvovirus B19
rubeolei
reovirus tip 3
herpes-virus
varicelos
BACTERIENE
toxoplasmoza
sifilis
TBC
listerioza
INFECTII SISTEMICE
ITU
soc endotoxinic
sepsis
enterita ulcero-necrotica
5. GENETICE
Trisomia E
Trisomia 21
sdr. Turner
Trisomia 17
Trisomia 18
6. CAUZE DIVERSE
histiocitoza X
socul (septic, asfixic)
hipoperfuzia
ocluzia intestinala
lupus neonatal
medicamente/alim. parenterala
sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
Nutritia parenterala totala
EPIDEMIOLOGIE
Etiologie
frecv/100000nasteri
hepatita idiopatica neonatala
12,5
atrezia biliara extrahepatica
7
deficit 1AT 2,5
sdr. Alagille
1,4
sdr. colestaza intrahepatica
<1
septicemie bacteriana
<1
hepatite infectioase CMV <1
rubeola, herpes
<1
endocrine
<1
galactosemia <1
3 saptamani