Sunteți pe pagina 1din 63

CAZ

F - 53 ani
- nefropatie diabetica
- nefrolitiaza transfer serv.
- febra de nefrologie
- alterarea starii generale

Page 1
La internare

- stare gen influenat


- febra 38,7 C
- Resp 29/min
- Puls 96/min S-a initiat trat cu
- pulm raluri crepitante Ceftriaxona
la baza dr. +
- Lab: L=14.500/mmc Claritromicin
- Rg pulm: infiltrat
pneumonic-lob inf dr
-recoltat HC, sputa, urina

Page 2
48 ore

- agravarea starii generale


- SaO2
- Transfer in TIventilatie mecanica

Page 3
Ab terapia remaniata prin IMIPENEM
A 3-a zi convulsii
CT
PL

Page 4
MENINGITE BACTERIENE

CONF. DR. EGIDIA MIFTODE

Page 5
Page 6
Page 7
Page 8
Major Intracranial Complications in Bacterial
Meningitis in Adults

Seizures

Hydrocephalus

Infarct

Transtentorl
herniation

Page 9
Page 10
Fiziopatologie

Bacteria ptrunde n spaiul


subarahnoidian prin :
Diseminare hematogen de la
un focar infecios situat la
distan (tegument, plmni,
nazofaringe, etc);
Calea n. olfactivi
Inoculare de la un focar
supurativ adiacent (otit,
sinuzit, mastoidit);
Inoculare prin intermediul unui
defect structural congenital
sau dobndit).

Page 11
Mecanismul inflamaiei n LCR
->este cel de stimulare a formrii citokinelor inflamatorii
(IL-1 i TNF-alfa).

Cea mai important surs a citokinelor inflamatorii =


monocitele i macrofagele,
+
celulele endoteliului vascular pot produce aceti
mediatori.

Citokinele au capacitatea de a-i stimula propria


producere sau pe cea de prostaglandine (n special
PGE2), care, n schimb, inhib producerea de citokine
proinflamatorii.
Page 12
Factori implicai n fiziopatologia infeciilor
bacteriene ale SNC
Factori bacterieni
Fimbrii
Capsula, proteine ale membranei externe

Lipopolizaharide
Perete celular
Peptidoglican
Slime

Page 13
Factori implicai n fiziopatologia infeciilor bacteriene ale
SNC
Factori ce in de gazd
Anticorpi IgA blocani
Scderea concentraiei imunoglobulinelor n LCR
Scderea concentraiei complementului n LCR
Alterarea fagocitozei
Producerea de citokine inflamatorii (interleukina 1, tumor necrosis factor, interleukina-6,
interleukina-8, interleukina-10)
Producerea de metabolii ai acidului (e.g., prostaglandin E2)
Producerea de factor activator al trombocitelor
Producerea de specii de oxigen reactiv (oxid nitric, superoxid, peroxinitrit)
Producerea de amino-acizi cu rol excitant nervos (glutamat, aspartat, glicin, taurin, alanin)

Page 14
Mecanisme fiziopatologice

Page 15
Consecinele fiziopatologice ale
inflamaiei spaiului subarahnoidian

Consecinele fiziopatologice ale inflamaiei spaiului subarahnoidian.

Creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice


Edem cerebral (vasogenic, interstiial, citotoxic)
Vasculita cerebral
Creterea presiunii intracraniene
Creterea rezistenei la flux a LCR
Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacitii de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral;
Hipoxie cortical cerebral;
Acidoz LCR secundar utilizrii glucozei prin glicoliza anaerob
Creterea lactatului LCR
scderea glucozei LCR
leziuni neuronale
disfuncia nervilor cranieni i spinali
Encefalopatie

Page 16
Etiologia prezumtiv n funcie de
date ale examenului fizic
Date de anamnez/ examen fizic Microorganisme

Meningita nosocomial -BGN, Stafilococi


Contact cu roztoare/animale domestice -leptospire
Infecii ale cilor respiratorii superioare -pneumococ, meningococ
Abces cerebral -anaerobi
Traumatisme
- fracturi craniene nchise -pneumococ, BGN
- fracturi craniene deschise -BGN, stafilococi
- otolicvoree i rinolicvoree -pneumococ, BGN, stafilococi
Intervenii neurochirurgicale -stafilococi, BGN
Condiii subjacente imunodeprimante -pneumococ
Deficit de complement -meningococ

Page 17
Manifestri clinice

Modalitatea de prezentare a meningitei poate fi una de infecie


- subacut,
- acut sau
- fulminant.
Simptomele iniale pot fi:
febr,
cefalee,
somnolen,
alterarea strii de contien,
iritabilitate,
vrsturi, fotofobie,
simptome respiratorii.
La vrstnici meningita trebuie suspectat dac exist:
febr,
dezorientare,
cefalee sau
com.

Page 18
Examen clinic
Triada clasic
-febr
44%
-redoarea cefei
-alterarea statusului mental

+CEFALEE
95% din toi pacienii au 2 din 4
semne

Absena febrei, a redorii de cefei i alterarea statusului mental


EXCLUDE efectiv MENINGITA

Page 19
Examenul fizic

A. Semne de suferin
meningean:
Sindromul algic
Sindromul de contractur
(antalgic):
- crampa cefei (cap n
hiperextensie),
- contracture generalizat (poziia n
coco de puc)
- contractura muscular latent

Page 20
B. Simptome de afectare a nevraxului:
- fenomene psihice: delir,
agitaie/depresie, stare confuzional,
com.
- fenomene motorii: convulsii, mioclonii,
paralizii spastice/flasce, tranzitorii sau
persistente, paralizii de nervi cranieni, etc
-fenomene senzoriale

Page 21
Ex. fizic

C. Prezena erupiilor: peteiale, purpurice;

D. Manifestri cardiovasculare: bradicardie,


hipertensiune sau hipotensiune

E. Manifestri respiratorii

Page 22
Factori ce afecteaz prezentarea
b
clinic
vrsta>60 ani
Comorbiditi: letargie n absena
DZ, boala renal, boli hepatice simpt. meningeene

spt discrete de iritaie mg


Neutropenici

Alte cond. de imunodepresie Manif. atipice

Page 23
Caracteristicile parametrilor din LCR n
meningita bacterian /meningita viral
Parametru LCR Meningita bacterian Meningita viral

Leucocite >10 la <10. 000/mm3 50-2000/mm3


PN predomin; Limfocitele predomin;
Glucoza <40 mg/dl >45 mg/dl
Proteine >50 mg/dl Normal /uor crescute
Acidul lactic >3,8mmol/l Normal
Coloraia Gram + in 70-90% din cazurile Negativ
netratate
Presiune n LCR >180mmH2O Normal /uor crescut

Page 24
Metode microbiologice de diagnostic
A. Diagnosticul bacteriologic clasic
Examinarea direct
Cultivarea LCR

B. Detectarea unor componente bacteriene


- latex-aglutinarea
- PCR

Page 25
Diagnostic diferenial

o Reacia meningean (prezena o Endocardita bacterian


pleocitozei n LCR) o Spirochetoze (sifilis, boal
o Abces cerebral, empiem subdural Lyme)
o Hemoragia subarahnoidian; o Meningita viral
o Condiii neinfecioase : o Meningita fungic
Lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, o Meningita cu protozoare i
Antiinflamatoare nesteriodiene, meningita parazitar
cotrimoxazol, o Bruceloza.
Traumatism spinal /puncie lombar,
mielografie,
Retenie azotat,
Neoplasme: glioame, leucemii,
craniofaringioame

Page 26
Complicaii
HACTIVE
Hidrocefalie obstructiv sau comunicant
Abces cerebral
Cerebrita/lez n.cranieni
Tromboza sinusului sagital superior
Infarct cortical,
Ventriculita/ventriculopatie
Colectii extraaxiale

Page 27
Complicaii

Colecii subdurale (empiem)


Hidrocefalie obstructiv sau comunicant
Abces cerebral,
infarct cortical,
Empiem ventricular,
Tromboza sinusului sagital superior
Pareze/paralizii ale nervilor cranieni: cel mai frecvent
implicai sunt nervii cranieni III, VI, i VIII.
Anomalii neurosenzoriale: defecte ale cmpului vizual,
orbire, etc.
Hemipareze, tetrapareze

Page 28
Sechele

Nou-nscuii i sugarii prezint mai frecvent


sechele pe termen lung:
Hipoacuzie/surditate permanent
Orbire
Hemiparez
Tetraparez
Retard mental
Epilepsie cu debut tardiv
Diabet insipid
Convulsii

Page 29
Page 30
Factorii care influeneaz activitatea
bactericid a antibioticelor n LCR

Factori care cresc penetrarea antibioticelor:


Creterea permeabilitii BHM
Caracteristicile antibioticelor:
- greutate molecular mic
- grad sczut al legrii de proteine
- grad sczut de ionizare la pH fiziologic
- solubilitate lipidic mare.

Page 31
Factorii care influeneaz
activitatea bactericid a
Factori careantibioticelor
reduc activitatean LCR
antibioticelor:
pH sczut al LCR

concentraie mare a proteinelor n LCR

temperatur crescut a LCR.

Page 32
Tratament de I intenie
Categorii pacieni Patogen probabil Tratament de I Tratament
intenie alternativ
Imunocompeteni/
vrst
< 1 luna S.agalactiae, E.coli, Ampicilin+ Ampicilin+
L.monocytogenes cefotaxim gentamicin
1 luna - 2 ani N.meningitidis, Vanco meronem
S.pneumoniae, +
H.influenzae C3G
2 ani-50 ani S.pneumoniae, Vanco Meronem
N.meningitidis + (cloro+vanco)
C3G
> 50 ani S.pneumoniae, Vanco
L.monocytogenes, +
BGN C3,4G
+
Ampicilin
Cu imunitate celular L.monocytogenes, Vanco+
compromis BGN, Ampicilin+
S.pneumoniae Cefepime/Meropenem
Page 33
Categorii Patogen probabil Tratament de I
pacieni intenie

Post- Stafilococi Vanco +


neurochirurgie/ BGN Ceftazidime/ Cefepime/
Traumatism Propionibacterium meropenem
acnes

Fractur de baz S.pneumoniae, Vanco + C3G


de craniu H. infl
Str. Beta-hem gr A

Page 34
Tratament patogenic
Dexametazona indicat la:

sugari,
n meningita cu H. influenzae,
la adulii cu meningit pneumococic,
la cei cu manifestri neuropsihice
la cei cu sindrom de focalizare neurologic.

Page 35
Tratament patogenic
Umplerea patului vascular n caz de oc cu:
soluii macromoleculare, plasm, snge, etc.

Corectarea acidozei metabolice cu soluii de


bicarbonate de sodiu.

Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoz


hiperton, diuretice. Se asociaz sedative,
vitamine, simptomatice.

Page 36
Meningita meningococic
Survine mai ales la copii i aduli tineri.
Majoritatea cazurilor --iarna i primvara,
epidemiile fiind produse mai ales de serogrupul
A i C.

Meningita meningococic prezint trei forme de


evoluie:
-subacut,
-acut i
-fulminant.
Page 37
Page 38
Meningococcemia fulminant (sindromul
Waterhouse-Friederichsen

debut brusc al unei afeciuni febrile;

erupie peteial purpuric extensiv i


hemoragic (prezent pe tegumente i
mucoase);

colaps cardiovascular;
Coagulare intravascular diseminat.

Page 39
Scor prognostic n
meningococcemia fulminant
Date clinice/laborator Scor

Numr leucocite n LCR <20/mm3 1


Colaps cardiovascular 1
Erupie peteial purpuric aprut n primele 12 1
ore de la debutul bolii 1
Absena leucocitozei sanguine 1
VSH=normal 1
Temperatur rectal mare>39 C 1
Trombocitopenie 1

Page 40
Prognosticul este:
bun dac sunt prezeni doar 0-2 factori,
sever cnd sunt 3 factori prezeni i
fatal, de regul, dac sunt >3 factori

Page 41
Tratament etiologic
Penicilin G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil
UI/zi la aduli, administrat la 6 ore interval.
Ampicilin: 200-300 mg/kgc/zi la copil i 10-12 g/zi la
adult.
Cloramfenicol: 50-100 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult

Ceftriaxon: 80 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult.


Cefotaxim: 100 mg/kgc/zi la copil i 4-6 g/zi la adult

Page 42
Profilaxia contacilor

Rifampicin 20 mg/kgc/zi la copil (10 mg/kgc/zi


la cei < o lun), 600 mg/zi la adult x 4 doze.
Ciprofloxacin (aduli) 500 mg p.o. doz unic
Ceftriaxon 250 mg i.m.x 1 doz ( pentru cei
<15 ani 125 mg i.m.x 1)
Spiramicin 500 mg p.o la fiecare 6 ore x 5 zile.

Page 43
Meningita cu Haemophilus
influenzae
Frecvent: copii cu vrste de 6 luni-6 ani.

Nou-nscuii sunt protejai de anticorpii materni,

copiii peste 5-6 ani, n urma infeciilor respiratorii


repetate, au anticorpi ce asigur o protecie
eficient.

Page 44
Factori predispozani

Otit medie
Alte focare infecioase parameningeale
Fistule CSF
Traumatism cranian
Afeciuni imunodeprimante.

Page 45
Debutul poate fi:
acut (ca i n celelalte forme de
meningit)
cu com
convulsii
manifestri respiratorii
erupii purpurice/peteiale.

Page 46
Tratament de primo-intenie:
cefalosporine de a III a generaie (cefotaxima
ceftriaxona),

Durata terapiei: 2-3 sptmni

condiia a ntreruperii terapiei: leucocite n


LCR<30/mmc i proteinorahia<0,5g/l.

Page 47
Meningita pneumococic

Factorii predispozani sunt:


Pneumonia, sinuzita,
Traumatismele craniene recente sau vechi,
Fistule LCR
Splenectomia
Talasemia
Transplantul de mduv osoas
Alcoolismul
Bolile cronice hepatice.

Page 48
Tratament
(1)
Penicilina G: 300 000-400 000U/kgc/zi, la copii i 15 mil
U/zi la aduli
Ampicilina: 400 mg/kgc/ zi, la copii i 8-12 g/ zi la aduli
Pentru S. pneumoniae cu sensibilitate sczut la PG:
C3G (cefotaxima i ceftriaxona)
Pentru S. pneumoniae rezistent la penicilin (PRP):
Vancomicin: 30-40 mg/kgc/zi
Rifampicin: 10-20mg/zi

Page 49
Tratament
(2)
Durata tratamentului este de 14 zile,
dar depinde de
- parametrii clinici (absena febrei i a
altor manifestri clinice) i de
- evoluia LCR pleocitoz<30/mmc, i 0%
PMN).

Page 50
Meningita stafilococic

Meningita stafilococic este, de regul, o


meningit secundar, :
variate abcese (abdominale, cerebrale,
epidurale, orale),
celulit, sinuzit, osteomielit,
endocardita (este punct de plecare n 20% din
cazuri)
ulcer de decubit,
dispozitive protetice intravasculare infectate.

Page 51
Tratament

Cefotaxim/Ceftazidim + fluoroquinolon
sau Rifampicin.

Vancomicina (este rezervat pacienilor


care sunt alergici la penicilin sau la care
s-a izolat/se suspecteaz o tulpin de
stafilococ meticilino-rezistent) asociat
cu rifampicina

Page 52
Page 53
Page 54
Abcesul epidural

Manifestrile clinice
Stadiul I : rahialgii, de regul la nivelul locului la care a aprut
abcesului epidural, + tumefacie local i febr;

Stadiul II dup 2-3 zile : dureri radiculare, febr;

Stadiul III la 3-4 zile dup stadiul II: deficit senzorial i motor i
disfuncie vezical i a colonului.

Stadiul IV - paralizii ale membrelor inferioare/tetraplegie, dureri


abdominale, constipaie, meteorism.

Page 55
Meningita cu bacili Gram - negativ

la persoanele la care s-a efectuat o intervenie


neurochirurgical,
posttraumatisme cerebrale i
la cele cu aprare imunitar deficitar.
rat mare a mortalitii

Page 56
Meningita neonatal

Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:


Greutatea mic la natere (<2500g)
Resuscitarea la natere
Ruptura prematur a membranelor
Infecia matern.

Page 57
Etiologie

Cei mai frecveni ageni infecioi sunt:


Streptococcus group A, B, D (45%),
bacilii Gram-negativ (Klebsiella,
Enterobacter, Echerichia, Pseudomonas)
(44%),
Listeria monocytogenes (5%),
Staphylococcus epidermidis i aureus.

Page 58
Manifestatri clinice
Debut precoce (n primele 48 ore dup natere):
-semne i simptome de sepsis: febr, manifestri
gastrointestinale (distensie abdominal,
vrsturi), detres respiratorie, letargie;

- simptomele specifice pentru o afectare SNC =


rar detectate.

Debut tardiv (debut n intervalul 7 zile dup


natere pn la vrsta de 6 sptmni): febr i
prezena unor manifestri neurologice
(convulsii).

Page 59
La sugar
Semne de infectie bacteriana ce impun efectuarea unei PL:
A. Tulburari de comportament
Hiporeactivitate
Plinge permanent, geme
Agitatie importanta
Iritabilitate
Hiperestezie cutanata
Dureri
B. Tahicardie
- Cianoza
C. Anomalii neurologice
- Fontanela bombata
- Hipotonia cefei, hipotonie globala
D. Convulsii
E. Purpura
Nu semne de contractura (REDOAREA CEFEI ) la nou nascuti

Page 60
Treatment
Ampicilin + cefotaxime/ceftriaxone
Ampicilin + un aminoglicozid.
Meropenem.

Page 61
Page 62
Page 63