Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cursul NR 12
Cursul NR 12
farmecul vieii
(Alexandru Vlahu)
CURSUL Nr. 12
Leucocitele
Valori normale: 3.900 - 10.900 /l (numrul mediu este de 7200/l)
n trecut, Nr.L se exprima sub form de celule pe mm3
n prezent, Nr.L se exprim sub form de numr de celule pe l sau numr
de celule x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinrile automate, coeficientul de variaie este de 1,5%.
Formula leucocitar: - neutrofile = 4.000 /l
- eozinofile = 200 /l
- bazofile = 40/l
- limfocite = 2.000 /l
- monocite = 400 /l
Nr. de L poate fi influenat de:
fumat
contraceptive orale
obezitate
Leucocitoz cu neutrofilie (neutrofilie PMN> 7000 -8000/l) - Cauze:
stimuli fizici: cldur, frig, exerciii fizice, dureri, intervenii
chirurgicale, etc.;
infecii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
inflamaii sau necroze tisulare: PR, gut, nefrite, tiroidite, IM, arsuri,
tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,
melanoame,
boli hematologice: hemoliz cronic, hemoragii, BMPcr.;
medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de cretere,
vaccinurile
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
infecii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
anemie aplastic;
infiltraia mduvei;
hipersplenism;
anemii megaloblastice severe;
boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
agresiuni fizico-chimice: radiaiile ionizante, benzenul, unele pesticide;
medicamente: citostatice
Granulocite imature pn la blati apar n:
leucemii acute;
boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar n anemiile megaloblastice.
LEUCEMIILE ACUTE
Examene paraclinice
Hemograma evideniaz:
anemie,
trombocitopenie
Nr.L crescut, normal sau sczut.
Frotiul de snge periferic:
celulele blastice foarte tinere +celule mature fr celule intermediare ca
vrst hiatusul leucemic
Celulele blastice pot lipsi de pe frotiu n cazul leucemiilor acute aleucemice
Medulograma - esenial pt. dg.
MO este hipercelular avnd aspect monomorf prin prezena de celule
blastice ntr-un procent de peste 30%.
Seriile celulare normale sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.
FSP+frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza diagnosticul de
leucemie acut.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenierea blatilor leucemici n
caz de dificulti de interpretare ale aspectului citologic.
Cele mai utilizate reacii citochimice sunt:
**Reacia PAS (LAL+)
evideniaz compuii intracelulari n structura crora intr
glicogen i mucopolizaharide
n limfoblati, glicogenul este crescut i este dispus caracteristic
limfoblatii dau de regul reacia PAS +
n LAM reacia este de regul negativ.
**Reacia pentru peroxidaze (LAM+)
este pozitiv n LAM i negativ n LAL.
**Reacia Negru Sudan (LAM+)
evideniaz lipidele intracelulare.
negativ n LAL i pozitiv n LAM.
**Reacia pentru esteraze evideniaz celulele seriei monocitare.
Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de
leucemie acut.
Studiul cariotipului permite evidenierea unor anomalii structurale sau
numerice.
Modificri biochimice:
acidul uric
LDH-ului plasmatic
n perioada de stare:
infiltraiile limfatice din diferite esuturi i organe genereaz suferine
ca: balonri, flatulen, constipaie, diaree, date de splenomegalie sau
adenopatii abdominale
icter obstructiv dat de compresiunea coledocului prin adenopatii,
infiltrat pulmonar,
pleurezie leucemic,
compresiuni bronice,
hematurie,
hemiplegie, paralizii de nervi cranieni.
Tulburrile neurologice pot apare i n cadrul sindromului de
hipervscozitate, la valori ale leucocitelor peste 500000/mmc, caracterizat
prin: ameeli, cefalee, nistagmus i tulburri de vedere
infiltraia limfocitar a glandelor salivare i lacrimale sindromul
Mickulicz
mai frecvent sunt infiltrate izolat glandele salivare
hipertrofia amigdalian i a inelului limfatic Waldeyer
Pielea este bogat n structuri limfoide i pot apare manifestri cutanate
nespecifice i specifice.
Manifestrile cutanate nespecifice apar sub form de:
erupii eritemato-papuloase
urticarie
placarde inflamatorii mari ca dup nepturi de insecte
Manifestrile cutanate specifice (leucemide) iau aspectul de eritrodermie,
noduli sau infiltraii profunde
Infiltraia limfocitar a feei realizeaz aspectul de om rou Hallopeau
n stadiile avansate de boal apar:
paloare, peteii, echimoze ca expresie a anemiei i Tr.
Icterul se poate datora:
proces obstructiv (compresia coledocului prin adenopatii hilare,
mai rar prin infiltraie limfocitar hepatic)
proces hemolitic (anemie hemolitic).
Adenopatiile sunt
nedureroase,
neaderente,
generalizate, simetrice,
moi sau ferme
dimensiuni variabile
uneori pachete voluminoase laterocervical i supraclaviculargt
pot fi interesai i nodulii limfatici profunzi, mediastinali i abdominali
Splenomegalia
este frecvent
de dimensiuni moderate
cu tendin de progresiune
10-20% splina dimensiuni mari tulburri mecanice prin
compresiune
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat
Prinderea primitiv a splinei este foarte rar.
Hepatomegalia urmeaz de obicei splenomegalia.
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie prin:
insuficien medular (cnd infiltraia medular >50%)
liz autoimun,
hipersplenism,
pierderi de snge pe cale digestiv
Leucocitele:
leucocitoz prin limfocitoz frecvent peste 15.000/mmc.
Nr.L ntre 20.000-200.000/mmc, rareori depind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
insuficien medular
mecanism autoimun
hipersplenism
Frotiul de snge periferic
limfocitele aparent normale morfologic dar n general sunt mai mici
frecvent umbre nucleare Gumprecht resturi ale nucleilor limfocitari
procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite i limfoblati
proporia lor poate crete mult n stadiile avansate.
Mduva osoas
infiltratul medular cu limfocite reprezint >40% din celulele nucleate
sau minim 30%, cu fenotipul de celule B purttoare de CD5.
cnd infiltratul limfoid ocup > 50% din mduv, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinndu-
se celula limfoid care prolifereaz i markerii specifici:
n LLC-B: Ig n cantitate mic, CD5, CD21;
n LLC-T: CD2, CD3.
Testul Coombs pozitiv liz autoimun a hematiilor
Autoanticorpi fa de plachete trombocitopenie autoimun
ATENTIE
AHAI i trombocitopenia autoimun pot deschide tabloul clinic al bolii sau
pot apare oricnd n cursul evoluiei ei
Electroforeza proteinelor serice
hipogamaglobulinemia la >50% din bolnavi.
dozarea imunochimic a Ig serice Ig care scad.
IgA scad primele i sunt responsabile de apariia infeciilor respiratorii
cnd concentraia de IgM este mare poate apare sindrom de
hipervscozitate i se impune diagnosticul diferenial cu
macroglobulinemia Waldenstrm
Anomalii citogenetice
n LLC se ntlnesc modificri cromozomiale nentmpltoare:
anomalia 12+ (cea mai frecvent),
anomalia 14 q+ (n stadii avansate de boal)
t (11;14) Alte investigaii:
Rt, BI , urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliz);
acidul uric ;
LDH izoenzimele 3 i 5 crescute uneori
beta-2-microglobulina
crioglobuline prezente uneori
teste pentru punerea n eviden a altor autoanticorpi: FAN, FR;
biopsia unui nodul limfatic cnd se suspicioneaz transformarea
limfomatoas a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
limfocitoz periferic 10000/mmc;
limfocitoz medular 30%;
organomegalie.
Grupul internaional de studiu al LLC (International Workshop on CLL) a
elaborat urmtoarele criterii eseniale pentru diagnostic:
limfocite > 10000/mmc care s persiste cel puin 4 sptmni;
infiltraia medular >30% limfocite sau demonstrarea clonalitii
limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor sau )
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a stabilit un set de
recomandari privind criteriile de dg. In LLC:
1. Limfocitoz periferic>5000/l cu limfocite morfologic mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
monoclonalitate prezenta doar a unui singur tip de lant usor sau
Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice
Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoz periferic >15.000/mm3;
limfocitoz medular > 40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie i/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb < 10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III i IV, anemia i trombocitopenia trebuie s fie rezultatul
insuficienei medulare i nu de cauz imun.
Stadializarea Binet
Pentru aceast stadializare autorul a luat n consideraie 5 arii limfatice: 3
arii de noduli limfatici (cervical, axilar, inghinal), splina i ficatul.
Stadiul A cu prognostic bun
Examene paraclinice
Hemograma
Hbn maj. cazurilor chiar de la debut
principala cauz a anemiei o reprezint scderea eritropoiezei.
Foarte rar putem ntlni eritrocitoz n aceste cazuri, boala poate fi greu
de difereniat de policitemia vera.
2) Externe (superficiale):
nr. de noduli limfatici este situat superfical
**
Inspecia:
permite constatarea nodulilor limfatici mrii de volum care
proemin sub piele i localizarea lor;
precizeaz modificrile tegumentelor supraiacente (roea,
fistul).
Palparea
reprezint metoda principal de evideniere a unei adenopatii i de
precizare a caracterelor ei:
dimensiuni;
consisten;
mobilitate fa de tegumente i planurile profunde;
sensibilitate.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
nodulii limfatici- dureroi spontan, dar mai ales la palpare;
uneori la palpare sunt bine individualizai; alteori se palpeaz o
mas tumoral prin reacie inflamatorie perinodal;
consisten elastic renitent sau moale, alteori fluctueni cu
tendin de fistulizare;
tegumentele supraiacente sunt roii i calde;
cu sau fr aderen la esuturile profunde i / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
nodulii limfatici sunt duri, izolai, nedureroi, neadereni, uor
mobilizabili pe planurile profunde i superficiale;
in perioadele avansate pot fi reunii ntr-un bloc ganglionar care
crete repede i comprim.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaiilor
paraclinice. n acest sens se vor efectua:
hemograma
este primul examen care trebuie solicitat;
argumentul diagnostic hotrtor n leucemii i n mononucleoza
infecioas prin modificri sanguine caracteristice;
limfopenia i eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin (atunci
cnd adenopatia are o desfurare cronic).
mielograma
cnd nu s-a putut exclude o leucemie n urma examinrii frotiului
de snge periferic;
examen serologic pentru lues;
testul HIV
reacii serologice speciale reacia Paul-Bunell-Hngnuiu cnd se
urmrete precizarea diagnosticului de mononucleoz infecioas;
biopsia unui nodul limfatic urmat de examenul histopatologic este
examenul de suprem valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
radiografie toraco-pulmonar;
tomografie axial computerizat;
echografie abdominal;
limfografie.
n practica curent sunt examinate i investigate urmtoarele regiuni:
A. Regiunea cervical
Adenopatiile din hemopatiile maligne ntlnite n aceast regiune sunt
unice sau multiple (adesea bilaterale).
BH, LMNH, LLC i boala Waldenstrm
Hemograma primordial pt. dg. pozitiv ct i pentru cel diferenial
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabil pentru diagnosticul de
certitudine n cazul limfoamelor.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. Adenopatii infecioase i inflamatorii
examenului atent al:
tegumentului feei i cel al cefei,
pielii capului,
nasului, buzelor, urechilor,
glandei tiroide,
cavitii bucale,
faringelui.
2. Metastaze ale unor neoplasme
tumora primitiva: buze, obraji, baza limbii, regiunea amigdalian,
cavum.
Examenult ORL neoplasm de cavum.
Nu orice formaiune situat n regiunea cervical nseamn adenopatie.
Confuzii i erori posibile cu:
chist sebaceu,
apofiz transvers mult dezvoltat,
nodul tiroidian,
tumor parotidian,
tumor mastoidian, mastoidit,
Elemente eseniale de reinut:
Adult tnr
adenopatia cervical este mai frecvent inflamatorie: tbc, focare de
infecie, mononucleoz infecioas
hemopatiile maligne - BH, LMNH
La persoanele peste 50 de ani
mai frecvent adenopatia metastatic (tumori maligne faringiene,
epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom tiroidian) LLC, MW
n cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie biopsia
nodulului limfatic.
B. Regiunea supraclavicular
BH, LMNH, LLC i LAL
Hemograma complet i biopsia unui nodul limfatic sunt eseniale
pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial cu:
1. Adenopatii inflamatorii
faringite, amigdalite, tiroidite, esofagite, etc.
frecvent n ultimul timp se ntlnete adenopatia TBC.
2. Metastaze ale unor neoplasme
Adenopatia supraclavicular stng izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier)
cancer de pancreas, colon, rect, testicul, prostat, gland
suprarenal, ovare.
Adenopatia supraclavicular dreapt izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer esofagian
hepatic primitiv.