ENCEFALOPATIA

HEPATIC
 DEFINITIE
totalitatea simptomelor psihice si neurologice ale
bolnavului cu BH care nu pot fi explicate prin
prezena altei patologii
sd. clinic cu mare variabilitate alterri minimale ale
intelectului decelebile numai prin teste psihometrice

com (decerebrare)
caracter reversibil i evoluie fluctuant
 ETIOLOGIE

80% CH
20% -hepatita acut viral
-hepatita cronic activ cu
piecemeal necrosis
-hepatita toxic :amanita phaloides,
hidrazida, halotan
-necroza ischemic hepatic din oc
 PATOGENEZ
TEORIA AMONIACAL
TEORIA AMINOACIZILOR FALI
NEUROTRANSMITORI
TEORIA ACIZILOR GRAI CU LAN
SCURT
TEORIA ACIDULUI
GAMAAMINOBUTIRIC (GABA)
CARE ESTE ADEVRUL ?
 TEORIA AMONIACAL

ENUN :Exces subst azotate absorbite n

intestin nedetoxificate de ficatul bolnav
intoxic creierul.
CARE SUBST AZOTATE ?:amoniacul
1. trece bariera HE
2. altereaz Ciclul Krebbs,
3. interfer cu transmisia sinaptic,
4. afecteaz functia membranelor neuronale.
 TEORIA AMONIACAL
CUM INTOXIC CREIERUL ?
A. Producia zilnic de amoniac 3,5 g prin
dezaminarea aa de flora de putrefactie colonic;
B. Absorbit n circulatie -ficat detoxifiere >>>-circ
general <
vv porta 400-1000micrograme%
vv.periferie 80-110micrograme%
C. Sunturile porto-cave + ciclul ureii nefunctional
 TEORIA AMONIACAL
ARGUMENTE
90% EH au nivel crescut seric si in LCR de NH3
Prnzul cu carne genereaz encefalopatie
hepatic (sindr intoxicaiei cu carne)-Fistula
Eck-Pavlov fistula porto-cav la cinele de
experien
Msurile care scad producia de amoniac sunt
utile: dieta srac n proteine animale in EH f
eficient n tratamentul EH
Copiii cu deficit genetic al ciclului ureii au
encefalopatie hepatic de la vrste mici.
TEORIA AMINOACIZILOR FALI
NEUROTRANSMITORI
ENUN
Feniletanamina,Octapamina = prezenti n exces n
plasm(degradati insuficient in ficat), captati n exces
n creier intr n competitie cu Dopamina i
Noradrenalina endogen , fr a transmite informaia
interneuronal.

TEORIE INSUFICIENT ARGUMENTAT

 TEORIA ACIZILOR GRAI CU
LAN SCURT
ENUN
Acizii grasi cu lan scurt prezeni n exces
afecteaz structural si functional membranele
neuronale

TEORIE INSUFICIENT ARGUMENTAT

 TEORIA ACIDULUI
GAMAAMINOBUTIRIC (GABA)
ENUNT: Produs n exces n intestin
si endogen n creier,fiind un
neurotransmitator inhibitor principal ,
in EH exista exces de receptori pt
GABA cu locusuri pt benzodiazepine si
barbiturice.
Argument: o doza f mica de benzod la
pacienti cu EH au efect f intens.
Contraargument: efect studiat pe
iepuri , nu pe oameni....
 PATOGENEZ
- Hiperamoniemia
-Factori asociai:

- glutamina: efect hiperosmolar = balonizare astrocite

eliminrii de mioinozitol din astrocite
- inflamaia: TNF= permeabilitatea
barierei hematoencefalice pentru NH3
-Mn + NH3= neurosteroizi REN astrocite = GABAr+
Mn=efect neurotoxic
- NO-stres
 Factori precipitanti
NH3, TNF, benzodiazepine, Na+
Balonizarea astrocitelor
glutamina
stres oxidativ (P, ARN), Zn
Edem cerebral de grad redus
apoptoz celular
degradare fc. cerebrale
Encefalopatie hepatic
 ANATOMO-PATOLOGIE
NECROPSIA
Frecvent fr modificri
n forme recurente/prelungite/progresive
1.proliferare astrocite-cel conjuctivale bogate n
glutamildehidrogenaza-rol n detoxifierea NH3
2.necroze corticale n band nespecifice
n forme fulminante edem cerebral =cauz de
deces
 E.H.asociat cu C.H./HTP/unt
portosistemic
Forme clinice:
E.H. episodic: Precipitat/Spontan/Recurent
E.H. persistent: Uoar/Sever/Dependent de
tratament
E.H. minim

Probabilitatea de recdere/deteriorare dup fiecare

episod E.H. (30 - 45% CH, 20 30% deces)
 CLINIC

E.H. minim/grad sczut :

20 - 80% din CH compensate
simptomele nu afecteaz viaa zilnic:
deficit: atenie, percepie vizual, abiliti
vizuoconstructive
EEG = N
teste psihometrice +/- perturbate
 STADII

I. alterarea somnului inversare ritm S-V, deficit cognitiv

subtil, fluctuaii ale personalitii, atenia,
concentrarea
II. flapping tremor uor lent (nu menine tonusul muscular
bilateral), letargie, ROT, dezorientare temporal
III. contiena alterat pronunat, somnolen, dezorientare
T-Sp, agresivitate, voce monoton
IV. com; hiperventilaie, hipertermie ca semne terminale,
pupile dilatate, opistotonus - nonresponsiv
 FACTORI PRECIPITANTI
Cresterea azotemiei Alterari metabolice Medicamente Diverse

HDS/HDI - hiponatriemia - benzodiazepine - sepsis

constipatie - hipokaliemia - antihistaminice - TIPS

I Renala - deshidratare - diuretice

dieta hiperproteica (diuretice,varsaturi,

paracenteze, diaree)
 PARACLINIC

a) Decelarea factorului precipitant:

TFH : AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ

glicemie, electrolii (Na, K, Ca, Ph)

uree, creatinin, NH3, gaze sanguine

hemogram, culturi

b) Specific : C% glutamat/glutamin n LCR

c) Imagistic: TC, RMN, EEG

 DG DIFERENTIAL
AVC
SEVRAJ-DELIRUIM TREMENS
COMA HIPOGLICEMIC
HEMATOM

NU ORICE TULBURARE NEURO-PSIHIC

ESTE E.H.!!!
 TRATAMENT
- E .H. n std.3/4 = ATI + intubare
- coma profund: rspunde slab la terapie
- recuperare : 60%

OBIECTIVE
-scderea produciei de amoniac
-anihilarea factorilor precipitani
 TRATAMENT LINIA I
precondiii dgs. + tratament/eliminare factori
precipitani
STOP: adm diureticelor, efectuarii paracenteze,
administrrii ab nefrotoxice(aminoglicozide)
DIETA : Alimentaie parenteral sau pe tub nazo-
gastric cu glucoza fara pp primele 2 zile:
1000 calorii/zi din Glucoz 250g/zi n PEV sau pe tub
nazo-gastric Glucoz 20% 1250 ml/24 h

Din a treia zi 10- 20 g/zi - proteine vegetale,lapte ( nu din

carne ! au mercaptani si analogi ceto ai aa n cant
crescut)
Ulterior doza crescuta cu 10 g/zi la 3 5 zile pn la 40 g
pp/zi
N = 1 - 1, 5 g/Kg/zi C .I. restricie prelungit
2500 cal/zi + hidratare + HC ivp (10 - 20%)
a-ac ramificai po 0,25 g/Kc/zi, proteine vegetale
 TRATAMENT LINIA I
LAXATIVE:
lactuloz ( beta galactozidofructoz)
-dizaharid sintetic neresorbabil (laxativ
osmotic)
30 60 g/zi po/clism
lactilol (beta galatozidosorbitol) 30 45 g/zi

Efecte: -evacuare rapid a a proteinelor din

colon
- creeaz mediu acid colonic necesar
inactivrii amoniacului NH3+H=NH4
 TRATAMENT LINIA II
antibiotice nonresorbabile
Neomicin (2 4 g/zi) - RA ototoxic,renale 7 zile
Metronidazol ( 0,5 g x 2/zi termen scurt)
Rifaximin 1,2 2,4 g/zi

antipsihotice
Flumazenil = antagonist benzodiazepinic receptor
comun ( n EH pp de benzodiazepine)
 TRATAMENT LINIA II
stimularea metabolismului NH3
acetil carnitin/ acarboz po

Msuri eroice:-dializa cu albumin (MARS) =

std.III/IV
-transplant hepatic: la EH
sever/refractar terapeutic
-rezecia chirurgical a colonului
( sediul sintez amoniac)
 PROFILAXIE
-Evitarea constipaiei
-Evitarea factorilor pp: sedative, doze diuretice ce
det. tulb hidro-electrolitice

-Lactuloza 10-30 ml de 3 ori/zi

-Rifaximin 1,2 2,4g/zi/probiotice
RSPUNS TERAPEUTIC ABSENT
la 72 h

persist o alt cauz de encefalopatie/tratament

inadecvat
intervenia unui factor precipitant
nu s-a instituit terapia empiric (linia I)
 PROGNOSTIC
Complement seric< 0.8 mg%
Activitate de protrombin <30%
Bilirubin seric >20mg%
Stadiul IV E.H.
Vrst <10 ani ; > 40 ani
 INSUFICIENTA HEPATIC
ACUT PE FOND CRONIC
Afectare hepatic acut manifestat ca icter
i coagulopatie, complicat n urmatoarele
4 sptmni cu ascit i/sau encefalopatie la
un pacient cu boal cronic hepatic
diagnosticat sau nu anterior.

Deces n 3 luni prin

insuficien multipl de organ