Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
Planul prelegerii
EVALUAREA BIOLOGICA : TESTE DE
LABORATOR , BOMARKERI SERICI
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA TORACICA
ECOCARDIOGRAFIA
IMAGISTICA NUCLEARA IN CARDIOLOGIE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CARDIACA
REZONANTA MAGNETICA CARDIACA
STUDIUL ELECTROFIZIOLGIC
INTRACARDIAC
CATETERISMUL CARDIAC SI
CORORNAROGRAFIA
ALEGEREA METODEI DE EVALUARE.
EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE
LABORATOR,BIOMARKERI
SERICI
Bolnavului cardiovascular i se fac
examenele sanguine curente,de
rutin i i se indic probe pe care
contextul clinic al pacientului
individual le sugereaz. Nu exist
teste sanguine universal specifice
afeciunilor cardiovasculare
Exista ins biomarckeri utili n
evaluarea bolilor cardiovasculare.
Biomarkerul
Biomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi
evaluat,msurat obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor
biologice normale,a celor patologice sau a rspunsului
farmacologic la o intervenie terapeutic.
Biomarkerul poate fi o component a produselor biologice
(snge,urina,tesut),sau poate fi obinut prin nregistrare
(ECG)- sau explorare imagistica(ecocardiografie,CT etc).
Ideal ar fi i determinarea markerilor genetici(care pot fi
reprezentai de gen in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe care
l produce,proteinele codificate de ARNm).
Acurateea unui biomarker se exprim prin sensibilitatea
(capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si
specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real
negative);astfel un biomarker performant l ajut pe clinician
in evaluarea optim a bolnavului.
Tipurile de biomarkeri serologici
potenial prezeni in bolile
cardiovasculare
MARKERII INJURIEI(LEZRII) MIOCITARE
MARKERII INFLAMAIEI
MARKERII STRESULUI OXIDATIV
NEURO-HORMONII
MARKERII STRESULUI MIOCITAR
MARKERII REMODELRII MATRICEI
EXTRACELULARE
EXEMPLE
-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T,
creatinkinaza MB,lanurile uoare de miozin-kinaz,
acizii grai cardiaci legai de proteine ;
-pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul
de necroz tumoral alfa,interleukinele, Fas(APO1);
-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu
densitate joasa oxidate,
mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;
-pentru neurohormoni:
norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina,
aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina;
-pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic
B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;
-pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare:
metaloproteazelor propetidele de colagen.
Strategii multimarker
Exist un mare interes pentru stabilirea unor
biomarkeri performanti unici cu valori standard de
referint internaional acceptate si la cellalt capt
al spectrului-pentru generarea unor strategii
multimarker.
Aceste strategii (chiar scoruri)au fost produse in
special pentru entiti cu spectru larg , sindroame
clinice frecvente ateroscleroza, boala coronarian
ischemic , insuficiena cardiac i sunt utilizate in
special pentru predicia riscului.
De exemplu combinarea a doi sau mai multi
biomarkeri circulate care reflect aspecte diferite ale
fiziopatologiei insuficieniei cardiace (ca nivelul
troponinelor si al peptidului natriuretic B)creste
puterea prognostic a scorului.
Folosirea concomitent a mai multor indicatorii
prognostici independeni serologic si imagistici (cu
nivelul peptidelor atriale natriuretice si
ventriculografia radionuclidic ) permite o mai bun
stratificare a riscului.
Riscul
cardiovascular
Pentru practica clinic s-a ncercat definirea biomarcherilor care
caracterizeaz pacientul cu risc cardiovascular, pacientul
vulnerabil
BIOMARKERII BIOMARKERII VULNERABILITII
VULNERABILITII
SANGUINE
ARTERIALE
PROFILUL LIPIDIC PATOLOGIC HIPERCOAGULARE TROPONINELE
APO B FIBRINOGEN
Lp(a)
D-DIMERI
LDL(NR.PARTICULE)
CETP
SCDEREA FIBRINOLIZEI
Lp-PLA2 TPA/ PAI-1
INFLAMAIA CRETEREA FACTORILOR DE
hsCRP COAGULARE FACTOR VON
sICAM-1 WILLEBRAND
IL-18
SAA
MPO
sCD40
LDL OXIDAT
ACTIVITATEA GPX1
NITROTIROZINA
HOMOCISTEINA
CISTATIN-C
PEPTIDELE NATRIURETICE
ADMA
Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul
lor n fiziopatologia acesteia
MARKERII LEZIUNII MIOCITARE Tropinina cardiac I i T
Miozin kinaza cu lanuri usoare
Acizii grai cardiaci legai de proteine
Creatinkinaza,creatinkinaza MB
Albumina modificat de ischemie
f=2f0xVxcos/c
(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n
mediul sangvin)
De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att
velocitarea este mai sever subestimat, pn la
omisiune complet atunci cnd unghiul este de
90(cos90=0).
Comparaie ntre ecocardiografia bidimensionar i Doppler
Ecocardiografia Ecocardiografia
bidimensionar Doppler
Imagistica cu radionuclizi n
cardiologie include posibilitatea
efecturii:
scintigramei miocardice de perfuzie,
ventriculografiei radionuclidice,
tomografiei cu emisie de pozitroni.
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE
Principul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor
(trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu
modificri de perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente
secveniale importante: distribuia trasorului ctre miocard i
captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic
active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a
perfuziei miocardice regionale a unui esut miocardic potenial
viabil.
Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardic se
administreaz intravenos. Emisia fotonic de la suprafaa
corpului este captat de sistemul detector al camerei de
scintilaie i astfel se nregistreaz distribuia tisular
temporal i spaial selectiv a radiotrasorului. Pentru
imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie
fotonic), se utilizeaz de rutin: thaliu-201 (201Tl) i
radiofarmaceutice marcate cu techneiu-99m (99mTc)
Testele de stres uzuale folosite n imagistica de perfuzie
miocardic sunt: efortul dinamic i testele farmacologice cu
vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) sau cu
simpatomimetice (dobutamin).
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE
Protocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o
achiziie la 5-10 minute de la administrare, n
condiii de stres i o alta n repaus, la 4 ore de
la injectare, care cuprinde imaginile de
redistribuie. Comparaia imaginilor de stres i
redistribuie difereniaz defectele reversibile,
corespunztoare hipoperfuziei induse de
defectele fixe, datorate necrozei miocardice.
Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor
polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o
singur imagine bidimensional. Aceast
reprezentare faciliteaz evaluarea prezenei,
extensiei i localizrii anomaliilor de perfuzie.
Analiza imaginilor include aprecierea motilitii
regionale i a grosimii pereilor
IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A
FUNCIEI CARDIACE
Este reprezentat de tehnici speciale pentru
determinarea precis a fraciei de ejecie (FE)
a ventriculului drept (VD) i stng (VS),
precum i a volumelor VS. S-au impus dou
tehnici de ventriculografie radionuclidic
(VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E).
Avantajele principale ale VRN, fa de
ventriculografia radiologic de contrast sunt:
neinvazivitatea procedurilor nucleare,
abilitatea de a studia ambii ventriculi
simultan,
capacitatea de a efectua msurtori repetate
(exemplu nainte i dup stres fizic).
Ventriculografia radionuclidic
la prima trecere (VRN-PT)
nregistreaz o secven scurt de cicluri
cardiace, achiziionate de-a lungul tranzitului
prin cavitile cardiace ale unui bolus
radioactiv.
Tehnica administrrii presupune injectare
rapid, folosind un cateter cu diametru mare,
n vena antecubital dreapt.
Metoda ofer un contrast optim ntre volumele
ventriculare int i fond, cu o separaie
temporal bun a VD i VS, dar imagistica este
posibil numai ntr-o singur proiecie (achiziie
planar).
Pentru msurarea FEVD, metoda VRN-PT este
optim, n timp de VRN-E nu este recomandat
datorit suprapunerii atriului drept cu VD.
Ventriculografia radionuclidic
la echilibru (VRN-E)
VRN-E planar sincronizat ECG , cu unda R ca
trigger telediastolic, presupune achiziia a 16-24
cadre n intervalul R-R, pentru o msurtoare de
precizie a FE (fig.8). n timpul fiecrei bti
cardiace, datele sunt achiziionate secvenial n
memoria intermediar a frame-lui corespunztor
din ciclul cardiac. Achiziia datelor pe parcursul a
100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistic
suficient a impulsurilor pentru o analiz cantitativ
precis i o rezoluie spaial rezonabil. VRN-E
sincronizat presupune prezena unui ritm sinusal.
n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate
cu 99mTc.
VRN-E este modul de achiziie preferat pentru
msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru
urmrirea valorilor n timp.
TOMOGRAFIA CU EMISIE
POZITRONIC (PET)
Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de
neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie
nuclear a unui proton ntr-un neutron. Acest proces
implic i emisia unui electron pozitiv (pozitron). Dup
emisie pozitronul pierde energie prin interacia cu
esutul nconjurtor, unde este anihilat cu un electron,
i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii opuse i
detectai n coinciden (detectori plasai la 180)
Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie i
trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de
viabilitate
Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres
farmacologic pot fi indicate pentru:
1. Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la
pacieni cu BC cunoscut sau n observaie
2. Determinarea extensiei i severitii bolii
3. Evaluarea riscului individual, pentru evenimente
cardiace n vederea strategiei terapeutice.
Aplicaii clinice
Imagistica metabolic (18F-FDG) este cea mai frecvent
aplicaie clinic n PET-ul cardiac. Captarea trasorului depinde
de concentraiile plasmatice ale glucozei i insulinei i de rata
de utilizare a glucozei n esuturi. I
Imagistica acumulrii FDG-ului la nivel miocardic se degradeaz
datorit creterii glicemiei, i se optimizeaz n prezena
factorilor care cresc utilizarea regional a glucozei (lucru
mecanic cardiac, insulina i scderea nivelelor plasmatice ale
acizilor grai liberi).
Se efectueaz la pacienii la care exist segmente miocardice
hipoperfuzate i disfuncionale, pentru a determina beneficiul
dup revascularizare
Acurateea diagnostic general a studiilor PET este n jur de 90
%
Cuantificarea neinvaziv a fluxului sanguin miocardic (n
ml/min/g de esut) i a rezervei vaso-dialatatoare coronariene
(raportul ntre fluxul sanguin miocardic la stres maxim i n
repaus), se utilizeaz pentru: detecia disfunciei la nivelul
microcirculaiei i determinarea efectelor terapeutice i a cilor
de prevenie n stadiile precoce ale BC.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC
Tomografia computerizat este capabil s ofere
imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul
computerului a unor succesiuni de seciuni radiografice.
Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin
regiunea pacientului localizat n cmpul din scanere.
Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz
razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un
sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de
500-100 de piese, localizat de partea opus sursei.
Fiecare element al sistemului de detectori msoar
intensitaterayelor X atenuate i o transforma ntr-un
impuls electric, care este transmis computerului.
Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea semnalului
este transformata n valori de atenuare pentru fiecare
pixel prin formarea unui profil de atenuare n funcie
de angulare poziiei sursei de raz X
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC
Coeficienii de atenuare sunt transformai n
Uniti Hounsfield (UH) i pe aceast baz
imaginile sunt afiate ca scal de nuane de
gri sau scal color. Unitile Hounsfield sunt
cuprinse ntre 1024 i + 3071, iar valori
tipice ale scalei sunt:
1000 UH pentru aer,
50 UH pentru esut grsos,
0 UH pentru ap,
30-70 UH pentru snge i esut muscular,
130-500 UH pentru calcificri
500-1500 UH pentru os.
Substane de contrast
utilizate
Se utilizeaz substane de contrast
intravasculare iodate, uzuale n
examinarea CT:
Ultravist (iopromide)
Omnipaque (iohexol),
Visipaque (iodixanol).
Volumul total de substana de contrast
administrata pentru o examinare este
de 50-100 ml, iar examinarea poate fi
finalizata n 10-15 minute.
Aplicaii clinice
Tomografia computerizat are mai
multe aplicaii posibile:
Determinarea scorului de calciu
coronarian;
Angiografie coronarian CT cu
substana de contrast;
CT cardiac cu evaluarea
cavitilor cardiace, pericardului.
Scorul de calciu
coronarian
aduce informaii privind ncrctura aterosclerotica a vaselor
coronare, cu preul unei iradieri mai mici
Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n
funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut
calcic pe o anumit arie investigat CT. Categoriile
standart de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100
uor; 101-400 moderat; > 400 sever.
Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu
risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala
cardiovascular. Pentru o apreciere mai exact a gradului
de risc. Consecina terapeutic o constituie intensificarea
tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea
unor inte mai sczute de colesterol, adugarea aspirinei la
tratament).
Prezena unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea
coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context
clinic (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul
stenozelor). Practic scorul de calciu nu ofer informaii
privind severitatea stenozelor, i nici n ceea ce privete
stabilitatea plcilor.
Limitele metodei
Exist cteva limitri fiziologice ale utilizrii
metodei de care trebuie inut cnt pentru
obinerea unor imagini optime i evitarea
artefactelor:
Prezena aritmiilor, care presupune durate
variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit o
calitate sczut a imaginilor;
Tahicardia sinusala conduce la scderea duratei
diastolei, perioada de achiziie a imaginii;
Prezena calcificrilor produce un grad nalt de
artefactare.
Deasemenea la indicarea investigaiei CT trebuie
inut cont i de nivelul de iradiere precum i de
contraindicaiile generale ale administrrii de
substana de contrast (insuficient renal cronica
sau alergie cunoscut).
REZONANA MAGNETIC
CARDIAC
Imagistica de rezonan magnetic (RM)
cardiac are indicaii clasice pentru
evaluarea anatomic a cordului i vaselor
mari, iar mai recent a cptat un rol
central pentru caracterizarea miocardic,
cu aplicaii in studiul viabilitii
miocardice, imagistica postinfarct sau
studiul bolilor infiltrative miocardice.
Imagistica de rezonan magnetic
depinde de interaciunea intre nucleii
atomilor de hidrogen (ce pot fi privii
individual ca niste mici magnei) i
undele de de radiofrecvent create de
prezena cimpului magnetic
REZONANA MAGNETIC
CARDIAC
Scanerul RM are un magnet de
diverse intensitai- cel mai utilizat
actual in clinic fiind cel de 1.5 Tesla.
Dup emiterea unui puls de excitaie,
are loc scderea magnetizrii nete a
esuturilor (relaxare) si eliberarea
energiei sub forma unui radiosemnal
(utilizat pentru formarea unui ecou).
Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici
sofisticate pentru convertirea acestor
ecouri in imagini
Substane de contrast
utilizate
Se utilizeaza substane de
contrast intravasculare pe baz de
gadolinium, capabile sa modifice
timpii de relaxare ai esuturilor si
fluidelor n care sunt prezeni.
Exemple de astfel de substante
sunt:
Omniscan(Gadodiamide)
Magnevist (Gadopentate dimeglumine).
Indicaiile acceptate pentru imagistica de
rezona magnetic
Angiografie coronarian RM
Detectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu
administrarea de substane vasodilatatorii sau RM de stress cu
dobutamin
RM cardiac
Evaluarea funciei cardiace post-infarct sau insuficiena cardiac la
pacienii cu ecogenitate redus
Evaluarea localizrii i a extensiei necrozei miocardice
Studii de viabilitate miocardic nainte de revascularizare
Evaluarea miocarditelor i a infarctului miocardic cu coronarw
normale
Evaluarea bolii congenital complexe, incluznd anomalii coronariene, ale
vaselor mari, cavitilor i valvelor cardiac
Detecia i evaluarea tumorilor cardiac sau pericardice
Evaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofic forma apical,
forme etiologice cardiomiopatie dilatativ, displazie aritmogen VD,
caediomiopatie restrictiv, ncrcare miocardic cu fier)
Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienii cu ecogenitate
redus transtoracic i dificultate de evaluare transesofagian
Evaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte de ablaie cu
radiofrecven a fibrilaiei atriale
RM vase mari
Limitele tehnicii
Principalalimitare a tehnicilor de RM
este reprezentat de imposibilitatea
de efectuare a examinrii la
pacienilor care prezint
implanturi feromagnetice.
Rmne contraindicat RM la pacienii
cu:
pacemakere sau defibrilatoare,
neurostimulatoare,
implanturi cohleare,
pompe de insulin,
prezena de fragmente metalice n
sistemul nervos central sau la nivel
ocular.
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
INTRACARDIAC
Explorarea prin studiu electrofiziologic
intracardiac ( SEF) este o metoda relativ noua
de evaluare a pacientului cu patologie
cardiovasculara.
Astfel, primele inregistrari intracardiace
aleactivitatii electrice au fost efectuate in 1959
de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe
cord deschis ( cind se inregistreaza activitatea
fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si
Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar.
Studiul electrofziologicintracardiac este metoda
de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor
de ritm si conducere a aritmiilor cardiace.
Tehnica SEF
Presupune in esenta pe de o parte inregistrarea pasiva
a semnalelor electrice intracardiace din apropierea
structurilor tesutului de conducere si din cavitatile
cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing ul
acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia.
Inregistrarile se realizeaza prin intermediul unor
catetere electrod niste conductori metalici subtiri
izolati.
La capatul distal aceste catetere se termina cu mici
inele metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu
un electrocardiograf cu mai multe canale, care
filtreaza si amplifica semnalele intracardiace.
Introducerea acestora se face endovascular, percutan
cel mai adesea prin venele femurale, dar si prin alte
aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena
subcavie sau chiar vena antecubitala.
Pregatirea pacientului
Este o etapa importanta.
In general, bolnavii sunt mai putin
familiarizati cu SEF si de aceea necesita
explicatii clare despre modul in care decurge
aceasta investigatie si la ce beneficiu trebuie
sa se astepte.
Trebuie descrise si eventualele riscuri si
complicatii procedurale inainte de a cere
consimtmintul pacientului sau
parintilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia.
Trebuie avute in vedere sedarea pre si
intraprocedurala, eventuala prezenta a unui
medic anestezist,statusul anticoagularii,
prezenta sau intreruperea medicatiei
inspecialantiaritmice.
Personalul echipei ce
efectueaza SEF
un cardiolog cu experienta in
procedurile de
electrofiziologiediagnostica si
interventionala,
1-2 asistenti si tehnicieni
familiarizatisi pregatiti penru
efectuarea SEF.
Dotarea tehnica a
laboratorului de
facilitatielectrofiziologie
de radioscopie cu posibilitati de scopie in
diverse planuri
-masa radiotransparenta,
-stimulatoare cardiace programabile, cu
programare in milisecunde si cu minim trei
extrastimuli,
-sistem consola de achizitii electrocardiografice
filtrate si amplificate multicanal,
-ecrane multiple de afisare in sala si camera de
comanda,
-echipament de resuscitare si defibrilare
-pulsoximetru,
-injectomate,
-analizatoarepentru sondele de pacemaker,
-programatoare pentru dispozitivele implantabile,
SEF putind fi efectuat si prin intermediul
programelor cu care unele stimulatoare sau
defibrilatoare implantabile sunt dotate.
Inregistrarea
electrogramelor
intracardiace
Un protocol al SEF bazal presupune ca
dupa pozitionarea intracardiaca a
cateterelor electrod sa se realizeze
inregistrarea activitatii electrice
intracardiace electrograma intracardiaca.
Diferenta semnificativa dintre inregistrarile
ECG de suprafta si electrogramele
intracardiace este reprezentata de faptul
ca ECG ul de suprafata ne prezinta o
sumatiea activitatii electrice cardiace pe
cind electrogramele
intracardiaceinregistreaza doar activitatea
electrica a unor mici zone ale inimii aflate
in imediata vecinatate a electrozilor
metalici aflti pe cateterul electrod
Indicatii majore ale SEF
Evaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care
disfunctia de nod sinusal nu a fost dovedita
Blocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se
suspecteaza dar nu s a dovedit prezenta bolii de tesur de
conducere la nivelul retelei His Purkinje,
Deficientele de conducere intraventriculare cronice la
pacienti simptomatici sau care necesita terapie ce poate
accentua gradul de bloc,
Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic
corect pentru alegera terapiei,
Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia
ablativa sau care prezinta sincope neexplicate sau prezinta
istorie familiala de moarte subita,
Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru
testarea efectelor proaritmice ale unor medicatii,
Sincope de cauza necunoscuta,
Supravietuitorii unei morti subite resuscitate,
Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute sau
extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.
Complicatiile SEF
hematom la locul de punctie,
hemoragie locala,
tromboflebita,
complicatii embolice,
pericardita si tamponada,
pneumotorax,
hipotensiune
rarisim chiar moarte.
CATETERISMUL CARDIAC
SI CORONAROGRAFIA
Cateterismul cardiac este o explorare invaziva a
aparatului cardiovascular care include multiple testari
de la determinarea presiunilor si oximetriilor din
cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor
vasculare pulmonare si sistemice, pina la
diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si
aortice.
Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce
cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica,
efectiuata in scop diagnostic sau terapeutic.
Datorita faptului ca este o procedura invaziva, decizia
de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie
sa aiba in vedere raportul intre riscul procedurii si
beneficiul asteptat pentru acel pacient.
APLICATII CLINICE
Evaluarea hemodinamica este indicata:
in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a
momentului operator optim in prezenta malformaiilor
congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori in evaluarea
valvulopatiilor,
monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in
capilarul pulmonar) a raspunsului cardiovascular la
administrarea medicamentelor in cazul pacientilor gravi cu
soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut,
evaluare pre si post transplant cardiac.
Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple:
Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace
ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;
Ventriculografia si aortografia in evaluarea unor boli
valvulare, congenitale complexe si cardiomiopatii, in
stabilirea variantei terapeutice optime medicala sau
chirurgicala;
In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin
angioplastie cu balon si/sau implant de stent.
Protocolul
cateterismului cardiac
Majoritatea pacientilor care
efectueaza cateterism cardiac,
necesita cel putin o coronarografie
si o ventriculografie stinga.
Ventriculografia poate fi omisa daca
exista date concludente obtinute
noninvaziv ( exemplu
ecocardiografic) sau cu scopul de a
reduce cantitatea de contrast
utilizata ( exemplu insuficienta
renala sau edem pulmonar).
Cateterismul cardiac
stng Ventriculografia stinga.
Se efectueaza prin introducerea unui cateter
tippigtail in VS prin teaca femurala.
cateterul este conectat la presiune si avansat prin
arcul aortic pina la radacina aortei. La acest nivel, se
poate inregistra presiunea in aorta ascendenta. Apoi,
cateterul este avansat usor spre valva aortica, se
flecteaza cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in
sens orar si impingere usoara, trece in VS.
La acest nivel se determina presiunea telediastolica in
VS. Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele
OAD ( oblic anterior drept) 300 si OAS ( oblia anterior
sting) 600, in inspir.
Dupa ventriculografie, se determina presiunea in VS.
Gradientul transvalvular aortic se poate determina
prin inregistrare continua in timpul retragerii
cateterului din VS.
Cateterismul cardiac
sting Aortografia.
Daca este necesara, se poate efectua dupa
ventriculografie. Se utilizeaza aceleasi
incidente.
Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 7 cm
deasupra valvei aortice pentru a evita
regurgitarea aortica indusa de cateter.
Se injecteaza in aorta sub presiune 40 60 ml
contrast in 2 4 s.
Pentru inregistrarile efectuate in monoplan,
ventriculografia si aortografia sunt obtinute de
obicei intr o singura sectiune: OAD 300 pentru
ventriculografie si OAS 600 pentru aortografie.
Coronarografia
Se realizeaza utilizind cel mai
frecvent cateterele Judkins care
se introduc pe cale femurala.
Cateterismul cardiac
drept
Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan
Ganz permite calcularea debitului cardiac, a
rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare,
saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv
AS si presiunea in AP.
Indicatiile cateterizarii AP:
Socul cardiogen;
Edemul pulmonar;
Socul de etiologie necunoscuta;
Infarctul de VD;
Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite
estimarea marimii suntului stinga dreapta);
Permite managementul optim al pacientilor cu
disfunctie sistolica importanta VS si cu sepsis.
Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore;
Dupa interventiile chirurgicale pe cord;
Embolia pulmonara masiva.
Ecografia
intravasculara
Este o metoda invaziva de analiza a peretelui
vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin
intermediul unui cateter special care este introdus
in lumenul vascular printr-o tehnica
asemntoare angioplastiei coronariene.
Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine
o imagine a structurii peretelui vascular /
coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot fi
identificate si caracterizate placile de aterom in
faza subclinica a aterosclerozei.
Ecografia intravasculara a demonstrat existenta
fenomenului de remodelare pozitiva care
compenseaza incarcarea aterosclerotica
progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie
si in absenta simptomelor.
Complicatiile cateterismului
cardiac si coronarografiei
Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 /
1000) si includ:
disectia aortei sau arterei coronare,
ruptura cardiaca,
embolia cu aer,
pneumotorax,
tromboembolism pulmonar,
aritmii si complicatii vasculare periferice.
Alte complicatii frecvente sunt:
hematomul la locul punctiei,
angina,
reactii vasovagale,
reactii alergice la agentii de contrast si
medicamente.
inflamatie sau exudare la locul punctiei si / sau
aparitia febre
Evaluarea cantitativa a
functiei cardiace
Efectuarea ventriculografiei stingi,
aortografiei, determinarea curbelor de
presiune si a saturatiei in O2, furnizeaza
informatii despre:
Debitul cardiac si functia VS(Determinarea
debitului cardiac),
Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale,
Prezenta si severitatea sunturilor stinga
dreapta,
Rezistentele vasculare sistemice si
pulmonare.