NEUROBLASTOMUL

DEFINIIE

Tumor embrionar malign ce isi are

originea in celulele crestei neurale din care se
formeaz ganglionii nervoi simpatici i
medulosuprarenal (tumor cu localizare
oriunde de-a lungul lanurilor ganglionare ale
sistemului nervos simpatic sau n glanda
medulosuprarenal)
 STATISTIC
8% din cancerele copilului
Cea mai frecvent tumor retroperitoneal
malign a copilului
Vrst medie la momentul diagnosticului:
2a6l
Rar la adolesceni i aduli
Sex ratio ~1:1 (uoar predominan sex
masculin)
Inciden: 8-8,7/1000000 cazuri
 ETIOLOGIE, PATOGENIE I
CITOGENETIC

Etiologie: necunoscut (la majoritatea pacienilor

sunt prezente modificri cromozomiale ale
celulelor tumorale i anomalii variate ale
cariotipului puse n eviden prin studii de
citogenetic molecular)
deleia genei supresoare de pe braul scurt al cromozom
11 (n 80% din cazuri)
amplificarea genei MYCN n esutul tumoral (n 25-
30% din cazuri; factor de pronostic nefavorabil)
FACTORI FAVORIZANI I BOLI
ASOCIATE
Factori favorizanti:
expunerea prenatala la hidantoina,
fenobarbital, alcool.
mutaii genetice ntamplatoare
BOLI ASOCIATE
Neurofibromatoza
Boala Hirchsprung
Heterocromia irisului (irii de culori
diferite)
 CLASIFICARE CLINIC

2 tipuri clinice
la copilul < 12 luni: ocazional regresie

spontan i/sau maturarea/ transformarea

n tumor benign
la copilul > 12 luni: de regul evoluie

extrem de malign n stadiile avansate

 ANATOMIE PATOLOGIC-
MACROSCOPIC

Tumorile imature sunt hemoragice i au

frecvent calcificri
Tumorile mature sunt palide
Limita de demarcaie cu structurile
vecine este tears
Tumor foarte invaziv n structurile
nvecinate
 ANATOMIE PATOLOGIC-
MICROSCOPIC
3 tipuri histologice (ce difer prin gradul lor
de maturare i difereniere i a cror
difereniere se face prin microscopie
electronic i teste de imunohistochimie)

Neuroblastomul nedifereniat

Ganglioneuroblastomul

Ganglioneruomul
 ANATOMIE PATOLOGIC
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
MICROSCOPIC
Neuroblastomul este dpdv histologic unul
din neoplasmele cu celul mic rotund
albastr ce trebuie difereniat de alte
tumori:
tumora neuroectodermal primitiv (PNET)
sarcom Ewing
rabdomiosarcomul embrionar nedifereniat
retinoblastomul
limfomul
 CLINIC (1)
tumora primar poate aprea n orice arie cu esut nervos
simpatic (inclusiv retroorbitar)
tumora primar este numai rareori nedetectabil

Localizare tumor Frecven localizare

Abdomen 65%
medulosuprarenal i/sau 46%
ganglionii simpatici
Mediastin posterior 15%
Pelvis 4%
Cap i gt 3%
Altele 8%
CLINIC (2)- SEMNE I SIMPTOME
COMUNE NESPECIFICE
Febr
Iritabilitate
Paloare
Anorexie
Vrsturi
Scdere ponderal
Modificarea strii generale
 CLINIC (3)
Simptome asociate cu producie crescut de
catecolamine:

Atacuri paroxistice de transpiraie, roea, paloare

Cefalee
HTA
Palpitaii
 CLINIC (4)-SINDROAME
PARANEOPLAZICE

Sindrom VIP (vasoactive intestinal polypeptide)

diaree intratabil
hipopotasemie (n 5-10% din cazuri)
Opsoclonii (micri haotice globi oculari)
Anemie, trombocitopenie, leucopenie (prin
afectarea infiltrativ a mduvei osoase)
Anemie prin hemoragie intratumoral masiv
 CLINIC (5)-SEMNE LOCALE
Ochi :
edem, echimoze periorbitare galben-maronii
protruzie i exoftalmie, strabism, opsoclonii
edem papilar, hemoragii retiniene, atrofie de nerv optic
Gt:
Limfadenopatie cervical
Sindrom Horner (enoflatlmie, mioz, ptoz palpebral,
anhidroz)
Tumor supraclavicular
 CLINIC (7)-SEMNE LOCALE
Torace, mediastin posterior, coloan vertebral:
Compresie traheal: tuse, dispnee
Infiltrarea gurilor intervertebrale: tumor n bisac
Compresii pe filetele nervoase: slbiciune muscular,
parestezii, disfuncii vezicale, constipaie
Abdomen:
tumor retro/intraabdominal, dur la palpare, neregulat,
depind linia median
Distensie abdominal
Disfuncii neurologice prin dezvoltarea tumorii n canalul
medular (compresie medular)-urgen
neurochirurgical
 CLINIC (8)-SEMNE LOCALE

Ficat:
Hepatomegalie important

la sugar: sindrom Pepper (hepatomegalie cu

ecostructur heterogen prin metastazare de tip

infiltrativ)
Piele:
Noduli subcutanai
 CLINIC (9)-SEMNE LOCALE
Os:
Dureri osoase (uneori apar ca prim semn)
Afectarea n special a craniului i a oaselor lungi
leziuni de liz osoas i reacii periostale (radiologic)
Mduva osoas:
Infiltararea medular apare n > 50% din cazuri
Trombocitopenie i anemie (indicatoare ale unui stadiu avansat de
infiltrare medular)
Metastazele (60-75% din cazuri au metastaze n momentul
debutului):
Se produc pe cale limfatic i/sau hematogen
cel mai frecvent apar n: mduva osoas, os, ficat, piele.
Rar apar n: creier, coloan vertebral, inim, plmn
 LABORATOR(1)
Hemograma (anemie, trombocitopenie)
3 markeri nespecifici, dar cu valoare de prognostic
nefavorabil
1. LDH crescut
2. Feritin seric crescut
2. Neuron specific-enolase (NSE) crescut
Dozarea catecolaminelor urinare (AVM, AHV)
Teste pentru funcia renal i hepatic
 LABORATOR(2)
Mielograma (puncie biopsie osoas) pentru detectarea
metastazelor
din ambele creste iliace (bilateral)
celule rotunde, albastre, n sinciii
diagnostic diferenial cu mestastazele mduvei osoase date de:
LMNH
sarcom Ewing
Rabdomiosarcom
Imunohistochimie i genetic
numr de copii ale proto-oncogenei NMYC
Ploidia (cantitatea de ADN din celule tumorale)
cariotipul
 IMAGISTIC
Radiografia toracic (pentru tumori mediastinale)
Radiografie abdominal (tumorile pot fi uneori vizibile
prin calcificrile lor intratumorale)
Radiografie schelet
Imagistic cu rol n precizarea localizrii, mrimii,
extinderii i eventualelor metastaze
Ecografie abdominal
Ct torace, abdomen i/sau RMN
Scintigrafia cu MIBG (meta-iod-benzil-guanidin)-foarte
sensibil pentru detectarea metastazelor
Mielografia (pentru documentarea sindromului de compresie
medular)
Neuroblastom retrocav, dimensiuni initiale: 27/17mm
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Este dificil n cazurile cu AVM normal (5-10%
din totalul cazurilor de NB)
Dg. diferenial se face cu:
Nefroblastomul
Osteomielita
Artrita reumatoid
tulburri intestinale autoimune ( n caz de semne ale
sindromului VIP)
Infecii
Tulburri neurologice (n caz de opsoclonus/ataxie)
Boli de stocaj (la sugarul cu hepatomegalie)
 STADIALIZARE (International
Neuroblastoma Staging System) (1)
Std. I:
tumor localizat, complet rezecabil, fr invadarea
ganglionilor limfatici regionali
Std. II:
A: tumoare localizat, incomplet rezecabil, fr
invadarea ganglionilor limfatici regionali
B: tumor localizat, cu sau fr rezecie incomplet, cu
invadarea ganglionilor limfatici regionali
 STADIALIZARE (International
Neuroblastoma Staging System) (2)
Std. III:
tumor unilateral nerezecabil ce depete linia median
(invadare ganglioni limfatici regionali)
tumor uniltaeral cu invadarea ganglionilor limfatici de
partea opus
tumor extensiv nerezecabil pe linia median invadare
ganglioni limfatici regionali
Std IV:
tumor primar diseminat la distan n ganglionii limfatici,
oase, mduv osoas, ficat, piele etc.
STD IV S:
tumor primar localizat (Std. I, IIA, IIB) cu diseminare
limitat la piele, ficatmduv osoas, la copii cu vrsta < 1 an
 TRATAMENT (1)
Depinde de vrst, stadiul, localizare i caracteristicile
moleculare la momentul diagnosticului (gena MYCN)

Neuroblastomul cu risc mic (Std. I, IIA indiferent de

vrst, IIB, III, IV S al copilului <1 an):
chirurgie i chimioterapie
Std IV S poate avea o evoluie spontan favorabil

Neuroblastomul cu risc intermediar (STD II B,

III>1an, Std. IV: <1an):
chimioterapie+ rezecie chirurgical+radioterapie
 TRATAMENT (2)
Neuroblastomul cu risc mare (Std. IV la copii
>1an):
chimioterapie agresiv, chirurgie (eventual), apoi
autotransplant medular

Tumorile in bisac (cu compresie medular)

pot fi tratate cu chimioterapie si corticoterapie
(raspuns bun in peste 90% din cazuri) sau chirurgical
(laminectomie;cu rspuns bun in 40-70% din cazuri)
 PROGNOSTIC
Depinde de vrst, stadiu i localizare.
Prognostic favorabil:
NB cu localizare toracic, presacrat i cervical
la cei cu vrst <18 luni la momentul diagnosticului
Prognostic nefavorabil:
NB cu afectarea ganglionilor limfatici regionali
NB cu risc mic:
supravieuire la 5 ani > 90%
NB cu risc intermediar i mare:
supravieuire la 5 ani ntre 40-60%