TUBERCULOZA PULMONARA

FORME CLINICO-RADIOLOGICE
 MODALITATI DE DEPISTARE A TUBERCULOZEI
I. EXAMENUL COMPLET AL SIMPTOMATICILOR RESPIRATORI
Caracteristic tuberculozei este polimorfismul din punct de vedere
anatomo-patologic, simptomatologic si evolutiv.
Debutul tuberculozei
Debutul prin simptome si evolutie rapida:
-Simptome respiratorii cu durata depasind 3-4 saptamani
tuse, expectoratie muco-purulenta, junghi toracic, ascensiune
termica;
-Debutul pneumonic: acut
ascensiune termica progresiva, frisoane, junghi toracic;
-Debutul cu caracter pseudo-gripal: similar gripei;
- Debutul hemoptoic: expectoratie sangvina, cu sau fara simptome
respiratorii anterioare.
 Debutul prin simptome discrete cu evolutie lenta
-modalitatea clasica de debut;
- simptome prezente: astenie la sfarsitul zilei
anorexie
pierdere lenta in greutate
+/-subfebrilitate, tuse cu expectoratie, amenoree
Debutul asimptomatic
- descoperirea se face prin examene radiologice sistematice sau
ocazionale;
- interogatoriul minutios evidentiaza simptome minime ignorate de
bolnav sau atribuite altor cauze (fumatul).

II. TESTAREA TUBERCULINICA

III. ANCHETA EPIDEMIOLOGICA DE FILIATIUNE
IV. DEPISTAREA BACTERIOLOGICA
TUBERCULOZA PRIMARA (PRIMOINFECTIA)
Definitie: Ansamblul manifestarilor biologice, anatomo-radiologice si clinice
secundare primului contact cu bacilul Koch al unui organism indemn de un contact
anterior cu tuberculoza.
Primoinfectia se produce de regula in copilarie.
Riscul infectiei tuberculoase creste cu varsta, cu nivelul endemiei
tuberculoase si cu extensia contactelor extrafamiliale.
Patogenia primoinfectiei tuberculoase (teoria Parrot, Shan, Ks, Ranke):
- la locul de contact cu bacilii tuberculosi se produce sancrul de inoculare
(leziune exudativ-foliculara) de unde infectia se propaga pe cale limfatica la
ganglionii regionali determinand adenopatia satelita (hilar sau paratraheal).
Sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia satelita complexul
primar RANKE.
FORME CLINICE ALE PRIMOINFECTIEI
TUBERCULOZA PRIMARA NEMANIFESTA (OCULTA)
90% din formele de tuberculoza primara;
debut si evolutie asimptomatica;
test tuberculinic pozitiv.
Diagnostic:
test tuberculinic pozitiv in absenta unei vaccinari BCG recente;

TUBERCULOZA PRIMARA CLINIC MANIFESTA BENIGN

Examenul radiologic evidentiaza elementele complexului primar.
Sancrul de inoculare: - unic sau multiplu;
- fara localizare preferentiala de lob sau segment;
- dimensiuni de maxim 2-3 mm, situat subpleural.
Adenopatia satelita: - predominant unilaterala,hilara sau paratraheala;
- dimensiuni variabile.
 Tabloul clinic: simptomatologie minima (subfebrilitati prelungite,
inapetenta, pierdere in greutate, fatigabilitate, tuse).
Diagnosticul: - test tuberculinic pozitiv;
- examen radiologic: identificarea adenopatiei.
Complicatii locale:
procese inflamatorii extensive benigne (epituberculoze) secundare
perforatiei ganglio-bronsice cu aspiratia de embol infectat;
Aspect radiologic: opacitati pneumonice sistematizate sau nu.
Simptomatologie stearsa
compresia ganglio-bronsica duce la stenoze bronsice manifestate prin:
- tuse iritativa;
- dispnee;
- tiraj;
- cornaj;
- wheezing.
atelectazii prin obstructie bronsica completa;
Aspect radiologic: opacitati omogene sistematizate si retractile.
 fistula ganglio-bronsica: perforatie bronsica cu eliminare de cazeum prin
orificiul fistular;
Examen bacteriologic al sputei pentru bK- pozitiv.
caverna ganglionara rezultata prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un
ganglion prin fistula ggl-bronsica.
Radiologic: hipertransparenta situata hilar sau paratraheal.
Manifestari extratoracice ale tuberculozei primare clinic manifeste benign
Eritemul nodos: noduli dermohipodermici rotunzi, imprecis conturati, rosii
violacei; - localizare pe crestele tibiale si genunchi ;
- evolueaza in pusee, disparand in 3-6 saptamani;
- patogenie: starea de hipersensibilitate.
Diagnostic: aspectul eruptiei + contact tuberculos +viraj tuberculinic +
adenopatie traheo-bronsica.
 Kerato-conjunctivita flictenulara:
- flictene de 1-3 mm pe conjunctive;
- clinic: lacrimare, fotofobie, senzatie de corp strain intraocular;
Cicatrici keloide : aspect monstruos prin hiperproductie de tesut conjunctiv.
Adenopatii cervicale: contaminari cu poarta de intrare ORL.
ggl afectati: submentonieri, submandibulari, retroauriculari, supraclaviculari;
aspect clinic :- tumefactie izolata sau in pachete aderente
- consistenta ferma, nedurerosi;
- fistulizare la tegument cu exprimare de continut cazeos.
Diagnostic: - viraj tuberculinic recent;
- contact tuberculos;
- examen histo-patologic prin punctie/ biopsie ganglionara;
- examen bacteriologic: - fragment de punctie /biopsie ggl;
- cazeum fistular.
 localizari osoase sau osteoarticulare: cu totul exceptionale
localizari peritoneale, urinare sau genitale: rar intalnite.
TUBERCULOZA PRIMARA CLINIC MANIFESTA MALIGN
Apare pe teren imuno-deficitar, la copilul mic, in infectii masive cu germeni
virulenti.
Tuberculoze cazeoase extensive
Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa:
produse prin diseminare bronhogena de la elementele complexului primar;
radiologic pulmonar: - opacitati ganglionare;
- opacitati parenchimatoase uni sau bilaterale cu
aspect pneumonic sau bronhopneumonic ,cu pierdere
de substanta.
simpomatologia clinica grava;
- stare generala alterata;
- febra, pierdere ponderala, tuse si expectoratie;
reactie tuberculinica pozitiva sau negativa (prin declin imunitar);
evolutia rapid progresiva cu complicatii sau letala in absenta tratamentului.
 Tuberculozele miliare (granuliile)
- forme grave de tuberculoza;
- prin diseminare limfo-hematogena de la adenopatia traheo-bronsica;
- prin depasirea filtrului capilar bacilii patrunsi in circulatia sistemica determina
insamantari generalizate;
- apar pe fondul prabusirii imunitare;
- intalnite si in tuberculoza secundara;
-radiologic: opacitati micronodulare (1-2 mm) diseminate apico-caudal bilateral,
predominant segmentele superioare;
Forme clinice:
miliare acute:
-forma septica sau tifoidica: (EMPIS) - stare generala grava;
- localizare pluriorganica;
- examen sputa bK pozitiv;
- radiologic: diseminari micronodulare bilaterale;
- fund de ochi: tuberculi coroidieni.
- forma asfixica (GRAVIS)- mai rara si localizare monoorganica (plaman);
Clinic: febra, dispnee intensa, cianoza.
-forma meningeala insotita de diseminari meningeale;
-Clinic: tablou de meningo-encefalita.
miliare subacute localizare predominant pulmonara
miliare cronice simptomatologie redusa

Tuberculoza cu diseminari extrapulmonare:

diseminare hematogena: (meninge, pericard, peritoneu, articulatii);
cele mai frecvent intalnite: meningita si pleurezia tuberculoasa.
 Meningita tuberculoasa
localizarea procesului tuberculos in straturile superficiale ale substantei cerebrale in
plexurile coroide si pe foitele meningeale.
Morfologie: leziuni cu caracter exudativ.
Aspect macroscopic: - creier marit si edematiat;
- vasele de pe convexitate congestionate;
- suprafata bazala:exudat fibrinos galben-verzui;
- ventriculii cerebrali dilatati cu depozite fibrinoase pe pereti.
Histopatologia meningelui: - exudat limfocitar;
- rar foliculi epitelioizi;
Vasele meningeale obliterate.
Plexurile choroide: -depozite de fibrina, foliculi perivasculari, obliterari vasculare;
- hipersecretie lichidiana si cloazonari prin organizare fibroasa;
- hidrocefalia interna favorizata de leziunile descrise.
Histopatologia : - leziuni specifice in teritoriile submeningeale;
substantei nervoase - secundare infarctelor de tip bacilar;
- foliculii specifici pct de plecare a tuberculoamelor
Simptomatologia meningitei: - nespecifica si inselatoare initial;
Debutul meningitei - precedat de un prodrom;
- durata 1 saptamana- 1 luna;
- clinic: - cefalee;
- tulburari degestive (varsaturi, constipatie, inapetenta)
- tulburari de caracter.
Perioada de invazie- trepiedul simptomatic Huttinel ( cefalee, cosntipatie, varsaturi).
- tulburari neurologice: - hiperestezie cutanata si musculara;
- contactura musculaturii scheletice;
- febra.
Perioada de stare : exacerbarea semnelor din fazele anterioare;
tulburari functional-nervoase: (datorate hipertensiunii lichidiene)
-hipersensibilitate dureroasa cutanata si musculara; - tulburari psihice;
-fotofobia, hiperosmia si hiperacuzia dureroasa; (somnolenta agitata, coma);
-tulburari de ritm respirator si cardiac; -tulburari vizuale;
 sindroame de focar: manifestari determinate de leziuni nervoase (nervi
cranieni, spinai, zone din scoarta cerebrala, cai piramidale si extrapiramidale,
planseul ventricular, etc).
- convulsii de tip Jaksonian;
- paralizii radiculare: monoplegii, hemiplegii, diplegii;
- paralizii ale nervilor cranieni;
- tulburari sfincteriene (frecvent incontinenta);
- tulburari vegetative.
Examenul obiectiv:
- Pozitie fixa, culcat cu capul in extensie, abdomenul escavat si coapsele flectate
in decubit lateral cocos de pusca;
- contracturile musculare se pun in evidenta prin flectarea trunchiului pe bazin,
sau a gambelor pe coapsa, a membrelor inferioare in extensie pe bazin (semnul
Kernig 1 si 2, semnul Brudzinski 1 si 2), semnul de rigiditate a cefei.
- sensibilitate tactila, termica si dureroasa exagerate;
- reflexe cutanate usor exagerate; ROT uneori diminuate.
Examenul fundului de ochi: - staza papilara, edem papilar, atrofie optica
- granulatii coroidiene.
Examenul de laborator
Examen LCR: clar, uneori xantocrom;
biochimic: albumine >30g
glicorahia <0,5-0,6 g
clorurile < 7g
acidul lactic crescut.
citologic: cresterea moderata a elementelor figurate;
predominanta aproape totala a limfocitelor
bacteriologic: din valul central: confirmare in 5-10% cz.
VSH: moderat crescuta.
Reactia tuberculinica de obicei negativa: deprimare imuna sau
perioada prealergica.
Perioada finala: aparitia comei.
Criterii certe de diagnostic in contextul clinic al meningitei:
- prezenta bK in LCR;
- radiologic: adenopatii hilare, opacitati miliare sau exudat pleural;
- contact cu o persoana cu tuberculoza activa;
- reactia tuberculinica pozitiva sau pozitivata pe parcurs.
Minim 2 din aceste categorii plus modificarile LCR ----- certitudinea dgn.
Diagnostic diferential:
abcesul cerebral metastatic - in bronsiectazii supurate;
- coexistenta modificarilor pulmonare conduc la
eroare diagnostica.
tumora cerebrala;
starile comatoase (uremice, diabetice);
intoxicatiile neurotrope (alcool, plumb, azot, oxid de carbon);
iritatiile meningiale din insolatie, traumatisme, punctie lombara;
meningitele de alta etiologie: infectioasa, virala, parazitara.
Pleurezia tuberculoasa
-manifestare de tuberculoza primara ce apare frecvent la varsta
pubertara si in adolescenta, precum si manifestare in cadrul etapei
secundare a infectiei tuberculoase.
Patogenie: insamantare hematogena la nivelul pleurei a bK.
Morfopatologia:
initial edem pleural cu depozite de fibrina;
ulterior exudat sero-fibrinos cu depozite pseudo-membranoase
fibroase si tesut de granulatie;
elemente specifice foliculare in tesutul pulmonar subpleural;
in etapa finala depozitul fibros se hialinizeaza, exudatul se
rezoarbe si tesutul de granulatie se organizeaza conjunctiv
producand simfiza pleurala;
concomitent apar modificari si in tesutul pulmonar cu fibroze
retractile, bronsiectazii sau ingustari bronsice.
Simptomatologie: - debutul polimorf; acut la tineri, subacut la varstnici.
- perioada de stare: durere, febra, tuse seaca,
dispnee proportionala cu volumul exudatului.
Examenul obiectiv: - sindrom lichidian tipic sau incomplet.
Investigatii paraclinice:
-examenul radiologic:
-revarsate lichidiene cu volum mediu: opacitate omogena la baza hemitoracelui cu
limita superioara concava in sus;
-revarsate lichidiene masive: -opacifierea intregului hemitorace;
-impingerea mediastinului controlateral.
-reactia tuberculinica poate fi negativa, pozitivandu-se dupa 2-4 saptamani;
-punctia toracica: evidentiaza lichid sero-citrin, uneori sero-hemoragic;
caracter de exudat cu 4-7mg% proteine;
predominenta limfocitelor (>80%).
-examenul bacteriologic: -pozitiv in 10-20% din cazuri, de regula prin cultura;
-punctia biopsie-pleurala:
-examen histopatologic al fragmentului recoltat pozitiv in 60-80% din cazuri;
-examenul bacteriologic prin culturi pozitiv in 30-50% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv
-elemente de prezumptie:
- varsta tanara;
- contextul epidemiologic favorabil;
- raspunsul nefavorabil la chimioterapia nespecifica;
- coexistenta unei tuberculoze pulmonare;
- caracterele lichidului pleural;
-elemente de certitudine:
- examenul histopatologic si bacteriologic al prelevatului de punctie/
biopsie pleurala pozitiv ;
- examenul bacteriologic al lichidului pleural pozitiv
Diagnosticul diferential presupune diferentierea de alte etiologii
netuberculoase:- procese infectioase,
- procese neoplazice maligne;
- insuficienta cardiaca;
- infarctul pulmonar;
- colagenoze.
Evolutia pleureziei sero-fibrinoase tuberculoase:
- spontana regresiva cu rezorbtie si vindecare in 6-8 saptamani;
- cu constituire de aderente si ingrosari pleurale (pahipleurite);
- bronsiectazii sau ingustari bronsice secundare;
- deficite functionale respiratorii importante.
Prognosticul: - imediat al pleureziei de primoinfectie este favorabil;
- riscul unei tuberculoze active ulterioare in absenta
chimioterapiei specifice;
- deficite functionale respiratorii importante pe sechele
pleurale extinse.
Tratament: - chimioterapie specifica corecta si prompta;
- Kinesiterapie in faza de resorbtie lichidiana;