Sunteți pe pagina 1din 53

DEFINITII SI TERMENI

Patologia clinic principii de diagnostic si tratament in


afectiunile medicale cele mai frecvente

Simptomele si semnele sunt manifestri ale bolilor


Simptomul este o manifestare a bolii care are un caracter pur
subiectiv, fiind o percepie a pacientului (de exemplu durerea,
astenia, paresteziile, modificrile gustului, etc).
Semnul este o manifestare a bolii cu caracter obiectiv, care poate
fi remarcat de pacient i de personalul medical (de exemplu,
edemul, erupiile cutanate, cianoza, paloarea, icterul, hematuria)
Boala reprezint o deviere de la starea de sntate a
organismului, sub inluena unor factori genetici si externi
Sindromul este o grupare de simptome i semne, care se poate
ntlni n cadrul mai multor boli (sindromul febril)

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 1
DEFINITII SI TERMENI

Descrierea si studiul unei boli include:

Definirea bolii continut scurt si concis mentionand organul


afectat si una sau doua caracteristici principale (HTA conditia in
care TA depaseste 140/90 mmHg)

Epidemiologie - frecvena de apariie a bolii n populaie


(Incidena - numr de cazuri noi, la un milion de locuitori, ntr-un an;
Prevalena - se refer la numrul total de cazuri active de boal,
prezente la un moment dat ntr-o populaie)

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 2
DEFINITII SI TERMENI

Etiologie si patogenie (Etiologia prezint principalele cauze


de apariie a unei afeciuni. Patogenia explic, de cele mai
multe ori pe baza studiilor experimentale publicate, care sunt
mecanismele prin care o anumit cauz conduce la apariia
unei afeciuni)

Morfopatologie - explic n detaliu leziunile primare pe care


afeciunea le determin la nivelul unor celule i esuturi ale
organismului

Tablou clinic - Sunt descrise toate semnele i simptomele


care caracterizeaz o anumit afeciune i conduc la apariia
suspiciunii diagnostice (simptome si semne generale, dar si
specifice unor aparate si sisteme)

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 3
DEFINITII SI TERMENI

Explorri paraclinice i diagnostic


Datele clinice i paraclinice vor ajuta la formularea unui
diagnostic ct mai complet care s stabileasc i etiologia
bolii i stadiul evolutiv al acesteia

Evoluia i prognosticul
Exist afeciuni n care vindecarea este total, fr
complicaii, ntr-un timp scurt, dar exist i situaii cnd
evoluia este imprevizibil, fie cronic, cu numeroase
recderi, fie conduce la o agravare rapid, foarte dificil de
tratat

Modaliti terapeutice (sfaturi privind adaptarea modului


de viata, tratament medicamentos, interventional,
chirurgical)

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
4
DEFINITII SI TERMENI

Evaluarea clinic include:

anamneza (n limba greac, ana + mnezis = din memorie)


este reprezentat de discuia cu pacientul

examenul clinic obiectiv, realizat de ctre medic prin utilizarea a


patru metode devenite clasice (inspecia, palparea, percuia i
ascultaia)
examenul general de ansamblu
examenul pe aparate

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
5
DEFINITII SI TERMENI

Relatia medic farmacist bolnav si conceptul


farmacologiei clinice:

absorbia i metabolismul medicamentului: bariera


gastrointestinal i metabolizarea la nivelul primului
pasaj sunt mult influenate de comorbiditi, mai ales la
pacienii vrstnici;

distribuia i clearance-ul sunt dependente de


activitatea hepatic i renal, sau metabolismul proteic;
biodisponibilitatea poate fi mult crescut prin utilizarea
unor excipieni de calitate;

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
6
DEFINITII SI TERMENI

Relatia medic farmacist bolnav si conceptul


farmacologiei clinice:

o problem foarte dezbtut n prezent este i dificultatea alegerii


ntre diverse produse comerciale, ntre original i generic, n care
att opinia medicului conteaz, deoarece cunoate gravitatea
afeciunii pacientului, dar i a farmacistului care poate avea mai
multe informaii despre procesul tehnologic i condiionarea fiecrui
produs

att medicul ct i farmacistul trebuie s acorde o atenie deosebit


pacientului cu comorbiditi i numeroase medicamente n schema
terapeutic datorit riscului de interaciuni nedorite i efecte adverse

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
7
EVALUAREA CLINICA IN AFECTIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA

prezena unor simptome i semne funcionale ale aparatului


respirator: dispneea, durerea toracic, tusea i expectoraia,
hemoptizia;

istoricul familial poate evidenia prezena la rude a unor boli cu


transmitere genetic (fibroza chistic, deficitul de 1-antitripsin,
telangiectazia hemoragic ereditar Rendu-Weber-Osler) sau cu
predispoziie genetic (astmul bronic, hipertensiunea pulmonar
familial); convieuirea intrafamilial poate determina rspndirea
unor boli contagioase (tuberculoza);

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
8
EVALUAREA CLINICA IN AFECTIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA

antecedentele personale patologice: unele boli reumatologice afecteaz mai


ales interstiiul pulmonar i genereaz fibroz pulmonar (sclerodermia,
poliartrita reumatoid) sau intereseaz frecvent pleura (lupusul eritematos
sistemic); unele tumori maligne metastazeaz frecvent la nivel pulmonar
(neoplasmul de sn, de colon, hepatic, etc);
prezena unor surse de alergeni n locuin (mucegaiuri, animale de cas)
sau la locul de munc este important n cazul pacienilor cu astm bronic sau
alte alergii respiratorii;
categoriile profesionale cu risc crescut de boal respiratorie:
silicoza este frecvent la mineri i n industria siderurgic;
riscul crescut de neoplasm bronhopulmonar n industria azbestului i n
minele de uraniu;
agricultorii, zootehnitii i muncitorii din industria textil sunt predispui la
astm i fibroze pulmonare;

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
9
EVALUAREA CLINICA IN AFECTIUNILE
RESPIRATORII
ANAMNEZA

evaluarea consumului de medicamente, substane toxice sau droguri:


medicamente cu efecte secundare la nivelul aparatului respirator: beta-
blocantele pot genera bronhospasm, inhibitorii de enzim de conversie ai
angiotensinei (IECA) au ca efect secundar tusea, iar alte categorii, utilizate pe
termen mai lung, pot genera pneumonite de hipersensibilitate (nitrofurantoin)
sau fibroz pulmonar (amiodaron, methotrexate);
cuantificarea consumului tabagic - numr de pachete-an= numr pachete
fumate pe zi x numrul de ani de fumat (de exemplu, pentru o persoan care a
fumat 20 de ani jumtate de pachet de igri pe zi, consumul este de 10
pachete-an);
abuzul de alcool determin scderea capacitii de aprare a organismului i
risc crescut de pneumonii, tuberculoz;
utilizarea de droguri pe cale venoas crete riscul de infecie cu virusul de
imunodeficien (HIV), situaie n care sunt mai frecvente pneumoniile
fungice sau cu ali germeni oportuniti

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
10
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE APARATULUI
RESPIRATOR
Dispneea: simptom ce exprim dificultatea i discomfortul resimite n timpul
actului respirator, obiectivat prin modificrile de frecven, amplitudine i ritm
ale respiraiei
oSimptom comun al mai multor aparate i sisteme, dar mai ales caracteristic
sistemului cardiorespirator
oCuantificarea dispneei

Clasa Gradul NYHA Dupa Goldman

I Eforturi mari >7 METS: urcat 8 trepte cu


10kg sau mers pe teren plat
cu 25kg

II Eforturi medii 5-7 METS: mers pe teren


plat

III Eforturi mici 2-5 METS: mers incet, facut


patul, imbracat

IV Repaus <2 METS


PATOLOGIE CLINICA 2016
11
CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

Elemente de difereniere ntre dispneea cardiac i


pulmonar

Istoricul de boal pulmonar sau cardiac


Dispneea de decubit, cu ortopnee, dispneea paroxistic nocturn
caracterizeaz dispneea cardiac
Dispneea nsoit de tuse cu expectoraie mucopurulent, cu suprainfecii
repetate aparine aparatului respirator
Semne asociate de insuficien cardiac stng sau dreapt: galop ventricular,
raluri respiratorii de staz, jugulare turgide, hepatomegalie, edeme periferice
Probe respiratorii modificate n dispneea de cauz respiratorie i scderea
fraciei de ejecie a ventricului drept
Modificri electrocardiografice primare, scderea fraciei de ejecie a
ventriculului stng n dispneea cardiac
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1 12
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

Clasificarea dispneei pulmonare


Dispneea obstructiv: prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene superioare sau
inferioare; apare att n repaus ct i la efort, intereseaz predominent inspirul n
obstrucia cilor aeriene superioare i expirul n obstrucia cilor aeriene inferioare;
efortul ventilator este crescut, se accentueaz totdeauna la solicitri mecanice, expirul
este prelungit i laborios. Cele mai importante afeciuni n care apare:
bronita cronic, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia obstructiv cronic,
astmul bronic (obstrucia cilor aeriene inferioare n expir)
tumori sau compresiuni la nivelul cilor aeriene superioare trahee, laringe,
bronhii mari (obstrucia cilor superioare este mai evident n inspir)
Dispneea restrictiv: complian sczut a plmnilor sau modificri ale cutiei
toracice, apare mai ales la efort i numai tardiv n repaus; cauze: modificri ale cutiei
toracice, ale pleurei, fibroza pulmonar

PATOLOGIE CLINICA 2016


13
CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE

Dispneea cu polipnee (peste 18 respiraii/minut): pneumonii,


fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii,
pneumoconioze

Dispneea cu bradipnee (sub 14 respiraii/minut):


Inspiratorie: n obstrucia cilor respiratorii superioare
(laringit acut, edem glotic, tumori laringiene, corpi strini,
compresiuni bronice sau traheale)
Expiratorie: se nsoete de un zgomot respirator numit
wheezing, expir prelungit, n afeciunile cilor respiratorii
inferioare (BPOC, astm bronic, emfizem obstructiv)

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 14
PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE
UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI
CLASIFICAREA DISPNEEI DUPA DEBUT SI DURATA

Tromboembolism pulmonar
Minute Pneumotorax
Insuficien ventricular stng acut
Astm
Inhalarea de corpi strini
Pneumonii
Ore - Zile Pleurezii
Astm
Acutizarea BPOC i a bronitelor cronice
Anemie
Sptmni - Luni Pleurezie
Afeciuni neuromusculare toracice
BPOC
Luni - Ani Emfizemul pulmonar
Tuberculoza pulmonar
Fibroza pulmonar

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 15
PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE
UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI
PRINCIPALELE CAUZE DE DISPNEE
Ci aeriene (tumori i corpi strini laringieni,
Cauze respiratorii astm, BPOC, cancer bronhopulmonar)
Parenchim pulmonar (pneumonii, tuberculoz,
fibroze pulmonare)
Circulaie pulmonar (tromboembolism,
hipertensiune pulmonar)
Pleur (pleurezie, pneumotorax)
Perete toracic (cifoscolioz, spondilit
anchilozant, distrofii musculare, neuropatii)
Insuficiena ventricular stng
Cauze cardiace Boli valvulare
Cardiomiopatii
Afectare pericardic
Anemii
Alte cauze Obezitate
Acidoz metabolic
Dispnee neurogenic
Dispnee psihogenic

16
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONAR

Cauze pleuro-pulmonare:

Pneumonia: junghi n regiunea submamelonar, caracter transfixiant,


precedat de frison unic
Pneumotoraxul: instalat brusc dup un efort fizic sau tuse, sediul
submamelonar sau subscapular, alturi de anxietate, dispnee cu polipnee,
cianoz
Pleurezia: instalare progresiv, se atenueaz dup creterea cantitii de
lichid
Embolia pulmonar: la bolnavi cu risc tromboembolic, intensitate
variabil, la baza toracelui, mai frecvent pe dreapta, nsoit de polipnee,
cianoz, tahicardie, anxietate
PATOLOGIE CLINICA 2016 17
CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONAR

Diagnostic diferenial:

dureri de origine osteoarticular i muscular: mialgii, sindromul


Tietze, osteoporoz, mielom multiplu, metastaze vertebrale i
costale, artroze, nevralgia intercostal, celulite, abcese ale prilor
moi
dureri de origine cardiac (coronarian, pericardit, aortic,
stenoza mitral)
dureri de origine digestiv, iradiate: esofagite, reflux gastro-
esofagian, ulcer gastric, gastro-duodenite

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 18
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR
TUSEA SI EXPECTORATIA
Caracterul acut sau cronic al tusei:
tusea acut are o durat care nu depete 3 sptmni, cel mai
frecvent fiind generat de infecii virale ale tractului respirator, bronite
bacteriene, pneumonii, inhalarea de corpi strini, fum, gaze iritante;
tusea cronic evolueaz de peste 8 sptmni i poate fi
determinat de urmtoarele afeciuni: hiperreactivitatea bronic
postviral, astm i BPOC, rinosinuzite cronice, refluxul gastro-
esofagian, laringite cronice iritative, broniectazii, fibroz pulmonar,
neoplasm bronhopulmonar, tuberculoz, tabagismul cronic, tratamentul
cronic cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);

Simptomele i semnele principale care, asociate tusei cronice, impun


efectuarea de urgen a unei radiografii toraco-pulmonare i continuarea
investigaiilor: hemotizia, dispneea, febra, durerea toracic, scderea n
greutate

PATOLOGIE CLINICA 2016 19


CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

TUSEA I EXPECTORAIA

CAUZE DE TUSE I EXPECTORAIE

Laringita: tuse uscat, poate deveni productiv


Traheobronita: tuse uscat, poate deveni productiv
Pneumonii virale sau cu Mycoplasma: tuse uscat sau expectoraie
mucoas i apoi purulent
Bronita cronic: expectoraie mucopurulent prelungit
Broniectazia: sput sero-muco-purulent, n cantitate mare n 24 de
ore (depete 100 ml)
Tuberculoza pulmonar: expectoraie mucoas, purulent, hemoptoic

PATOLOGIE CLINICA 2016 20


CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

TUSEA I EXPECTORAIA

CAUZE DE TUSE I EXPECTORAIE

Abcesul pulmonar: tuse cu expectoraie purulent, cu semne de


distrucia parenchimului (prezena fibrelor elastice), fetid
Astmul bronic: sput mucoid, cu aspect perlat, redus cantitativ,
eliberatoare la sfritul crizei astmatice
Neoplasmul bronhopulmonar: tuse uscat sau cu expectoraie, de multe
ori hemoptoic

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HEMOPTIZIE: tuberculoza,


cancerul bronhopulmonar, broniectazia, bronita cronic, pneumoniile
virale sau bacteriene

PATOLOGIE CLINICA 2016 21


CURS 1
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI RESPIRATOR

Hemoptizia poate fi confundat cu alte tipuri de hemoragie:

stomatoragie: sngele provine de la nivelul cavitii bucale;

epistaxis posterior: sngele provine de la nivelul cavitii nazale;

hematemez: sngele provine din tractul digestiv (esofag, stomac,


duoden), este eliminat prin vrstur, are culoare nchis, aspect de za
de cafea i este amestecat cu alimente i suc gastric

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 22
PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE
UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI

ANTITUSIVE
CU ACIUNE CENTRAL: combat reflexul de tuse prin inhibarea
centrilor superiori (dextrometorfan, codein)
CU ACIUNE PERIFERIC: anestezice locale, aerosoli umidifiani
(scad vscozitatea secreiilor bronice, combat impulsurile provenite de
la receptorii periferici)

EXPECTORANTE I MUCOLITICE: favorizeaz fluidifierea i


eliminarea secreiilor bronice

ANTIHISTAMINICE: utile n tusea alergic, pot crete excesiv


vscozitatea tusei

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 23
EXEMPLE DIN PATOLOGIA RESPIRATORIE
ASTMUL BRONIC

Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor


aeriene, care determin, la persoanele predispuse, crize recurente de
dispnee, tuse i wheezing, n prezena unor factori declanatori.

Inflamaia cilor aeriene este realizat, n principal, de


mastocite, eozinofile, limfocite, macrofage, neutrofile i
accentueaz hiperreactivitatea bronic care predispune la
bronhoconstricie. Un rol important n declanarea inflamaiei l au
limfocitele T, dar i leucotrienele sunt foarte mult implicate.
Persoanele cu hiperreactivitate bronic sunt de 100 de ori mai
susceptibile n apariia unor crize de astm, fa de persoanele
normale.

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 24
ASTMUL BRONIC

Afeciunea se ntlnete la aproximativ 5% din populaie.


Pn la vrsta de 14 ani este mai frecvent la sexul masculin, iar
apoi la sexul feminin. Terenul atopic, alergic, este cel mai
important factor predispozant, dar i obezitatea este un factor de
risc

Apariia crizelor de astm depinde mult i de echilibrul dintre


sistemul adrenergic i colinergic. O caracteristic a bolii este
apariia crizelor n cursul nopii, datorit accenturii tonusului
vagal i scderii concentraiei de substane adrenergice, sau de
cortizol

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 25
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

Clinic, astmul bronic se caracterizeaz prin triada: dispnee,


tuse i wheezing. Aceste simptome pot fi relativ permanente, sau
pot apare intermitent, determinnd apariia a dou forme
principale de astm:

astmul cu accese intermitente (este frecvent la copii,


adolesceni i tineri, unde componenta alergic este
predominant);

astmul cronic (cu dispnee continu): dup o evoluie


ndelungat a bolii, cnd dispneea este progresiv i continu

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
26
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

Un aspect important, care trebuie evaluat cu atenie prin anamnez,


este legat de identificarea factorilor declanatori i precipitani ai
crizelor:

alergeni respiratori: polen, praful de cas care conine


microorganisme cu rol alergizant (acarieni Dermatophagoides
pteronyssimus), produse provenite de la animalele de locuin (pisici,
cini, psri de cas, etc), mucegaiuri;
alergeni provenii din alimente: lapte, ou, alune, pete, colorani i
aditivi alimentari (de exemplu tartrazina);
alergeni sau iritani de la locul de munc (profesionali): n industria
morritului i n cea de medicamente, substane chimice (formol,
aceton);
infeciile virale i bacteriene ale tractului respirator;

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 27
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

factori iritani nespecifici: ceaa, fumul, poluarea atmosferic,


fumul de igar;
exerciiul fizic;
condiii patologice asociate: factori endocrini (afeciuni
tiroidiene, menopauz), refluxul gastro-esofagian;
stressul;
medicamente cu rol alergizant sau care provoac
bronhoconstricie:
aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene;
ageni antimicrobieni (penicilin, cefalosporine, eritromicin,
nitrofurantoin, tetraciclin, griseofulvin, etc);
altele: beta-blocante, carbamazepin, sulfasalazin, dextran,
substane de contrast pe baz de iod, excipieni ai unor
substane active

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 28
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

La pacienii care au astm cu accese intermitente debutul este


precoce, n copilrie i tineree, iar, iniial, sensibilizarea este la un
singur alergen. Unii pacieni au crize rare, sezoniere (astmul
polenic). Frecvena i durata crizelor sunt indicatori majori ai
severitii astmului. Un semn de severitate este reprezentat de
existena crizelor nocturne

Criza tipic de astm se desfoar n trei faze:


Faza prodromal sau aura astmatic se manifest prin semne
de alergie respiratorie: strnut, rinoree, lcrimare, prurit la nivelul
tegumentelor feei, tuse seac.

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 29
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

Faza dispneic: pacientul prezint dispnee expiratorie cu bradipnee (13 15


respiraii/minut) i expir prelungit (bradipnee de tip expirator), tuse uscat,
wheezing (respiraie uiertoare).

Modificrile respiratorii sunt nsoite de o stare de anxietate, pacientul


contientiznd dificultile respiratorii. La inspecia general i examenul
aparatului respirator se evideniaz cianoza (accentuat la nivelul
extremitilor), contracia persistent a muchilor sternocleidomastoidieni i a
celorlali muchi respiratori accesorii, reducerea amplitudinii excursiilor
costale, diminuarea transmiterii vibraiilor vocale la palpare i hipersonoritate
generalizat la percuie.

La ascultaia toracelui, murmurul vezicular este diminuat, la acesta


adugndu-se raluri ronflante i sibilante variabile ca localizare n timp, pe
ambele cmpuri respiratorii.

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 30
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC

Faza cataral: la sfritul accesului de dispnee, care are o durat


variabil, de la cteva minute la cteva ore, se instaleaz faza cataral, care
exprim terminarea accesului astmatic; fenomenul se produce spontan sau
dup administrarea unei medicaii bronhodilatatoare.

Tusea i modific temporar caracteristicile, devenind o tuse productiv,


eliberatoare, prin care pacientul reuete s elimine, totui cu dificultate,
o sput caracteristic (macroscopic este mucoas, aderent, perlat, iar
microscopic prezint eozinofile, spirale Curshmann i cristale Charcot-
Layden). Cnd pacientul prezint suprainfecie bronic cu germeni
bacterieni, sputa devine mucopurulent

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 31
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC
n condiii de gravitate deosebit, criza de astm prezentat anterior, se poate
prelungi, uneori peste 24 de ore. Ea poart denumirea de stare de ru
astmatic i se caracterizeaz prin rspunsul mult diminuat la medicaia uzual
i prin apariia unor manifestri cardiace i neurologice, care pot fi
amenintoare pentru viaa pacientului, datorate, n principal, hipoxiei
prelungite.

Apariia strii de ru astmatic este precipitat de unii factori precum: stress


psihic prelungit, infecii respiratorii acute, poluare atmosferic important,
exces de medicaie beta-simpatomimetic care conduce la diminuarea efectului
terapeutic, prin fenomenul de down-regulation al receptorilor beta, oprirea sau
schimbarea brusc a medicaiei curente, administrarea unor medicamente
contraindicate (antiinflamatoare nesteroidiene, beta-blocante neselective,
sedative n doze mari).

n cursul strii de ru astmatic, dispneea i schimb caracteristicile, bradipneea


este nlocuit cu polipnee de peste 25 de respiraii/minut, anxietatea i eforturile
respiratorii sunt maxime.
32
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC
n contrast, datorit bronhoconstriciei maxime, ascultaia
pulmonar devine mai srac: ralurile sunt mai puine i murmurul
vezicular diminuat. n lipsa unor msuri eficiente de tratament, starea
pacientului se agraveaz progresiv, prezentnd cianoz important,
tegumente reci, transpirate, somnolen, com hipercapnic, tahicardie
sau tahiaritmie, modificri ale pulsului i ale tensiunii arteriale, iniial cu
reacie hipertensiv, ulterior cu scdere tensional i colaps
cardiovascular

Astmul cu dispnee continu poate avea acest aspect de la debut,


dar, n situaiile cele mai frecvente, este o form evolutiv a astmului cu
accese intermitente. Aceast form este ntlnit la vrste mai naintate,
la care dispneea progresiv, iniial de efort i apoi de repaus, n asociere
cu tusea i expectoraia, frecvente n cursul perioadelor de suprainfecie,
preteaz la confuzii cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronic
obstructiv
PATOLOGIE CLINICA 2016 33
CURS 1
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC EXAMENELE PARACLINICE

Prelevarea sputei este necesar pentru evidenierea unor


elemente specifice (eozinofile, spirale Curschmann, cristale
octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden, corpi Creola,
mulaje bronice) i pentru izolarea unor germeni, n situaia
exacerbrilor de natur infecioas. n snge, aproximativ din
pacieni pot prezenta eozinofilie i creterea Ig E specifice fa de
anumii alergeni.
Radiografia pulmonar poate fi normal, dar, cel mai
frecvent, evideniaz semne de hiperinflaie pulmonar
(hipertransparen pulmonar, spaii intercostale lrgite,
aplatizarea cupolelor diafragmatice, diminuarea desenului
bronhovascular n periferie); mai rar, poate diagnostica o
complicaie: pneumonie, pneumotorax.

PATOLOGIE CLINICA 2016 34


CURS 1
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE

Explorarea funcional respiratorie:

este esenial pentru diagnostic i aprecierea severitii, dar i pentru


urmrirea pacienilor pe termen lung i pentru evaluarea medicaiei;

n astmul cu accese intermitente este normal ntre crize, sau n absena


unor teste de provocare;

principalele aspecte cu aplicabilitate practic:


CV este normal sau uor sczut;
scderea VEMS i a VEMS/CV X 100 (IT) confirm obstrucia
bronic;

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1 35
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE

principalele aspecte cu aplicabilitate practic:

creterea capacitii reziduale funcionale (CRF) i a volumului rezidual


(VR) confirm hiperinflaia pulmonar;
determinarea reversibilitii obstruciei la bronhodilatator, dup
administrarea de 2 simpatomimetic cu durat scurt de aciune (testul este
pozitiv dac VEMS-ul crete cu 12 15%);
cnd parametrii funcionali sunt normali, se pot practica teste de
provocare cu metacolin sau histamin, dup care VEMS-ul scade cu 15
20% i apoi se normalizeaz dup administrarea de bronhodilatator;
monitorizarea PEF cu ajutorul peak-flow-meterului este util la
domiciliul bolnavului, pentru recunoaterea precoce a perioadelor de
exacerbare.

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
36
ASTMUL BRONIC

Clasificarea obstruciei VEMS % din valoarea prezis


SPIROMETRIA Stadiul I: obstrucie uoar 80
Stadiul II: obstrucie moderat 80
Stadiul III: obstrucie sever 50
Stadiul IV: obstrucie foarte sever 30

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
37
ASTMUL BRONIC
SPIROMETRIA

PATOLOGIE CLINICA 2016


38
CURSUL 1
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC- EXAMENELE PARACLINICE
Evaluarea alergologic este important n astmul la copil, unde identificarea unui
alergen specific este urmat de imunoterapie i desensibilizare, cu potenial de
vindecare a bolii.
Determinarea gazelor sangvine este util n cazul exacerbrilor moderate sau
severe. Dac n cazul unei crize moderate este prezent alcaloza respiratorie, n
exacerbrile severe apare hipoxemie cu hipocapnie, iar cnd apare hipercapnie se
indic ventilaie mecanic.
Actualmente, exist tendina de renunare la termenul de astm bronic infecios,
deoarece, multe dintre aceste forme, dup o investigare mai amnunit, se dovedesc a
aparine diagnosticului de bronhopneumopatie cronic obstructiv.
Mecanisme etiopatogenice auxiliare completeaz tabloul, astfel nct principalele
forme etiologice de astm bronic sunt urmtoarele:
astmul bronic atopic (alergic) sau extrinsec;
astmul indus de consumul de aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene
(asocierea astm + alergie la aspirin + polipoz nazal realizeaz triada Vidal-Fernand-
Samter);
astmul indus de efortul fizic;
astmul profesional.
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
39
ASTMUL BRONIC
DIAGNOSTIC- GRADE DE SEVERITATE
Formele de Simptome Simptome nocturne Explorarea funcional Limitarea
astm respiratorie activitilor
zilnice

Intermitent 2/sptmn 2/lun VEMS sau PEF Nu limiteaz


accese scurte 80%
asimptomatic ntre Variabilitatea PEF
accese 20%

Persistent 2/sptmn 2/lun VEMS sau PEF Poate limita


uor nu sunt zilnice 80%
Variabilitatea PEF
ntre 20 30%

Persistent zilnice 1/sptmn VEMS sau PEF Limiteaz


moderat accese lungi ntre 60 80%
Variabilitatea PEF
30%

Persistent continue frecvente VEMS sau PEF Limitare sever


sever exacerbri frecvente 60%
Variabilitatea PEF
30%

PATOLOGIE CLINICA 2016 40


CURS 1
ASTMUL BRONIC

Diagnosticul diferenial al astmului bronic se face cu afeciuni care au


printre manifestri dispneea, tusea i wheezingul:
insuficiena cardiac;
BPOC;
broniolita acut;
corpi strini traheobronici;
tumori traheo-bronice;
tromboembolism pulmonar

Complicaii
Astmul bronic este o afeciune cronic care, mai ales n condiiile unui
tratament corect, se poate vindeca (rar) sau evolueaz ctre un astm cu accese
intermitente. Cazurile cu evoluie sever ndelungat se complic cu
insuficien respiratorie cronic, hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (insuficien cardiac dreapt de cauz pulmonar). n cursul unui acces
de dispnee pot apare i complicaii acute: sincop, fracturi costale,
pneumotorax

PATOLOGIE CLINICA 2016 41


CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT
Terapia astmului bronic are 4 componente majore:
Informarea i educarea pacientului
Controlul mediului i tratarea afeciunilor asociate cu
potenial agravant
Imunoterapia
Tratamentul farmacologic

Terapia farmacologic
Conform datelor actuale, terapia medicamentoas destinat
astmului bronic se poate diviza n:
medicaia de urgen (drug relievers);
medicaia de ntreinere, utilizat pe termen lung (drug
controllers).

PATOLOGIE CLINICA 2016 42


CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE URGENTA

Agonitii beta-adrenergici. Datorit efectului bronhodilatator rapid, sunt


cei mai utilizai n crizele simple de astm bronic. Se folosesc 2-agonitii
cu aciune scurt (izoproterenol, albuterol, salbutamol, terbutalin,
metoproterenol, pirbuterol). Administrarea pe cale inhalatorie este de
preferat n toate situaiile, substanele intrnd n aciune n mai puin de 5
minute, utilizarea pe cale oral sau cutanat fiind rezervat cazurilor
excepionale. Preparatele 2-selective acioneaz, n principal, asupra
musculaturii netede bronice, anulnd bronhospasmul i au efecte
secundare cardiovasculare mai reduse. n crizele simple se administreaz
1-2 puff-uri: efectul ncepe s se instaleze n cteva minute, este maxim n
30-60 minute i se menine 4-6 ore

Anticolinergicele. Nu fac parte din medicaia uzual pentru criz dar sunt
considerai o opiune n cazul intoleranei la -agoniti sau pentru a anula
bronhospasmul generat de -blocante.

43
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE URGENTA

Metilxantine (inhibitori de fosfodiesteraz). Se utilizeaz n astmul acut grav


dac -agonitii nu au putut controla simptomele, pe cale intravenoas.
Datorit efectelor adverse cardiovasculare, administrarea trebuie fcut cu
precauie, mai ales la vrstnici i la cei cu patologie cardiovascular asociat,
dup efectuarea unei electrocardiograme i ntr-o perfuzie lent, atent
supravegheat

Corticosteroizii pe cale intravenoas se administreaz n exacerbrile moderate


i severe, mai ales dac pacienii nu au rspuns la -agonitii inhalatori.
Pacienii cu astm moderat i sever, pot fi instruii s nceap administrarea
unor doze de corticoizi pe cale oral, nc de la domiciliu, n cazul unor
exacerbri severe

Antibioterapia nu este indicat de rutin n toate episoadele de exacerbare, dar


poate fi luat n considerare n cazul pacienilor febrili, cu expectoraie
purulent, cu semne clinice i radiologice de pneumonie sau sinuzit
bacterian
44
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

Medicamente bronhodilatatoare

Agoniti beta-adrenergici
Mecanisme de aciune:
ncetarea bronhospasmului prin relaxarea fibrelor musculare
netede bronice;
inhibarea eliberrii de mediatori celulari: n timp ce 2-
agonitii cu durat scurt de aciune blocheaz numai rspunsul
imediat la alergeni, inhibnd degranularea mastocitelor,
bazofilelor, 2-agonitii cu durat lung de aciune (salmeterol,
formoterol) inhib i faza tardiv a rspunsului alergic i
diminu hiperreactivitatea bronic, blocnd unele reacii ale
macrofagelor, eozinofilelor;
inhibarea eliberrii de acetilcolin;
creterea clearance-ului mucociliar.

45
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

n tratamentul de ntreinere al astmului, trebuie utilizai ntotdeauna n


asociere cu corticoterapia inhalatorie, datorit potenrii efectelor favorabile
i scderii riscului de efecte adverse. Preparatele de asociere utilizate sunt
Symbicort (budesonide/formoterol) i Seretide (fluticazon/salmeterol)
Preparatele ce conin formoterol intr mai repede n aciune, putnd fi
utilizate i n timpul perioadelor de criz.

Efectele secundare sunt mai importante n administrare oral sau parenteral,


i mai mici n forma inhalatorie. Cele mai frecvente sunt efectele
cardiovasculare (tahicardie, tahiaritmii, ischemie miocardic), tremurturi,
nervozitate, hipokaliemie. Administrarea cronic conduce la dezvoltarea
tahifilaxiei i toleranei.

46
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

Substane anticolinergice
Mecanisme de aciune:
inhibarea tonusului vagal colinergic;
blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul muchilor netezi
bronici;
blocheaz reflexele bronhoconstrictoare produse prin substane
inhalate, cu efect iritant (fum, tutun, SO2), dar nu influeneaz reacia
la alergeni;
reducerea secreiei glandelor mucoase bronice.

n prezent, se folosete bromura de ipratropium care se administreaz


pe cale inhalatorie, n doze variabile, ntre 40 500 g/zi. Efectul se
instaleaz dup 30 60 minute i dureaz 8 12 ore. Indicaiile sunt
limitate: ca medicaie de asociere n astmul cronic sever, n situaiile
care impun reducerea dozelor de corticosteroizi, n puseele de
exacerbare, n asociere cu 2-agoniti.

47
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE
Metilxantinele
Mecanisme de aciune:
realizeaz bronhodilataie prin inhibarea producerii de fosfodiesteraz i
creterea concentraiei de cAMP intracelular;
inhib rspunsul imediat la alergen i, parial, rspunsul tardiv;
stimuleaz clearance-ul mucociliar;
amelioreaz contractilitatea diafragmului i a muchilor respiratori accesorii;
stimuleaz centrii respiratori

Principalele metilxantine utilizate sunt teofilina i aminofilina, n administrare


oral sau intravenoas. Pentru administrare intravenoas se folosete o perfuzie
lent (20 30 minute), pentru a evita efectele secundare cardiovasculare. n
administrare oral, preparatele retard de teofilin sunt din ce n ce mai folosite,
aproximativ 500 700 mg/zi, administrate n dou prize. Metilxantinele se
utilizeaz att n astmul cronic, ct i n starea de ru astmatic. Efectele secundare
sunt frecvente, mai ales dup depirea dozelor terapeutice: cefalee, insomnie,
greuri, vrsturi, tahicardie, aritmii ventriculare.
48
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE
Medicamente antiinflamatoare
Corticosteroizii
Mecanisme de aciune:
blocheaz reacia tardiv la alergeni, inhibnd eliberarea de mediatori din macrofage
i eozinofile, dar nu previn reacia imediat la alergeni;
reduc hiperreactivitatea bronic;
reduc producerea de citokine inflamatorii, leucotriene i prostaglandine;
creterea activitii beta-receptorilor (eficiena beta-agonitilor este crescut prin
asocierea cu corticosteroizi).
Efectul antiinflamator al corticosteroizilor este mai bine exprimat n terapia astmului
bronic, dect n BPOC, deoarece ei combat mai mult inflamaia eozinofilic, i mai
puin pe cea neutrofilic.

Corticosteroizii sunt indicai n toate formele de astm, n perioadele de exacerbare


trecndu-se la calea intravenoas i la administrarea oral, pe perioade limitate de timp,
iar pe termen lung, fiind preferat terapia inhalatorie. Mai multe substane sunt utilizate
n administrare inhalatorie: beclometazon, budesonide, flunisolide, fluticasone,
mometasone, triamcinolone,
49
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

Efecte secundare:

administrare inhalatorie: tuse, disfonie, candidoz orofaringian;

administrare sistemic: sindrom cushingoid, inhibarea axului


hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, tulburri psihice, retenie
hidrosalin i hipertensiune arterial, diabet steroid, complicaii
gastro-intestinale (ulcer peptic, pancreatit), risc crescut de infecii,
cicatrizare deficitar, osteoporoz, osteonecroz aseptic (cel mai
frecvent la nivelul capului femural), cataract, hipercatabolism
proteic, atrofie muscular i subierea tegumentului, dislipidemii,
ateroscleroz accelerat, hipercalciurie, cu risc crescut de litiaz
renal, ncetinirea creterii (la copil).

PATOLOGIE CLINICA 2016 50


CURS 1
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE
Antiinflamatoare nesteroidiene
Tratamentul antiinflamator nesteroidian este folosit ca terapie precoce, preventiv, de
lung durat, mai ales la copii i adolesceni:
cromoglicatul disodic inhib eliberarea de mediatori din mastocite i ar trebui
administrat profilactic, nainte de expunerea la alergeni sau la efortul fizic; secundar
administrrii inhalatorii, se poate nregistra uoar sedare i somnolen;
nedocromil sodic (Tilade) este mai activ fa de cromoglicat n prevenirea
bronhoconstriciei, dup expunerea la alergeni sau iritani nespecifici; nu are efecte
secundare i, pe termen lung, reduce hiperreactivitatea bronic.
Antileucotrienele
Sunt preparate noi care inhib 5 lipooxigenaza (Zileuton) sau sunt antagoniti ai
receptorilor cisteinil leucotrienelor (montelukast, zafirlukast, pranlukast). Sunt eficiente
att n astmul la aspirin, ct i n astmul de efort, la aduli i copii peste 12 ani. Doza este
de 10 mg/zi la aduli i 5 mg/zi la copii pentru montelukast (Singulaire).
Terapia anti-IgE
Omalizumab este primul anticorp monoclonal anti-IgE utilizat n tratamentul astmului
bronic persistent, moderat i sever, necontrolat de terapia clasic. Se administreaz
subcutanat, la interval de 2 sau 4 sptmni.
PATOLOGIE CLINICA 2016
CURS 1 51
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

Tratamentul farmacologic al astmului bronic trebuie stratificat pe


grade de severitate:

Astmul intermitent:
nu este necesar tratament de fond;
2-simpatomimetice cu aciune scurt n crize;
administrarea profilactic de cromoglicat sau 2-simpatomimetice
nainte de efort sau expunerea la alergen;

Astmul persistent uor:


corticoizi inhalatori 200-500 g/zi la care se pot aduga 2-
simpatomimetice cu aciune lung (seara) i teofilin retard;
n crize 2-simpatomimetice cu aciune scurt (maxim 4/zi);

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
52
ASTMUL BRONIC
TRATAMENT MEDICATIA DE INTRETINERE

Astmul persistent moderat:


corticoizi inhalatori 800 2000 g/zi la care se pot aduga 2-
simpatomimetice cu aciune lung (seara) i teofilin retard;
n crize 2-simpatomimetice cu aciune scurt (maxim 4/zi);

Astmul persistent sever:


corticoizi inhalatori 1600 2000 g/zi;
2-simpatomimetice cu aciune lung i teofilin retard;
corticoizi pe cale oral (doza minim eficace) sau/i inhibitori de
leucotriene, omalizumab;
n crize 2-simpatomimetice cu aciune scurt (maxim 4/zi).

PATOLOGIE CLINICA 2016


CURS 1
53