Sunteți pe pagina 1din 20

CANCERUL DE COLON

Frecvent, egal pe sexe, maxim la 60-70 ani


24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an in
Frana.

Factori de risc:
antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin
o rud de gradul I, mai tanr de 60 de ani, sau mai multe rude de
gradul I).
rectocolita ulcerohemoragic.
boala Crohn, in caz de pancolit.
acromegalia.
membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau
polipoz juvenil sau sindromul Peutz-Jeghers.
sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
regimul alimentar exces de grasimi animale, colesterol. Fibrele
celulozice scad incidenta cancerului
CANCERUL DE COLON -
ANATOMOPATOLOGIC
Macroscopic:
Cancer ulcerovegetant - frecvent
Cancer schiros (in virola) frecvent pe stanga
Cancer mucipar (coloid) frecvent pe dreapta, la tineri,
moala, gelatinos
Adenocarcinom papilar malignizarea unei tumori
viloase
Microscopic:
Adenocarcinom epiteliom glandular tipic, atipic,
nediferentiat
Sarcoame (10%)
CANCERUL DE COLON CAI DE
EXTINDERE
Extensie directa evolutie in profunzime si
in suprafata, longitudinal si circumferential
Extensie limfatica gg. epicolici, paracolici,
intermediari, principali, centrali
Diseminare hematogena vv. colice
Diseminare perinervoasa spatiile
perineurale
Diseminare intralumenala grefare la
distanta
Metastazare peritoneala
CANCERUL DE COLON -
STADIALIZARE
Clasificarea Dukes:
Fara adenopatii: A - limitata la mucoasa, B1 pana la muscularis
mucosis, B2 depaseste muscularis mucosis
Cu adenopatii: C1 leziuni ce corespund B1, B2, C2 leziunea
strabate toate structurile peretelui colic
Metastaze hepatice - D
Clasificarea TNM:
T0 fara semne de tumora, T1 tumora in mucoasa, submucoasa,
T2 tumora in musculara, seroasa, T3 tumora ce depaseste
peretele colic, T4 tumora ce depaseste organele vecine
N1 invadarea gg. Regionali, N4 invadarea gg. juxtaregionali
M1 metastaze la distanta
Grading histologic:
G1 grad crescut de diferentiere
G2 grad mediu de diferentiere
G3 grad scazut sau lipsa diferentierii
CANCERUL DE COLON - CLINIC
Semne generale scadere in greutate, astenie, inapetenta

Forma necomplicat
tulburri de tranzit/modificri de tranzit - constipatie, diaree
rectoragie/melen;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare
incomplet;
tueu rectal
- sange?
- distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter
- mobilitatea leziunii,
- localizare (anterioar, posterioar, circumferenial),
- tonusul sfmcterian.
Semne clinice functie de topografia tumorala:
Cancer colon drept (tumori mari, ulcerovegetante, friabile) microsangerari, dureri
necaracteristice, constipatie, tumora palpabila
Cancer colon stang tulburari de tranzit, microsangerari, dureri reduse, rar tumora
palpabila
Cancer colon transvers tumora voluminoasa, fenomene ocluzive, hemoragii
CANCERUL DE COLON - PARACLINIC
Confirmare diagnostic:
Colonoscopie complet:
biopsie + anatomopatologia leziunii
cutare activ de tumori sincrone / polipi;
Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast
hidrosolubile, in caz de colonoscopie incomplet, pentru a specifica
localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absena unei tumori
colice sincrone
Aprecierea extensiei tumorale
CT (toracoabdominopelvin): extensia local/invazia organelor din vecintate,
metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal.
ecoendoscopie: Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior): infiltrare
parietal, statusul ganglionar;
RMN pelvin: infiltrare parietal i limita lateral a tumorii, statusul ganglionar
Echografie
Urografie, cistoscopie
Citologie colica
Determinarea sangerarilor oculte
Anemie, hipoproteinemie
Leucocitoza, VSH crescut
Ag. Carcinoembrionar, CA 9-19
CANCERUL DE COLON
Evolutie, complicatii:
Anemia
Infectarea tumorii ulcerate abcese, fistule colice, trombozefebra, aprarea
abdominal;
R uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces
peritumoral).
Ocluzia intestinala Cel mai frecvent intalnit in cancerul colonului stang:
R ocluzie prin obstrucia colonului (cf. paragrafului 227);
cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului,
deshidratare, eventual peritonita
generalizat.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaerice.
Cutarea semnelor de
severitate).
Perforatia tumorala peritonite, abcese
Perforatia diastatica
Compresiune pe organele invecinate
Metastaze si insuficienta de organ
CANCERUL DE COLON -
TRATAMENT
Pregatirea pacientului:
Compensarea anemiei,hipoproteinemiei, tarelor
asociate
Diminuarea cantitativa a continutului intestinal
regim hidric, manitol 10%, fortrans
Scaderea septicitatii colonului cefalosporina +
metronidazol 2g + neomicina 2g
Interventii paleative:
Derivatii interne
Derivatii externe - colostomii
PRINCIPII DE TRATAMENT
1.Cancerul de colon non-ocluziv - Tratamentul se bazeaz pe
intervenia chirurgical.

Colectomia in limite oncologice (cu margini de cel puin 5 cm, de o


parte i alta a leziunii). Aceste limite sunt de cele mai multe ori
respectate, deoarece lungimea zonei de rezecie depinde de ligaturile
vasculare fcute pentru realizarea limfadenectomiei
Cancerul de colon drept - hemicolectomie dreapt, limfadenectomie pe
vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice
superioare, restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic;
Cancerul de colon stang - hemicolectomie stang, limfadenectomie cu
ligatura vaselor mezenterice inferioare, restabilirea continuitii printr-o
anastomoz colorectal.
Intervenii programate - realizarea unei stomii este rareori necesar.
In caz de invazie ganglionar - poate fi propus o chimioterapie
adjuvant, asociind 5-FU (fluorouracil) cu oxaliplatin, pe o perioad
de ase luni.
PRINCIPII DE TRATAMENT
2. Cancerul de colon ocluziv - Urgen.

Tratament simptomatic + + +.
Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stang:
- rezolvarea de urgen a ocluziei: stomie in amonte sau aplicare
de endoprotez;
- reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management
medical),
- hemicolectomie carcinologic stang, in al doilea timp, cu
anastomoz colorectal i examen anatomopatologic,
- cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
- cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu
anastomoz ileorectal.
ileorectal
CANCERUL DE COLON
Monitorizare:
clinic (TR +++),
ecografie abdominal + radiografie toracic
sau CT toracoabdominal, ACE,
colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele
pacientului.
CANCERUL DE RECT

Cel mai frecvent cancer al tubului digestiv


Mai frecvent la barbati (5/3)
Anatomopatologic:
Adenocarcinom (95-98%) vegetant, ulcerat, stenozant,
infiltrativ
Carcinom mucoid (coloid) prezenta mucusului, malignitate
crescuta
Carcinom anaplazic fara dispozitie glandulara,
nediferentiere celulara, gravitate mare
Forme rare (2-5%) fibrosarcom, miosarcom, limfom
malign, melanosarcom, carcinoid
CANCERUL DE RECT -
EXTINDERE
Invazie locala mucoasa submucoasa musculara
seroasa tesut perirectal. Dukes:
A tumora limitata la peretele rectal
B depaseste rectul si invadeaza organele vecine
C invazie limfoganglionara regionala
D metastaze hematogene la distanta
Invazie limfatica:
Ascendenta gg. hemoroidali sup. mezenterici inf.
paraaortici
Laterala gg. hemoroidali medii iliaci interni fosa
obturatorie
Retrograda gg. inghinali
CANCERUL DE RECT -
EXTINDERE
Invazie venoasa (40%) sistemul venos
portal metastaze hepatice. Frecventa la
tineri, cancer anaplazic, coloid
Invazie perineurala prin spatiile perineurale
- dureri pelvirectale intense
Diseminare cu ocazia manevrelor chirurgicale
recidive precoce postoperatorii locale
CANCERUL DE RECT - CLINIC
Debut frecvent asimptomatic
Sangerari mici, repetate la defecatie, amestecate cu
scaunul, glere mucoase
Rar rectoragii
Tulburari de tranzit constipatie, diaree, tenesme rectale
Scaune creionate
Durere
Tulburari mictionale, uneori
Alterarea starii generale, scadere ponderala
Debut prin complicatii ocluzie, perforatie, fistula
rectovaginala sau rectovezicala

TR se palpeaza tumora (pana la 10 cm)


CANCERUL DE RECT

Paraclinic:
Rectoscopia explorarea rectului si a
segmentului rectosigmoidian - biopsie
Irigografia in cancerul rectal superior sau
rectosigmoidian
Biologic
Anemie
VSH crescut
Hipoproteinemie
Ag. carcinoembrionic
CANCERUL DE RECT - TRATAMENT
Cancerul rectului superior:
colectomie stang i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor);
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
excizia parial a mezorectului;
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas.

Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, in


caz de leziune T3-T4 i/sau N +:
radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmani;
6-8 sptmani dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical;
tipul interveniei depinde de localizarea tumorii in raport cu sfincterul (sau cu linia
pectinat):
- treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter:
rezecie anterioar de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului
+ ligatura vaselor mezenterice inferioare + anastomoz coloanal + ileostomie
de protecie,
- treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputaie
abdominoperineal + excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele
mezenterice inferioare + sigmoidostomie iliac definitiv.

Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologie i de realizarea


radioterapiei inaintea interveniei chirurgicale.