LIMFOMUL

HODGKIN
 DEFINIIE

Boala Hodgkin este un limfom malign, caracterizat

prin coexistena a 2 tipuri de leziuni histopatologice:
- celulele maligne specifice Sternberg-Reed;
- proliferare inflamatorie granulomatoas, cu participarea
limfocitelor, histiocitelor, monocitelor, plasmocitelor,
granulocitelor.
 EPIDEMIOLOGIE

Aproximativ 15-20% din cazuri apar n copilrie.

Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul limfoamelor
maligne.
Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 5-6 ani i 10-15
ani.
Boala apare preferenial la sexul masculin.
 ETIOLOGIE

Cauza BH rmne nc neelucidat.

Se apreciaz c o serie de factori de mediu (infecioi cu
precdere virusul Epstein-Barr), suprapui pe o
predispoziie genetic, pot determina proliferarea
autonom i necontrolat a bolii.
 TABLOU CLINIC

Debutul bolii
este insidios, cu o lung perioad asimptomatic
foarte rar acut.
n momentul depistrii afeciunea este mult mai extins, dect
pare din punct de vedere clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
ADENOPATIA
manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie prin
antigenitate.
Ulterior devine bilateral;
determin aspectul de gt proconsular;
este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup
ingestia
de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a
corpului: cervical, predominat stnga, axilar, supraclavicular,
dar iinghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial
asimptomatice, apoi realizeaz tablou clinic de compresiune
mediastinal, cav sau ocluziv.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonar;
- determinare timic;
- afectare cardiac (tulburri de ritm, revrsate
pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive (vrsturi,
diaree, hemoragie digestiv).
3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea manifestri
generale:
- febr neinfecioas, rezistent la antibiotice;
- transpiraii profuze, nocturne, n jumtatea
superioar a corpului;
- scdere ponderal cu peste 10% din greutate,
fr o cauz evident;
- prurit.
PARACLINIC
Examenul sngelui:
- anemie normocrom sau hipocrom;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoz.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;
- Fe seric sczut;
- cupremie crescut; indici de
- ceruloplasmina crescut; activitate a bolii
- FAL crescut.

Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri imagistice

(Rx, ultrasonografie, TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical, se
stabilete tipul histopatologic de boal.
 Au fost stabilite 4 tipuri de BH:
- tipul I: predominat limfocitar;
- tipul II: cu scleroz nodular, apare la aproximativ 50%
dintre bolnavi;
- tipul III: cu celularitate mixt;
- tipul IV: forma reticular, cu depleie limfocitar.

(Lukes)
Celula Reed-Sternberg
 Celula RS si variantele

cel. RS clasica Cel. lacunara Cel. popcorn

(celularitate mixta (scleroza nodulara) (cu predominanta
limfocitara)
 DIAGNOSTIC POZITIV

Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.

Diagnosticul de certitudine este completat de stadializarea
clinic, n funcie de extinderea bolii.
Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni
ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (Ie).
Stadiul II regional - afectarea cuprinde dou sau mai
multe regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului
(II) sau un organ extralimfatic i una sau mai multe regiuni
ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIe).
 Stadiul III diseminat-
sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale
diafragmului (III), care pot fi nsoite de
interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe) sau
a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz cu
III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.

Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau

diseminat a uneia sau mai multor regiuni extralimfatice
cu sau fr interesare ganglionar.

(Ann Arbor 1971)

Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a indica absena
sau prezena semnelor generale:
febr continu peste 38 grade n absena unei cauze evidente,
transpiraii profuze nocturne,
scdere n greutate mai mult de 10% n ultimele 6 luni.
Stadializarea histologic este elementul final al bilanului
terapeutic. Ea indic organele afectate, conform unei codificri
internaionale: N-ganglion, H-ficat, S-splin, L-plmn, M-
mduv, O-os.
Stadializarea limfomului
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

A: absenta simptomelor B
B: simptome B prezente: febra, transpiratii > nocturne, scadere ponderala
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionar,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisic,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliar,
- lues, bruceloz,
- mononucleoz infecioas,
- boli de colagen,
-leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;
-Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau tumorale.
 Factorii de prognostic nefavorabili

Stadiul avansat (lIIB and IV)

Simptome B
Boala bulky
Invazia extranodala: ficat, splina, maduva osoasa
Varsta > 40 ani
VSH (>30 in prezenta simptomelor B sau >70 in absenta lor)
Albumina serica scazuta
Histologie
Nefavorabil: LH cu celularitate mixta si LH cu depletie limfocitara
Favorabil: LH cu predominanta limfocitara si LH cu scleroza
nodulara
 TRATAMENT
BH este considerat potenial vindecabil.
Obiectivul terapiei const n eradicarea bolii n
stadiile iniiale i a unei remisiuni complete
prelungite, n stadiile III i IV.
Principiile tratamentului sunt:
- instituire ct mai precoce;
- caracter intensiv;
- efectuare n centre specializate cu aport
multidisciplinar (chirurg, onco-hematolog,
radioterapeut, chimioterapeut)
- dispensarizare clinico-biologic.
1. Tratament chirurgical

Este indicat n caz de:

adenopatie superficial unic;
splenectomie profilactic;
splenectomie curativ;
fenomene compresive la nivelul organelor
vitale mduv, trahee, vena cav superioar.
 2. Radioterapia
- se bazeaz pe radiosensibilitatea celulelor maligne;
- este utilizat n formele loco-regionale de boal;
- se folosesc energii nalte n scop de eradicare, n stadiile I, II, IIIA, i
paleativ n stadiile IIIB i IV;
- iradierea se face cu protecia organelor indemne i sub control
hematologic;
-n funcie de sediul i extensia bolii iradierea se poate realiza
- n manta, cu protecia inimii i a plmnilor,
- n Y rsturnat, cu protecia ficatului, rinichiilor i a organelor
genitale sau prin
-iradiere ganglionar total.
3. Chimioterapia

Se recomand sub forma polichimioterapiei.

Schemele moderne de tratament cuprind cte 4 principii
medicamentoase.
Tratamentul const din 4-8 cicluri de polichimioterapie
efectuate n funcie de stadiul bolii, cu pauze de cte 2
sptmni.
Exemple: ABVD
doxorubicin+bleomycin+vinblastin+dacarbazin
COPP- ciclofosfamid+vincristin+procarbazin+prednison
Se face n asociere cu radioterapia, reducndu-se astfel
durata de la 1-2 ani la 6 luni.
Modalitatea cea mai modern de tratament este ns
trasnplantul medular autolog.
 EVOLUIE.PROGNOSTIC

Prognosticul pe termen lung depinde de gradul de

extindere a bolii; este favorabil n formele localizate.
Pe parcursul evoluiei bolii pot surveni recderi i
localizri noi (osoase, neurologice, cutanate, digestive),
precum i asocierea unui al doilea proces malign
(leucemii, tumori solide).
 Tratamentul resutei

Pt. trat. resutei se tine cont de:

- site-ul resutei (iradiata anterior?, nr. Regiuni, boala extranodala?,
boala bulky?
- Tratamentul anterior (RT exclusiv in trat. primar PCT la resuta;
tratament incomplet reluare PCT)
- Durata pana la resuta:
a) Resuta precoce :
PCT salvage transplant autolog de cel stem, cu intentie curativa
b) Resuta tardiva:
PCT transplant autolog de cel stem de consolidare, cu intentie
curativa
 PCT de SALVAGE

Regimuri fara Antracicline

ESHAP (etoposide, methylprednisolon, cytarabina HD, cisplatin)

BEACOPP escalated (daca nu a facut)

ICE (ifosfamida, carboplatin, etoposid)

EIP (etoposid, ifosfamida, cisplatin)

DHAP (dexamethason, HD cytarabine, cisplatin)

Regimuri cu Antracicline
EVA (etoposid, vincristin, doxorubicin)

ASHAP (doxorubicin, cisplatin, HD cytarabin, and

methylprednisolon)
 COMPLICAII PROPRIU-ZISE ALE BOLII

Cuprind complicaii infecioase bacteriene, virale,

fungice, parazitare.
Deficitul imun celular favorizeaz infecii virale cu
virusul varicelei, herpes zoster, v. citomegalic.
De temut sunt infeciile fungice: candidoza,
histoplasmoza, pneumocistoza (cu protozoare).
Splenectomia este urmat n 2-10% din cazuri de
septicemie cu pneumococ sau H. Influenzae.
Alte complicaii:
- sindroame compresive mediastinale;
- ocluzie intestinal;
- edeme ale
membrelor.
- insuficien medular;
- boli autoimune.
 COMPLICAII IATROGENE
- ale radioterapiei;
- ale citostaticelor;
- ale corticoterapiei.
Cele mai semnificative sunt:
- disfuncii ale gonadelor;
- cardiomiopatii;
- fibroza pulmonar;
- hipotiroidism.
Decesul survine cel mai des prin complicaii terapeutice:
- infecioase: pneumocistoz, herpes, micoze;
- aplazie medular;
- decompensare funcional visceral.
LIMFOAME MALIGNE
NON-HODGKIN
boli sistemice caracterizate prin proliferarea
monoclonal a celulelor T sau B care ncepe la
nivelul esutului limfatic unde genereaz o tumor
iar ulterior prin diseminare hematogen infiltreaz
organele i mduva.

caracteristice pentru LMNH ale copilului sunt:

gradul mare de malignitate
agresivitatea crescut
rspunsul terapeutic mult mai bun dect la adult.

Clasificarea LMNH se face funcie de morfologia

celulelor i gradul de risc.
Etiopatogenia
Etiologia LMNH nu se cunoate, pot fi implicate
Virusurile: Epstein Barr, HTLV, HIV, etc,
Radiaiile,
Drogurile imunosupresoare,
Insecticidele i solvenii organici,
Unii factori ce acioneaz asupra aparatului genetic.

.Exist o serie de boli imunologice care

favorizeaz apariia LMNH (sindromul Wiskott-
Aldrich, sindromul Bloom, limfoproliferarea X-
lincat, etc).
Diagnosticul LMNH
stabilirea diagnosticului pozitiv de limfom malign i
precizarea stadiului de boal.
se bazeaz pe tabloul clinic (prezena unei formaiuni
tumorale deobicei subdiafragmatice n limfomul de tip B
sau a unei formaiuni supradiafragmatice n limfomul T)
obligatorii sunt:
HL,

biopsia tumoral cu examenul histochimic

imunofenotipare pe lam,

puncia medular,

examenul citogenetic,

explorri radiologice i echografice, explorri

biochimice.
Diagnosticul diferenial:

Este obligatorie diferenierea LMNH de:

tumori solide (limfom Hodgkin, neuroblastom,
nefroblastom, sarcoame, etc)
leucemiile acute precum

adenopatiile de cauze non-maligne.

Esenial rmne ns precizarea tipului

imunologic al limfomului (B sau T)
deoarece terapia este diferit.
Tratamentul
strict adaptat funcie de imunofenotip
pe prim plan se situeaz chimioterapia
se asociaz radioterapie i tratament chirurgical.

Evoluie i prognostic
evoluia LMNH este influenat de
dimensiunea tumorii iniiale,
de respectarea dozelor de citostatic i a ritmului de
administrare,
de eventualele complicaii care apar pe parcurs.
prognosticul a fost mbuntit considerabil n
ultimii ani, astfel c 70% din cazuri au sanse de
vindecare.