Sunteți pe pagina 1din 103

STRATEGII TERAPEUTICE IN

TRATAMENTUL HIPERACIDITATII
GASTRICE SI PATOLOGIEI ASOCIATE

Prof. Dr. E. F. GEORGESCU


UMF Craiova
Celule mucoasei gastrice

Celulele care alctuiesc mucoasa gastric se pot


subdiviza astfel:
I. Celule epiteliale
a. celulele epiteliale glandulare:
celulele parietale;
celulele principale.
b. celulele epiteliale de acoperire
II. Celule endocrine: endocrine pure celulele G;
celule paracrine, celulele ECL i D; celulele
neurocrine, gastrin-releasing peptide, GRP).
III. Celule neepiteliale
Celula parietal conine
receptori stimulatori
pentru gastrin,
acetilcolin (M3) i
pentru histamin
(H2) i receptori
inhibitori pentru
somatostatin
Majoritatea receptorilor celulei parietale aparin clasei de receptori G7, fiind alctuii
dintr-un trimer de protein G i interacioneaz cu agonitii specifici prin intermediul
unui ligand;

Fixarea agonistului pe proteina G reduce afinitatea trimerului pentru GDP care este
eliberat, permind fixarea unei molecule de GTP.
Trimerul nou disociaz apoi n monomeri alfa-GTP i dimeri beta-gamma, iar ulterior
monomerul alfa-GTP este hidrolizat cu regenerarea GDP i reformarea complexului,
permind terminarea semnalului.
O categorie de proteine G este cuplat cu adenilat-ciclaza avnd efect stimulator
asupra acesteia (Gs), ceea ce se soldeaz cu creterea AMPc, o alt categorie de
proteine G (Gq) interacioneaz cu fosfolipaza C avnd drept efect creterea [Ca]
intracelular, iar a treia clas de proteine G are efect inhibitor asupra acestor
fenomene (Gi).

Receptorii H2 sunt cuplai cu proteine Gs, cei gastrinici (CCKB) i muscarinici M3 i


mediaz efectul via proteine Gq, cei pentru somatostatin (SSTR) i prostaglandine
(EP3) au efecte inhibitorii pe calea proteinelor Gi iar cei pentru EGF au rol inhibitor,
fiind cuplai de tirozin-kinaz.
Translocarea tubuloveziculelor la
nivelul canaliculului secretor i
declanarea schimbului H+/K+,
dependente de [Ca] i AMPc.

Mecanismul fuziune-
eversie-regenerare de
cuplare a
tubuloveziculelor
secretorii la membrana
celular.
Pompa de H+ are dou subuniti: subunitatea catalitic alfa (100 kD) cu 10 domenii
transmembranare (TM ITM X) este format din 1033 aminoacizi. Subunitatea beta
(60-85 kD) cu 220 de aminoacizi este glicozilat, i are un singur domeniu
transmembranar. Rolul ei nu este bine cunoscut.
Cea mai mare parte a ATP-azei H+/K+ este localizat n citosol, iar din rest 15% se
afl n membrana apical i 5% protruzioneaz n lumen.
Situsul citosolic de legare a ATP-ului este localizat ntre domeniile transmembranare
TMIV i TMV, cel luminal destinat legrii K+ este localizat ntre domeniile TMI i TMII,
iar rezidiul luminal de cistein pe care se leag inhibitorii pompei de protoni n poziia
813 se afl ntre domeniile TMV i TMVI.
Pompa de protoni este inhibat de antagoniti covaleni cum sunt derivaii de
benzimidazol precum i de antagonitii competitivi ai ionului de potasiu cum sunt
imidazol-piridina (SCH28080) sau aril-quinolone (MDPQ).
Cele dou subuniti ale ATP-azei H+/K+ sunt sintetizate n reticulul endoplasmatic al
celulei parietale, singura alt localizare fiind la nivelul tubului contort distal al
rinichiului.
Odat sintetizate, subunitile sunt supuse procesrii n complexul Golgi, de unde
ATP-azele nou formate sunt transferate tubuloveziculelor.

ATP-aza H+/K+ are o durat de demivia de 72 de ore; dup inhibiia cu omeprazol


T1/2 necesar pentru revenirea la capacitatea secretorie este de 15-54 de ore iar
asocierea unui inhibitor al receptorilor H2 alungete T1/2 la 125 de ore.
Ageni farmacologici activi asupra
segmentului eso-gastroduodenal
antisecretoare: antagonitii receptorilor colinergici, H2 blocante, antagonitii
receptorilor gastrinici i inhibitorii pompei de protoni,
neutralizantele aciditii gastrice: nu interfer dect indirect cu sistemele de reglare a
secreiei dar au capacitatea de a tampona n grade variabile excesul de H+ din
lumenul gastric.
substane care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat: carbenoxolona
substane cu capacitate de a forma pelicul protectoare: sucralfatul (stimuleaz n
plus o serie de factori tisulari cu rol trofic i fixeaz acizii biliari); srurile de bismut
(inhib n plus proliferarea HP).
derivai i analogi sintetici ai prostaglandinelor E1 i E2 (au pe de o parte un efect de
inhibare a adenilat-ciclazei i implicit a secreiei de acid, iar pe de alt parte posed
o aciune de stimulare a secreiei de mucus i bicarbonat).
n afara acestor trei categorii clasice de ageni farmacologici, ultima decad a adus n
centrul ateniei problema efectelor infeciei cu HP unii autori adugnd grupului
agenilor farmacologici destinai diminurii factorilor de agresiune i medicamentele
destinate eradicrii acesteia
Verigi interferate de medicatia
antiacida
Inhibitorii pompei de protoni
sunt derivai de benzimidazol
generatia I: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol i rabeprazol.
generatia II: esomeprazol, tenatoprazol
toi IPP au ca i component central 2-piridil metil sulfinil benzimidazolul, cu
variate substituii care modific reactivitatea acestor derivai i le scad
toxicitatea.

actual exist dou grupuri derivate din benzimidazol, dintre care unul este
reprezentat de IPP propriu-zii n timp ce al doilea grup se leag competitiv cu
potasiul pe faa luminal a ATP-azei H+/K+, prevenind astfel schimbul H+/K+.
Mecanism de aciune
IPP sunt stabile la pH 7,4.
Trec uor membranele,
ajungnd n canaliculele
secretorii.
Fixeaz H+ i devin
sulfonamide care sunt
inhibitorii activi.
Sulfonamida nu mai poate fi
excretat i este capturat
n vezicule unde este
concentrat.
Ea formeaz o legtur
ireversibil cu o grupare
cisteinic a ATP-azei
inactivnd-o complet.
Izomerii optici
Au aceeai structur chimic, dar proprieti diferite datorita
configuratiei spatiale in oglind

A A

B B
D D
C C
S-isomer R-isomer
Esomeprazolul - primul IPP
sintetizat ca stereoizomer
S-Tenatoprazolul
Izomerul S al unui IPP continand un inel de imidazolpiridina si unul piridinic,
lagate printr-o punte sulfinmetilica
Durata mai lunga de actiune (cel mai lung T1/2 dintre IPP)
Esomeprazolul metabolizare mai favorabila
la nivel de citocrom P450

Citocrom P450 Citocrom P450


izoform izoform

73% 98%


2C1 Trei 2C1
Nexium 9 metabolii 9 R-isomer
(S-isomer)
inactivi
3A4 3A4

27% 2%
Concentratiile plasmatice ale izomerilor S si R
ai omeprazolului
Concentr. plasmatica medie
(nmol/L)
1500
Ziua a 7-a
1250
Nexium, 15 mg/zi
1000 omeprazol, 15 mg/zi
750 R-isomer, 15 mg/zi

n=4
500

250

0
0 1 2 3 4 5 6
Timp (ore)
Esomeprazolul inactivare hepatica mai
redusa fata de amestecul racemic
Nexium
Ziua 1 Omeprazol

100% 100%

FICAT
Nexium
R-isomer

38%
64% Metaboliti inactivi
Esomeprazolul biodisponibilitate mai mare
fata de amestecul racemic la nivelul ATP-azei


Nexium Omeprazol

Absorbtie Absorbtie
BIO-
DISPONIBILITATE
CRESCUTA

Ficat Liver

Metabolizare Metaboliti Metabolism Metaboliti


avantajoasa hepatic
la niv. Cit P450
K+
H+
P-CAB
Situs de
Legare
al K+

Influx de potasiu

Canal de
Canal de Hidrogen
potasiu

Eflux de protoni
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Boala de reflux gastroesofagian

Pacienii cu BRGE: printre cei mai frecveni solicitani de consulturi medicale;


explorarea endoscopic sau pH-metric nu explic ntotdeauna simptomatologia
Majoritatea autorilor sunt de acord c recurena clinic sau endoscopic este regula
n boala de reflux, i c aceasta trebuie ateptat la mai mult de 80% din pacieni
dup 30 de sptmni de la oprirea complet a terapiei
Factori psihoemoionali: 10-15% din pacienii cu boal de reflux prezint examen
endoscopic negativ i chiar curbe neinterpretabile ale pH-metriei esofagiene, unii
autori utiliznd termenul de esofag sensitiv (sensitive esophagus)
Factorii care contribuie la lipsa de rspuns : stressul/anxietatea, temperamentul
nevrotic, teama de malignitate, susinere familial/social deficient, lipsa de
abordare adecvat/explicare din partea medicului
Boala de reflux: definiie i ncadrri
SINDROMUL DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN: ntoarcerea coninutului
gastric n esofag, cu/fr consecine histopatologice i complicaii.
Generat de modificri primare ale jonciunii eso-gastrice, sau secundar
unor boli ale segmentului eso-gastroduodenal (HH; UGD, stenoze, etc)
Simptome comune: pirozis, regurgitaiile acide i ocazional disfagie.
pirozis: majoritatea pacienilor, dup alcool, buturi acide, cafea,
condimente, mese abundente
regurgitaii acide - uneori cu mici cantiti de alimente nedigerate
disfagia: sub 1/3 din cazuri
rar: dureri toracice spontane, odinofagie, sialoree, laringite posterioare
cu disfonie, pneumonii de aspiraie.
accesele de bronhospasm: frecvente, prin aspiraia coninutului gastric
i reflexe vagale.
Pirozisul - cel mai frecvent simptom n
BRGE eroziv i noneroziv

Pirozis
(100%)

Epigastralgii Regurgitaii
fara esofagita
cu esofagit

Eructaii Grea

Meteorism Durere abdominala


BRGE (GORD): ansamblu de
manifestri incluznd regurgitaii,
pirozis, ocazional disfagie asociate sau
nu cu leziuni endoscopice aprut n
absena unor leziuni care s genereze Sd. de reflux GE
staz gastric i/sau hiperaciditate
Esofagita de reflux (GERD): modificri
morfologice demonstrabile endoscopic, BRGE
evolutive, pn la esofagul Barrett
eroziuni epiteliale, ulceraii infiltrat
inflamator cuprinznd mucoasa,
lamina propria i muscularis
mucosae
ESOFAGITA
n sd. Barrett: metaplazia cu epiteliu
gastric, intestinal, colonic, DE REFLUX
pancreatic.
BRGE fr esofagit (NERD):
totalitatea cazurilor n care exist
manifestri de reflux dar la care nu se
deceleaz endoscopic leziuni de
mucoas esofagian i nu exist o alt
patologie care s justifice refluxul
Inciden
n majoritatea studiilor publicate: mare grad de confuzie ntre esofagit i
simptomatologie de reflux.
Incidena BRGE: raportat diferit, n funcie de tipul de studiu.
n studiile populaionale care nu folosesc endoscopia ca metod de
diagnostic i se bazeaz numai pe relatarea unor simptome de reflux
incidena BRGE variaz ntre 7 i 44% n funcie de frecvena de apariie a
acestor simptome (zilnic, sptmnal sau lunar).
Thompson i Heaton: simptomatologia de reflux se constat la unul din 3
indivizi aparent sntoi, dar cu frecven de apariie variabil de la
cotidian pn la lunar
n Frana: frecvena a manifestrilor de reflux de tip regurgitaie - 27%
dintr-un eantion reprezentativ pentru populaia francez
Kjellen i Tibbling: 16% pentru simptomele de reflux la pacienii de peste
55 de ani examinai n ambulator, comparabil cu alte studii
Studiile populaionale, au la baz numai chestionarea pacienilor asupra
simptomatologiei de reflux, fr examen endoscopic i/sau pH-metrie
esofagian au un grad mare de inconstan i subiectivitate, tinznd s
amplifice problema
Studiile endoscopice, mai riguroase, dar efectuate la pacienii deja
simptomatici iau n conideraie esofagita, respectiv evidenierea consecinelor
macroscopice a refluxului gastro-esofagian.
(este practic imposibil efectuarea de screening a endoscopiei n scop de
cercetare epidemiologic),
Exist un mare numr de clasificri ale esofagitei aprute numai n ultimii 20
de ani (Savary-Miller 1977, Savary-Monier 1989, MUSE 1991, Los
Angeles 1994)
gradul de superpozabilitate nu este excepional
statistici endoscopice: inciden a esofagitei la pacienii cu simptomatologie de
reflux cuprins ntre 40 i 75%.
frecven a esofagitei circa 20% la pacienii adresai serviciilor de profil.
Ainley: incidena esofagitei - 19% la 1217 endoscopii efectuate (n general)
Stoker, la 8445 endoscopii efectuate n 5 ani - 23% esofagit
Johansson: esofagit la 68% din bolnavii cu simptomatologie de reflux
Knill-Jones: 57%
personal, pe 2000 endoscopii efectuate ntre 1998 i 2000 - 17% esofagite
de reflux diagnosticate strict folosind criteriile clasificrii Los Angeles
Mecanisme patogenice
Mecanismul principal al refluxului acid: alterarea barierei antireflux a jonciunii
gastroesofagiene i defecte ale mijloacelor de aprare
n producerea leziunilor de reflux: succesiune complex de factori:
pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior
scderea pH-ului esofagian
agresiunea pepsinei
incapacitatea de a se asigura clearence-ul esofagian cu persistena
produilor de secreie clorhidropeptic asociai/nu cu secreiile
biliopancreatice.
pH-ul gastric i intraesofagian: corelat cu leziunile de esofagit
alcalinizarea prelungit a segmentului esofagian inferior se coreleaz
cu vindecarea leziunilor de esofagit, limita minim a pH-ului esofagian
peste care refluxul nu este agresiv pentru mucoas este 4; valorile mai
mici asociind leziuni de esofagit;
aceast valoare trebuie corelat suplimentar i cu durata de expunere
a esofagului la pH-ul acid; refluxul acid care persist mai mult n zi
determin leziuni mai severe dect un reflux care survine tranzitor.
Pepsina: probabil unul din factorii majori implicai n producerea leziunilor
inflamator-erozive de tip esofagit.
transformarea pepsinogenului n pepsin: rol important n producerea
leziunilor epiteliului.
realizat de mediul acid, i probabil de ctre acizii biliari ajuni din duoden
n esofag pe calea refluxului duodenogastric.
cnd pH-ul esofagian este mai mare ca 4 activarea pepsinogenului este
redus, i cu ct pH-ul crete peste aceast valoare critic condiiile
optime de activare ale acestuia sunt tot mai dificil de realizat, scznd
probabilitatea agresiunii peptice asupra mucoasei.

Mecanismele care protejeaz esofagul de refluxul acid: nu sunt cunoscute


integral dar sunt factori cu rol major n producerea bolii
anomalii de relaxare a sfincterului esofagian inferior,
alterarea clearence-ului esofagian - timpul de clearence esofagian este
alterat la peste 50% din pacieni; cauza nu este complet identificat
(probabil anomalii ale peristalticii primare sau secundare) dar exist dovezi
asupra prelungirii acestuia proporional cu gradul aciditii refluxatului
refluxul duodeno-gastro-esofagian la pacienii cu evacuare gastric
ntrziat
Ipoteza
unificatoare
pH 4 nivel critic pentru activarea pepsinei
gastrice
Maximum de activitate peptica
(%)
100

80

60

40

20

0
1 2 3 4
pH gastric
Acidul - factor esential in producerea
simptomelor
Agresiunea clorhidropeptica slabeste jonctiunile intercelulare si determina iritarea
terminatiilor senzitive prin largirea spatiilor intercelulare

1 2 3

jonctiuni acid largirea


terminatii intercelulare pepsina spatiilor
nervoase bicarbonat intercelulare
Prin distrugerea jonctiunilor interelulare se permite o agresiune acida din ce in ce
mai mare si se largesc bresele din epiteliul de acoperire
4 5

acid
pepsina
bicarbonat

terminatii
nervoase
Leziunea mucosala vizibila la
endoscopia cu magnificare
Diagnostic
Anamneza: cheia diagnosticului:
pirozis, regurgitaii, disfagie
n absena unei alte patologii care s justifice refluxul (UGD, stenoze, HH)
clinic: normal, stare general bun, cu/fr factori de risc
Endoscopia digestiv: indicat la toi pacienii, deoarece:
superficialitatea duce la erori diagnostice majore (cancer
gastric/esofagian, stenoz piloric etc.)
depisteaz eventuala patologie asociat
cuantific eventualele leziuni i gravitatea lor: BRGE fr/cu esofagit i
gradul ei
Testul Bernstein
pH-metria esofagian: indicat limitat, numai n cazurile cu EDS negativ i
simptomatologie rebel, trenant
10% din cazuri sunt EDS i pH-metric negative
Scintigrama esofagian: de excepie
Relatia reflux-bronhospasm:
Considerata mult timp secundara
Actual: manifestarile bronhospastice sunt incluse in tabloul GERD [1]

SINDROAME ESOFAGIENE SINDROAME EXTRAESOFAGIENE


Manifestri simptomatice ale Manifestri lezionale ale Asocieri dovedite cu refluxul Asocieri presupuse cu refluxul
refluxului gastro-esofagian refluxului gastroesofagian gastro-esofagian gastro-esofagian
1. esofagita de reflux
1. tusea 1. faringita
1. sindromul tipic de reflux 2. stenoza esofagian dat de
2. laringita 2. sinuzita
2. durerea toracic determinat reflux
3. astmul de reflux 3. fibroza pulmonar idiopatic
de reflux 3. esofagul Barrett
4. eroziuni dentare 4. otita medie recurent
4. adenocarcinomul esofagian

Exista dovezi asupra efectului IPP si prokineticelor in reducerea


bronhospasmului astmaticilor cu GERD [2]
Desi PEFR si FEV1 se comporta inconstant, IPP amelioreaza hiperreactivitatea
bronsica [3] si calitatea vietii la astmaticii cu GERD [4]
Dovezi
Studiul: efectuat in perioada mai 2006-ianuarie 2007 pe pacienti nespitalizati
Chestionarul ReQest:
Administrat saptamanal, 4 saptamani anterior fazei de evaluare, plus o evaluare globala la final
Raspunsurile: anonime, colectate saptamanal
Date calitative si cantitative asupra severitatii manifestarilor de reflux, permitand selectarea
pacientilor
S-au considerat criterii de includere in grupul pacientilor cu GERD:
Minim pirozis ca simptom dominant dintre [pirozis, regurgitatii, disfagie] la evaluarea globala
Index mediu de severitate a simptomelor de reflux > 2.5
Index mediu de aparitie a simptomelor de reflux > 5 ori/saptamana sau 0,65/zi
Durata medie a manifestarilor de reflux > 1 ora/zi

Probele functionale ventilatorii


Efectuate saptamanal, 3 saptamani la rand, in aceleasi zile si la aceleasi ore, 2 determinari (ora
8.00-20.00), mediate
Aparat: Spirolab Winspiro cu prelucrare computerizata a datelor

Endoscopia digestiva
Cu cel mult 7 zile anterior fazei de evaluare
O singura persoana calificata
Clasificarea Los Angeles
Valorile PEFR
Desi PEFR este mai mare la martori, nu exsita diferente semnificative fata de pacientii cu
reflux, cu si fara esofagita
Exista valori semnificativ mai mici la pacientii cu esofagita (indiferent de grad) comparativ
cu martorii
Exista diferente semnificative la pacientii cu NERD comparativ cu cei cu esofagita
Valorile FEV1
FEV1 este semnificativ mai mic la bolnavii cu reflux (per total), dar probabil datorita
valorilor mai mici la bolnavii cu esofagita
Exista diferente semnificative la pacientii cu NERD comparativ cu cei cu esofagita
peptica, in special in formele cu grad C/D
Concluzii
1. Refluxul gastroesofagian contribuie cu certitudine la alterarea
functiei pulmonare si accenuarea hiperreactivitatii bronsice la
pacientii astmatici
2. FEV1 si inconstant PEFR scad semnificativ la astmaticii cu
reflux, mai ales in formele severe acompaniate de esofagita
3. Demonstrarea refluxului acid si antagonizarea sa poate ameliora
functia pulmonara in astm
Strategia diagnosticului
PREZENTARE STRATEGIE
CLINIC DIAGNOSTIC
- Simptome tipice
- Trat. medical
- Fr semne de
1. - Fr investigaii
alarm
complementare
- Sub 50 de ani
- Simptome tipice
2. - Semne de alarm - Endoscopie
- Peste 50 de ani
- Endoscopie
- Simptome atipice - In absena
- Manifestri documentrii
3. extradigestive esofagitei:
(durere toracic, pH-metrie/manometrie
bronhospasm) test Bernstein
Evaluare diagnostic
Stadializare
Clasificrile se refer la esofagit, i nu la BRGE
Savary-Miller (1977), Savary - Monnier (1989)
std.1 - eroziuni eritematoase/eritemato-exsudative neconfluente, pe unul/mai
multe pliuri
std.2. - eroziuni confluente necircumfereniale
std.3. - leziuni extinse circumferenial
std. 4 - leziuni cronice (ulcer, stenoz, endobrahiesofag) cu (A) sau fr (B)
inflamaie activ
Clasificarea MUSE (1991): M: metaplazia cu epiteliu cilindric; U: ulceraie; S:
stenoz, E: eroziune

NORMAL PATOLOGIC
SD. BARRETT m Ireversibil M+
ESOFAGITA u U+
COMPLICAT s S+
Reversibil
ESOFAGITA
e E+
NECOMPLICAT
Clasificarea Los Angeles (1994), de preferat datorit faptului c evalueaz strict
leziunile de mucoas (mucosal break) fr a se include elemente patologice
care reprezint de fapt complicaii ale refluxului cronic gastroesofagian
reprezentate de ulcer, strictur i metaplazie columnar (sindrom Barrett) fiind
notificate separat ca prezent sau absent,

Clasific BRGE n 4 forme:


BRGE endoscopic-negativ
Esofagita de reflux eroziv
Esofagul Barrett (metaplazia cu epiteliu cilindric l esofagului terminal)
Complicaii: ulcer, stenoz, hemoragie, adenocarcinom esofagian,
manif. extraesofagiene)
Clasificarea Los Angeles

GRAD GRAD GRAD GRAD


BRGE COMPLICAII
A B C D
ENDOSCOPIC
STENOZ
-NEGATIV ESOFAGIT
ESOFAG BARRETT
Tratament
majoritatea autorilor: recurena clinic sau endoscopic este regula
trebuie ateptat la mai mult de 80% din pacieni dup 30 de sptmni de la oprirea
complet a terapiei (Hetzel).
formele de boal de reflux fr manifestri endoscopice de esofagit dau o rat de
recidiv mai redus comparativ cu pacienii cu leziuni inflamatorii esofagiene severe
schemele terapeutice indicate n BRGE existente pn n prezent se evideniaz
printr-o remarcabil diversitate i lips a unei strategii unitare
n raport cu preferinele autorilor:
administrarea de weekend (week-end therapy)
posologii n doze reduse (de exemplu half-dose therapy)
administrarea n zile alternative
Modlin: un tratament iniial n doze standard cu antisecretor i/sau prokinetic timp de
trei luni, urmat de un tratament de ntreinere cu medicamentele care s-au dovedit
eficiente, administrate n doze reduse la 1/2 sau n zile alternative, cu obiectivul de a
menine pacientul asimptomatic.
In BRE endoscopic-negativa se prefera H2 blocantele, iar in esofagita de reflux, IPP
Piramida terapeutic
Dar
Simptomele sunt direct legate de durata expunerii esofagului la pH sub 4
Potena H2 blocantelor de a crete pH-ul este inferioar IPP
Riscul de adenocarcinom esofagian este mai mare n cazul pacienilor cu BRGE (X8)
indiferent de esofagul Barrett
Calitatea vieii este superioar la pacienii tratai cu IPP fa de cei sub H2-blocante
Msurile dietetice nu au beneficiu n tratamentul BRGE, iar obiceiurile alimentare nu
interfer semnificativ cu patogenia bolii
Administrarea IPP de prim intenie se coreleaz mai bine cu vindecarea leziunilor de
esofagit
Controlul Ph-ului gastric
prin IPP i H2 blocant n
doze standard,
administrare continu
28 de zile
Consensul
GENVAL
(Belgia)
asupra
tratamentului
BRGE
recomand:
Evaluarea rspunsului
terapeutic
EVALUAREA COMPARATIV A DOU SCHEME DE
TRATAMENT N BRGE
LOTUL C: 45 de pacieni cu BRGE divizat prin tragere la sori n subloturile C1 cu 23
de pacieni (16 cu leziuni endoscopice de esofagit) i C2, cu 22 de bolnavi (15 cu
esofagit endoscopic).

S-a testat eficiena combinaiei ntre IPP i prokinetic n comparaie cu un IPP


asociat unui protector.
Sublotul C1 (schema c1): 40 mg de esomeprazol o data pe zi +
domperidon 10 mg de 2 ori/zi, administrate iniial zilnic 3 luni i apoi n zile
alternative nc 9 luni
Sublotul C2 (schema c2): 20 mg pantoprazol mg de 2 ori/zi plus sucralfat 2
cp a 1000 mg de 2 ori/zi, administrat iniial zilnic timp de 3 luni, apoi timp de
9 luni n zile alternative
PARAMETRI URMRII
1. Rata ameliorrii clinice (evaluare cantitativ): sistem de punctare a fiecruia din
elementele semiotice majore denumit memnotehnic DPR (disfagie, pirozis,
regurgitaii).
6 controale periodice efectuate (n afara examenului iniial T0) la 2 (T1), 4 (T2), 8 (T3), 16
(T4), 32 (T5) i 52 de sptmni de la includerea n studiu (T6).
fiecare dintre cele 3 elemente componente ale sindromului esofagian au fost notate cu 0
(absente), 1 (uoare), 2 (severitate moderat) i 3 puncte (severe).
Scorul DPR: obinut prin nsumarea punctajelor obinute urmrit n dinamic pe tot
parcursul perioadei de supraveghere. (Punctajele nu au fost cumulabile).
2. Rata ameliorrii endoscopice: sistem de punctare a leziunilor mucoasei esofagiene la
fiecare din evalurile T0-T6,: 0 puncte (esofagit de grad D), 1 punct (grad C), 2
puncte (grad B) i 3 puncte (grad A); lipsa modificrilor a fost notat cu 4 puncte.
(Punctajele acordate nu au fost cumulabile)
Rspuns terapeutic favorabil: creterea punctajelor acordate la evalurile endoscopice
succesive
Evoluie staionar: lipsa de modificri cu ocazia a trei controale endoscopice succesive
Recidiv sub tratament: constatarea la oricare din controalele endoscopice cu excepia
evalurilor T0 (iniial) i T1 (2 sptmni) a accenturii leziunilor endoscopice de esofagit,
astfel nct stadiul identificat cu ocazia evalurii respective s fie cu dou nivele mai
avansat comparativ cu stadiul identificat la controlul precedent dac acesta a fost codificat
normal, A sau B, i cu un singur nivel dac acesta a fost codificat C.
3. Rata global de recidiv sub tratament
determinat prin corelarea cazurilor n care s-a diagnosticat recidiva
simptomatologiei clinice cu cele n care diagnosticul de recidiv s-a pus pe baza
examenului endoscopic. (Cele dou tipuri de recidiv au pondere egal).

4. Frecvena efectelor adverse i tolerabilitatea tratamentului


eventuale acuze subiective imputabile terapiei administrate
baterie standard de teste paraclinice efectuate la internare i sptmnal,
primele 4 sptmni de administrare a tratamentului.
confortul terapeutic, al fiecrei scheme a fost apreciat n mod global prin
intermediul unor chestionare prin care s-a solicitat aprecierea ca
excelente/bune/satisfctoare/nefavorabile rezultatele terapeutice ale
asocierilor medicamentoase administrate.
1. Rata ameliorrii clinice
Evaluarea calitativ-temporal: mediile per evaluare a procentajului pacienilor
care nu au prezentat simptome de reflux este de 67,42% pentru asocierea c1
(esomeprazol + domperidon) i de 51,26% pentru c2 (pantoprazol + sucralfat)

Analiza de varian: dac se efectueaz n raport cu procentul pacienilor


asimptomatici, cu simptomatologie ocazional, frecvent i respectiv
recidivat, diferenele au semnificaie statistic n cazul bolnavilor
asimptomatici i al celor la care s-au obinut rezultate incomplete.

Eroare Coef. Cazuri Nr.


SIMPTOME (%) Media D.S. Mediana
standard varian lips evaluri
absente 67,426 11,198 4,572 0,166 67,391 0 6
Schema c1

prezente
20,704 5,875 2,398 0,284 19,565 0 6
ocazional
prezente
8,903 4,188 1,710 0,470 8,696 0 6
frecvent
recidiv 2,243 3,691 1,507 1,645 0,000 0 6
absente 51,266 8,727 3,563 0,170 52,273 0 6
Schema c2

prezente
21,615 2,393 0,977 0,111 21,890 0 6
ocazional
prezente
8,903 3,487 1,424 0,170 20,739 0 6
frecvent
recidiv 8,105 7,969 3,237 0,978 7,045 0 6
Scorul DPR
Pe ntregul lot C punctajul mediu realizat: 4,384 puncte.
schema c1: medie de 3,596 puncte per evaluare
schema c2 : 5,264 puncte per evaluare
Diferenele: semnificative i dependente de schema terapeutic (dif. medie = -1,488; dif. critic
= 0,447; p < 0,0001).
2. Rata ameliorrii endoscopice

media notrilor: 3,075 puncte (schema c1), i 2,385 puncte (c2)


n ambele cazuri punctajul mediu (T2-T6) a fost superior celui de dinainte de nceperea
tratamentului (T0)

c1 obine rezultate
superioare faa
de c2, diferenele
fiind dependente
de tratament (dif.
medie = 0,535;
dif. critic =
0,425; p =
0,0150).
3. Rata de recidiv
Recidiva clinic
Sublot C1: 13,04% recidive
anual (95%CI = 12,39%
13,69%).
Sublot C2: 40,90% recidive
anual (95%CI = 38,86%
42,95%).
Recidiva endoscopic
Sublot C1: 17,39% (95%CI=
16,52%18,26%)
Sublot C2: 45,45% (95%CI=
43,18%47,72%).

Diferenele sunt semnificative statistic (p = 0,0317;


Chi2 = 4,465).
Indiferent de posibilitile materiale ale pacienilor, schema c1 a fost mai bine
apreciat n comparaie cu varianta c2

analiza de varian pentru diferena c1/c2 arat = 0,0037 (nivel ridicat), p = 0,2543 (venit mediu) i respectiv p =
0,1339 pentru cei cu venituri modeste.
Ratele de vindecare si remisiune in GERD sub
tratament cu esomeprazol vs. lansoprazol

100 80
*** **
*** 93 89
80
79 75 60
60
40
40
20
20 *** p<0.0001

0 0
4 sapt 8 sapt 1 7 14 21 28
zile de tratament

Nexium, lansoprazole,
40 mg/zi 30 mg/zi
ROLUL HELICOBACTER PYLORI
N AFECIUNILE TRACTULUI
DIGESTIV
Caracteristici
Afeciuni gastrointestinale asociate
semnificativ cu infecia cu HP
Gastrita de diverse forme
Ulcerul gastroduodenal
Cancerul gastric
Limfomul gastric de tip MALT (muccosa-associated lymphoid tissue)
Corelaii relative:
1. Stomacul operat
2. Dispepsia neulceroas
Gastrita HP
Incidena: legat de vrst, caracteristici rasiale i zona geografic. n SUA este de
10% la 20 de ani i 50% ctre 60 de ani; la aborigenii australieni infecia HP este
practic necunoscut; la populaiile latino-americane incidena este 80;
Formele topografice: localizarea antral a fost considerat caracteristic pentru
afectarea iniial, dar att corpul ct i fundusul gastric pot gzdui primoinfecia; se
consider c infecia iniial cu HP se poate localiza oriunde.
Gradul de activitate a procesului inflamator: infecia HP este identificat n formele
active de gastrit cronic (75 - 95%); n formele inactive histologic prevalena
infestrii este doar 15%.
Forma histologic: n localizrile corporeale n formele superficiale atinge 91%; n
formele atrofice prevalena este mai rar i n raport invers proporional cu
severitatea (60% n formele uoare, la 22% n cele medii i 0% n formele severe).
Pacienii care contracteaz infecia cu HP la o vrst tnr fac forme superficiale
care progreseaz n timp ctre forme atrofice severe, fenomen soldat adesea cu
eliminarea definitiv a HP.
Ulcerul gastroduodenal
ntre 90 i 100% din pacienii cu ulcer duodenal i 70-90% din cei cu ulcer gastric
sunt infectai cu HP,
15% din bolnavii asimptomatici HP pozitivi vor face ulcer duodenal n maxim 10 ani
de la decelarea infeciei, comparativ cu doar 3% din cei HP-negativi.
dei HP este un factor important n patogenia bolii ulceroase, acesta nu este n nici
un caz unicul iar vechiul dicton no acid - no ulcer se cere nuanat astfel: aciditatea
singur nu poate provoca ulcer gastroduodenal dect n cazul hipersecreiilor
dramatice din sindromul Zollinger-Ellison dar poate constitui un element favorizant n
cazul existenei altor factori dintre care infecia cu HP constituie un determinant
major, dup cum infestarea cu HP necesit la rndul su un mediu de hiperaciditate
pentru a genera ulcer gastroduodenal.
Ulcerul gastroduodenal
ntre 90 i 100% din pacienii cu UD i 70-90% din cei cu UG sunt infectai cu HP
15% din bolnavii asimptomatici HP pozitivi vor face ulcer duodenal n maxim 10 ani de la
decelarea infeciei, comparativ cu doar 3% din cei HP-negativi.
dei HP este un factor important n patogenia bolii ulceroase, acesta nu este n nici un caz
unicul iar vechiul dicton no acid - no ulcer se cere nuanat astfel: aciditatea singur nu poate
provoca ulcer gastroduodenal dect n cazul hipersecreiilor dramatice din sindromul Zollinger-
Ellison dar poate constitui un element favorizant n cazul existenei altor factori dintre care
infecia cu HP constituie un determinant major, dup cum infestarea cu HP necesit la rndul
su un mediu de hiperaciditate pentru a genera ulcer gastroduodenal.
Cancerul gastric

Este mai frecvent n regiunile geografice i la grupurile etnice la care infecia cu HP


i gastrita secundar sunt mai frecvente.
Adenocarcinomul gastric se asociaz frecvent cu infestarea cu HP i cu modificri
histologice de gastrit cronic, iar dobndirea acestor condiii favorizante la o vrst
mai tnr crete riscul carcinogen.
Exist o asociere mai frecvent a infeciei cu HP cu adenocarcinomul gastric de tip
intestinal comparativ cu cel de tip difuz,
n raport cu formele topografice se consider c neoplasmul cardial nu se asociaz
cu infestarea cu HP.
Dei mecanismele patogenice implicate n acest proces nu sunt identificate la ora
actual, Consensul de la Maastricht asupra infeciei cu Helicobacter pylori din 1997
incrimineaz acest agent patogen drept agent carcinogen de gradul I.
Limfomul gastric de tip MALT
(muccosa-associated lymphoid tissue)
Recunoate drept factor de risc infecia cu HP.
Aspectul endoscopic nodular al mucoasei antrale i hiperplazia esutului limfoid
identificat pe fragmentele bioptice din aceste leziuni, elemente identificate n special
la copiii cu gastrit cronic indus de HP pot constitui un argument pentru aceast
corelaie.
Se consider c riscul apariiei unui astfel de limfom este de 4 ori mai mare la
pacienii HP-pozitivi comparativ cu normalul.
Regresia limfoamelor MALT cu celule B de malignitate joas poate fi indus de
eradicarea HP.
Model patogenic n ulcerul gastric
Infestare HP

CagA+tox+ Infecie cronic CagA-tox-


Gastrit sever improbabil
(leziuni epiteliale, secreie de IL8,
aflux de neutrofile)

subminarea zonei de minim rezisten

Factor clorhidropeptic
Model patogenic n ulcerul duodenal
Infestare HP Infecie cronic
Factori diveri
(fumat, vrsta) Dereglarea mecanismului
somatostatin/gastrin
Creterea
secreiei acide gastrice Colonizarea duodenului

Metaplazie gastric
n duoden
Scderea secreiei Inflamaie
duodenale (duodenit)
de bicarbonai
Model patogenic n cancerul gastric
Infestare HP Stomac normal

Autoimunitate 10%

45%
Gastrit cronic Multifactorial Difuz

45%
Intestinal
Gastrit atrofic Metaplazie
intestinal
Principii de tratament al infeciei
cu HP
HP este influenat puin sau deloc de aciunea H2 blocantelor, pirenzepinei, sucralfatului
i antiacidelor, dar este sensibil la:
antibiotice: beta-lactamine (penicilina, ampicilina, amoxicilina), derivai de
nitroimidazol (metronidazol, tinidazol), macrolide (eritromicina, claritromicina),
chinolone, aminoglicozide (gentamicina);
sruri de bismut coloidal (subcitratul i subsalicilatul de bismut);
inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol).
Mecanismul de aciune asupra HP este insuficient cunoscut, iar selectarea schemelor
de terapie anti-HP a fost fcut pe baza unor date pur empirice. Exist o serie de
argumente care indic aceste substane farmacologice drept agenii anti-HP de
prim opiune, dup cum urmeaz:
Inhibitorii pompei de protoni
cresc pH-ul intragastric la valori mai mari de 3 pe perioade de timp ce depesc 16-
18 ore pe zi. n aceste condiii, gradientul de pH ntre suprafaa stratului de mucus i
cea a celulelor epiteliale se va reduce considerabil, realiznd condiiile necesare
pentru inhibarea i/sau provocarea migrrii HP. Exist (dup unii autori) i
posibilitatea internalizrii bacteriei n celulele epiteliale n cursul rspunsului
inflamator.
prin creterea pH-ului gastric, se optimizeaz aciunea imunoglobulinelor specifice
anti-HP. Acestea au o rezisten redus la denaturare, fiind practic ineficiente la
valori ale pH-ului mai mici de 2,5 deoarece sunt degradate rapid de pepsin i
aciditatea gastric. Prin creterea pH-ului la valori mai mari de 3 aceast degradare
este redus, iar timpul de demivia al acestor imunoglobuline se prelungete.
IPP interfera cu multiplicarea i proliferarea HP i prin favorizarea colonizrii altor
microorganisme care intr n competiie cu HP, inhibndu-i creterea, fenomen
observat i n cazul H2 blocantelor (in vitro creterea HP este inhibat de
cocultivarea altor specii bacteriene pe acelai mediu).
Adugarea unui antibiotic activ pe HP la schema iniial cu IPP conduce la rate de
sterilizare de 100% cu procente de recidiv ce nu depesc 15%, dei procentul de
eradicare dup monoterapia cu antibiotic este doar n jur de 20%. Explicaia acestui
fenomen, care reprezint principalul mecanism prin care IPP au o aciune indirect
asupra HP const n faptul c eficiena antibioticelor crete n condiiile creterii pH-
ului intragastric indus de IPP. Concentraia minim la care un antibiotic inhib
creterea HP scade semnificativ odat cu scderea pH-ului, fapt evident n special
pentru macrolide i amoxicilin. Aceast observaie, valabil pentru mai muli
compui activi pe HP (inclusiv subcitratul de bismut), a condus la ideea utilizrii
antibioticelor n tratamentul infeciei cu HP.
Antibioticele
indicaie logic sub aspect teoretic, dar dei exist un spectru larg de chimioterapice
active, faptul c sensibilitatea HP in vitro difer semnificativ de cea in vivo este de
notorietate.
cauzele ineficienei antibioticelor administrate n monoterapie n tratamentul infeciei
HP sunt multiple, fiind implicate:
pe de o parte particularitile farmacodinamice ale acestora (majoritatea sunt
inactive n mediul gastric acid, difuzeaz greu n stratul de mucus protector n
care HP i gsete nia, iar capacitatea lor de a fi eliminate la nivelul mucoasei
gastrice atunci cnd sunt administrate parenteral este extrem de redus)
pe de alt parte de capacitatea semnificativ a HP de a dobndi rezisten, de
mobilitatea acestuia i nesusceptibilitatea sa la mecanismele de aprare.
CMI90 (mg/l)
pH = 5,5 pH = 7,5
Penicilin 0,5 0,03
Ampicilin 0,5 0,06
Tetraciclin 0,5 0,12
Eritromicin 8 0,06
Cefalexin 32 2
Metronidazol 2 2

Comparaia CMI90 din punctul de vedere al activitii anti-HP pentru cteva


antibiotice n raport cu pH-ul.
Model schematic al modului n care IPP favorizeaz aciunea claritromicinei i
amoxicilinei asupra HP. La un pH sub 6.0, HP nu se multiplic i este puin sensibil
la aciunea acestor antibiotice. IPP cresc pH-ul gastric peste 6.0 i induc intrarea n
diviziune a tulpinilor de HP, care devin astfel receptive la aciunea bactericid a celor
dou antibiotice.
3. Compuii cu bismut
Reprezint ageni antimicrobieni cu efect topic, care acioneaz direct asupra
peretelui bacterian i i altereaz integritatea. Ei sunt acumulai n spaiul periplasmic
i de-a lungul membranei celulare, concentraiile cu efect antibacterian la nivelul
mucusului antral fiind atinse la 2 ore de la administrare.
Efectele colaterale ale acestor compui sunt minime, cu excepia colorrii scaunelor
n negru.
Dei H2 blocantele nu s-au dovedit eficiente n eradicarea infeciei HP, n Statele
Unite exist o combinaie ntre ranitidin i subcitrat de bismut, denumit RBC
(ranitidine-bismuth citrate) care are caracteristicile antisecretorului i bismutului. RBC
este eficient in vitro mpotriva HP, ns in vivo rezultatele terapeutice nu sunt
satisfctoare, necesitnd combinarea RBC cu un antibiotic de tipul claritromicinei.
SCHEM DURAT RAT DE ERADICARE
TRIPL TERAPIE
Omeprazol 40 mg + Amoxicilin 500
7 zile 85%
mg x 4 + Metronidazol 250 mg x 4
Omeprazol 20 mg + Claritromicin
7 zile 98%
250 mg x 2 + Tinidazol 500 mg x 2
Omeprazol 40 mg + Amoxicilin 1 g
7 zile 95%
x 2 + Claritromicin 250 mg x 2
Subcitrat de bismut coloidal 120 mg 89% pt. varianta clasic
14 zile (clasic)
x 4 + Tetraciclin 500 mg x 4 + i 84% pentru cura de 7
sau 7 zile
Metronidazol 250 mg x 4 zile
CVADRUPL TERAPIE
Subcitrat de bismut coloidal 120 mg
x 4 + Tetraciclin 500 mg x 4 +
7 zile 98%
Metronidazol 250 mg x 4 +
Omeprazol 20 mg x 2

Scheme uzuale folosite pentru eradicarea infeciei HP.


Consensul Maastricht 2-2006
in tratamentul infectiei cu H. pylori
Tratament de prima linie
IPPX2/zi + claritromicina 500 mgX2/zi + amoxicilina 1000 mgX2/zi sau
metronidazol 500 mg X2/zi, minim 7 zile.

ESEC

Tratament de linia a 2-a


IPPX2/zi + subsalicilat/subcitrat de bismut 120 mgX4/zi +
metronidazol
500 mgX4/zi + tetraciclina 500 mgX4/zi minim 7 zile.

TRATAMENT DE LA CAZ LA CAZ


Vindecarea UD HP+ dupa 7 zile de esomeprazol
in tripla terapie HP, fara follow-up de IPP

Pacienti vindecati la
4 sapt.)
1 sapt. tripla
terapie cu Fara follow-up 94%
Nexium

n=405

1-sapt. tripla
terapie cu 3 sapt de follow-up cu Omeprazol 96%
omeprazol

1 2 3 4
saptamani
ULCERUL
GASTRODUODENAL
TRECUT, PREZENT I VIITOR
Stomacul operat dificil problem clinico-terapeutic a prezentului, consecina
metodelor chirurgicale aplicate extensiv n UGD, n condiiile lipsei unei terapii
medicale eficiente i incompletei definiri etiopatogenice a bolii.
Anii 90 au adus elemente revoluionare n etiopatogenia i tratamentul bolii
ulceroase, schimbnd conceptele clasice prin :
modificarea strategiei tratamentuli chirurgical al UGD;
apariia noilor clase farmacologice n tratamentul UGD (n principal H2 blocante
i IPP);
identificarea Helicobacter pylori ca agent etiologic al ulcerului;
extinderea metodelor de diagnostic endoscopic al ulcerului peptic, n dauna
metodei radiologice.
Indicaiile tratamentului chirurgical n UGD
UD rspunde la terapia de eradicare a HP asociat cu inhibitori H2 sau IPP,
indicaiile operatorii fiind: boal refractar, intoleran, necomplian sau lipsa de
acces la medicaie.
UG abordarea s-a schimbat dup 80;
Principiile de recomandare: aceleai ca n UD.
Riscul de cancer gastric urmrire clinic/endoscopic/bioptic.
Negativitatea biopsiilor multiple reduce foarte mult (dar nu exclude)
posibilitatea cancerului gastric.
UG gigante, de peste 3 cm riscul lipsei de rspuns la tratament medical i
complicaii (perforaie/hemoragie).
Pstrarea unei conduite riguroase evit erorile de diagnostic
Spectrul tratamentului chirurgical al bolii
ulceroase:
la un pol vagotomia selectiv (seromiotomia anterioar asociat cu vagotomia
troncular posterioar)
avantajul conservrii integritii anatomice a tractului gastrointestinal, fiind
grevat de o rat mare de recidive
la cellalt pol vagotomia asociat cu antrectomie i fundectomie parial, cu
anastomoz gastroduodenal de tip Pan.
amputeaz rezervorul gastric predispunnd la complicaii postoperatorii, avnd
ns o rat de recidive mai mic
Concepia chirurgical actual asupra procedeelor ideale n tratamentul bolii
ulceroase comport asocierea a patru elemente, care includ vagotomia selectiv,
rezecia parial a fundusului, antrectomia i anastomoza termino-terminal
Particularitaile infeciei HP la stomacul operat:
pacienii gastrectomizai au o inciden ridicat a HP la momentul operaiei, dar
ulterior refluxul biliar n bontul gastric inhib proliferarea HP
in vitro dezvoltarea HP este inhibat bil; alte bacterii care intr n competiie cu
HP, inclusiv Campylobacter jejuni cresc bine n astfel de soluii;
intervenia asociat cu prevalena cea mai redus a infestrii cu HP este
anastomoza de tip Polya (Billroth II) la care frecvena HP este de 22%.
n cazul anastomozelor de tip Pan i al vagotomiilor tronculare incidena HP
este de 47, respectiv 50%,
la vagotomiile selective frecvena infeciei HP ajunge la 94%, comparabil cu
bolnavii neoperai cu UD florid;
realizarea unui montaj antireflux biliar (ans n Y a la Roux) la pacienii cu
anastomoze Polya duce la creterea incidenei HP la valori comparabile cu cele
din anastomozele Pan.
Riscul cel mai ridicat de recidiv ulceroas postoperatorie apare dup
vagotomiile cu piloroplastie cu sau fr ulceroexcizie, rezeciile gastrice cu
anastomoz TT sau TL avnd un procent de recidive mai redus.
Sub aspectul infeciei cu HP, numrul total al cazurilor identificate: 52,05%.
Numrul cel mai ridicat a fost regsit la pacienii cu ulcer post-vagotomie
Vechimea medie a operaiei: 7,079 ani (DS=2,647 ani, p<0,001). Ulcerele post-
vagotomie cu piloroplastie apar cu predilecie nainte de 7 ani de la intervenie, iar
cele post-rezecie Polya la mai mult de 7 ani. Ulcerele post-rezecie Pan apar att
precoce ct i tardiv n raport cu intervenia iniial.
O vagotomie are o ans de 9,25% s se soldeze cu un ulcer peptic HP+ la < de
7 ani, i de 0,99% s determine un ulcer HP- la > 7 ani de la operaie.
O rezecie tip Pan are o ans de 2% s se soldeze cu un ulcer peptic HP+ la <
7 ani, i de 2,83% s determine un ulcer HP- la > de 7 ani de la operaie.
O rezecie tip Polya are o ans de 0,46% s se soldeze cu un ulcer peptic HP+
la < de 7 ani, i de 7,02% s determine un ulcer HP- la > de 7 ani de la operaie.
Riscul maxim de apariie a unui ulcer peptic HP+ precoce se regsete la
vagotomiile cu piloroplastie, rezeciile tip Polya avnd ansa cea mai mare de ulcer
peptic HP la peste 7 ani. Rezeciile de tip Pan au un comportament intermediar.

Riscul diferitelor forme de ulcer peptic n raport cu tipul interveniei


iniiale

ulcer HP, la < 7 ani


ulcer HP+, la < 7 ani
10%

8%

6%

4%

2%

0%
Vagotomie
Rezecie tip Pan
Rezecie tip Polya
Ulcerul recidivat postoperator
Nu reprezint o entitate unitar, fiind numai consecin identic a mai multor
mecanisme: infecia HP, aciditatea restant, calitatea factorilor de aprare etc
Spectru de condiii favorizante:
la un pol ulcerul postoperator HP pozitiv, aprut precoce, apanajul vagotomiilor
cu piloroplastie cu sau fr ulceroexcizie (factorii de agresiune dein rolul
determinant);
la cellalt pol ulcerul HP negativ aprut tardiv, apanajul rezeciilor gastrice de
tip Polya, n care deficitul factorilor de aprare pare a fi determinant.
Intermediar rezecia tip Pan: ulcerul apare rnd cu probabiliti egale att
datorit factorilor de agresiune ct i datorit defectului de aprare a mucoasei
iar preponderena unuia sau altuia din cele dou mecanisme ine de extinderea
rezeciei, gradul colonizrii cu HP, importana refluxului biliar din ansa eferent i
probabil ali factori.
n ulcerele peptice HP-pozitive logica indic asocierea unui antisecretor cu o
terapie de eradicare a HP.
asocierea dintre esomeprazol, amoxicilin i claritromicin (a1) d rezultate
superioare variantei care asociaz subcitrat de bismut, metronidazol i
tetraciclin, adugnd pantoprazol ca antisecretor (a2).
n ulcerul peptic HP-negativ necesar alctuirea unor protocoale terapeutice care
s includ antisecretor, protector de mucoas i eventual prokinetic.
varianta care asociaz esomeprazol, sucralfat i domperidon (b1) este o
opiune mai bun n comparaie cu asocierea de famotidin, subcitrat de bismut
i metoclopramid (b2)
Lot A

Schema a1 ofer o rat mai ridicat a ameliorrii clinice i vindecrii endoscopice,


precum i un procent mai ridicat de eradicare a HP. Ea are un confort terapeutic
superior, iar recidiva ulcerului sub aceast asociere terapeutic este mai redus.
Schema cu esomeprazol, sucralfat i domperidon (b1) ofer o rat mai ridicat a
ameliorrii clinice i vindecrii endoscopice, precum i un procent mai ridicat de
eradicare a HP. Ea are un confort terapeutic superior n comparaie cu asocierea
famotidinsubcitrat de bismutmetoclopramid (b2)
Lot B
Esofagita asociat stomacului operat
consecina regurgitrii n esofag a coninutului gastric, duodenal i/sau enteral,
survenit dup intervenii diverse pentru ulcer gastro-duodenal.;
pH-metric, refluxul alcalin bilio-pancreatico-duodenal nu constituie singurul (i uneori
nici chiar principalul) mecanism patogenic al esofagitei la pacienii cu stomac operat.
Refluxul alcalin pur este foarte rar, cel mai adesea existnd un reflux combinat,
alcalin i acid sau acid exclusiv.
manifestrile de reflux aprute ca urmare a interveniilor de tip vagotomie sunt
generate prin regurgitare predominant acid,
n rezeciile de tip Pan refluxatul este de tip mixt, alcalin i acid (cu
predominana uneia sau alteia dintre cele dou componente)
numai n rezeciile gastrice de tip Polya exist o esofagit alcalin de reflux
adevrat.
La pacienii cu vagotomie fie asociere antisecretor/prokinetic, fie combinaia
antisecretor/protector de mucoas cu efect de chelare a acizilor biliari de tipul
sucralfatului.
Post-rezecie Pan se consider combinaia ntre antisecretor cu poten medie,
prokinetic i protector de mucoas.
Dei procentul rezultatelor favorabile crete progresiv, ajungnd la maxim ntre
sptmnile a 16-a i a 32-a de tratament, el nu depete niciodat 80% din
cazuri, datorit existenei unei populaii de tip responder (reflux cu component
acid semnificativ) i respectiv a uneia de tip non-responder (de reflux de tip
alcalin duodeno-bilio-enteral).
n rezeciile cu anastomoz Polya adevrat esofagit alcalin de reflux; n care
logica impune combinaia prokinetic/protector de mucoas
asocierea este ns departe de a controla 100% manifestrile de reflux
BRGE post-
vagotomie

ntre cele dou asocieri testate, respectiv esomeprazol i domperidon (e1) i respectiv
lansoprazol i sucralfat (e2) exist diferene semnificative att ca randament terapeutic ct i ca
tolerabilitate i efecte secundare. Schema c1 ofer o rat mai ridicat a ameliorrii clinice, att
ca frecven i ca severitate a simptomatologiei, ct i a vindecrii endoscopice, precum i un
procent de recidiv mai redus.
BRGE post-rezecie
Pan

Att schema alctuit din esomeprazol, domperidon i subcitrat de bismut (d1), ct i cea care
a fost compus din lansoprazol, sucralfat i domperidon (d2) sunt echivalente att din punctul
de vedere ale ameliorrii clinice (ca frecven i severitate a simptomatologiei) ct i al
vindecrii endoscopice, n timp ce procentele de recidiv sunt asemntoare.
CONCLUZII
Noii IPP un pas inainte in tratamentul patologiei lagate de hiperaciditatea
gastrica prin:
metabolizare favorabila
biodisponibilitate crescuta
profil de siguranta satisfacator
Realizeaza un mai bun control al aciditatii gastrice, cu rezultate majore in
BRGE
Ulcerul gsatric si suodenal cu sau fara infectie HP
patologia peptica postoperatorie
Esomeprazol 40 mg/zi, 28 de zile