HEMORAGIILE OBSTETRICALE.

URGEN I TRATAMENT.

Prezentat:
Dr.hab.n med, prof.univ.
Valentin Friptu
45 42
40
35
30
25 21,8 23,5
20 18,6 16,1 16
15
10
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008
 Complicatii
septice Cancer Trombembolie
21,3% 7% 14,2%

Eclampsie
14,2%
Hemoragii
masive
56,8%
 Cazurile de
decese materne

Risc obstetrical direct Risc obstetrical indirect

10 cazuri 3 cazuri
 REPARTIZAREA DECEDATELOR
DUP LOCUL DE DECES
La domiciliu
21,4% Instituii raionale
Instituii
42,8%
municipale

Institutiile republicane 21,4%

PONDEREA DECESELOR MATERNE DUP
GRUPELE DE VRST

35,00% 33,3%

30,00%

22,2%
25,00%

20,00%
11,1% 11,1% 11,1% 11,1%
15,00%

10,00%

5,00%

0,00%
pn la 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani dup 40
19 ani ani
OBIECTIVE
De a enumera cauzele importante ale
hemoragiei obstetricale (HO);
De a descrie metodele de prevenire a HO;
De a identifica dificultile n recunoaterea
HO;
De a descrie abordarea iniial n conduita
HO.
HEMORAGIA OBSTETRICAL

3-5% din naterile vaginale

Definiie: pierdere a volumului sangvin >
500 ml
Complicaii potenial periculoase pentru
mam
Cauz frecvent a morbiditii i
mortalitii materne n toat lumea
FACTORII DE RISC PENTRU HO

Antepartum Intrapartum
Perioada a treia
Preeclampsia prelungit (>30 min)
Nuliparitatea Stoparea coborrii
Sarcina multipl
Epiziotomia
Hemoragia postpartum
n antecedente Laceraiile: cervicale,
vaginale, perineale
Naterea prin cezarian
n antecedente Naterea asistat:
forceps, vacuum
Travaliu potenat
PREVENIREA HO

Tratai anemia n cadrul asistenei

prenatale
Evitai epiziotomia de rutin
Abordai conduita activ a perioadei a treia
Re-examinai dup natere
 CONDUITA PERIOADEI A TREIA

Expectativ Activ
Ateptai separarea Oxitocina la momentul
naterii umrului
Lsai cordonul netiat
Cordonul pensat i tiat
Delivrena spontan a
precoce
placentei
Traciunea controlat a
oxitocina / stimularea
cordonului
mameloanelor dup
delivrena placentei
HO: MSURILE DE RESUSCITARE

Solicitai ajutor
Airway, Breathing, Circulation (Cile aeriene,
respiraia, circulaia)
Dou aborduri venoase mari
Oxigen
Analize urgente de laborator: grupa &
compatibilitatea, hemoglobina, testele de coagulare
Luai n consideraie transfuzia
TACTICA DE TRATAMENT AL HO

Masaj uterin
Inspectai la prezena laceraiilor
Oxitocice
Intervenia chirurgical
CAUZELE: CELE PATRU T-URI

Tonusul (70%)
Trauma (20%)
esutul (10%)
Trombina (1%)
TONUSUL ATONIA UTERIN

Cele mai frecvente cauze ale HO

Etapa iniial = masajul bimanual uterin
i compresiunea
Remediile ocitocice
Oxitocina
Methylergonovine
Prostaglandinele
Compresia
i masajul
bimanual
uterin
OXITOCINA

Remediul medicamentos de elecie

10 - 40 uniti n 1 litru cu viteza de 250 ml/or
Intramuscular (10 uniti) sau perfuzie
intravenoas
Nu exist contraindicaii
Hipotensiune la injectarea rapid intravenoas
ALCALOIZII DE ERGOT

Methylergonovine 0,2 mg
Ergometrine 0,25 mg
Numai intramuscular
Contraindicate n hipertensiune
PROSTAGLANDINELE
15-metil prostaglandina F2
carboprost, Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
Efectele adverse: grea, direrr, bufeuri, cefalee
Contraindicaii: hipersensibilitate
Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardio-
pulmonar
 Injecia
intramiometrial
de
prostaglandine
VIITOARELE OCITOCICE

Carbotocin
Misoprostol
Gemeprost
Prostadyl
TRAUMA

Inversiunea uterin
Ruptura uterin
Laceraiile vaginale sau cervicale
Hematom
INVERSIUNEA UTERIN

Rar, ns este important recunoaterea

timpurie
Suspectai, dac gradul de oc nu
coreleaz cu pierderea de volum sangvin
Repunei imediat uterul
Observai reflexul vasovagal
Inversiunea uterin: Recunoaterea
Inversiunea uterin: Repunerea prin col uterin
Inversiunea uterin: Restabilirea
RUPTURA UTERIN
Asociat cu intervenia anterioar pe uter
Suspectai, dac:
au loc modificri subite n traseul activitii
cordului fetal
hemoragie vaginal
sensibilitate abdominal
tahicardie la mam
semnele de oc nu coreleaz cu proporia
pierderii vizibile de snge
Lacerarea cervical
Hematomul vulvar
ESUTUL

Retenia de placent
Placenta nu este expulsat n termen de
30 minute
3% din nateri
Reteniafragmentelor placentare
Placenta invaziv
 Implantaia uteroplacentar anormal

Increta:
placenta invadeaz
miometriul

Implantaia
normal:
observai planul
de clivaj
Percreta:
placenta penetreaz
miometriul i seroasa

Acreta:
placenta aderent
Manevra
Brandt
OXITOCINA INTRAUMBILICAL

Reduce rata decolrii manuale i altor

consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a cordonului
pensat
DECOLAREA MANUAL A PLACENTEI

ncetai masajul uterin

Identificai planul de clivaj
Adunai n palm cotiledoanele detaate
Explorai cavitatea uterin
Administrai oxitocin
Decolarea
manual

Administrai
tocolitic sau
anestezie

Fii ateni la
placenta
accreta

Placenta

Planul de clivaj
 Decolarea
manual

Explorarea digital a
uterului

nlturarea
membranelor reinute
i a fragmentelor
placentare
TROMBINA - COAGULOPATIA

Afeciunile pre-existente
Purpura idiopatic trombocitopenic, von
Willebrand
Legate de sarcin
Hipertensiunea arterial, sindromul HELLP
Decolarea
Decesul fetal
Sepsisul
Remediile medicamentoase (de ex., aspirina)
TESTELE DE COAGULARE DE
LABORATOR
Analiza general a sngelui cu trombocitele
Timpul de activare a protrombinei (TP), timpul
de activare parial a protrombinei (TAPP)
Nivelul fibrinogenului
Produsele de degradare a fibrinei / D-dimeri
RECOMANDRILE DE TRATAMENT

patologia pre-existent
Tratai
Meninei:
Fibrinogenul > 100mg/dl cu plasm
proaspt congelat
Trombocitele > 50000 cu mas
trombocitar
Hematocritul > 30% cu mas
eritrocitar
 HO REZUMAT
Este imprevizibil fii pregtii!
Atonia uterin este cauza principal
Reinei cele 4 T-uri:
Tonusul, Trauma, esutul, Trombina
Considerai conduita activ a perioadei a
treia
 CAZ CLINIC:
Pacienta M, multipar, vrsta 40 ani. La eviden cu sarcina nu s-a aflat.
Loc de trai instabil. S-a adresat la medic Spitalul Raional Nivelul 1 cu
suspecie la scurgerea lichidului amniotic ora 2200.
Medicul ginecolog stabilete diagnosticul: Sarcina a V-a la 31-32
sptmni. Prematur. Prezentaie pelvin. Suspecie la scurgerea
lichidului amniotic.
Se ealoneaz la nivelul II, unde medicul de gard ncepe s examineze
gravida la ora 2400. Sarcina a V-a, 37-38 spt. Suspecie la decolare de
placent?
Examenul la internare: Acuze nu prezint, a avut eliminri nensemnate
sangvinolente de la ora 2000 dup efort fizic. La 230 stare satisfctoare
fr particulariti, eliminri seroase din vagin. Se recomand EUS.
La 405 EUS: Sarcin 37 sptmni. Placenta praevia centralizat.
Dup EUS s-a nceput hemoragie masiv, starea se agraveaz. Pulsul nu se
determin, TA 20/0.
Ora 445 dup ecografie este transferat n sala de operaie i ncepe
opreraia cezarian. Se extrage un ft mort dup Apgar 0. Amputaia
uterului. La 500 survine stop cardiac, resurscitare fr efect.
Ora 550 moarte biologic.
CAZ CLINIC:
Serviciul de urgen informat la 1130 sosit la 1136.
Diagnosticul: Sarcin 35-36 sptmni. Nefropatie gr. III.
Edeme pronunate. S-a administrat MgSO4 25% - 5,0 ml
i/m, sol. Apaurini 2,0 ml, sol. Furosemidi 2,0 ml.
La 1200 staionar cu d-cul: Sarcin 34-35 sptmni.
Eclampsie. Com posteclampsic.
La 1340 se efectuiaz operaia cezarian, extras un ft 2400 g,
viu cu 7 puncte Apgar. Hemoragie 700 ml. Tensiunea
arterial 200/149 mmHg, 220/150 mmHg. Tratamentul cu
Mg se prelungete, hipotensive, anticonvulsive, Albumin
20%, plasm proaspt congelat 1,7-2,0 litri.
Pe data de 06.03.08 spitalizat i la 18.03.08 decedat.