Sunteți pe pagina 1din 101

Curs intestin subțire

Anatomie
Anatomie
Anatomie
Fiziologie
Infarctul enteromezenteric
Caracteristici

• Definiție: ischemia acută mezenterică este un sindrom în care un


flux sangvin neadecvat determină ischemie și apoi gangrenă a
peretelui intestinal
• Poate fi:
• embolică (50%),
• trombotică (25%),
• non-ocluzivă (20%),
• tromboză venoasă (sub 10%)
• secundară extravasculară
Diagnostic

• Clinic: durere disproporționată față de restul tabloului și nu răspunde la


analgezice, sindrom dispeptic (anorexie, greață, vărsături), tulburări de
tranzit, abdomen destins, semne de sepsis (febră, hTA, tahicardie, tahipnee,
alterarea statusului neurologic)

• Biologic: leucocitoză, inițial ↑Ht (hemo-concentrare), apoi ↓Ht (sângerare), ↑


uree și creatinină, ↑ amilază, ↑ alcool-dehidrogenază, ↑ fosfați, ↑ lactat, ↑ D-
Dimeri, ↓ fibrinogenului

• Imagistic: Rx, CT, RMN, eco abdomen și cord, EKG;


Angiografia – principala metodă de diagnostic
Diagnostic diferențial

• Abdomen acut medical sau chirurgical


• Disecția și anevrismul de aortă
• Tromboza de venă splenică
• Patologia acută biliară
• Pancreatita acută
• Diverticulita
• Apendicita
• B. Crohn
• Șocul
Complicații și tratament

• Ischemie → necroză → perforație → peritonită septică generalizată →


șoc → deces

• Tratament medical: O2 , montare SNG, SU, cateter, terapie volemică (nu


vasopresoare), antibioterapie cu spectru larg, papaverină/
tromboliză/anticoagulare (IAMNO/IAME/TVM)

• Chirurgical:
• Rezecție
• Revascularizare
Volvulus intestinal
Caracteristici

• Definiție: rotația axială a unei porțiuni de intestin în jurul axului vascular


mezenteric mai mare de 360°; când rotația este completă, intestinul
formează o bucla închisă ce duce la ischemie
• Etiologie: bride, tumori voluminoase, blocuri aderențiale, consum mare de
fibre vegetale, ileus biliar
• Torsiunea pediculului vascular → ischemie, tulburări de drenaj venos și
limfatic → edem, congestie, microtromboze vasculare
• Obstrucția lumenului → distensia intestinului supraiacent, cu oprirea
tranzitului
• Perforația poate fi la nivelul inelului de torsiune, secundară necrozei, sau
diastatică
Diagnostic

• Clinic: vărsături fecaloide, distensie abdominală, colici de luptă,


debut cu durere violentă, alterarea rapidă a stării generale, șoc,
meteorism localizat, asimetric, dureros, imobil (semnul lui Wahl)
• Paraclinic: Rx (nivele H-A, pneumoperitoneu, ”tuburi de orgă”/”U
inversat”)
• Dg diferențial: obstrucție intestinală înaltă, b. Crohn, b. celiacă,
stenoză duodenală, torsiune de ovar, colică renală, pancreatita
acută
Tratament

• Conservator – devolvulare spontană (rar)


• Chirurgical
• Laparoscopic/deschis, cu sau fără rezecție segmentară (în funcție de
viabilitatea segmentului volvulat)
Invaginația intestinală
Caracteristici

• Definiție: telescoparea unui segment de intestin subțire în


interiorul segmentului de tub digestiv situat în
vecinătatea distală
• La adulți apare ca o complicație a unei patologii organice
(polipi, diverticul Meckel, tumori, TB intestinal) sau
funcționale (infecții, intoxicații, adenopatie mezenterică)
Fiziopatologie

• Inițial apare colabarea circulației venoase la nivelul mezenterului


adiacent segmentului invaginat
• Edemațierea segmentelor implicate și a mezenterului
• Creșterea presiunii intraluminale
• Blocarea lumenului
• Strangularea circulației arteriale
Diagnostic și complicații

• Dg clinic – simptomatologie ocluzivă; uneori se poate palpa


formațiunea
• Dg paraclinic – Rx, irigografie (cocardă), eco
• Dg diferențial: gastroenterită, enterocolită, ulcer diverticular,
apendicită, polip, prolaps mucos anal, purpură Henoch-Schonlein,
hernie strangulată, volvulus
• Complicații: infarctul ansei invaginate, peritonită, șoc septic
Tratament

• Conservator – reducere hidrostatică a invaginației prin clismă cu


substanță de contrast sub control radioscopic/laparoscopic

• Chirurgical:
• reducerea manuală asociată cu rezecție limitată/diverticulectomie
• rezecție largă asociată eventual cu hemicolectomie dreaptă
Ocluzia de intestin subțire
Boala diverticulară
a intestinului subție
Caracteristici

• Definiție: dilatații saciforme ale peretelui intestinal; predominant


pe jejun.
• Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune (mucoasă+submucoasă),
dar există și diverticuli congenitali – anomalii de dezvoltare
parietală (toate straturile).
Diagnostic

• Clinic:
• În absența complicațiilor, asimptomatici de obicei
• Dureri epigastrice sau periombilicale, sațietate precoce
• Paraclinic:
• Biologic - anemie
• Rx, EDS, CT, enteroclismă
• Diagnostic diferențial:
• Neoplasm
• B. Crohn
• Sd. colon iritabil
• Afecțiuni urologice sau ginecologice
Evoluție și complicații

• Ocluzie falsă (intermitentă/recurentă) sau adevarată (aderențe


postinflamatorii, volvulus, enteroliți)
• Hemoragie digestivă
• Sindrom de malabsorbție (anemie megaloblastică, steatoree)
• Diverticulita și perforația
• Durere, greață, vărsături, febră
• Malignizare
Diverticulul Meckel

• Rest al canalului omfalomezenteric


• Localizat pe marginea antimezostenică a ileonului terminal la 40-
100 cm de valvula ileo-cecală
• Complicații:
• Hemoragie
• Inflamație ≠ apendicită
• Obstrucție
Tratament

• Medical
• Sd de malabsorbție: antibioterapie, vit. B12, Fe
• Diverticulită: piperacilină+tazobactam

• Chirurgical
• Indicație chirurgicală au doar complicațiile diverticulozei
• Rezecție cuneiformă/segmentară, laparoscopic sau deschis
Tumori stromale gastrointestinale
GIST
Caracteristici

• Neoplasme rare
- 0,1-3% din neoplasmele gastrointestinale
- 80% din neoplasmele gastrointestinale mezenchimale
• Derivă din celulele interstițiale Cajal
• Prezintă mutația c-kit (85%) și expresia receptorului transmembranar
tirozin kinază (KIT)
• De asemenea, 35% prezintă mutații PDGFRA
• Imunohistochimic este definit de antigenul CD117 (parte a receptorului
KIT)
Caracteristici

• Vârsta medie la diagnostic – 60 ani (40-80 ani)


• Apar egal la ambele sexe
• Marea majoritate sunt sporadice
• 7% din pacienții cu neurofibromatoză von Recklinghausen prezintă GIST

• Localizare:
• Stomac 50-70%
• Intestin subțire 25-35%
• Colon și rect 5-10%
• Mezenter și Oment 7%
• Esofag sub 5%
• Ocazional apar în ampula duodenală, apendice, veziculă urinară, vezică biliară
Tablou clinic

• Simptomatologie – dimensiune tumoare


• Tumorile mici sunt adesea asimptomatice și pot fi diagnosticate incidental
• Sunt tumori intens vascularizate, friabile, moi
• Hemoragia este o manifestare frecventă – poate fi amenințătoare de viată
• Ocluzie intestinală – perforație, însămânțare peritoneală

• 15-47% dintre pacienți au metastaze la momentul diagnosticului


• Ficat, peritoneu, oment mare
• Pulmon, os, țesut subcutanat, creier
• Metastazele limfonodulare sunt rare
Diagnostic

• Endoscopie digestivă superioară


• Tumoră subumucoasă, cu sau fără ulcerația mucoasei
• CT, RMN
• Tumori bine delimitate în peretele viscerelor cavitare
• PET
• Monitorizare răspuns terapie, detectare clone rezistente la terapie
Tratament
Tratament

• Chirurgical
• Singurul potențial curativ – standard – pentru tumori primare, localizate,
rezecabile
• Scop – R0
• Ruptura tumorii/efacția capsulei – crește riscul de recurență
• Limfadenectomia nu este necesară
• Chirurgie deschisă/laparoscopie

• Citoreducție
• boală metastatică/avansată rezecabilă
• Necesită tratament neoadjuvant/adjuvant
Tratament neoadjuvant/adjuvant

• Inhibitori de tirozin kinază


• Imatinib
• Sunitinib

• Folosiți inițial pentru pacienți cu boală metastatică


• 80% din pacienții cu boală metastatică au obținut răspuns complet sau
parțial
• Ca tratament adjuvant, imatinib nu trebuie întrerupt
Tumori intestinului subțire
Caracteristici

• Extrem de rare, sub 10% din totalitatea tumorilor gastrointestinale


• Peste jumătate, aproximativ 64% sunt maligne
• 0,1-0,3% din totalitatea proliferărilor maligne apar la nivelul
intestinului subțire
• Vârsta medie la diagnotic 60 ani
• Localizarea cea mai frecventă este ileonul
• Frecvență:
• Adenocarcinom 40-50%
• Tumori carcinoide 30%
• Limfoame 14%
• Sarcoame 11%
Anatomie patologică
Origine Benign Malign
Epiteliu Adenom Adenocarcinom
Țesut conjuctiv Fibrom Fibrosarcom
Mușchi neted Leimiom Leiomiosarcom
Țesut adipos Lipom Liposarcom
Endoteliu Hemangiom Angiosarcom
Vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom
Țesut limfoid Pseudolimfom Limfom
Țesut nervos Neurofibrom Neurofibrosarcom
Ganglioneurinom Tumoră GAN
Celule argentofile Cardinoid
Țesut mixt Hamartom
Tumori maligne ale intestinului
subțire
Caracteristici

• Devin simptomatice în stadii avansate ale bolii


• Perioada medie până la apariția simptomelor 6-8 luni, mai mare pentru tumorile
carcinoide
• Două treimi dintre pacienți prezintă la diagnostic metastaze

• Tablou clinic:
• Durere
• Pierdere în greutate

• Trei modele de manifestări


• Scaune diareice
• Ocluzie intestinală
• Sângerare intestinală cronică
Diagnostic

• Rx cu substanță de contrast
• Polipi adenomatoși – imagini lacunare
• Adenoame viloase – ”bule de săpun”
• Peutz-Jeghers imagini lacunare, regulate, multiple
• Adenocarcinom – îngustare abruptă a lumenului, rigiditate perete, alterarea
mucoasei
• Metastaze – aspect caracteristic ”în tras la țintă”
• Endoscopie digestivă superioară – pentru intestinul proximal
• CT abdomen
• Angiografie
• Pentru tumori bine vascularizate (hemangiom, leiomiosarcom)
• Sângerare în lumen
Diagnostic diferențial

• Endometrioză
• Boală Crohn
• Malacoplachia
• Boala Whipple
• Enterita radică
• Hipersplenism
• Resturi de pancreas ectopic
• Duplicații intestinale
Evoluție și complicații

• Evoluție lentă
• Manifestările clinice țin de apariția complicațiilor
• Rata de supraviețuire și durata medie de supraviețuire este
nesatisfăcătoare
• Cel mai prost prognostic – adenocarcinomul – 20-30%
• Cel mai bun prognostic – tumorile carcinoide – 60-70%
Tumori carcinoide

• Asociază sindrom carcinoid


• Potențial malign
• Capacitate de metastazare în strânsă relație cu:
• Localizarea
• Dimensiunea
• Profunzimea invaziei
• Modelul creșterii și duplicării
• Sunt multiple în 30% din cazuri
• Asociere cu alt neoplasm de tip histologic diferit în 25% din cazuri
Tablou clinic

• Durere difuză nespecifică – cel mai frecvent simptom


• Sindrom dureros de ischemie cronică mezenterică
• Sindrom subocluziv
• Explicat prin reacția desmoplazică peritumorală – fibroză și determinări
secundare limfonodulare care produc torsiunea și fixarea anselor
• Sângerări oculte – anemie
• Diaree
• Scădere ponderală
Tratament

• Chirurgical
• Adenocarcinom duodenal
• Duodenopancreatectomie/excizie locală largă/rezecție duodenală segmentară
• Limfadenectomie regională
• Adenocarcinom jejunal/ileal
• Rezecție intestinală

• Chimioterapie – oxiplatin/irinotecan
• Invazie limfonodulară regională
• Invazie transmurală
• Supraviețiuire superioară la 5 ani

• Radioterpie
• Indicații limitate
Sindromul carcinoid

• Manifestări vasomotorii, gastrointestinale și cardiace induse de peptide produse de tumori


carcinoide (celule APUD)
• Atacurile pot fi spontane sau precipitate de stres, alcool, prânz bogat, sex
• Celulele APUD pot produce:
• Serotonină
• Histamină
• Kallikreină
• Bradikinină
• Prostaglandine
• Substanța P

• Diagnostic – nivele crescute de 5-HIIA (acid 5 hidroxi-indolacetic) în urina pacientului


pe 24 de ore
• Mai degrabă asociat cu boală metastatică t
• Tumori care drenează în spațiul portal devin clinic evidente când este depășită capacitatea
monoamino oxidazei hepatice de a metaboliza serotonina
Tablou clinic
Manifestări
Cutanate Flush – 80% din pacienți, cel mai frecvent semn
Senzație de căldură asociată cu eritem facial și de trunchi
Durează 5-10 minute
Teleangiectazii
Cianoză
Pelagră
Tract GI Diaree – eliberare de serotonină
Dureri abdominale
Greață
Cardiovasculare Hipotensiune arterială
60-70% din pacienți cu boală avansată Tahicardie
Leziuni valvulare – tricuspidă/pulmonară – poate duce la IC
Fibroză endocard
Respiratorii Brohnoconstricție – wheezing, dispnee, tuse
Renale Edeme periferice
Articulare Artralgii
Diagnostic

• În absența sindromului carcinoid, diagnostic preoperator dificil


• Enteroclismă
• Ecografie abdominală – metastaze hepatice
• CT abdomen
• Angiografie
Tratament

• Chirurgie/intervențional/medical

• Debulking chirurgical – util (metastaze hepatice)


• Supraviețuire la 5 și 10 ani pentru pacienți cu boală reziduală abodminală și metastaze
hepatice – 60%
• Embolizare/Radiofrecvență pentru metastaze hepatice

• Medical – analogi de somatostatină (octreotid) – paliație simptome eficientă


în 90% din pacienți
• Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin dozarea 5-HIIA
• Chimioterapie – doxorubicină/5-FU/interferon alpha – răspuns 20%
Limfomul

• Primar
• Diseminare sistemică extensivă a bolii (de zece ori mai frecvent)

• Criterii pentru limfom primar al intestinului subțire:


• Absența adenopatiilor periferice
• Rx torace normală
• Leucocite și formulă leucocitară normală
• La laparotomie – predomină leziunea intestinală iar adenopatiile
mezenterice nu sunt generalizate, sunt numai asociate leziunii intestinale
• Absența determinărilor limfomatoase în ficat și splină
Diagnostic

• Diagnosticul tipului occidental este deseori stabilit prin laparotomie

• Semne radiologice
• Îngroșare segmentară difuză a pereților intestinului subțire la examinarea în
dinamică
• CT
• Diagnostic de certitudine – histopatologic
• Ileon terminal – limfosarcom polipoid
• Jejun – limfom ulcerativ
Tipuri

• Tipul occidental al adultului


• Tipul pediatric
• Tipul mediteraneean – boală limfoproliferativă a intestinului
subțire
• Enteropatia asociată limfomului cu celule T
• Limfomul Hodgkin
Tratament

• Forme cu evoluție lentă ”low grade”


• IE – fără invazie limfonodulară
• inițial cură antibiotice/monitorizare/chirurgie

• IIE – 1E invazie limfonodulară locoregionalp


• IIE – 2E invazie limfonodulară supradiafragmatică
• IIIE – invazie limfonodulară dincolo de stațiile paraortice
• IV – cu invazie viscerală
• Chimioterapie sistemică
• Rezecție paliativă
Tratament

• Forme cu evoluție rapidă ”high grade”


• IE
• chimioterapie/chirurgie

• IIE – 1E invazie limfonodulară locoregionalp


• IIE – 2E invazie limfonodulară supradiafragmatică
• IIIE – invazie limfonodulară dincolo de stațiile paraortice
• IV – cu invazie viscerală
• În caz de perforație sau sângerare – chirurgie paliativă
• În absența complicațiilor – chimioterapie sistemică
Boala Crohn
complicații chirurgicale
Complicații

Complicațiile sunt evolutive, secundare procesului de fibroză parietală (obstrucție) sau


progresiunii transmurale a procesului inflamator (fistule, perforații, abces)

• Ocluzia intestinală – cea mai frecventă complicație


• Acută/cronică – constant incompletă
• Perforația
• În cavitatea peritoneală – rară – peritonită
• Subacută – abcese intraabdominale care pot drena la suprafață sau în organe de vecinătate – fistule
• Cronică – fistule externe sau interne
• Hemoragia – de regulă ocultă
• Uropatia obstructivă – compresie ureter
• Malignizarea
Tratament

• Alimentația
• Patogenic – sulfasalazină, acid 5-aminosalicilic, corticosteroizi, imunosupresoare (azatioprina,
ciclosporina), antibiotic (metronidazol, ciprofloxacină)
• Simptomatic

• Chirurgical - Indicații operatorii:


• Ocluzia parțială sau completă
• Abcesul intraabdominal/peritonita
• Lipsa de răspuns la tratament medical cu agravarea simptomatologiei
• Fistula externă/internă
Tratament chirurgical

• Tehnici clasice
• Derivație digestivă ileocolică
• Ileostomie
• Rezecție segmentară
• Stricturoplastie

• Tehnici minim invazive


• Drenaj percutan