Sunteți pe pagina 1din 34

Cancerul esofagian

Generalitati

• Este un cancer rar ~1.5%


• Ocupa locul 9 in lume;
• Extrem de agresiv, cauzand ~2% din
totalul deceselor prin cancer;
• Principalul tratament este cel chirurgical;
• In ultimii 30 de ani, supravietuirea la 5 ani
a crescut de la 3% la doar 15%
• Modalitati de tratament:
– Chirurgical
– Radioterapia
– Chimioterapia
Epidemiologie

• Incidenta -12.000 – 13.000 cazuri /an in SUA;


• Mortalitate - 11.000 - 12.000 /an;
• In trecut SCC reprezenta 95% din total, insa recent ADK
a ajuns la 50%
• Variatii geografice:
– de la 1.5-7/100.000 in majoritatea regiunilor globului
– pana la 100-500/100.000 in zonele endemice –Nordul
Chinei, Africa de Sud, Iran, Rusia, India;
• Distributia pe sexe: B/F = 2-3/1
• Rasial :
– SCC - de 5 ori mai frecvent la afro-americani fata de albi
– ADK - de 3-4 ori mai frecvent la albi, in special la barbati

• SCC si ADK – rare la pacienti <40 ani;


– Incidenta creste odata cu varsta
Etiologie.Factori de risc.

• Etiologie multifactoriala;
• Factori de risc de mediu si genetici;
• Alimentatie cu deficit de vitamine A, C, B2 si exces de
nitrati si nitrozamine la care se adauga aflatoxina – un
factor de risc important;
• Asocierea fumat + alcool – creste riscul de 44 de ori
• Achalazia creste riscul de 30 de ori;
• Stricturi postingestie caustica;
• Diverticul Zenker;
• Sdr. Plummer-Vinson;
• Postradioterapie;
• Tiloza(50% cancer la 45 ani);
Factori de risc(2)

• Pentru adenocarcinom, factorul de risc


principal il reprezinta esofagul Barrett,
cu incidenta anuala de 1-2%/an, cu un
risc de 125 de ori mai mare decat in
populatia generala;
• Nu se cunoaste cu exactitate rolul
fumatului si al consumului de alcool in
cazul adenocarcinomului;
Patologie

• Histologic, exista 2 tipuri de cancer:


– Carcinomul cu celule scuamoase(SCC)
– Adenocarcinomul (ADK);
• Localizare SCC :
– 20% in 1/3 superioara;
– 50% in 1/3 medie;
– 30% in 1/3 inferioara;
• SCC – invadeaza rar stomacul, datorita unui segment de
mucoasa sanatoasa intre tumora si cardia;
• In contrast, ~90% din ADK se dezvolta la nivelul
esofagului distal, iar cele situate la nivelul jonctiunii
gastro-esofagiene invadeaza stomacul;mai rar se
localizeaza in 1/3 medie sau proximala;
• Majoritatea ADK sunt bine sau moderat diferentiate, fiind
intr-un stadiu avansat in momentul diagnosticului;
Clinica

• In general – debut insidios;


• Simptomele apar tarziu in evolutia bolii – o mare parte din
pacienti prezinta simptome cu 2-6 luni inainte de a se
prezenta la medic;
• Simptome:
– Disfagia – cel mai frecvent simptom, apare in 80-90% din
cazuri, dar apare tardiv, 50-75% din lumen(13mm) fiind
ocupat de tumora;
– Pierderea in greutate - >10% din greutate se asociaza cu
scaderea supravietuirii pe termen lung;
– Alte simptome: varsaturi, tuse, regurgitatie, pneumonie de
aspiratie;
– Raguseala- prin invazia nervului laringeu recurent
– Sdr. Horner – indica invazia trunchiului simpatic cervical
– Hematemeza si melena – datorate friabilitatii tumorii(4-7%)
sau invaziei intr-un vas mare(aorta);
Diagnostic

• La examenul clinic – pierdere mare in greutate pana la casexie;


• Adenopatii mari cervicale si supraclaviculare – efectuare de punctie cu
ac subtire;
• Durerile osoase – scintigrafie osoasa pentru depistarea metastazelor
la distanta;
• Simptomele neurologice – cefalee, tulburari de vedere - evaluate CT
sau RMN ;
• Radiografia de torace fata si profil – parenchimul pulmonar
(metastaze, coexistenta cancerului bronsic sau a pneumoniei)
• Tranzit baritat cu dublu contrast – ne indica locatia, dimensiunea si
configuratia anatomica a tumorii
• CT toraco-abdominal – evaluarea invaziei loco-regionale a structurilor
mediastinale si a adenopatiilor notabile;
• Endoscopia digetiva superioara – este in prezent cea mai folosita
pentru diagnosticul cancerului esofagian;biopsia si citologia prin periaj
au o acuratete de ~100% in punerea diag. corect;
• Bronhoscopia – in localizarile 2/3 superioare ale cancerului esofagian
Stadializare TNM

• Modalitati de stadializare:
• CT – cea mai folosita;
• PET-CT
• RMN
• Ecoendoscopia – cea mai mare acuratete in stadializare T si N;
– Limitari – tumori stenozante, in stadializarea M, nu face diferenta
benign – malign a nodulilor limfatici;
• Toracoscopia – vizulizare esofag toracic, ganglioni periesofagieni (N1),
probe biopsice, invadarea plamanului (T4), examinarea pleurei;
• Laparoscopia – evaluarea peritoneului, ficatului, lig. gastrohepatic,
stomac, diafragm, ganglioni perigastrici si ai trunchiului celiac;
– Biposii si lavaj peritoneal - N1 si M1
• Laparoscopia ultrasonografica (LUS)
• Altele: bronhoscopia – invazia in plaman (T4), mediastinoscopia –
evaluare ganglioni limfatici regionali (N1);
Stadializare TNM
• Tumora primara ( T)
Tx – tumora nu poate fi dovedită Ganglionii limfatici regionali( N)
To- tumora nu se poate pune în evidenţă Nx- invazia ganglionilor nu poate fi
Tis- carcinom in situ apreciata;
T1- tumora invadează lamina No – fără semne ale afectarii ggl. limf.
regionali;
proprie ( T1a) şi submucoasa( T1b)
N1-metastaze ganglionare limfatice
T2 –tumora invadează musculara proprie regionale;
T3 – tumora invadează adventicea Metastaze la distanta
T4 –tumora invadează structurile adiacente Mx-metastazele nu pot fi demonstrate
• Stadiu Mo-nu sunt metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă
Stadiul 0 - Tis N0M0
-tumori ale esofagului toracic inferior
Stadiul I - T1NoMo M1a – metastaze in ganglionii limfatici
Stadiul IIA - T2N0M0/T3NoMo celiaci
Stadiul IIB - T1N1M0/TN1M0 M1b – alte metastaze la distanta
Stadiul III - T3N1Mo/T4 oricare NMo -tumori ale esofagului mijlociu
M1a – neaplicabil
Stadiul IV - oricare T oricare NM1
M1b – alte metastaze la distanta
Stadiul IVA - oricare T oricare NM1a - tumori ale esofagului superior
Stadiul IVB - oricare T oricare NM1b M1a – metastaze in ganglionii cervicali
M1b – alte metastze la distanta
Tratament

• Rezectia esofagiana – cea mai buna sansa de


vindecare
• Metastaze la distanta sau boala avansata loco-
regional – contraindicatii pentru rezectie, datorita
ratei crescute a mortaitatii perioperatorii – doar
tratament paliativ;
• Mucosectomia endoscopica(T1)
• Esofagectomia subtotala(Ivor-Lewis)
– Tumorile esofagiene distale localizate la nivelul
jonctiunii gastroesofagiene;
– Se prefera o anastomoza la nivel cervical, datorita
nivelului ridicat al unei anastomoze intratoracice
• Esofacegectomia totala
– Tumori proximale(esofag toracic, cervical)
Optiuni chirurgicale

• Esofagectomia transhiatala (Orringer) = abord


abdominal si cervical, disectie mediastinala digitala,
anastomoza eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia transtoracica (Ivor-Lewis) = abord
abdominal si toracic (toracotomie dreapta), anastomoza
eso-gastrica intratoracica
• Esofagectomia three-field (McKeown) = abord
abdominal, toracic drept si cervical stang, anastomoza
eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia minim invaziva = preparare
laparoscopica a stomacului + esofagectomie
toracoscopica, anastomoza eso-gastrica intratoracica
• Rezectia mucozala endoscopica (EMR)
• Pentru reconstructia tractului digestiv se poate folosi si
colon sau ansa jejunala izolata!
Esopagectomie
transhiatala
Ivor-Lewis
Esofagectomia three-field
(McKeown)
Reconstructie dupa rezectie

• Stomacul, colonul si jejunul – folosite cu succes


dupa esofagectomie;
• Stomacul –preferat datorita mobilizarii usoare si
aportului sanguin
• Piloroplastia sau piloromiotomia- necesare pentru
a evita staza gastrica secundara denervarii vagale
din cursul esofagectomiei;
• Colonul – reprezinta a 2 - a optiune, atunci cand
stomacul nu poate fi folosit;
– Preoperator- arteriografie
• Grefe jejunale libere – vasele mezenterice
anastomozate la artera carotida externa respectiv
vena jugulara interna;
Colonic
Interposition
Pre Post
Terapia adjuvanta si neoadjuvanta
• Radioterapie – rezultate modeste;
• Chimioterapie – 5-FU, cisplatina, mitomicina-C,
vindesine
– Nu si-au dovedit eficacitatea in tratamentul tumorilor
rezecabile
– Greu tolerata de pacienti

• Rezultatul a numeroase studii arata ca nu exista


diferente semnificative statistic intre grupul de
pacienti tratati numai chirurgical si grupul pacientilor
la care s-a adaugat radio-chimioterapia
pre/postoperatorie in ceea ce priveste rata de
supravietuire la 5 ani
Alte metode terapeutice

• In zonele endemice, screening-ul in masa si


tehnicile avansate de diagnostic au dus la
cresterea numarului de cancere esofagiene
superficiale
• Studii din Japonia – cancerele limitate la
epiteliu si lamina propria – diseminare limfatica
rara
• Terapia laser si coagularea cu plasma argon:
– folosite de prima intentie pentru paliatie
– dar si pentru cancerele esofagiene superficiale si
carcinomul in situ
• Terapia fotodinamica
Tratament paliativ

• Disfagie- montarea unei proteze;

• Radioterapie

• Chimioterapie

• Radio-chimioterapie;
Monitorizare

• Examen clinic
• Tranzit baritat;
• CT toraco-abdominal
• Endoscopie digestiva superioara;
• Structurile benigne – dilatatie;