Sunteți pe pagina 1din 32

BOLILE

INFLAMATORII
INTESTINALE
Svetlana Ţurcan,
profesor disciplina
gastrologie, doctor habilitat
în științe medicale
1
Bolile inflamatorii intestinale
câtre care se referă colita ulcerativă (CU) şi boala Crohn (BC),
reprezintă patologia cronică inflamatorie idiopatică cu mecanisme
patogenetice preponderent autoimune determinate genetic .

Colita ulcerativă Boala Crohn


 inflamaţia
cronica difuză, ce  inflamaţia cronică transmurală şi
afectează, de regulă, mucoasa segmentară a tubului digestiv, care
intestinului gros şi are evoluţie poate interesa orice segment al
cronică recidivantă sau acestuia: de la cavitatea bucală pînă
neintreruptă cu răspândirea la anus, localizîndu-se cu predilecţie
proximală a procesului patologic la nivelul ileonului terminal

Nu sunt recomandate noţiuni învechite:


• rectocolita hemoragică • ileita terminală,
• rectosigmoidită erozivă • enterocolita granulomatoasă
• rectocolită mucohemoragica • colita regională etc.
Epidemiologia BII
Prevalenţa şi incidenţa CU
în diferite regiuni ale lumii
 Distribuţia geografică a BII este foarte (cazuri /100 mii populaţie)
neuniformă.
Ţara Prevalenţa Incidenţa
 Pe parcursul ultimelor decenii se observă Norvegia 15,6
tendinţa de stabilizare a indicilor de Danemarca 227 13,2
incidenţă şi prevalenţă prin CU în zonele cu Suedia 234 13,1
răspândire înaltă a BII, dar se determină o Islanda 122 11,7
creştere lentă şi continuă a răspândirii BC. Italia 8,7
Germania 25 4,1
 Analiza dinamicii indicatorilor epidemiologici Spania 14 2,6
a arătat tendinţa de creştere a frecvenţei BII SUA 229 8,3
în Europa Centrală şi de Est, în Asia de Canada 170 14,3
Israel 167 5,04
Sud-Est etc.
Rusia 20,6 4,5
 Cercetările mai vechi relatează un raport Moldova 20 4,2
CU:BC de 8-10:1, iar în publicaţiile mai Japonia 18,1 1,95
recente autorii documentează BII în alte Hong Kong 7 0,4
proporţii – 3-2:1 și 1:1.
Incidența BII în Moldova
(cazuri noi pe 100 000 de populație)

m = 4,7
m = 3,7

Incidența dintre copii - 7-10 cazuri noi anual


Incidența BII
Chișinău
(cazuri noi pe 100 000 de populație)
Particularităţile etnice şi demografice
 Diferenţă rasială şi etnică în răspândirea BII: cei mai predispuşi către aceste
afecţiuni sunt reprezentanţii rasei caucaziene (europoide).

 Se presupune că frecvenţa şi caracterul evolutiv al bolii este în legătură de


nivelul socio-economic. Incidenţe maximale ale BII se înregistrează în ţările
industriale, cu un nivel înalt de dezvoltare economică, inclusiv în condiţii de
cultură medicală şi igienă avansate. În plus, CU şi BC sunt mai frecvente în
familiile mai favorabile din punct de vedere socio-economic, mai des se
înregistrează în localităţile urbane comparativ cu mediul rural, preponderent
printre „lucrătorii de oficiu” comparativ cu cei antrenaţi în agricultură.

 Debutul BII este posibil la orice vârstă: au fost descrise cazuri cu debutul bolii
la vârsta de nou-născut (câteva săptămâni de la naştere), dar şi la persoane
cu vârsta mai mare de 60-70 ani. Însă, cel mai des aceste patologii afectează
vârsta tânără, cu incidenţa maximală la contingentul de 20-40 ani.

 Raportul bărbaţi : femei = 1: 1.


Etiologia BII este necunoscută, iar patogenia - incomplet studiată

Ipoteze patogenetice
 Ipoteza infecţioasă (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri
etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme
analizate).
 Ipoteza imunologică presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva
florei intestinale condiţionat-patogene şi/sau antigeni alimentari. Cercetările
efectuate asupra influenţei alergenilor alimentari (lapte, ouă etc.) în BII nu a
demonstrat interacţiuni veridice.
 Ipoteza genetică este susţinută de existenţa diferenţelor etnice şi rasiale, a
„acumulărilor” familiale de boală, de concordanţe relativ înalte printre gemeni.
Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii monozigoţi în această
patologie sugerează implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
 BII nu sunt afecţiuni cu determinanţă monogenică (în contrast cu enzimopatiile
congenitale), dar sunt modele de boli determinate poligenic, se caracterizează
prin implicarea câtorva gene şi sunt influenţate de factorii mediului ambiant
ipoteză bifactorială (genetică + ambianţă).
Ipoteza bifactorială în patogeneza BII
(“two-hit” hypothesis, Kaser A. et al)

 Apariţia BII reprezintă un rezultat de influenţa factorilor de mediu


extern asupra persoanelor cu susceptabilitate genetică prin
interacţiuni patologice dintre sistemul imun şi flora intestinală.

• Interacţiunile între Susceptibilitate


susceptibilitatea genetică
genetică, caracterul
atacului antigenic al
Microflora Disfuncţia
microflorei intestinale şi
intestinală imună
caracterul răspunsului
imun către această
agresiune antigenică
sunt mecanisme de Factodi de
Antibiotice?
bază in BII . mediu extern Fumat?
Enteropatogene?
Apendectomie?
Dietă?
AINS?
Factori patogenetici în BII
Factori geneti: Factori imuni:
 genele HLA care determină nu doar  autoanticorpii pANCA (anticorpi către
susceptibilitatea la BII, dar, posibil, şi caracterul zona perinucleară a neutrofilelor), la 50-
evolutiv al bolii; 90% bolnavi cu CU, la 5-20% bolnavi cu
 legătura dintre BC şi polimorfismul genelor BC;
NOD2/ CARD15;  anticorpii ASCA (anticorpi către antigenii
 legătura dintre CU şi polimorfismul genelor Saccharomyces cerevisiae), la 50-90%
responsabile de răspuns imun: IL-23R, bolnavi cu BC şi la 10% în CU;
IL12b(p40) şi altele.  anticorpii către glicanele peretelui
bacterian: ACCA (anti-chitobisoside
Microflora intestinală: carbohydrate antibodies), ALCA (anti-
 s-a demonstrat, că la bolnavii cu BII scade laminaribioside carbohydrate antibodies),
semnificativ numărul de specii bacteriene (în AMCA (anti-mannobioside carbohydrate
special din contul diversităţii florei obligatorii) în antibodies);
paralel cu creşterea concentraţiei de  dezechilibrul citochinelor proinflamatorii
microorganisme condiţionat-patogene; (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF-γ etc.) şi
 există corelaţiia directă între concentraţia antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, etc.)
bacteriilor parietale şi severitatea maladiei.

Se presupune că anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de


reacţii imunologice, rezultantă prin colită la indivizii cu susceptibilitate genetică
Clasificarea CU
Extinderea bolii Forme evolutive ale CU
după clasificarea Montreal
 acută;
• colita distală: proctita,  cronică recidivantă:
proctosigmoidita;  cu recăderi rare (≤1/an);
• colita pe stângă (până la unghiul  cu recăderi frecvente (≥2/an) [1];
lienal);  cronică neîntrerupt-progresivă .
• colita extensivă: subtotală, totală.

(%)

10
Tabloul clinic al CU
poate varia şi depinde de extensia şi severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)


 eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
• mucus şi/sau puroi în masele fecale;
• dereglarea funcţiei intestinului:
 diaree sangvinolentă;

 constipaţia, asociată cu eliminare de mucus şi sânge în lipsa maselor


fecale;
 defecaţii nocturne;

 dureri abdomenale colicative; Simptome generale


 tenesme, chemări imperative;
 anemie;
 garguiment intestinal, meteorism.
 febră;
 astenie;
 tahicardie;
 tulbulări dispeptice;
 scădere ponderală.
Tabloul clinic al CU
Manifestări extraintestinale
• artropatii: • manifestări cutanate:
• centrale: • eritem nodular;
• sacroileita; • piodermie gangrenoasă;
• spondilita anchilozantă (boala • manifestări oculare:
Behterev); • iridociclită;
• periferice: • uveită;
• oligoartrite (articulaţiile mari; • conjunctivită; episclerită [19];
activitatea corelează cu activitatea • leziuni cavităţii bucale:
procesului inflamator în intestin); stomatită aftoasă;
• poliartrite (articulaţiile mici; • afecţiuni hepatice:
activitatea nu este în corelaţie cu • colangita primară sclerozantă;
• hepatita reactivă etc.
activitatea inflamaţiei intestinale şi
se menţine şi după colonectomia
totală);
Manifestări extraintestinale

Eritem nodular Piodermie gangrenoasă

Stomatită Episclerită
aftoasă şi uveită
Gradul activităţii CU după Truelove&Witts
Indice Gradul activităţii

Uşor Moderat Sever

Numărul defecaţiilor pe <4 4 sau mai multe ≥ 6 dacă


parcursul diurnei dacă

Puls < 90 ≤ 90 > 90 sau

Temperatură < 37,5º С ≤ 37,8º С > 37,8º С sau

Valorile hemoglobinei > 115 g/l ≥ 105 g/l < 105 g/l sau

VSH sau < 20 mm/oră ≤ 30 mm/oră > 30 mm/oră


sau
Proteina C-reactivă În limitele ≤ 30 mg/l > 30 mg/l
normei
Complicaţiile CU
Locale
 hemoragie masivă;
 perforaţie peritonită;
 megacolon toxic (dilatarea rapidă a porţiunilor sau a
întregului colon, care devine afuncţional şi dezvoltarea
toxicozei grave);
 cancer colorectal
 infecţia intestinală secundară;
 supuraţii perianorectale. Megacolon toxic
Generale
 anemie severă;
 tromboembolii;
 sepsis;
 amiloidoză sistemică;
 afectări extraintestinale severe:
• iridociclită, conjunctivită purulentă;
• piodermie gangrenoasă masivă;
• stomatită aftoasă severă;
• boli grave ale ficatului.
Tub inert
Criterii diagnostice ale CU
Endoscopice
 CU activă:
• inflamaţie continuă confluentă
concentrică a mucoasei;
• edem şi hiperemia mucoasei;
• desenul vascular absent sau frust;
• mucoasă cu aspect “granulos”;
• hemoragii de contact, peteşii şi
echimoze;
• eroziuni şi ulcere de formă neregulată;
• pseudopolipi;
• mucus, sânge şi puroi în lumenul
intestinal;
• afectarea difuză, ce se răspîndeşte
proximal.
 Remisiune:
• aspect normal sau
• atrofia mucoasei şi/sau
• pseudopolipi unici.

Stricturi, fistule, ocluzii intestinale


nu sunt caracteristice
Criterii diagnostice ale CU

Radiologice
 mucoasa cu relief neregulat, cu
aspect granulos;
 eroziuni, ulceraţii sub forma unor
spiculi marginali sau pete baritate;
 ulceraţii profunde sub forma de
“buton de cămaşă” în stadii avansate;
Tablou radiologic normal
 pseudopolipi de dimensiuni şi forma
diferite, manifestate ca nişte defecte
de umplere);
 în stadiile tardive: lipsa haustrelor,
îngroşarea şi rigiditatea peretelui
intestinal, scurtarea intestinului –
colonul în forma de tub rigid şi
scurtat.
Tablou radiologic în CU activă cu
afectarea hemicolonului stâng
Evaluarea datelor de laborator în CU
Diagnosticul de CU nu se stabileşte în baza testelor de laborator de rutină,
dar acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul
investigării
Indicatorii sindromului inflamator Indicatorii anemiei:
• scăderea valorilor hemoglobinei;
general: • micşorarea numerului de eritrocite
• accelerarea VSH; etc.;
• creşterea concentraţiei proteinelor de fază • sideropenia.
acută (proteina C-reactivă, orosomucoidul, α-
2-macroglobulinele, β-2-microglobulinele,
Indicatorii dereglarilor
haptoglobina etc.); metabolice:
• trombocitoză şi activarea factorilor de • hipoproteinemia;
coagulare; • hipoalbuminemia.
• leucocitoză cu devierea formulei leucocitare Indicatorii dezechilibrului
spre stânga este caracteristică pentru infecţia electrolitic:
secundară.
• scăderea valorilor de Na, K, Mg etc.

Teste relativ specifice:


• calprotectina;
• autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ;
• teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medicală .
Tratamentul BII
Direcţii terapeutice principale:
 stopare rapidă a puseului de CU;
 prevenirea şi tratamentul complicaţiilor şi a manifestărilor
extraintestinale;
 tratament de durată fără steroizi, orientat spre menţinerea
remisiunii şi prevenirea complicaţiilor bolii;
 tratament chirurgical în caz de complicaţii cu pericol pentru
viaţă sau în caz de ineficienţă a tratamentului medicamentos.

2 etape principale:
• inducerea remisiunii;
• menţinerea remisiunii.

20
Tratamentul BII
Tratament patogenetic
 Aminosalicilaţi (acidul 5-
aminosalicilic – 5-ASA):
• Sulfasalazină,mesalazină etc.
 Steroizi: Tratament simptomatic
• sistemice (prednisolon, metilprednisolon
etc.) • antidiareice (loperamidă
etc.)
• cu acţiune locală (budesonid)
• corecţia enemiei,
 Imunosupresoare:
dereglărilor electrolitice
• tiopurine (azatioprină, mercaptopurină)
• metotrexat;
• susţinere nutritivă etc.
• inhibitorii calcinevrinei (ciclosporină,
tacrolimus)
 Terapia biologică:
• anticorpi anti-TNF (infliximab,
adalimumab);
• anticorpi anti-CD3 (visilisumab).
TRATAMEN
 Pusee acute uşoare
 mesalazină 1,5-2 g/zi sau sulfasalazină 2-4 g/zi
În cazul localizării distale a procesului patologic – administrarea
preparatelor rectal
 Pusee acute de gravitate medie
 mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
 prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei
 sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)

 Pusee acute grave


 prednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v
 mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazină 4 g/zi
 ciclosporină 4mg/kg i/v
 alimentaţie parenterală, substituirea electroliţilor,
albuminelor etc.
 antibioticoterapie la necesitate

 Tratament de menţinere în remisie


 mesalazina 2 g/zi – 1g/zi
BOALA CROHN
Localizarea procesului în BC

 Intestinul subţire şi gros


(ileită terminală, 60-70%)
 Intestinul subţire (20%)
 Intestinul gros (20%)
 Afectări ano-rectale
(20%)
 Esofag, stomac şi duoden
(1-5%)
Tabloul clinic al BC
poate varia şi depinde de localizarea, extinderea şi severitatea procesului inflamator

Simptome locale (intestinale)


 diaree > 4-6 sâptămâni ;
 dureri abdominale, mai frecvent postprandial (garguiment intestinal
meteorism) ;
 eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);
 mucus şi/sau puroi în masele fecale;
 afectări anorectale: fistule, fisuri, abcese pararectale.

Simptome generale
 scădere ponderală;
 tulburări dispeptice;
 astenie;
Triada tipică:
diaree, durere
 febră;
abdominală, scădere
 anemie;
ponderală
 tahicardie.

Manifestări extraintestinale
Clasificarea Montreal a BC
Vârsta la debutul bolii:
A1 – < 17
A2 – 17-40 Formele evolutive ale BC:
A3 – > 40

B1 – fără tendinţă de
Localizarea segmentului stenozare sau penetrare
(forma luminală);
afectat: B2 – cu stenozare;
B3 – cu penetrare;
B1(sau 2 sau 3) p – cu fistule,
L1 – ileită terminală; fisuri, abcese perianale.
L2 – colon;
L3 – ileocolon;
L4 – segment superior al
TGI.

25
Indexul activităţii în BC după W.Best
(CDAI - Crohn diseases activity index)
 Numărul defecaţiilor cu scawn neoformat pe săptămâna x 2.
 Intensitatea sindromului algic abdominal pe parcursul săptămânii x 6:
(1- sindrom algic abs.;2- intensitate minimă; 3- intensitate moderată; 4- pronunţat).
 Starea subiectivă pe parcursul săptămânii x 6:
(0- bună;1- satisfăcătoare; 2- gravitate medie; 3- gravă; 4- extrem de gravă)
 Greutatea corporală _______ kg,
Greutatea corporală standard ______kg
1- greutatea corporală x 100 =
greutatea corporală standard
 Defans muscular, formaţiuni în abdomen la palparea abdomenului x10:
( 0- absent; 2- arbitrar; 5-este)
 Necesitatea tratamentului simptomatic al diareei x 4:
 (0- nu este necesar; 1- este necesar)
 Hematocrit. Diferenţa între valoarea de facto şi valoarea normală x 6 =
 (N - barbaţi - 47; femei - 42).
 Complicaţiile ale BC x 30:
(artralgii, artrite; irita, uveita; eritem nodular; piodermie; stomatită aftoasă; fistula anală,
abces pararectal, fistule şi abcese intraabdominale, febră (> 37,5 C pe parcursul săptămînii)
Indexul sumar al activităţii CDAI =
CDAI: < 150 – remisiune; 151 -220 – activitate uşoară;
221-450 – activitate moderată; > 450 – activitate severă
Gradul de activitate a BC
Criterii Grad uşor Grad mediu Grad sever
CDAI echivalent 150-220 221-450 >450

Pierdere în greutate Pierdere în Caşecsia


Masa corporală
<10% greutate >10% (IMC<18)

Febră Nu >37oC >38oC

Dehidratare Nu Uşoară Da

Infiltrat în abdomen Nu Nu Da sau

Obstrucţie Nu Nu Da

Majorat
Proteina C-reactivă În limitele normei Majorat
semnificativ
Complicaţiile BC
Forma evolutivă cu stenozare: Forma cu afectare a intestinunul
subţire:
 stenoze cu ileus intestinal ulterior  sindrom de malabsorbţie sever
(acut sau cronic).
Rare (în orice forma):
 hemoragii masive;
 megacolon toxic;
 afectări extraintestinale severe:
• iridiciclită, conjunctivită purulentă;
Forma evolutivă cu penetrare: • piodermie masivă;
 perforări “obturate”; • artropatii severe;
• boli ale ficatului decompensate etc.
 abcese în cavitatea
 amiloidoză secundară;
abdominală;  cancer gastrointestinal şi, mai rar,
 fistule: viscero-viscerale, viscero- cancer urogenital etc.
cutanate, viscero-vezicale, recto-
vaginale. Cancer în
rezultatul
inflamaţiei
cronice şi al
malignizării în BC
Criteriile diagnostice ale BC
Diagnosticul se confirmă prin evaluarea complexului de date clinice,
endoscopice, histologice, radiologice şi biochimice. Se utilizează:
• ileocolonoscopia – în afectarea segmentului terminal al ileonului şi a colonului;
• enterografia prin RMN şi TC – în afectarea intestinului subţire;
• endoscopie cu capsulă – în afectarea intestinului subţire;
• gastroduodenoscopia – în afectarea segmentelor superioare a TGI .

Radiologice:
• afectarea segmentară;
• afte şi ulcere fisurale;
• rigiditatea pereţilor, îngroşarea
pereţilor;
• relief “în pietre de pavaj”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• fistule.
BC cu afectarea segmentului în
sigma şi în colon transvers cu
stenozare
CRITERIILE DIAGNOSTICE ÎN BC
Endoscopice:
 afectarea segmentară ;
 afte şi ulceraţii pe mucoasă
normală sau inflamată;
 desenul vascular absent sau
frust;
 ulcere longitudinale, fisurale;
 relief în ”pietre de pavaj”;
 defecte în peretele intestinal
(fistule), frecvent cu “nodul
santinelă”;
 îngustarea lumenului,
stenozare;
 mucus purulent în lumen.

Sunt caracteristice:
stricturi, ocluzii parţiale,
fistule
Diagnostic diferenţial al BC
Simptome CU BC Tbc Colita
ischemică
Afectarea rectului Întotdeuna Rar Rar Rar
Afectarea porţiunii Foarte rar – ileită Frecvent Frecvent + af. Rar
terminale a ileonului recurentă cecului
Afectări perianale Rar Frecvent Rar Nu
Stricturi Rar Frecvent Caracteristic Caracteristic
(reg. Ileocecală) (ungeul lienal)
Endoscopic
Ulcere În mocoasa, Aftoase, Transversale, Cu forma
superficiale, cu longitudinale, lasă cicatrice neregulată
farmă neregulată profunde
Segment de mocoasă Nu Nu Nu Caracteristic
siniliu-vişinie
Afectarea difuză cu Permanent Nu Nu Nu
răspândirea proximală
Microscopic Inflamaţie Inflamaţie Inflamaţie Afectare
nespecifică în transmurală, transmurală, transmurală,
stratul mucos granuloeme granuloame macrofage cu
epitelioid- epitelioid- conţinut de
celulare celulare hemosiderină
nacazeoase cazeose
TRATAMENT
 Preparate de primă intervenţie
- mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
- prednizalon 60 mg cu scăderea treptată a dozei
- budesonid 9 mg treptată a dozei
- metronidazol 10-20 mg/kgc/zi
 Preparate de intervenţie secundară
- azatioprina 2-3 mg/cg/zi
- metotrexat 25 mg/săpt.
- 6 - mercaptopurină
 În cazuri grave
- infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 săptămâni
- alimentaţia parenterală sau intraduodenală
- substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
- la necesitate - tratament antibacterial
Prognostic în BII
 La bolnavii, la care primul atac înregistrează o formă clinică uşoară cu leziuni
inflamatorii localizate, pronosticul este mai favorabil, în timp ce la bolnavii cu
leziuni inflamatorii extensive şi cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
 În general speranţa de viaţă nu este schimbată esenţial la pacienţi cu BII, dar
bolala poate cauza alterare semnificativă a calităţii de viaşă şi invalidizarea
pacienţilor.
 25-30% dintre pacienţii cu CU necesită tratament chirurgical (colectomie totală)
din cauza ineficacităţii tratamentului, a complicaţiilor severe, înclusiv a displasiei
şi cancerului colorectal.
 70-75% dintre pacienţii cu BC necesită intervenţie chirurgicală timp de 10 ani
din cauza complicaţiilor şi a ineficacităţii tratamentului . Aproximativ 45% dintre
pacienţii operaţi necesită reintervenţie chirurgicală în decurs de 5 ani.

Profilaxia BII
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani
pentru diagnosticarea precoce a cancerului colorectal.