CAZ CLINIC

ANAMNEZA
 Pacienta C.C., in varsta de 69 ani, s-a internat in
serviciul nostru in octombrie 2006, cu dureri osoase
intense in special la nivelul coloanei dorsolombare si la
nivelul grilajului costal, astenie fizica marcata, dispnee la
eforturi medii
 AHC:1 fiu – decedat limfom malign
 APP: menopauza de la varsta de 55 ani
la 65 ani – DZ tip II sub trat cu antidiabetice orale
colecistectomie
 ANAMNEZA
 Conditii de viata si munca: nu a lucrat in
mediu toxic, neaga fumatul, consumul de alcool
 Istoric: Debutul simptomatologiei apare in
urma cu aproximativ 1 an cu astenie fizica
marcata, inapetenta, dispnee de efort. Este
investigata in serviciul de medicina interna si se
depisteaza anemie severa, sdr. inflamator
important, hiperproteinemie cu hipergama-
globulinemie
 EXAMEN CLINIC
 Stare generala – influentata – PS=3
 Teg si muc – paloare intensa sclerotegumentara
 Tes cel subcutanat - edeme la niv gambelor bilat
 Sist limfoggl – nepalpbil
 Sist osteoarticular – dureri intense cu limitarea
mobilitatii la nivelul col. vertebrale, dureri
intense la nivelul grilajului costal
 EXAMEN CLINIC

 Ap cardiovascular : dispnee la eforturi medii, zg.

cardiace ritmice, suflu sistolic grd II/VI panfocal,
AV=86/min, TA= 150/90 mmHg
 Ap respirator, digestiv, urogenital, SNC - normale
 PROBLEMATICA

 Pacienta varstnica, cu DZ tip in antecedente, cu un

fiu decedat cu LMNH, prezinta o simtomatologie
cu debut insidios de aproximativ 1 an:
 sdr. anemic cu fenomene de decompensare a
functiei cardiace
 dureri osoase intense
 POSIBILITATI

 Anemie de orice cauza cu decompenare cardio-

vasculara
 Afectiune reumatologica caracterizata prin dureri
la nivelul coloanei vertebrale
 Afectiune cronica inflamatorie
 EXPLORARI PARACLINICE
 Hb=5,9g/dl
 VEM=90 fl
 GA=7.700/mmc
 Tr=243.000/mmc
 PN=66%
 L=26%
 M=4%
 E=4%
 Fisicuri eritrocitare pe
frotiu
 EXPLORARI PARACLINICE
 VSH=113 mm/h
 Prot tot = 141g/l
 Alb= 41,5 g/l
 Alfa 1 =2,1 g/l
 Alfa 2 = 6,9g/l
 Beta1=4,1 g/l
 Beta 2=2 g/l
 Gamma= 84,4 g/l
EXPLORARI PARACLINICE
 Fe seric= 276 γ%
 Calciu total=9,21mg/dl
 Prot Bence-Jones –
absenta
 Urocultura- negativa
 IgG=3430mg/dl(700-
1600)
 IgA=30 mg/dl (70-400)
 IgM=13mg/dl (40-230)
INVESTIGATII PARACLINICE
 EXPLORARI PARACLINICE
 TQ=18”  Glicemia=95mg%
 IQ=60%  Ureea =36 mg%
 aPTT=27”  Creatinina=0,98 mg%
 T.Howell=3‘  Ac uric=6 mg%
 Fibrinogen= 2, 94g/l  TGO=14 U/l
 PDF=absent  TGP=8 U/l
 LDH=212 U/l
 Ca total=9,21 mg/dl
 Ca ionic=1,28 mmoli/l
 EXPLORARI PARACLINICE
 Mielograma: m.o.
hiperplazica prin infiltrare
60-70% cu plasmocite
atipice cu talie mare,
citoplasma intens bazofila
si vacuolizata, unele cu 2
nuclei uneori nucleolati.
Precursorii seriilor celulare
autohtone sunt f. saraci,
normal morfologic si
maturativ
MIELOGRAMA
MIELOGRAMA
MIELOGRAMA
 IMUNOHISTOCHIMIE

 Ig Lambda +
 Ig kappa -
 EXPLORARI PARACLINICE
 Radiografii osoase – calota craniana, grilaj
costal, coloana vetebrala, bazin, humerus, femur,
bilateral
 Calota craniana – leziuni de osteoliza cu diam de
5-15 mm, col veterbala toracala – discrete tasari
ale corpilor vertebrali D5-D8 cu struct
neomogena, mici lez de osteoliza la niv arcurilor
costale C6, C7. Col cevicala, lombara, femur,
humerus bilat – fara leziuni
RADIOGRAFII OSOASE
RADIOGRAFII OSOASE
RADIOGRAFII OSOASE
LEZIUNI CRANIENE
LEZIUNI VERTEBRALE
LEZIUNI VERTEBRALE
FRACTURA OS PATOLOGIC
 DIAGNOSTIC
 Mielomul multiplu – neoplazie a liniei limfocitare B
caracterizata prin proliferarea necontrolata a unei clone de
plasmocite cu acumularea lor la nivelul maduvei
hematopoietice si supraproductia unei proteine
monoclonale ce poate fi identificata la nivel electroforetic.
 Elemente sugestive pt. diagnostic:
1. Cantitate crescuta de imunoglobuline monoclonale sau
fragmente in ser si/sau urina (proteinuria Bence-Jones)
2. Infiltrat plasmcitar in m.o. sau alte tesuturi
3. Leziuni osteolitice asociate durerilor osoase sau fracturilor
4. Prezenta anemiei secundare datorata invaziei medulare
5. Insuficienta renala si hipercalcemie
 Cauze
Dureri

Leziuni Deformari
osoase
Fracturi pe os
PROLIFERARE patologic
Afectare sistem imun PLASMOCITARA Hipercalcemie
MONOCLONALA
MEDULARA

Risc infectios Citopenii

crescut

Hipervascozitate
Hiperproductie de
componenta Activitate autoanticorp
monoclonala eritrocite - hemaglutininelor la rece
trombocite – afectarea functii
mielina - neuropatie senzitivo-motorie
Eliminare factori ai coagulare - hemoragii
renala factorul von Willebrand
lipoproteina - hiperlipemii si xantoame
hormoni tiroidieni - hipotiroidie
Insuficienta renala structuri ale peretelui vascular
 MANIFESTARI CLINICE
A. DATORATE PROLIFERARII CELULELOR MIELOMATOASE
 DUREREA OSOASA

 DEFORMARI OSOASE – tumori localizate , plamocitoame – frecvent calota

craniana
 FRACTURI PE OS PATOLOGIC – de la debut sau in evolutie

 HIPERCALCEMIE – leziuni osteolitice extinse ( astenie , fatigabilitate,

poliurie, sete, greturi, varsaturi, anorexie, constipatie, alterarea starii de
constienta. Hipercalcemia acuta – urgenta medicala ce impune diagnostic si
tratament rapid!!
 CITOPENII – prin proliferare plasmcitara medulara

B. DATORATE PREZENTEI PROTEINEI MONOCLONALE

 SDR. DE HIPERVASCOZITATE : frecvent, IgM, Ig A, Ig G3 – astenie,
fatgabilitate, tulburari vizuale, manif neurologice, decompensare cardiaca,
hemoragii, manifestari dermatologice
 MANIFESTARI CLINICE
 COMPORTAMENT DE TIP AUTOANTICORP – eritrocite- boala
hemaaglutininelor la rece
- trombocite- alterarea functiilor plachetare
- Mielina- mai ales Ig M – neuropatie senzitivo-motorie
- Fact ai coagularii (II, V, VII, VIII, fibrinogen)- fenomene hemoragice
- Fact von Willebrand, lipoprteine, hormoni tiroidiene, struct. Ale peretelui vascular
Se pot comporat ca si criogobuline – precipita la rece – sensibilitae crescuta la frig – sdr.
Raynaud, acrocianoza, urticaria la rece
Amiloidoza secundara
C. SUSCEBILITATE CRESCUTA LA INFECTII
- Scaderea productiei Ig normale
- Afectarea raspunsului imun umoral primar
- Defict in in diferentierea ce preB in cel mature, scaderea Th, afectarea functiei
complementului si granulocitelor
- Infectii cu germeni incapsulati Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae
 MANIFESTARI CLINICE
D. AFECTARE RENALA
 Prezenta de la diagnostic sau in evolutie
 Frecvent in mielomul IgD, IgA, IgG
 Cauza principala – lanturile usoare (prot. Bence-Jones) – tubulopatie
renala
 Alti factori: hipercalcemia, hiperuricemia, amilooidoza
E. ALTE MANFESTARI
 Neurologice: sdr. de compresiune medulara, invazie menigeana, a
bazei craniului, polineuropatie senzitivomotorie, encefalopatie
hipercalcemica
 Cutanate: sdr.de hipervascozitate, crioglobulinemii, amiloidoza,
plasmocitom cutanat
 Cardiovasculare: decompenasre cardiaca – sdr.de hipervascozitate,
amiloidoza
 Boli asociate : a 2 a neoplazie
MANIFESTARI CLINICE
 BILANT DIAGNOSTIC
BILANTUL DIAGNOSTIC CLINICO BIOLOGIC
 Anamneza completa Ef/imunef prot urinare
 Ex clinic complet Determinarea vascozitatii

Viteza de sedimentare sanguine

Hemograma+frotiu s.p. Rdgf osoase

Ex. biochimice- fct renala Mielograma si eventual biopsia

Ionograma – Ca total/I
osoasa
Indexul de proliferare plasmocitara
Electroforeza prot serice
Dozare LDH, β2 microglob, prot C
Imunelectroforeza
reactiva
Det prot Bence Jones in urina /
dozare in 24 h
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
 MAJORE
1. Plasmocitom la biopsia tisulara
2. Infiltratie medulara cu peste 30% plasmocite
3. Prezenta unui peak monoclonal globulinic la Ef prot serice
IgG>35g/l, IgA>20g/l, lanturi usoare >1g/24h la Ef prot
urinare
 MINORE
1. Infiltratie medulara cu 10-30%plasmocite
2. Prezenta unui peak monoclonal la Ef prot serice sub valorile
de mai sus
3. Prezenta de leziuni osteolitice
4. Ig normale IgM<0,5g/l, IgA<6g/l
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Diferentierea de alte gamapatii monoclonale –
gamapatia monoclonala benigna, MGUS,
macroglobulinemie
 Cresterea Ig si/sau plasmocitoza medulara –
diferentierea de colagenoze, vasculite, ciroza, alte
limfoproliferari cronice
 Leziunile osoase litice sau osteoporotice – MTS
carcinomatoase, hiperparatiroidism, boli renale
 STADIALIZAREA
Stadiul Criterii Masa tumorala
I. Toate criteriile urmatoare prezente: <0,6 (mica)
a. Hb>10g/dl sau Ht.32%
b. Ca seric normal (sub 12mg%)
c. Radiologic – str. osoasa normala
sau plasmocitom solitar
d. Prot monoclonal la nivel scazut
IgG<5g/dl, IgA<3g/dl, prot B-
J<4g/24h

II. Toti cei care nu se incadreaza in 0,6-1,2

categoria celor cu masa tumorala mare
sau mica (intermediara)
Unul sau mai multe din criteriile urmatoare:
III. >1,2 (mare)
a.Hb<8,5g/dl c.lez osteolitice extinse
b.Ca seric>12 mg% d.IgG>7g/dl,
IgA>5g/dl, prot B-J>12g/24h
 PROGNOSTIC
Clasificarea factorilor de prognostic in mielomul multiplu
Factori ce tin de Factori ce tin de masa Factori ce tin de functia
capacitatea proliferativa a tumorala: renala
clonei maligne Vaoarea β2 microglobulin Creatinina si clearance-ul
Indexul de prolif plasm Valoarea LDH seric creatininei
Dozarea Tk serice Std bolii (I,II,III,A,B)
Fenotip MDR

Morfologia plasm

Factori ce tin de Factori ce tin de Alti factori:

interactiunea bolnav – tratament: Nr.de plasmocite circulante
boala Durata pna la obtinerea Valoarea albuminei serice
Prot C reactiva platoului Gradul anemiei
Proc de cel CD38+ Durata perioadei de platou

Niv IL-6 si rIL-6

Niv IL-2 serce

 DIAGNOSTIC

 In cazul pacientei C.C. care sunt criteriile de

diagnostic pozitiv si care este stadiul bolii la
diagnostic?
 DIAGNOSTIC
 Mielom multiplu IgG (infiltrare medulara peste
30%, valoarea component monoclonal, leziuni
osteolitice diseminate, scaderea Ig normale)
 Std III A (Hb<8,5g%, lez osteolitice diseminate)
 Fara afectare renala la diagnostic
 TRATAMENT
Scop:
 Stoparea progresiei clonei maligne

 Tratamentul bolii osoase cu limitarea extensiei

lez distructive si a fracturilor pe os patologic
 Prevenirea si tratamentul durerii

 Tratamentul complicatiilor
 TRTAMENT
Raspunsul terapeutic:
 Remisiunea completa : disparitia completa a
componentei monoclonale la ex. Serului prin
imunofixare si aspect norma la maduvei osoase
 Faza de platou: scaderea componentei monoclonale
pana la un nivel care ramane stabil, faza de repaos a
bolii (scaderea IPP si TKS)
 Rezistenta terapeutica: absenta scaderii prot
monoclonale serice si persistenta prot B-J dupa 3-4 luni
de trat.
 TRATAMENT
 Radioterapia – in scop antialgic, pentru consolidare in fracturi pe
os patologic, lez. tumorale compresive, plasmocitom solitar,
plasmocitoame extramedulare
 Chimioterapia : tratament de electie – boala fara potential
curabil – importanta esate atingerea unei faze de platou pe o
durata cat mai lunga
 Ag terapeutici : Melfalan, Ciclofosfamida, Corticosteroizii,
Interferon-alfa
 Polichimioterapie – cura Alexanian (Melfalan+Prednison), VAD,
VMCP, VBAP
 Allogrefa
 Autogrefa
 Tratamente noi : Talidomida, Lenalidomida, inhibitori de
proteasomi (Velcade)
 TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
 Hipercalcemia: corectarea deshidratarii prin piv
S.glucozat sau S.fiziologic, diuretice (Furosemid),
corticoizi, chimioterapie, admnistrarea de bifosfonate
 Durerea: mobilizarea, antalgice uzuale sau AINS,
codeina, morfina, corticoizii, antidepresivele triciclice,
radioterapia locala
 Hiperuricemia: hidratare, alcalinizarea urinei,
Allopurinol
 Hipervascozitatea: plasmafereze + chimioterapie
 TRTAMENT
 Insuficienta renala: tratarea rapida a oricarei infectii
urinare, hidrtarea corecta, demararea terapiei specifice
cat mai rapid
 Infectii: taratment promt cu antibiotice eventual fara
toxicitate renala, administrare Ig i.v.
 Complicatii osoase: mobilizarea, evitarea
traumatismelor, administrarea de bifosfonate
 Compresiunea medulara: laminectomie de necesitate
si corticoizi doze mari, radioterapie locala
 Anemia: Eritropoietina
 TRATAMENT
 La pacienta C.C. s-a aplicat o prima cura tip
VAD (Vincristina, Adrblastina, Dexametazona),
tratament cu bifosfonate i.v., tratament
tratnsfuzional cu ME, tratament cu
Eritropoietina
 Evolutie favorabila – la 1 luna de la prima cura –
ameliorarea durerilor osoase, Hb=10,8 g%, Prot
totale = 92 g%, cu gamaglobuline=37,4g%