TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE

1.Definiţie: disritmiile cardiace sunt

dereglări ale ritmului cardiac normal care
se produc prin tulburări ale automatismului
si/sau ale conducerii impulsului.

Semnificaţia clinică: banală → stări

ameninţătoare de viaţă

1
2.Etiologie:
- factori fiziologici
- factori patologici cardiaci
extracardiaci
- factori farmacologici
- factori mecanici şi fizici

2
 2.1.Factori fiziologici: anxietate, stress,
exerciţii fizice, creşterea temperaturii mediului;
somn fiziologic; manevre vagale→brahicardie
2.2.Factori patologici:
- cardiaci: MCC, mio-endo-pericardite,
cardiomiopatii cr., ischemii
miocardice, valvulopatii,
sindrom de preexcitaţie, HTA
insuficienţa cardiacă
- extracardiaci: febra, boli infecţioase,
focare de infecţie

3
tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice,
hipertiroidism; HIC→bradicardie; stimuli din
partea SNC, tub dig. şi ap. urogenital
→extrasistole;
hemoragie subarachnoidiană→stimul migrator
2.3.Factori farmacologici: simpatomimetice,
vagolitice, cofeină, alcool, ceai, nicotină,
amfetamine; bradicardii pot fi produse de
propranolol, rezerpin, digitala, morfina
2.4.Chirurgie cardiacă, stimulare electrică

4
3.Clasificarea tulburărilor de ritm şi
conducere
Tulburări de formare a excitaţiei
sinusale
ectopice (atriale,joncţionale
ventriculare)
Tulburări de conducere a excitaţiei
blocuri (sinoatriale,
atrioventriculare,
intraventriculare)
Tulburări mixte:
Ritmuri artificial induse

5
4.Diagnostic
4.1.Simptome şi/sau tulburări clinice
- mulţi bolnavi sunt asimptomatici
- palpitaţii, ameţeli, tulburări de vedere, tendinţă
de lipotimie, sincope, dispnee
- în aritmii severe, pe fondul unor boli cardiace
preexistente: angină pectorală, şoc cardiogen,
insuficienţa cardiacă, moarte subită
- tulb.clinice legate de etiologie
6
4.2.Examenul obiectiv:
Apreciem următoarele:
- frecvenţa cardiacă
- regularitatea sau neregularitatea ritmului
- răspunsul la compres. sinus carotidian
- caracterele zg I
- pulsul arterial şi venos
- TA

7
Situaţii clinice
Ritm regulat

tahicardie
-tahicardie sinusală (100-160)
-TPS,TPV,flutter atrial 2:1
(160-250)
-flutter atrial 1:1, flutter
ventricular, TPV (250-350)
brahicardie
-bloc a-v III,bloc
a-v II 2:1 (<40)
-ritm joncţional pasiv,
bradicardie sinusală
(40-60)

8
 Ritm neregulat

ritmat de respiraţie neinfluenţat de respiraţie

-aritmie sinusală -60-110:extrasistole,
respiratorie fibrilaţie şi flutter atrial
cu bloc a-v variabil,
blocuri a-v cu variaţia
blocajului, aritmie
sinusală fazică
->110:fibrilaţie şi flutter atrial cu
blocaj variabil
9
Răspunsul la compresiunea sinus carot.în
tahiaritmii
- lipsa de răspuns: TPS, TPV
- rărire: tahic.sinusală, fibrilaţia atrială (se menţine
neregularit.), flutter atrial (rărire bruscă şi
revenire la ritm anterior după oprirea
manevrei)
- oprire: TPS
Aprecierea severităţii:
- instabilitatea hemodinamică: hTA,
tulb.conştienţă, şoc
- stop cardiorespirator
- stare după chirurgicalizare cardiacă 10
4.3.Investigaţii paraclinice
- EKG: cel mai important element al diagnosticului
(înregistrare imediată şi continuă)
- imagistică cardiologică, investigaţii etiologice
(infecţii, electroliţi, etc.)

11
5.Aspecte clinice şi electrice ale
celor mai frecvente entităţi
5.1.Aritmia sinusală respiratorie
- clinic: variaţia frecvenţei în raport cu fazele
respiraţiei (inspir.-creştere, expir-scădere), foarte
frecvent la copii
- EKG: P constant, PR constant, cicluri PP (RR)
neregulate: în inspir se scurtează, în expir se alungesc

12
5.2.Extrasistole atriale
- focare emiţătoare de impulsuri în miocard
- etiologic: a nu omite focarele infecţioase,
stimuli proveniţi de la SNC, tub dig.,
ap.genitourinar
- EKG: unda P prematură, cu morfologie
diferită, PR scurtat, QRS normal, pauză
decalantă; pot fi sistematizate (bi sau
trigeminate) sau nesistematizate

13
5.3.Tahicardia paroxistică supraventriculară
- succesiune rapidă de 3 sau mai multe extrasistole
supraventriculare, cu 150-300/min.
- cea mai frecventă tulburare de ritm simptomatică la
copil, 60% cord sănătos
- clinica la nn şi sugar: agitaţie, refuzul meselor,
paloare, vărsături, evoluţie spre insuficienţa cardiacă

14
- clinica la copil mare: debut brutal, dureri sau presiune
precordială, palpitaţii, anxietate, ameţeli, greţuri,
eructaţii, distensie abdominală, insuficienţă cardiacă
numai după câteva zile de evoluţie.

Tahicardie fixă, nu se modifică cu efortul, poate fi oprit

prin manevre vagale

15
- EKG: alura atrială↑, fixă, PP absolut regulat,
alura ventriculară concordantă (la frecventele
mari 2:1, 3:1), P formă si sens diferit, uneori
fuzionează cu T, QRS normal, ST subdenivelat,
T modificată, început si sfârsit brusc.
Sindromul posttahicardic: modificări P si de
fază terminală.

16
Dg.dif.TPS
tahicardia sinusală:ritm regulat, labil, se modifică la
efort, schimbarea poziţiei, manevre vagale; EKG:
P normal, alura atrială crescută, alură ventriculară
crescută, PR normal şi constant, TP scăzut,
intervale PP şi RR cu mici variaţii

17
5.4.Extrasistole ventriculare
- EKG: QRS premature, prelungite,
deformate, amplitudine mare, P înglobat cu QRS
sau T, pauză compensatorie, tendinţă la
sistematizare
La cord îndemn EV dispar la efort fizic

18
5.5.Sindroamele de preexcitaţie
- sindrom EKG, activarea prematură a
ventriculilor pe cale aberantă
- etiologie: de cele mai multe ori cardiopatii
congenitale şi căi accesorii (fascicol Kent,
Mahaim)
- clinic nespecific, descoperire EKG de rutină
sau după tulb.paroxistice de ritm

19
5.5.1.Sindrom Wolf-Parkinson-White
- EKG: PR↓, QRS lărgit (prin unda delta pe
ramura ascendentă R): ST şi T opuse
complexului QRS. Risc de criză TPS
5.5.2.Sindrom Lown-Ganong-Levine
- EKG: PR scăzut; QRS normal, ST şi T normale
5.5.3.Activarea ventriculară prin fibrele
Mahaim (WPW cu PR normal)
- EKG: PR normal, lărgire QRS (cu unda
delta), ST si T modificate similar cu WPW

20
5.6.Blocurile atrioventriculare (BAV)
5.6.1.BAV gr.I
- etiologic: atenţie, 8% din copiii normali
(creştere tonus vagal)
- EKG: PR crescut (>0,16 sec.sugar;>0,18
sec.copil)

21
5.6.2.BAV gr.II
BAV gr.II tip Mobitz I (cu perioade Luciani-
Wenckebach)
- EKG alungire progresivă PR→P neurmat de
QRS
BAV gr.II tip Mobitz II (High Mobitz)
- EKG: intermitent apar unde P neurmate de
QRS, cu RR dublu, în restul sistolelor PR riguros
constante (blocaj P poate fi si sistematizat; poate
evolua spre bloc complet)

22
5.6.3. BAV gr.III
- blocarea completă a transmiterii impulsurilor
la ventriculi (independenţă a activităţii atriale de
cea ventriculară)
- etiologie: totdeauna patologică/ mama cu boala
autoimună, MCC şi boli eredodegenerative ale
copilului

23
- EKG: P regulate, cu frecvenţă normală, QRS
regulate cu frecvenţă scăzută (brahicardie
regulată, fixă 40-50/min. copil, 50-60/min
sugar), 20% HVS, 10% QRS lărgite

24
5.7.Blocurile majore de ramură
- EKG: QRS în formă M, durată prelungită,
deviere axială spre partea afectată, ST, T opuse
QRS-urilor modificate. În BRD modificările sunt
evidente în V1 V2, în BRS modificări în V5 V6

25
6.Mijloace terapeutice
6.1.Specifice
- mecanice şi fizice: stimulare vagală (masajul
unilateral al glomusului carot., man.Valsalva,
submersia facială în apă rece, aplicarea pe faţă a
pungii de gheaţă)
- medicamentoase
- electrice: cardioversie electrică,
electrostimulare esofagiană, electrostimulare
atrială endocavitară
- chirurgicale

26
6.2.Măsuri generale: resuscitare, oxigen,
combaterea şocului, monitorizare, etc.
6.3.Tratament etiologic: diselectrolitemii, toxice
medicamentoase, etc.

27
7.Recomandări terapeutice în tulburări de
ritm şi conducere
7.1.Aritmie sinusală: fără tratament
7.2.Extrasistole atriale: eliminarea
factorilor favorizanţi; în cazurile rebele (iminenţă
de tahicardie paroxistică) digoxin+beta blocant

28
7.3.TPS la sugar şi copil mic
- stimulare vagală fizică
- stimulare vagală medicamentoasă: adenozin
- digoxin (CI în sindoramele de preexcitaţie)
- propranolol
- cardioversie sincronă: cazuri rebele, cu semne
de insuficienţă card. şoc cardiogen
Profilaxia recidive: digoxin

29
7.3.1.TPS la copil mare
- stimulare vagală mecanică, fizică
- stimulare vagală medicamentoasă: adenozin
- verapamil sau
- digoxin sau
- amiodarona
în cazurile refractare:
- flecainida
- electrostimulare esofagiană sau atrială
- cordioversia
Profilaxia recurenţelor: propranolol, verapamil,
chirurgicalizare
30
7.4.Extrasistole ventriculare
- monofocale, rare: nu se tratează
- multifocale, creşterea nr.în timpul efortului, boli
structurale subjacente, sindrom QT lung:
- lidocain iv sau amiodaronă iv
- fenitoin iv în intox.digitală
- trat.cronic: amiodarona po;
disopiramida, mexiletina, propranolol

31
7.5.TPV
- bolnav aflat în şoc: cardioversie electrică
(1J/kg)+corectare hipoxie, acidoză, hipoglicemie,
etc.
- bolnav cu hemodinamică stabilă:
• lidocaina sau
• procainamida sau
• amiodarona
• în intoxicaţie digitalică fenitoin iv
- profilaxia recidive: amiodarona, disopiramida

32
7.6.Sindroame de preecitaţie
- bolnavii asimptomatici, cei cu WPW
intermitent, cu scurte episoade TPS: fără trat.
- tahicardii cu QRS înguste: adenozină iv
- tahicardii cu QRS largi: procainamida iv,
amiodarona, electrocardioconversie
CI digitală
- profilaxia tahicardiilor: flecainida, amiodarona,
betablocante, propafenona, ablaţia prin
radiofrecvenţă

33
7.7. BAV
- gr.I şi gr.II Mobitz I: nu necesită trat.
- gr.II Mobitz II: atropin, izoproterenol,
electrostimulare; dacă este cazul oprirea
digitală, beta blocant
- gr.III: atropin, izoproterenol, electrostimulare
8.Complicaţii:
- insuficienţa cardiacă
- şoc cardiogen
- tromboembolism
- stop cardiorespirator
- moarte subită
34